HẠ NATRI MÁU. LÂM VĂN HOÀNG.BV CHỢ RẪY

HẠ NATRI MÁU LAM VAN HOANG BVCR PHÂN BỐ CÁC CHẤT Na Kali • Na+chủ yếu ngoại bào: Ngoại bào nội bào – Na+ECF  138-142 mEq/l; – Na+ICF  5-15mEq/l • K+ chủ yếu nội bào – K+ ICF  140-150 mEq/l; – K+ ECF  3,5-5mEq/l Na+ ClHCO3- K+ Mg2+ Phosphat Protein Ca 2+ TÁI HẤP THU NA TẠI THẬN • • • • • 65% Na tái hấp thu ống gần 25% ngành lên quay henle 5% ống lượn xa 4-5% ống góp 1% nước tiểu ĐỊNH NGHĨA HẠ NATRI MÁU Na máu ≤ 135 mEq/La Mức độ nặng cũa hạ na tri máu b Severity Biễu hiệu triệu chứng thần kinh * Sodium Mild Không triệu chứng hay thay đổi nhẹ chức sinh lý thần kinh 130-135 mEq/L Moderate Không triệu chứng đặc hiệu : nơn ói mệt đừ 125-130 mEq/L Severe Tiến triển triệu chứng thần kinh, từ lú lẫn đến hôn mê < 125 mEq/L *Neurologic manifestations are also influenced by the speed of onset of hyponatremia a From Adrogué HJ, Madias NE et al.[3] b From Thompson.[4] LÂM SÀNG CỦA HẠ NATRI MÁU Thường xảy Na máu < 125 mEq/L Triệu chứng • • • • • • • • Nhức đầu Buồn nơn Nơn ói Co rút Mê mệt Bức rức Ức chế Mất định hướng Các biến chứng • • • • • • Động kinh Hơn mê Tổn thương não Ngưng thở Thốt vị Não Tử vong Biến chứng kết hợp với : • Hạ natri năng, diễn tiến nhanh • Bù nước nhiều From Adrogué HJ, et al.[3] TIẾP CẬN HẠ NA TRI MÁU Hạ Na thật ? N Nhược trương ? N Mất Pha loãng ? Ko liên quan ADH Liên quan với ADH N Pseudohyponatremia Hyperglycemia Radiocontrast Mannitol Primary polydipsia Beer potomania Đánh giá thể tích Thiếu nước GI fluid Loss Adrenal insufficiency Diuretics Cerebral salt wasting Burns and third space fluid loss Marathon runners Dư nước Bt SIADH Glucocorticoid deficiency Hypothyroidism (Reset osmostat) NSAID Edema-forming states • Heart failure • Cirrhosis • Nephrosis ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TÌNH TRẠNG THỂ TÍCH TUẦN HỒN TĂNG GIẢM Tăng cân nhanh Giảm cân nhanh Cân nước vào – > Cân nước vào – < Phù vùng thấp/tràn dịch màng (véo da +), nhãn cầu trũng, mềm T/m cổ, cẳng cánh tay T/m cổ, cẳng cánh tay xẹp Tăng gánh phổi, phù phổi Mạch nhanh, hạ HA tư thế, sốc giảm Pha loãng máu: thể tích ↓ Protein Đái ↓ Hgb Cơ đặc máu: Na niệu > 40 mmol/l ↑ Protein Giảm acid uric máu ↑ Hgb Na niệu < 20 mmol/l, không phù ↑ Acid uric máu TIẾP CẬN BAN ĐẦU HẠ NA MÁU Hyponatremia có Altt máu < 280 mos/kg Giảm thể tích Thể tích bình thường Urine Na 30 Renal 1.SIADH  2.Glucocorticoid def 3.Hypothyroidism 4.Poor solute intake  -Tea Toast syndrome - Beer potomania 5.Post op / Hospital acquired 1.Diuretics 2.Mineralocorticoid def 3.Salt loosing Nephropathies 4.Cerebral salt wasting  Tăng thể tích 1.CHF 2.Cirrhosis 3.Nephrotic synd 4.Advanced CRF Hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp - SIADH HẠ NATRI MÁU, GIẢM ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU, THỂ TÍCH TUẦN HỒN BÌNH THƯỜNG TIÊU CHẨN CHẨN ĐOÁN : Áp lực thẩm thấu máu 100 mOsm/kg Thể tích bình thường Na niệu > 30mmol/L ke Chức giáp, thượng thận, thận bình thường Tăng tiết khơng thích hợp AVP 85-90% TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU Hạ Na máu Xác định thời gian hạ natri máu ( 48h hay 48h) Tìm nguyên nhân hạ natri điều chỉnh nhanh (vd: thuốc lợi tiểu thiazid) Các thuốc dùng cho bn ( dịch tiêm,truyền TM, kháng sinh), tình trạng dinh dưỡng (dinh dưỡng ngồi đường ruột, ăn qua sonde) để đánh giá lượng nước vào thể Một số thuốc làm tăng tác dụng ức chế niệu ĐIỀU TRỊ Trả lời câu hỏi: HẠ Na tri cấp hay mãn Hạ Na có cần điều trị? Tốc độ điều chỉnh Na? Thể tích dịch ngoại bào? Nguyên nhân? Biến chứng ? Treatment of Hyponatremia: Balance – Risk of Hyponatremia Vs Risk of Correction HẠ Na cấp • vịng 48 h • xuất triệu chứng thần kinh phù não • dung nạp tốt hiệu chỉnh nhanh Hạ NA TRI MẠN: • • • • sau 48 h phù não nhẹ chiếm Na, K xuất Thơng tin cần biết: • • • Na máu, osmolality Na., K niệu, Osmolality Hạ chế Nhập / Xuất Tốc độ hiệu chỉnh CÁC CƠNG THỨC CƠ BẢN • Cơng thức hiệu chỉnh: • Na hiệu chỉnh = *Na+ đo +* 0,16x A ( protit + lipid) • Na hiệu chỉnh = *Na+ đo +* đường máu mmol/l – 5.6/ 5,6 ]x 1,6 lipid) • Tính lượng nước dư Ví dụ người 70 kg, Na+ 120 mEq/L Tính tốn dưa vào Na 140 mEq/l lượng nước thể = (70 kg) (0.60) = 42 L tình trạng nước dư = (x) (120) = (42)(140) = 49L tình trạng nước dư = L •Vai trị chọn dịch phù hợp •Lượng Natri cần bù= 0,6 TLCT  (Na+ đích - Na+ hiệntại) •Ví dụ người 70 kg Na 120 – cần lên 10 mEq/ ngày •Lượng Na cần bù ngày = 0,6x70 ( 130 -120) = 420 mEq/ Ngày CƠNG THỨC TÍNH ỨNG DỤNG BÙ NATRI CƠ BẢN • CT Adrogue’-Madias: (đơn vị: mmol/l or mEq/l)  [Na  ] Patient  [Na  ]Bot  [Na  ]Patient TBW  Nồng độ Natri chai dịch: 0.9% = 154 mEq/L, Ringer’s = 130 mEq/L, 0.45% = 77 mEq/L 3% = 514 mEq/L( 23 ống NaCl 10% + 385ml NaCL 9‰) 2% = 342 mEq/l (12 ống NaCl 10% + 440ml NaCL 9‰) TBW = 0,6 * P (kg) Nam TBW = 0,5 P (kg) Nữ Giá trị cho biết loại dịch truyền, lít tăng mEq Na Ví dụ : bn 50 kg, Na máu 120 mEq/L Bù 3% có chứa 514 mEq/L Lit Na 3% tăng = 514-120 / 0,6 x50 + = 12,7 mEq Tính tốn thể tích truyền: - loại dịch truyền HIỆU CHỈNH NATRI NHANH • Chỉ định trường hợp cần hiệu chỉnh nhanh: cấp tính hạn chế nước chưa đủ cần hiệu chỉnh thêm D Ellison, T Berl NEJM 2007;356:2064-72 ĐIỀU TRỊ Hạ Na tri không triệu chứng Treatment Mechanism Dose Advantage Limitations Fluid restriction Decreases availability of free water Variable Effective Inexpensive Non compliance Encourage dietary salt and protein Solutes required for free water excretion Variable Demeclocycline ↓ ADH response 300-600 mg BID Effective Unrestricted water intake Nephrotoxic, Polyuria, Photosensitive V-2 Receptor antagonist Conivaptan Antagonize ADH receptor 20-40 mg/day IV (Vaprisol) Effective Available only as IV Biến chứng • Biến chứng nghiêm trọng hạ Natri máu việc bù natri không hợp lý, bù natri nhanh gây tổn thương thần kinh hủy myelin thẩm thấu não • Sự hủy myelin thẩm thấu não xảy trung tâm cầu não, ngồi thân não • Là tổn thương khơng hồi phục , HAY hồi phục HỦY MYELIN DO THẨM THẤU (ODS- osmotic demyelination syndrome) • Thường xra với hạ natri máu 48h), bù nhanh – Triệu chứng thường xuất sau 2-6 ngày Biểu : • Rối loạn ngơn ngữ, khó nuốt, liệt nhẹ chi dưới, rối loạn hành vi, mê, lú lẫn định hướng, hội chứng “khóa”-bnhân tỉnh ko thể di chuyển giao tiếp Kết luận • Điều quan trọng: khơng phải đưa Na máu bình thường mà điều chỉnh hướng kiểm sốt tốc độ thay đổi Na (khơng q nhanh) • Quyết định điều chỉnh Na máu cần dựa vào: o Có tr/c lâm sàng? o Cấp hay mạn? o Thừa hay thiếu Na thừa hay thiếu thể tích? (thể tích dịch ngồI tế bào) • Các cơng thức tính tốn cần thiết, khơng thay theo dõi lâm sàng Điện giải đồ CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ... or ↓ Urine urate ↑ N or ↑ ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU Hạ Na máu Xác định thời gian hạ natri máu ( 48h hay q 48h) Tìm ngun nhân hạ natri điều chỉnh nhanh (vd: thuốc lợi... lên quay henle 5% ống lượn xa 4-5% ống góp 1% nước tiểu ĐỊNH NGHĨA HẠ NATRI MÁU Na máu ≤ 135 mEq/La Mức độ nặng cũa hạ na tri máu b Severity Biễu hiệu triệu chứng thần kinh * Sodium Mild Không... mmol 48 hrs Hạn chế dịch ĐIỀU TRỊ Hạ Na không triệu chứng • Tìm ngun nhân • khơng cần hiệu chỉnh • Hạn chế dịch Tỷ lệ Na niệu + K / Na máu • Tỷ lệ o < 0.5 hạn chế nước đủ • Tỷ lệ > hạn chế nước