Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mch mỏu Chuyờn : Vết thơng ct mạch máu I ĐẠI CƯƠNG ĐN: VTMM VT làm tổn thương 1, lớp thành mạch làm cho máu chảy khỏi lòng mạch hay làm RL lưu thơng máu lịng mạch LS có hội chứng là: − Hội chứng chảy máu chỗ VT chấn thương − Hội chứng thiếu máu ngoại vi Là tối cấp cứu ngoại khoa, cần chẩn đốn xử trí trc 6h Kết điều trị phụ thuộc trước hết tr hết vào thời gian can thiệp, sau việc hồi sức cuối kỹ thuật can thiệp II GIẢI PHẪU BỆNH VT bên hay VT xuyên: thương tổn 3lớp, làm đứt rời 1phần chu vi VT đứt đôi hay đoạn: 2đầu ĐM co lại xa nhau, chui sâu vào lớp cơ, khó tìm Thương tổn lớp nội mạc: − Thường gặp CT kín − Hậu quả: hình thành máu cục chỗ trôi gây tắc mạch hay nghẽn mạch Thương tổn lớp áo − Thường gặp CT kín − Tổn thương lớp áo nội mạc − Hậu quả: gây huyết khối hay gây phồng ĐM Co thắt mạch: − Thường gặp CT chi − Mạch máu co nhỏ lại, 3lớp thành mạch nguyên VT xuyên ĐM-TM: − Gây S.Tim cấp đoạn mạch lớn − Hoặc gay phồng mạch sau Các thương tổn phối hợp − Sọ não, LN − Chú ý: TT phần mềm: định hình thái LS VT mạch máu III CHUẨN ĐOÁN CÁC THỂ LÂM SÀNG LÂM SÀNG Thể điển hình: Chỉ cần LS đủ để chẩn đốn − Tại chỗ: + Có vết thương hay chấn thương vào đường mạch máu + Gãy xương vùng nguy + Chảy máu đỏ thành tia + Máu tụ quanh VT: lan rộng, đập theo nhịp tim, nghe có tiếng thổi, sờ có rung mưu − Các dấu hiệu thiếu máu ngoại vi Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu Các thể LS khác khiến chẩn đoán VTMM chậm 1.1 VT chảy máu Máu chảy qua chỗ VT: hình thái − Chảy qua VT thành tia, theo nhịp đập tim: + Ít gặp, đc sơ cứu + Thường vật sắc nhọn đâm, mạch máu nơng + Việc chẩn đốn rõ, chủ yếu sơ cứu cách − VT thấm đẫm máu: + Do tổ chức xung quanh dầy, dập nát nên máu ko thể chảy thành tia + Hoặc TM bị tổn thương Toàn thân: biểu hội chứng máu cấp Không cần phân biệt VT ĐM hay TM, phải sơ cứu 1.2 Vết thương khơng cịn chảy máu Do tự cầm sơ cứu a) VT đặt garo Dấu hiệu thiếu máu hạ lưu: − Chi phía tím, lạnh − Mất mạch − Giảm cảm giác, vận động − Có thể có nốt nứơc Muốn chẩn đoán cần phải tháo garo: − Điều kiện tháo: o Garo chưa o Tại sở chuyên khoa PT mạch máu o Chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu HS o Phải tháo từ từ − Tai biến: o Sốc giảm khối lượng TH o Sốc nhiễm độc − Sau tháo garo thấy: o Máu chảy thành tia o Bắt có mạch o Máu cầm: cục máu, HA hạ VTMM − Cần đánh giá dấu hiệu thiếu máu hạ lưu có hồi phục khơng b) Khối máu tụ da: Khối máu tụ lan tỏa: tổ chức xung quanh lỏng lẻo Đặc điểm khối máu tụ: − Nằm đường ĐM − To lên nhanh − Đập theo giãn nở theo nhịp tim − Nghe có thổi tâm thu Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu Dấu hiệu thiếu máu hạ lưu: − Chi nhợt, lạnh − Mạch yếu không bắt − Giảm cảm giác vận động Chú ý: nhiều TH đến muộn, khối máu tụ bị NK → sưng nề, nóng đỏ, đau → chẩn đốn nhầm apxe → trích rạch ch/m dội Khối máu tụ khu trú: tổ chức xung quanh bao bọc lại, khối máu tụ không đập chèn ép ĐM TM Điển hình hội chứng: “Bắp chân căng” Các dấu hiệu: − Chi lạnh, tím − Sờ căng chắc, nắn đau − Giảm cảm giác vận động − Đau tăng vđ thụ động − Mạch hạ lưu yếu TH cần TD HC CEK, xử trí kịp thời tránh BC cắt cụt c) Vết thương khô: VT tự cầm đc sơ cứu dễ nhầm với VT phần mềm khô Cần khám kĩ, tránh bỏ sót: − VT gọn, nằm đường ĐM, xung quanh khơng máu tụ − Dấu hiệu thiếu máu phía hạ lưu: có giá trị + Chi lạnh + Mạch giảm hay + Giảm c/g vđ − Thường vật sắc nhọn làm đứt đôi ĐM chạy khối dày 1.3 Chấn thương kín Do đụng giập gãy xương chọc vào Thường gặp gãy: lồi cầu xương cánh tay, lồi cầu xương đùi, vỡ mâm chày LS: − Ngoài da khơng có VT − Hội chứng thiếu máu hạ lưu − Khối máu tụ đập, giãn nở theo nhịp tim 1.4 Các loại khác − VTMM thầy thuốc gây ra:Do thủ thuật chọc ĐM , điện quang can thiệp − Thông động – tĩnh mạch − Tổn thương người chích ma túy: Xuất dạng giả phồng ĐM nhiễm trùng Chú ý phân biệt với abcess hạch bạch huyết CẬN LÂM SÀNG: làm nghi ngờ, ko thời gian vàng 2.1 SA Doppler Cho biết: thay đổi cường độ dòng chảy, vị trí, hình thái mức độ tổn thương Ưu điểm: an toàn, làm đc nhiều lần, cho kết Nhược điểm: − Phụ thuộc người làm Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu − Khó đánh giá tình trạng lịng mạch, thành mạch tổn thương tắc hồn toàn 2.2 Chụp ĐM (chụp AG) Là tiêu chuẩn vàng Phương pháp: − Bơm thuốc vào ĐM phía tổn thương − Phương pháp Seldinger Hình ảnh: − Thuốc tràn ngồi lịng mạch − Hình cắt cụt − Lịng mạch nham nhở khơng (huyết khối bám thành) − ĐM ngấm thuốc thu nhỏ lại gặp co thắt mạch − Thuốc sang TM sớm thông động – tĩnh mạch − Túi phồng ĐM Ưu điểm: − Thấy tồn tình trạng lịng mạch − Đánh giá tuần hồn bên, mạch hạ lưu − Có kết chắn Nhược điểm: − Là thăm dò chảy máu − CCĐ hội chứng thiếu máu ngoại vi rõ bệnh cảnh đa chấn thương 2.3 Mổ thăm dò để chẩn đoán xác định CĐ: − Khi LS nghi ngờ mà ko làm thăm dò CLS khác − Khi kèm CĐ mổ khác: gãy xương, tổn thương TK Tổn thương: − Đụng giập ĐM − Co thắt mạch 2.4 Thăm dò khác: Nội soi mạch máu, cộng hưởng từ: làm XN đánh giá toàn trạng, tổn thương phối hợp chuẩn bị mổ: − CTM: đánh giá máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm => để bù − SH máu: chức gan, thận, tim − Nước tiểu − Máu chảy, máu đông Các tổn thương chi phối hợp: − Tổn thương xương, TK chi bị tổn thương mạch − Hoặc tổn thương bụng, ngực, SN IV XỬ TRÍ VTMM Nguyên tắc Mổ cấp cứu sớm tốt Ưu tiên cứu sống BN Phục hồi lưu thơng tuần hồn Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu Cầm máu tạm thời vĩnh viễn Xử trí thương tổn phối hợp Sơ cứu 2.1 Cầm máu tạm thời Băng ép kỹ thuật tốt Chèn mèche vào VT, băng ép bên VT rộng Garo: hạn chế − CĐ: o Cầm máu mỏm cụt o Chi dập nát nhiều, khơng cịn khả bảo tồn o Băng ép khơng kết thời gian vận chuyển BN o Chờ mổ − Nguyên tắc đặt Garo: o Băng garo phải rộng ≥ 5cm o Đặt sát VT o Ưu tiên vận chuyển o 30 phút tháo Garo lần: tháo từ từ, ngón tay chẹn phía ĐM o Khơng tháo Garo q Thắt ĐM sát VT Có thể cầm máu tạm thời bằng: − Đặt ống Foley vào lịng mạch bơm bóng − Nối tắt nhờ ống nhựa 2.2 Hồi sức Đặt BN nằm đầu thấp, cung cấp đủ O2, giữ ấm Truyền máu, truyền dịch để trì HA KS, SAT Heparin chống hình thành máu tụ Bất động tạm thời có tổn thương xương – khớp kèm theo Vận chuyển BN nhanh đến sở điều trị chuyên khoa Lưu ý: Không nên cầm máu cách dùng pince kẹp mị dễ làm tổn thương thêm mạch máu, thần kinh kèm…, phần mềm xung quanh, tăng nguy nhiễm trùng Điều trị thực thụ Mục đích nhằm: − Cầm máu vĩnh viễn − Phục hồi lưu thơng tuần hồn − Xử trí tổn thương phối hợp 3.1 Thắt mạch cầm máu Kỹ thuật: − Thắt khơng tiêu − Phẫu tích bộc lộ rõ đầu ĐM tới tổ chức lành − Cắt rời ĐM sau thắt đầu Chỉ định: − Mạch máu nhỏ, không quan trọng − VT nhiễm khuẩn Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu − Mỏm cụt − Chi dập nát nhiều, khơng có khả bảo tồn − Trình độ PTV, phương tiện khơng cho phép Ưu điểm: Nhanh chóng, đơn giản, cầm máu chắn Nhược điểm: − Nguy thiếu máu, hoại tử chi − Tử vong 3.2 Phục hồi lưu thông mạch Ngun tắc: Đảm bảo kín, thơng, khơng hẹp ĐM Kỹ thuật: − Khâu vá VT bên miếng vá tĩnh mạch tự thân tổn thương nhỏ − Khâu nối đầu trực tiếp sau cắt lọc tới tổ chức lành: o Khi đoạn dập nát không nhiều ( < 2cm ) o Hai đầu ĐM giải phóng đủ để miệng nối khơng căng o Lưu ý tư trùng chi sau mổ − Ghép mạch: đoạn mạch nhiều ( > 2cm ) o TM tự thân: sử dụng TM hiển đảo chiều, TM đầu cánh tay o Đoạn mạch nhân tạo sử dụng đề kháng nhiễm trùng kém: Teflon, Dacron − Bóc lớp áo ngồi phong bế Xylocain chỗ o Trong trường hợp co thắt mạch o Không bỏ sót tổn thương nội mạc bên o Sử dụng sende Fogarty để kiểm tra nong mạch − Nếu tổn thương nội mạch: mở ĐM, cắt bỏ thương tổn 3.3 Điều trị phối hợp Gãy xương: − Cố định vững trước phục hồi mạch − Chọn đường mổ tốt để rút ngắn thời gian thiếu máu chi VT tĩnh mạch: phải phục hồi tối đa TM lớn VT thần kinh: − Nối ghép đầu − Hoặc để ưu tiên bộc lộ mạch Phần mềm: − Cắt lọc tới tổ chức lành − Che phủ đoạn mạch hay đoạn ghép tổ chức cân – − Nếu thiếu phần mềm chuyển vạt da – để che Mở cân: − Nhằm: o Giảm phù nề o Giải phóng chèn ép − CĐ đầu: o BN đến muộn, bắt đầu có d/h TM ko hồi phục Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu o Khi mổ thấy phần mềm phù mổ thấy phù tăng o Phối hợp VT tĩnh mạch lớn o Thắt mạch máu mà không khâu phục hồi lưu thơng o Chống, tụt HA kéo dài o Đối với mạch máu vùng khoeo: mở cân hệ thống − CĐ mở cân hai: o Sau mổ thấy phù tăng o Các bắp thịt đau cứng Chống phù nề: − BN gác chân cao − Thuốc chống viêm, chống phù nề Chống đông máu: − CĐ khi: + VTMM đến muộn + BN tiên lượng bất động lâu − Thuốc: + Heparin trọng lượng phân tử thấp + Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin Chống nhiễm trùng: − KS từ lúc sơ cứu, sau mổ − KT mổ tốt: + Thời gian bộc lộ mạch ngắn + Hạn chế tối đa cắt vào hệ thống hạch bạch huyết + Cắt lọc tổ chức hoại tử + Dùng đoạn ghép tự thân + Dẫn lưu chỗ mổ thật tốt Phục hồi ch/n sau mổ 3.4 Chỉ định cắt cụt đầu Chi bị dập nát nặng, ko cịn khả bảo tồn Sốc khơng hồi phục dù điều trị HS tích cực Tổn thương phối hợp nặng: SN, ngực, bụng Dấu hiệu thiếu máu chi khơng hồi phục: − Mất hồn toàn vận động, cảm giác − Cứng khớp tử thi − Phỏng nước − Tím đen, hoại tử Garo liên tục Theo dõi sau mổ Toàn trạng chức sống Chảy máu sau mổ 24 – 48 đầu Thiếu máu chi phía dưới: Phát sớm tránh hoại tử chi Phù chi Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu Điều trị BC Thông ĐM – TM: − Mổ thắt đường dị lỗ thơng − KT nút mạch Giả phồng ĐM: − Mổ kinh điển cắt phồng − KT nội soi mạch máu Hẹp, tắc mạch: ghép mạch, làm cầu nối Câu 2: CHUẨN ĐOÁN CÁC BC VÀ DI CHỨNG CỦA VTMM Biến chứng sớm Chảy máu: − Chảy máu sớm sau mổ (24-48 đầu) o Do sai sót kỹ thuật gây bục miệng nối o Kết hợp xương khơng vững o Sót tổn thương hay sử dụng Heparin Cần mổ lại sớm, giải nguyên nhân − Chảy máu thứ phát (vài ngày-1tuần sau mổ): nguyên nhân nhiễm trùng => cần mổ lại thắt mạch làm cần nối GP Thiếu máu: − Nguyên nhân o Do tắc mạch (miệng nối, cầu nối) phần hay toàn o Do ko lấy hết tổn thương o Miệng nối căng o Kỹ thuật khâu nối tồi làm hẹp miệngnối o Tụt HA kéo dài sau mổ − Lâm sàng: o Sau mổ mạch yếu khơng có o Chi có dấu hiệu thiếu máu: + Thiếu máu nhẹ: Thiếu máu gắng sức, có đau cách hồi + Thiếu máu gây loạn dưỡng: Hội chứng Wollkman + Hoại tử chi: sau thắt tắc mạch lan tỏa o SA doppler: góp phần chẩn đốn tốt − Cần mổ lại sớm Phù chi do: − Can thiệp muộn, tình trạng thiếu oxy tổ chức chi kéo dài − Thương tổn tĩnh mạch, không hồi phục (thắt) hồi phục không tốt (hẹp) − Giập nát phần mềm rộng − Hội chứng tái tưới máu: phần chi bên chưa kịp thích ứng với tình trạng tưới máu ĐM bình thường sau mổ Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu Tùy theo nguyên nhân mà đề phòng xử trí: mở cân sớm, phục hồi TM tối đa, gác chân cao sau mổ Nhiễm khuẩn: Do VK sinh mủ hoại tử sinh => Hậu quả: − Chảy máu tái phát − Phải cắt cụt chi − Thậm chí tử vong suy đa tạng Di chứng Tử vong nguyên nhân: − Sốc máu: tổn thương mạch máu lớn (mạch đùi, mạch nách) không sơ cứu kịp thời − Sốc nhiễm độc chuyển hóa yếm khí chi thiếu máu kéo dài − Trụy tim mạch thả garo − Nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng huyết, hoại tử sinh hơi, uốn ván VT mạch hỏa khí, trâu húc Giả phồng ĐM (phồng ĐM – phồng miệng nối) − Túi phồng ko có cấu trúc thành mạc − Khối u đường ĐM, ấn đau − Đập, giãn nở theo nhịp tim, nghe có tiếng thổi tâm thu − Ấn mạnh phía dấu hiệu − Biến chứng tắc mạch cục máu đông khối phồng bong vỡ túi phồng − SA Doppler, chụp mạch => Chẩn đốn xác định − Có thể mổ kinh điển cắt phồng dùng kỹ thuật nội soi mạch máu (endoprothese) Thông ĐM – TM: − Một vùng phồng lên, rung miu vết thương − Tiếng thổi liên tục, tăng lên tâm thu − Dấu hiệu tăng áp lực TM đoạn chi ngoại vi − Ấn mạnh phía => giảm dấu hiệu − Chi phía bị RL dinh dưỡng, phù to, TM cổ − Hậu quả: Suy tim tăng lưu lượng, thiểu dưỡng, ứ máu TM chi phía − SA Doppler – chụp mạch => Chẩn đoán xác định − Mổ thắt đường dị lỗ thơng hay kỹ thuật nút mạch (Embolisation) Thiểu dưỡng chi: − Biểu dấu hiệu thiếu máu gắng sức (đau cách hồi), mạch ngoại vi yếu − Nguyên nhân do: hẹp tắc chỗ phục hồi mạch máu − Xác định SA Doppler, chụp mạch − Chỉ định mổ bắc cầu hay ghép mạch ...Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương – CT mạch máu Các thể LS khác khiến chẩn đoán VTMM chậm 1.1 VT chảy máu Máu chảy qua chỗ VT: hình thái − Chảy qua VT thành tia, theo nhịp đập tim: + Ít... CEK, xử trí kịp thời tránh BC cắt cụt c) Vết thương khô: VT tự cầm đc sơ cứu dễ nhầm với VT phần mềm khơ Cần khám kĩ, tránh bỏ sót: − VT gọn, nằm đường ĐM, xung quanh không máu tụ − Dấu hiệu... xương đùi, vỡ mâm chày LS: − Ngồi da khơng có VT − Hội chứng thiếu máu hạ lưu − Khối máu tụ đập, giãn nở theo nhịp tim 1.4 Các loại khác − VTMM thầy thuốc gây ra:Do thủ thuật chọc ĐM , điện