CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CỦA HỞ VAN 2 LÁ: SIÊU ÂM TIM CÓ VAI TRÒ THIẾT YẾU TRONG LƯỢNG ĐỊNH ĐỘ NẶNG ? BS CKII LÊ THỊ ĐẸP Viện Tim Tp. HCM

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CỦA HỞ VAN LÁ: SIÊU ÂM TIM CĨ VAI TRỊ THIẾT YẾU TRONG LƯỢNG ĐỊNH ĐỘ NẶNG ? BS CKII LÊ THỊ ĐẸP Viện Tim Tp HCM Phân loại – Cấp tính: đứt rách cấu tạo máy van NMCT, bệnh thối hóa van, viêm nội tâm mạc… – Mãn tính: có nhóm khác cần phân biệt rõ • Nguyên phát: tổn thương máy van thối hóa, viêm nội tâm mạc, bệnh mơ liên kết, xạ trị… • Thứ phát: Thất trái dày giãn làm giãn vòng van đổi vị trí nhú van gây rối loạn cấu trúc hoạt động máy van 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Tương quan van so với van ĐMC TL: Otto CM N Engl J Med 345: 740, 2001 Sự liên tục máy van với thất trái Các thành phần máy van hai lá: - Vòng van - Lá van - Dây chằng - Cơ trụ TL: Otto CM N Engl J Med 345: 740, 2001 Cơ chế hở van Độ mềm mại van Mặt áp van Mức áp sát van Dãn vòng van Hướng trụ Vách thất trái nằm TL: Otto MC Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, p 305-341 Xếp loại hở van theo Alain Carpentier Tương quan van so với van ĐMC TL: Otto MC Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders TL: Otto CM N Engl J Med 345: 740, 2001 Định lượng hở van hai • Phương pháp định lượng: VC , PISA (EROA, thể tích dịng hở) • Các dấu hiệu gián tiếp: – kích thước nhĩ trái – Kích thước thất trái PISA: diện tích vùng gần dịng vận tốc TL: Otto MC Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, th ed- Elsevier Saunders, Cách đo VENA CONTRACTA (Vùng hẹp dịng hở) • SÂ thành ngực: mặt cắt cạnh ức trục dọc • SÂ thực quản: mặt cắt trục dọc 120 độ • Mode zoom: VC nơi hẹp nằm gia tốc gần phần lan rộng dịng xa • Đo vng góc với chiều dịng máu TL: Otto MC Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders PISA VC định lượng hở The proximal isovelocity surface area (PISA) region, proximal flow convergence (PFC) TL: Otto MC Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders Mặt cắt cạnh ức trục dọc: bề rộng VC TL: Otto MC Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders Cách đo thể tích dịng hở The Practice of Clinical Echocardiography, 2016 PISA The arrows point to the dropout in Doppler flow along the sides of the proximal isovelocity surface area region where the flow is perpendicular to the ultrasound beam The radius of the proximal isovelocity surface area zone measures 0.7 cm The aliasing velocity is 30.8 cm/s as displayed by the Nyquist limit The peak regurgitant flow rate = × Π × (0.7 cm)2 × 30.8 cm/s = 95 mL/s The regurgitant orifice area = 95 cm3/sec ÷ 454 cm/s = 0.21 cm2 Lượng định hở van The Practice of Clinical Echocardiography, 2016 Hở van mạn nguyên phát Giai đoạn A Định nghĩa Giải phẫu học van Huyết động học van Hậu huyết động Triệu chứng • Sa van • Khơng thấy Có nguy nhẹ dòng hở hở van lá van áp dịng hở trung sát bình tâm< 20% thường diện tích nhĩ • Lá van dầy trái co rút nhẹ • VC < mm Không Không 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van mạn nguyên phát Giai đoạn B Định nghĩa Giải phẫu học van • Sa van Hở nặng van van áp sát bình tiến thường triển • Lá van tổn thương thấp nặng có co rút khơng áp trung tâm • Tiền VNTMNT Huyết động học van Hậu huyết động Triệu chứng Dòng trung tâm: 20% -40% diện tích nhĩ trái, dịng hở lệch tâm tâm thu muộn • VC < 7mm • MR Vol < 60 ml • MR F < 50% • ERO < 0.4 cm • Chụp mạch: 1-2 † - Dãn nhẹ nhĩ trái, thất trái không dãn - Áp lực phổi bình thường Khơng 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van mạn nguyên phát Giai Định đoạn nghĩa C Giải phẫu học van Huyết động học van Hậu huyết động Triệu chứng • Sa van nặng Hở van áp sát nặng van không hay cử động triệu nghịch thường chứng • Lá van tổn thương thấp nặng có co rút áp trung tâm • Lá van dầy bệnh tim tia xạ Dòng trung tâm: >40% diện tích nhĩ trái, dịng hở lệch tâm tồn tâm thu • VC ≥ 7mm • MR Vol ≥ 60 ml • MR F ≥ 50% • ERO ≥ 0.4 cm • Chụp mạch: 3-4† • Dãn trung bình Khơng nặng nhĩ trái • Dãn thất trái • Áp lực phổi bình tăng lúc nghỉ lúc gắng sức • C1: LVEF > 60% LVESD < 40 mm • C2: LVEF ≤ 60% LVESD > 40 mm 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van mạn nguyên phát Giai đoạn D Định nghĩa Hở van nặng có triệu chứng Giải phẫu học van • Sa van nặng áp sát van hay cử động nghịch thường • Lá van tổn thương thấp nặng có co rút áp trung tâm • Tiền VNTMNT • Lá van dầy bệnh tim tia xạ Huyết động học van Hậu huyết động Triệu chứng Dịng trung tâm: • Dãn trung >40% diện tích bình nhĩ trái, dịng hở nặng nhĩ trái lệch tâm tồn • Dãn thất trái tâm thu • Áp lực phổi • VC ≥ 7mm bình tăng • MR Vol ≥ 60 ml • MR F ≥ 50% • ERO ≥ 0.4 cm • Chụp mạch: 3-4† -Giảm khả gắng sức -Khó thở gắng sức 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Cơ chế hở van Flail mitral leaflet., Flail mitral leaflet (arrow) Hở van mạn thứ phát Giai đoạn A Định nghĩa Giải phẫu học van • Lá van, dây Có nguy chằng, vịng hở van bình van thường bệnh nhân bệnh mạch vành bệnh tim Huyết động học van Các dấu chứng lâm sàng Triệu chứng • Khơng thấy dịng hở dịng hở trung tâm < 20% diện tích nhĩ trái • VC < mm Thất trái bình thường dãn nhẹ, bất thường vận động vùng kèm dãn hay rối loạn chức tâm trương Triệu chứng thiếu máu cục hay suy tim đáp ứng với tái tưới máu điều trị nội thích hợp 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van mạn thứ phát Giai Định đoạn nghĩa B Hở van tiến triển Giải phẫu học van Huyết động học Hậu huyết van động • Bất thường • ERO < 0.2 vận động cm vùng kèm • MR Vol < 30 giảm nhẹ ml mức áp sát • MR F < 50% van • Dãn vịng van kèm độ áp trung tâm nhẹ • Thất trái dãn nhẹ kèm chức tâm thu thất trái giảm nhẹ • Thất trái dãn rối loạn chức tâm thu bệnh tim nguyên phát Triệu chứng Triệu chứng thiếu máu cục hay suy tim đáp ứng với tái tưới máu điều trị nội thích hợp 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van mạn thứ phát Giai đoạn C Định nghĩa Hở van nặng không triệu chứng Giải phẫu học van Huyết động học van Hậu huyết động • Bất thường • ERO ≥ 0.2 • Thất trái dãn vận động vùng cm nhẹ kèm chức hay dãn thất • MR Vol ≥ tâm thu trái kèm giảm 30 ml thất trái giảm trầm trọng • MR ≥ 50% nhẹ mức áp sát • Thất trái dãn van rối loạn • Dãn vòng van chức kèm độ áp tâm thu trung tâm trầm bệnh tim trọng nguyên phát Triệu chứng Triệu chứng thiếu máu cục hay suy tim đáp ứng với tái tưới máu điều trị nội thích hợp 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van mạn thứ phát Giai đoạn D Định nghĩa Giải phẫu học van • Bất thường Hở van vận động vùng hay nặng có dãn thất trái triệu kèm giảm chứng trầm trọng mức áp sát van • Dãn vịng van kèm độ áp trung tâm trầm trọng Huyết động học van Hậu huyết động • ERO ≥ 0.2 • Thất trái dãn cm nhẹ kèm chức • MR Vol ≥ tâm thu 30 ml thất trái giảm • MR ≥ 50% nhẹ • Thất trái dãn rối loạn chức tâm thu bệnh tim nguyên phát Triệu chứng Suy tim tồn có tái tưới máu điều trị nội khoa tối ưu Giảm khả gắng sức Khó thở gắng sức 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Quy trình xử trí hở van 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van mạn Thứ phát Nguyên phát Hở nặng Hở diễn tiến Vena contra ≥ 0.7 Rvol ≥ 60 mL RF≥ 50% ERO≥ 0.4 cm2 LV giãn Vena contra < 0.7 Rvol < 60 mL RF< 50% ERO < 0.4cm2 T chứng (gđ D) LVEF>30 (gđ C2) LVEF>60% LVSED 40 Đt TMCT Đt suy tim AF hay PASP> 50 (gđ C1) Hở nặng t.chứng (gđ C) NYHA III – IV có t.chứng Sửa thành công >95% tử vong