Bài giảng Nghiên cứu giá trị chất chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương trong chẩn đoán hội chứng tim thận típ 1 - ThS.BS.CKII. Phan Thái Hảo mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ hội chứng tim thận típ 1; đánh giá giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận típ 1 của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương ở bệnh nhân suy tim cấp/đợt mất bù suy tim mạn nhập viện tại bệnh viện nhân dân 115.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ XII 2020 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC NGAL HUYẾT TƢƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TIM THẬN TÍP ThS.BS.CKII PHAN THÁI HẢO PGS.TS.BS HỒNG BÙI BẢO GS.TS.BS HUỲNH VĂN MINH NỘI DUNG ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ & BÀN LUẬN KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Tim thận: có mối liên hệ chặt chẽ với mặt sinh lý sinh bệnh học chúng đóng góp vào ổn định dự trữ muối nước cân tuần hoàn Suy tim gây nhiều hậu xấu lên chức thận, lúc đó, bệnh thận gây nhiều ảnh hưởng xấu lên chức tim: hội chứng tim thận (HCTT) HCTT: típ, típ 1# hội chứng tim thận cấp Ronco C., Haapio M., House A A., Anavekar N., Bellomo R (2008), "Cardiorenal syndrome", Journal of the American College of Cardiology 52 (19), pp 1527-1539 ĐẶT VẤN ĐỀ HCTT1: suy giảm cấp tính chức tim đưa đến AKI và/ rối loạn chức thận HCTT1: nguyên nhân nhập viện hàng đầu, ảnh hưởng CĐ, TL ĐT+ tăng nguy tử vong: bệnh tim mạch, mạch máu não, thời gian nằm viện tần suất tái nhập viện Tỷ lệ CRS1: 32% đến 40% bệnh nhân nhập viện suy tim bù cấp Mỹ: 320.000-400.000 ca có CRS1 Ronco et al Cardiorenal Syndrome, J Am Coll Cardio, 52(19), 2008, pp.1527-39.e29–322 ĐẶT VẤN ĐỀ CRS1: xác định AKI thường trễ dựa vào Creatinin nước tiểu theo KDIGO NGAL máu, nước tiểu: marker sớm AKI, với độ nhạy, đặc hiệu > 90% NGAL có giá trị chẩn đốn CRS1? VN, chưa có nghiên cứu NGAL CRS1, thực NC để trả lời câu hỏi với mục tiêu Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Kidney Int, 2(Suppl 1), 2012, pp.138 Nakada J Am Heart Assoc., 6, 2017, pp e004582 doi: 10.1161/JAHA.116.004582 Ronco Kidney Dis, 2, 2016, pp 151–163 DOI: 10.1159/000448749 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ hội chứng tim thận típ Đánh giá giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận típ điểm sinh học NGAL huyết tương Ở bệnh nhân suy tim cấp/đợt bù suy tim mạn nhập viện bệnh viện nhân dân 115 CHẨN ĐOÁN HCTT1 Bệnh nhân suy tim cấp ADHF (chẩn đoán dựa vào Hướng dẫn cập nhật điều trị suy tim Hội tim mạch Canada CCS 2017) + có tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 CHẨN ĐỐN HCTT1 Bệnh nhân suy tim cấp ADHF Ezekowitz Justin A et al (2017), "2017 Comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart failure", Canadian Journal of Cardiology 33 (11), pp 1342-1433 CHẨN ĐOÁN HCTT1 Bệnh nhân suy tim cấp ADHF Yếu tố Điểm Tuổi > 75 Khó thở nằm đầu thấp Không ho Đang sử dụng lợi tiểu quai Ran phổi Không sốt Tăng NT-proBNP* Phù mô kẽ XQ ngực Khả suy tim Điểm bệnh nhân 14 Tổng điểm= Thấp 0-5 Trung bình 6-8 Cao 9-14 Ezekowitz Justin A et al (2017), "2017 Comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart failure", Canadian Journal of Cardiology 33 (11), pp 1342-1433 CHẨN ĐOÁN HCTT1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thƣơng thận cấp (AKI) theo KDIGO 2012: Creatinine huyết tăng ≥ 50% so với < ngày; ≥ 0,3mg/dL 48 ≥ 50% so với 48 h ; ≥ 0,3mg/dL 48 > 1,5 lần so với xảy < ngày nước tiểu < 0,5ml/Kg/h > Group K D I G O K A K I W (2012), "KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury", Kidney Int (1), pp 138 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Yếu tố Tổng cộng CRS1 Non-CRS1 Giá n Giá trị n Giá trị n Giá trị trị p Phù phổi 118 43 (36,4) 42 12 (28,6) 76 31 (40,8) 0,19 Bóng tim to 121 67 (55,4) 42 24 (57,1) 79 43 (54,4) 0,78 Tăng tuần 121 25 (20,7) 42 (21,4) 79 16 (20,3) 0,88 121 37 (30,6) 42 15 (35,7) 79 22 (27,8) 0,37 139 108 (77,69) 48 36 (75) 91 72 (79,1) XQ ngực thẳng hoàn phổi Thâm nhiễm nhu mô Điện tâm đồ Nhịp xoang Rung nhĩ Khác EF (%) 128 23 (16,55) (14,6) 16 (17,6) (5,76) (10,4) (3,3) 50 48 50 (39 – 60,50) 43 (40,75-62,25) 85 0,22 0,45 (38 - 60,25) Có tương đồng đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện: dấu hiệu XQ ngực thẳng, nhịp tim, phân suất tống máu thất trái EF KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Tổng cộng Yếu tố n Neutrophil (K/µL) 137 Hb (g/dl) 137 AST (UI/l) 115 ALT (UI/l) 115 Ure (mmol/l) 134 Creatinin N1 (mg/dl) 139 eGFRCKD-EPIN1 139 Creatinin N3 139 eGFRCKD-EPIN3 139 Giá trị 7,84 (5,50 -10,71) 11,60 (9,98 – 13,53) 47,49 (28,98-104,83) 29,7 (17,86-79,04) 9,82 (6,20 – 14,53) 1,31 (0,99 – 2,24) 47 (23 – 75,75) 1,29 (0,87- 2,32) 50 (23,25 – 79) CRS1 n 47 47 44 44 47 48 48 48 48 Giá trị 8,5 (5,37 -11,96) 10,8 (9,13 – 13,38) 48,2 (30,2-106,33) 33,11 (17,78-85,64) 12,67 (8,51 – 19,27) 2,44 (1,47 – 4,09) 22 (13– 44) 2,84 (1,38-4,8) 19,5 (11 – 47,5) Non-CRS1 n 90 90 71 71 87 91 91 91 91 Giá trị 7,73 (5,50 – 10,32) 12,15 (10,4 – 13,60) 46,9 (28,58-104,83) 28,02 (18,08-69,20) 8,09 (5,45– 11,67) 1,08 (0,83 – 1,47) 64 (38,25 – 84,05) 1,07 (0,8 -1,44) 67 (38 – 86,50) Giá trị p 0,39 0,087 0,41 0,94 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Nakada cộng với Hb 11,6 ± 2,4 g/dl; Na 138,6 ± 4,3mEq/l; eGFR 45,9± 24,3ml/phút/1,73m2 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Tổng cộng Yếu tố n Giá trị 137,4 (133,48-140,48) 4,05 (3,54-4,49) Na+ (mmol/l) 139 K+ (mmol/l) 133 NT-proBNP (pg/ml) 139 Troponin I (pg/ml) 130 6156,18±13176,59 pH 117 HCO3- (mmol/l) 117 pCO2 (mmHg) 117 pO2 (mmHg) 117 8814 (3860-26419) 7,40 ± 0,087 21,8 (17,85-24,98) 35 (29,08-40,03) 76 (61,75-111) CRS1 n 48 47 Giá trị 136,8 (130,55-138,8) 4,15 (3,58-4,59) Non-CRS1 n 91 86 Giá trị 138,4 (135,03-141,05) 3,96 (3,52-4,44) Giá trị p 0,49 0,54 48 20131 (6350-35000) 91 6378 0,005 (2935,25-17177,50) 44 6575,08 ±13505,34 86 5941,86 ± 13080,16 0,79 44 7,39 ± 0,099 73 44 44 44 20,03 (16,4-23,7) 35 (27,85-40,95) 75 (60-110,5) 73 73 73 7,42 ± 0,079 22,6 (19,1-25,98) 35 (29,98-39,48) 77 (62,75-111) 0,08 0,25 0,67 0,77 Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Nakada cộng với Hb 11,6 ± 2,4 g/dl; Na 138,6 ± 4,3mEq/l; eGFR 45,9± 24,3ml/phút/1,73m2 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Tổng cộng CRS1 Non-CRS1 (n=139) (n=48) (n=91) Lợi tiểu Furosemide Liều 108 (77,7) 36 (75) 72 (79,1) 0,58 Furosemide 40 (20-40) 40 (20-40) 40 (20-40) 0,50 UCMC/UCTT 14 (10,1) (8,3) 10 (10,98) 0,62 Ức chế beta (0,7) (0) (1,1) 0,66 Dobutamin 19 (13,8) (14,6) 12 (13,2) 0,84 Dopamine (5) (6,3) (4,4) 0,64 Noradrenaline 26 (18,7) (18,8) 17 (18,7) 0,99 Nitrates 85 (61,2) 28 (58,3) 57 (62,6) 0,62 Thở Oxy 110 (79,1) 41 (85,4) 69 (75,8) 0,19 Thở máy không xâm lấn 12 (8,6) (10,4) (7,7) 0,59 Thở máy xâm lấn 13 (9,4) (10,4) (8,8) 0,75 Điều trị thay thận liên tục (1,4) (4,2) (0) 0,051 Các yếu tố Giá trị p Có tương đồng đặc điểm điều trị lúc nhập viện nhóm có hội chứng tim thận típ nhóm khơng có hội chứng tim thận típ KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Các yếu tố Thời gian nằm Tổng cộng CRS1 Non-CRS1 (n=139) (n=48) (n=91) (7 – 12) 10 (7 – 12) (7 – 12,75) 0,33 21 (15,1) 12 (25) (9,9) 0,018 21 (15,1) 12 (25) (9,9) 0,018 Giá trị p viện (ngày), trung vị (khoảng tứ phân vị) Tử vong bệnh viện/bệnh nặng xin về, n (%) Tử vong nguyên nhân tim mạch, n (%) Tỉ lệ tử vong bệnh viện/bệnh nặng xin tử vong nguyên nhân tim mạch nhóm có CRS cao nhóm khơng CRS 1, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Chất điểm sinh học Điểm cắt giới hạn Độ nhạy Se (%) Độ đặc hiệu Sp (%) NGAL (ng/ml) > 353,23 74,47 68,48 Nồng độ điểm cắt NGAL huyết tương để chẩn đốn CRS NC chúng tơi cao NC tác giả Margarida cs nhóm có CRS 212 (189-307) ng/ml nhóm khơng có hội chứng tim thận típ 83 (60-136) ng/ml, với điểm cắt > 170 ng/ml Điều giải thích xét nghiệm khác nên kết khác Diện tích đường cong AUC Khoảng tin cậy 95% Giá trị p 0,73 0,65 - 0,80 < 0,001 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Yếu tố Hệ số tƣơng quan r hay rho Giá trị p Ure (mmol/l) 0,32 < 0,001 Creatinin N1(mg/dl) 0,38 < 0,001 eGFRCKD-EPI N1 -0,48 < 0,001 NGAL (ng/ml) 0,40 < 0,001 NT-proBNP (pg/ml) 0,22 0,01 Bệnh thận mạn 0,19 0,025 yếu tố có tương quan với CRS1, eGFR tính từ creatinine nên khơng phân tích chung KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Qua kết chọn mơ hình hồi qui tối ưu theo phương pháp BMA mơ hình, mơ hình với BIC nhỏ (-4,97e+02 =-36,72) post prob cao (0,274=27,4%) xem mơ hình tối ưu gồm có biến số: CreatininN1 nồng độ NGAL huyết tương có tương quan với hội chứng tim thận típ KẾT QUẢ & BÀN LUẬN XÂY DỰNG MƠ HÌNH DỰ BÁO HỘI CHỨNG TIM THẬN TÍP Chúng tơi chia liệu thành liệu nhỏ: huấn luyện “training set” (chiếm 60% liệu) thử nghiệm “testing set” (chiếm 40% liệu) Xây dựng mơ hình dự báo “training set” phương trình dự báo hội chứng tim thận típ sau: Odds ratio = ey , với y = - 2,39 + 0,0037 x NGAL + 0,17 x CreatininN1 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Sau kiểm tra (validation) mơ hình dự báo thử nghiệm “testing set” phương pháp sau: - Sử dụng phương pháp lƣợng giá chéo 10 lần (10-fold cross-validation) để lượng giá mơ hình “testing set” kết quả: Độ xác: 79,82%, Kappa=0,54 - Đánh giá diện tích đường cong AUC vẽ dường cong ROC: AUC = 0,79 - Độ xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm ma trận nhầm lần (confusion matrix) KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Hội chứng tim thận típ Thực tế Dự đốn Khơng Có Khơng 33 (Âm thật) Có 10 (Dương thật) Độ xác: 75,93% Độ nhạy: 76,74% Độ đặc hiệu: 72,73% Giá trị dự đoán dương: 91,67% Giá trị dự đoán âm: 44,44% KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Toán đồ (nomogram) dự báo hội chứng tim thận típ với biến số NGAL creatinin N1 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Toán đồ động (dynamic nomogram) web dự báo hội chứng tim thận típ với biến số NGAL creatinin N1 KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ NGAL huyết tương có giá trị chẩn đốn hội chứng tim thận típ với điểm cắt > 353,23 ng/ml, diện tích đường cong AUC 0,732 (KTC 95% 0,65-0,80, p < 0,001), độ nhạy 74,47 %, độ đặc hiệu 68,48 %, giá trị dự đoán dương 54,7 %, giá trị dự đoán âm 84 % Xây dựng mơ hình dự báo hội chứng tim thận típ gồm biến NGAL huyết tương creatinin N1 phương trình, nomogram có độ xác: 75,93%, độ nhạy: 76,74%, độ đặc hiệu: 72,73%, giá trị dự đoán dương: 91,67%, giá trị dự đoán âm: 44,44% Trong thực hành lâm sàng, nên xét nghiệm chất điểm sinh học NGAL để góp phần chẩn đốn sớm hội chứng tim thận típ ... pH 11 7 HCO 3- (mmol/l) 11 7 pCO2 (mmHg) 11 7 pO2 (mmHg) 11 7 8 814 (386 0-2 6 419 ) 7,40 ± 0,087 21, 8 (17 ,8 5-2 4,98) 35 (29,0 8-4 0,03) 76 ( 61, 75 -1 1 1) CRS1 n 48 47 Giá trị 13 6,8 (13 0,55 -1 3 8,8) 4 ,15 (3,5 8-4 ,59)... 2,84 (1, 3 8-4 ,8) 19 ,5 (11 – 47,5) Non-CRS1 n 90 90 71 71 87 91 91 91 91 Giá trị 7,73 (5,50 – 10 ,32) 12 ,15 (10 ,4 – 13 ,60) 46,9 (28,58 -1 0 4,83) 28,02 (18 ,0 8-6 9,20) 8,09 (5,45– 11 ,67) 1, 08 (0,83 – 1, 47)... lệ hội chứng tim thận típ Đánh giá giá trị chẩn đốn hội chứng tim thận típ điểm sinh học NGAL huyết tương Ở bệnh nhân suy tim cấp/đợt bù suy tim mạn nhập viện bệnh viện nhân dân 11 5 CHẨN ĐOÁN