KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP. HCM TỪ 1992 ĐẾN 2007

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM TỪ 1992 ĐẾN 2007 Nguyễn Văn Phan* Tóm tắt: Phẫu thuật sửa hở van hai bẩm sinh cịn gặp nhiều khó khăn với bệnh nhân trẻ em, với bệnh nhân ngồi kích thước van nhỏ, van mỏng manh, phẩu trường tiếp cận giới hạn, kỹ thuật áp dụng cho trẻ hạn chế việc sử dụng vật liệu thay thách thức phương pháp điều trị cho trẻ Nghiên cứu cho thấy kết lâu dài điều trị phẫu thuật bảo tồn van hai bẩm sinh trẻ em kỹ thuật sửa van hai Carpentier Viện Tim tp.Hcm Phương pháp: Từ tháng 01 năm 1992 đến tháng 12 năm 2007, tiến hành phẫu thuật sửa van hai cho 57 bệnh nhi hở van hai bẩm sinh Viện Tim Tp Hcm Tuổi trung bình 7,9±4,1 tuổi(từ 01 tuổi đến15 tuổi, độ tuổi chiếm 36,8%) 100 % bệnh nhi có hở ban hai từ nặng đến nặng Theo phân loại Carpentier có 10 bệnh nhi hở loại I (vận động van bình thường) 45 bệnh nhi hở loại II (sa van), bệnh nhi hở loại III(hạn chế vận động van) 100% bệnh nhi có tăng áp lực động mạch phổi trước mổ, có bệnh nhi có rung nhi trước mổ Kết quả: thời gian theo dõi trung bình 75,5± 51,1 tháng (từ 01 tháng đến 181 thang) Tất bệnh nhi có cải thiện hở sau mổ, áp lực động mạch phổi giảm đáng kể, hai bệnh nhi có rung nhĩ trứơc mổ nhịp xoang sau mổ, kích thước thất trái cuối tâm thu giảm rõ rệt Có hai trường hợp tử vong chu phẩu (30 ngày sau phẫu thuật), khơng có ca tử vong muộn, khơng có trường hợp xuất huyết q trình theo dõi chưa có trường hợp phải mổ lai, khơng có biến chứng muộn liên quan đến van hai Kết luận: kết cho thấy hở van hai bẩm sinh trẻ em sửa chữa bảo tồn van với kết hoàn toàn khả quan đáng tin cậy với thời gian theo dõi dài hạn, tỉ lệ tử vong biến chứng thấp SURGICAL TREATMENT FOR CONGENITAL MITRAL INSUFFICIENCY IN HEART INSTITUTE - HO CHI MINH CITY FROM 1992 TO 2007 - Reconstructive surgery for congenital mitral regurgitation (MR) still has some technical difficulties, because of the valve is small, fragile tissue, limited valve exposure and not many available techniques used for the children This study was carried out to evaluate the longterm results of reconstructive techniques for congenital MR with Carpentier's techniques at Heart Institute - Ho chi Minh city - Methods: From 01/1992 to 12/2007, we have repaired 57 children with severe MR at Heart Institute - Ho chi Minh city Mean age was 7,9 +_ 4,1 (from to 15 years old, 36,8% of patients was less than years old) Severe MR was presented in 100% of patients According to Carpentier's classification, 10 patients was type I (normal leaflet motion), 45 patients was type II (leaflet prolapse) and patients was type III (restricted leaflet motion) 100% of patients had pulmonary artery hypertension, patients had atrial fibrillation (AF) * - Results: mean time of follow-up = 75,5 ± 51,1 months (from to 181 months) All patients have good results with significant decrease of pulmonary artery pressure, patients with AF reversed to sinus rhythm after surgery Significant decrease of end diastolic of left ventricle deaths during 30 days post-operative No late death, no haemorrage, no reoperation, no valve related complications - Conclusion: Reconstructive surgery was available for congenital MR with good longterm results, low mortality and low complication post operative ĐẶT VẤN ĐỀ Việc phẫu thuật sửa van hai ngày với người trưởng thành đạt kết tốt, mặt kỹ thuật khả thi kết lâu dài đáng tin cậy Tuy nhiên phẫu thuật cho van hai trẻ sơ sinh v trẻ lớn thách thức trị liệu chủ yếu từ nhiều năm qua thương tổn van hai l bẩm sinh trẻ em phức tạp v tỷ lệ tử vong phẫu thuật cịn cao Đối với * Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Người chịu trách nhiệm khoa học:TS Nguyễn Văn Phan Ngày nhận bài: 15/01/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 17/02/2014 Phản Biện Khoa học: GS.TS Đặng Hanh Đệ PGS.TS Lê Ngọc Thành PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 hở van hai bẩm sinh trẻ em việc sửa chữa bảo tồn van lựa chọn cần thiết phải tránh biến chứng van nhân tạo khó kiểm soát: Huyết khối gây tắc mạch hay kẹt van học, bệnh nhân phải sử dụng kháng đông liên tục phải theo dõi sát, việc đứa trẻ khó thực Hơn nữa, van hai tiếp tục trưởng thành bệnh nhi Vì vậy, phẫu thuật sửa chữa yêu cầu khoa học giúp cho bệnh nhi phát triển bình thường thời gian tiếp sau mổ Tuy nhiên, việc sửa chữa nhiều thách thức, đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật tổn thương gây hở van hai đa dạng thường kết hợp với bất thường bẩm sinh khác tim, van hai trẻ phát triển chưa hoàn thiện cách tiếp cận kỹ thuật cịn hạn chế Ngày giới có nhiều cơng trình nghiên cứu nhiều tác giả khác khẳng định tính ưu việt lợi ích phẫu thuật sửa van hai bẩm sinh thay van trẻ nhỏ Tại Việt Nam phẫu thuật van tim nói chung phẫu thuật van hai trẻ nhỏ nói riêng có bề dày phát triển đáng kể Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu đề tài chưa thực nhiều Chính điều này, tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết qủa phẫu thuật sửa hở van hai bẩm sinh nhóm tuổi nhi khoa 15 năm qua Viện tim TP.HCM từ năm 1992 – 2007 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết phẫu thuật sửa hở van hai bẩm sinh trẻ em Viện Tim Tp Hcm từ năm 1992 đến 2007 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mơ tả hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Tất bệnh nhân chẩn đoán hở van hai bẩm sinh tuổi từ – 15 tuổi điều trị phương pháp bảo tồn van hai Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/1992 đến 01/2007 - Bệnh nhân chọn ngẫu nhiên, khơng phân biệt giới tính Các bệnh nhân tiếp nhận điều trị đến từ vùng miền nước Tiêu chuẩn loại trừ: • Kênh nhi thất; • Thơng liên thất; • Hẹp eo ĐMC • Hở van hai bẩm sinh bệnh Barlow Khơng đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh nguyên hở van hai lá: Chẩn đoán bệnh nguyên van hai chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler màu phân tích tổn thương van tim phẫu thuật viên mổ Phân loại thương tổn bẩm sinh van hai lá: Chng tơi dựa theo bảng phn loại hở van hai l Carpentier Theo có loại thương tổn dựa cử động van [16] [18] [21] Loại 1: Cử động van bình thường Ở loại này, biên độ cử động hai van bình thường, hở van trường hợp hai van khơng áp kín với kỳ tâm thu mà ngun nhân do: ™ Dãn vịng van đơn ™ Chẻ van hai Loại 2: Thương tổn sa van Cử động hai van tăng lên Bờ tự van bị sa chồm lên mặt phẳng nhĩ thất kỳ tâm thu Nguyên nhân loại do: ™ Dài dây chằng ™ Dài nhú ™ Khơng có dây chằng Loại 3: Hạn chế cử động van Trong thể cử động mở van khơng hồn tồn thời kỳ tâm trương Thương tổn chia nhóm: * Nhóm A: Cơ nhú bình thường: ™ Dính mép van ™ Dính nhú ™ Dây chằng ngắn ™ Mơ van bị dư thiểu sản vịng van ™ Thiếu phần van * Nhóm B: Bất thường nhú: ™ Van hai hình dù ™ Van Hammock ™ Thiểu sản nhú KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… Loại I Loại II Loại III Hình: Cơ chế sinh bệnh học hở van hai Chỉ định phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật hở van hai bẩm sinh trẻ em dựa vào định sau: [6] [9] [28] ™ Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu ™ Suy tim nặng (NYHA III, IV) ™ Chậm phát triển, chậm tăng cân Hở van hai nặng (độ 3,4) kèm triệu chứng rõ cần phẫu thuật Hở hai nặng độ (3,4) không kèm triệu chứng triểu chứng nhẹ (NYHA 2) cần theo dõi sát, tim ngày lớn (nhĩ trái, thất trái) hay xuất rung nhĩ cần can thiệp phẫu thuật * Các yếu tố tiên lượng xấu điều trị phẫu thuật: [6] [8] • Tuổi; • Độ NYHA; • Bóng tim lớn (chỉ số tim lồng ngực > 0,78); • Rối loạn huyết động (chỉ số tim < 2l/phút/m2, áp lực ĐMP > 100mmHg, áp lực thất trái cuối tâm trương > 12mmHg); • Chỉ số dung lượng thất trái cuối tâm thu (ESVI > 60ml/m2); • Phân suất tống máu < 40% Quy Trình Phẫu Thuật Tất bệnh nhân phẫu thuật tim hở qua đường rạch với trợ gip my tim phổi nhn tạo Kỹ thuật bảo vệ tim hạ thân nhiệt toàn thân khoảng từ 28ºC đến 32ºC dung dịch liệt tim lạnh truyền thuận dịng qua ng động mạch chủ với hạ thân nhiệt tim đá lạnh Phương pháp mổ: Chng tơi p dụng số kỹ thuật sửa van hai l Carpentier cho bệnh nhi nghin cứu Các tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật: Đánh giá kết phẫu thuật dựa vào tiêu chuẩn chính: ™ Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa vào phân loại suy tim hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (NYHA) có mức độ.[4][8] ™ Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Dựa vào độ nặng hở van hai siêu âm Doppler màu qua thành ngực[8] [26] [39] Ước tính mức độ hở van hai dòng tâm nhĩ trái theo độ dài tối đa chiều rộng dòng + Từ -1/4 dòng 1/3 chiều dài tâm nhĩ + Hở 2/4 dòng 1/3 đến 1/2 chiều dài chiều rộng tâm nhĩ +Hở 3/4 dòng đến 1/2 tới 2/3 chiều dài chiều rộng tâm nhĩ + Hở 4/4 dòng 2/3 chiều dài chiều rộng tâm nhĩ + Đôi dựa lượng máu ngược: Phân suất ngược = Qm − Q A Qm Qm: lượng máu qua van hai kỳ tâm trương QA: lượng máu qua van động mạch chủ kỳ tâm trương Đánh giá kết bao gồm: kết ngắn hạn dài hạn PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 - Kết tốt: không hở van hở van nhe ï(≤ 1/4), áp lực động mạch phổi bình thường, đường kính thất trái bình thường, triệu chứng lâm sàng (NYHA I) - Kết trung bình: hở van trung bình (1/5 2,5/4), triệu chứng lâm sàng, áp lực động mạch phổi đường kính thất trái bình thường - Kết xấu: hở van 3/4 trở lên có dấu hiệu suy tim (NYHA III, IV) áp lực động mạch phổi cao đường kính thất trái lớn Tiêu chuẩn đoán viêm phổi hướng điều trị ™ Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi dựa vào: ¾ Sự xuất tổn thương hay thương tổn tiến triển phim X-quang ngực thẳng có hai dấu hiệu lâm sàng sau: • Sốt 38ºC • Tăng bạch cầu giảm bạch cầu • Mủ tiết từ đường hơ hấp ¾ Đối với xét nghiệm định lượng mật độ vi khuẩn có nhất: • 106 CFU / ml cho lần hút nội khí quản • 104 CFU/ ml cho vật rửa phế quản • 10³ CFU / ml cho mẩu dịch chải rửa ™ Các bước điều trị: Khi có chẩn đốn viêm phổi thì: • Sử dụng kháng theo kinh nghiệm bệnh viện trước có kết kháng sinh đồ • Đánh giá lại bệnh nhân xét nghiệm kiểm tra thời điểm 48 giờ, 72 • Khởi đầu đợt điều trị ngắn ngày (8 ngày) hầu hết trường hợp ngoại trừ trường hợp nhiễm vi khuẩn gram âm khơng lên men (như Pseudomonas aeruginosa) khuyến cáo điều trị đợt 15 ngày • Có chương trình phịng chống viêm phổi liên quan tới máy thở CFU: Denotes colony-forming units Phương pháp thu thập số liệu: Lập danh sách bệnh nhi bị hở van hai bẩm sinh phẫu thuật bảo tồn van Viện Tim TPHCM Thu thập toàn hồ sơ, tất thông tin liệu ghi lại chi tiết qua mẫu hồ sơ nghiên cứu khoa học Xử lý phân tích số liệu: - Số liệu trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn - Các phân tích thống kê sử dụng độ tin cậy ϕ = 95% - Ngưỡng ý nghóa thống kê thuật toán chọn P < 0,05 - Phân tích thống kê thực chương trình SPSS 11.5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trứơc mổ: Từ tháng 01 năm 1992 đến tháng 01 năm 2007, tiến hành phẫu thuật sửa van hai cho 57 bệnh nhi hở van hai bẩm sinh.Tuổi trung bình 7,9±4,1 tuổi (từ 01 đến 15 tuổi) Trong độ tuổi chiếm 36,8% Trong có 33 nam 24 nữ, có 02 bệnh nhi có rung nhĩ trước mổ Bảng 1: Bảng kết số trung bình bệnh nhân trước mổ Số trường hợp Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi 57 1,0 15,0 7,909 4,1760 Chỉ số tim LN 57 ,5 ,8 ,623 ,0751 ĐKTTCTTr 57 38,0 77,0 53,571 9,4770 ĐK nhĩ trái 57 22,0 72,0 40,957 10,825 ALĐMP 57 20,0 105, 49,000 20,160 ĐKTTCTT 57 24,5 52,0 34,369 6,2475 Cân nặng trung bình là: 19,8 Kg ±10 Kg Trong cân nặng trung bình nhóm tuổi tuổi là: 10,2 Kg Cân nặng trẻ bị bệnh nhẹ trẻ phát triển bình thường độ tuổi trung bình 3Kg ± 0,65 Kg KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… Bảng 2: Tổn thương van hai theo phân loại Carpentier Loại I: Cử động van bình thường Dãn vịng van Chẻ van 09 04 05 Loại II: Sa van Dài dây chằng Thiểu sản dây chằng 45 16 42 Loại III: Hạn chế cử động van Dây chằng ngắn Thiểu sản mô van 03 02 01 - Dãn vòng van (04 trường hợp) dãn từ 20% đến 50% đường kính vịng van bình thường theo bảng phát triển tiêu chuẩn Rowlatt, Rimoldi Lev Dãn vịng van sau bị ảnh hưởng bất thường nhỏ khác Chúng tơi có 52 57 bệnh nhân có dãn vịng van Trong đa phần dãn tổn thương khác làm dãn buồng tim lâu dần làm dãn vịng van thứ phát chúng tơi không xếp vào loại I theo phân loại Carpentier mà phụ thuộc vào tổn thương Tại Viện Tim Tp.HCM bệnh nhân khảo sát siêu âm tim trước mổ hai lần hai bác sĩ nội khoa tim mạch khác thực Bảng 3: Các kỹ thuật sửa van hai bẩm sinh Kỹ thuật mổ - Đặt vòng van nhân tạo Carpentier - Tái tạo vòng van sau dải màng ngồi tim tự thân - Chỉnh hình mép van - Đóng chẻ van - Cắt hình tam giác phần van trước - Cắt hình tứ giác phần van sau - Rút ngắn dây chằng - Rút ngắn trụ - Chuyển vị dây chằng - Cắt bỏ dây chằng phụ van sau - Nới rộng mô van trước - Nới rộng mô van sau Số bệnh nhân % 49 06 08 05 15 28 07 01 23 02 03 01 85,9 10,5 14,0 8,7 26,3 49 12,2 1,7 40,3 3,5 5,2 1,7 Theo dõi hậu phẫu thực 57 bệnh nhân, bao gồm: Khám lâm sàng, đo điện tâm đồ, X quang ngực thẳng siêu âm Doppler qua thành ngực Trong năm đầu tiên, bệnh nhân tái khám tháng siêu âm thực ba tháng, kể từ năm thứ hai trở ổn định bệnh nhân tái khám siêu âm ba tháng    Bảng 4: Bảng tính số trung bình theo dõi Số TH theo dõi Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian theo dỏi 56 181 75,75 51,077 Thời gian nằm viện 56 7,00 30,0 13,381 4,7159 Thời gian THNCT 57 56 182 96,57 27,857 Thời gian kẹp ĐMC 57 35 125 69,91 20,890 Thời gian thở máy 56 2,00 48,0 10,700 7,4867 Thời gian nằm h.sức 56 1,00 6,00 1,7885 1,0725 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 Bảng 5: Đánh giá kết sau phẫu thuật Trước mổ Trước xuất viện Năm 2009 Chỉ số tim lồng ngực 0,62 ±0,07 0,52±0,04 0,54±0,03 ĐKTT cuối tâm thu 34,36 ±6,24 mm 29,98 ±7,1 mm 27,21 ±5,0 mm ALĐMP tâm thu 49± 20,1 mmHg 33,23 ±10,0 mmHg 30,7± mmHg Bảng 6: Mức độ hở van hai trước sau phẫu thuật Mức độ hở van Trước mổ (số TH) Trước xuất viện (số TH) Năm 2009 (số TH) Hở nhẹ (≤1,5/4) 48 (84,2 %) 32 (62,7 %) Hở trung bình (2/4 – 2,5/4) (15,8 %) 12 (23,5 %) Hở nặng (3/4 – 3,5/4) 12 (21 %) (13,7 %) Hở nặng (4/4) 45 (79 %) 0 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi có 57 bệnh nhân, độ tuổi chiếm tới 37% Ở độ tuổi việc phải phẫu thuật van hai khó khăn phẫu trường hẹp, tổn thương van hai thường phức tạp nhiều, mô van mỏng manh dễ làm tổn thương, đòi hỏi phẫu thuật viên phải thục thao tác xác cho kết tốt Hơn nữa, cần đặt vòng van nhân tạo khó chọn vịng van đủ lớn nhằm đảo bảo cho trẻ phát triển tới trưởng thành Đa số bệnh nhi đến có định phẫu thuật ngay: có suy tim, tim lớn, áp lực động mạch phổi tâm thu cao Chỉ số tim lồng ngực đa số 0,6 trung bình 0,62, lớn 0,8, bú kém, chậm tăng cân, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt bệnh nhi Mạch máu phổi trẻ dể bị tổn thương [39], áp lực ĐMP tăng kéo dài gường mạch máu phổi bị tổn thương khơng hồi phục lúc dù có phẫu thuật khơng có kết tốt Vì vậy, bệnh nhân có định phẫu thuật cần thiết Một số báo cáo giới cho thấy độ tuổi phẫu thuật trung bình 6-7 tuổi.(Sylvain Chauvaud tuổi phẫu thuật trung bình 5,7 tuổi, Carpentier tuổi trung bình tuổi) [17[18] [24]] [26] Trong hở van hai mãn tính điều trị nội khoa tốt từ lúc đầu trình trạng suy tim bệnh nhân diễn tiến chậm, trì hỗn phẫu thuật chờ đến bệnh nhân đủ lớn thuận lợi cho phẫu thuật kết sau mổ tốt Nhưng có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu nên phẫu thuật cho trẻ ngồi việc áp lực động mạch phổi tăng kéo dài gường mạch máu phổi bị tổn thương khơng hồi phục, cịn ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt bệnh nhi, trẻ thường xuyên phải nằm viện viêm phổi, chậm tăng trưởng, ảnh hưởng đến đời sống tinh thần trẻ v.v Ở nghiên cứu chúng tơi có 12,2% có suy tim với NYHA III có tới 82,4% có NYHA II Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi có độ tuổi trung bình tuổi, độ tuổi chiếm gần 40% nên việc đánh giá suy tim theo NYHA không thực xác Chúng tơi đánh giá mức độ ảnh hưởng đến phát triển trẻ dựa vào triệu chứng như: mệt mỏi, suy nhược, biếng ăn giảm lượng máu tới chi phủ tạng, sung huyết tĩnh mạch ruột trẻ bú khó tình trạng thở nhanh dẫn đến trẻ hay bị sặc sữa Suy tim làm ứ động thoát dịch qua mao mạch phổi, làm giảm khả trao đổi Oxy CO2 nên trẻ phải thở nhanh nông, trẻ hay bị khò khè, viêm phổi thường xuyên.v.v [6][7][8][9][18] Bệnh nhân chúng tơi đa số có tiền sử khị khè, thường xuyên nhập viện viêm phổi tái tái lại nhiều lần, ảnh hưởng nhiều đến đời sống trẻ Đường kính cuối tâm thu thất trái lớn (trung bình 34,4 mm) Điều phản ảnh chức tim giảm KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… nhiều Khi có suy tim nhiều cần phải phẫu thuật sớm cho trẻ không gây tăng ALĐMP, chậm tăng cân trẻ sau dẫn đến suy tim toàn lúc có phẫu thuật kết khơng tốt Chậm tăng cân trẻ hậu suy tim làm trẻ mệt mỏi biếng ăn trình bày phần trên, trẻ ăn uống làm ảnh hưởng đến phát triển thể chất tinh thần trẻ sau Trong nghiên cứu cho thấy cân nặng trẻ đường biểu diễn cân nặng bình thường trẻ độ tuổi Điều nói lên tăng trưởng trẻ bị ảnh hưởng nhiều tình trạng bệnh trẻ, bệnh nhân cần phải phẫu thuật sớm giai đoạn phát triển thể chất trí nảo trẻ, tình trạng kéo dài ảnh hưởng đến thể chất trí nảo trẻ sau Trong nghiên cứu chúng tơi, 100% bệnh nhân có hở hai nặng trước mổ có 12 trường hợp (21 %) hở 3/4 45 trường hợp (79 %) hở 3,5/4 đến 4/4 Chủ yếu hở loại II, sa van theo phân loại Carpentier 78,9% Thương tổn nhiều thiểu sản dây chằng có 42 trường hợp (73,6%) Đây thương tổn bẩm sinh thường gặp nhất, thiểu sản dây chằng gây hở van hai lâu dần làm dãn buồng tim dẫn đến dãn vòng van, số bệnh nhân chúng tơi có tới 52 trường hợp (91 %) có dãn vịng van hai tới thời điểm phẫu thuật Tuy nhiên, có 7% dãn vịng van ngun nhân gây hở van (loại I) tức hở hai mà nguyên nhân dãn vịng van mà khơng tổn thương khác Dựa vào bảng phân loại tổn thương Carpentier với bệnh nhân có nhiều tổn thương lúc.Tuy nhiên, xếp loại để nghiên cứu bệnh nhân có loại dựa thương tổn bật Thí dụ bệnh nhân có hở van hai dãn vòng van hai nhiều (loại I) bệnh nhân có dãn bờ tự van trước vị trí A2 (loại II) phân loại xếp loại I Về kỹ thuật sửa van hai bẩm sinh, áp dụng kỹ thuật sửa van hai Carpentier Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi đa số có nhiều tổn thương đồng thời bệnh nhân, phải áp dụng nhiều kỹ thuật bệnh nhân, số kỹ thuật áp dụng bệnh nhân trung bình 2.5 kỹ thuật, nhiều kỹ thuật Chúng nhận thấy thương tổn loại II sa van hay gặp hở van hai mà có nguyên nhân bẩm sinh gặp nhiều thiểu sản dây chằng van, vị trí gặp nhiều vị trí A2 Trong hở van hai loại II chúng tơi ghi nhận có nhiều tổn thương đa dạng, với loại tổn thương chọn cách sửa hợp lý Như sa van thiếu dây chằng áp dụng kỹ thuật chuyển vị dây chằng thứ phát phía phía đối diện Việc tách lấy dây chằng phải lấy mơ van để khâu vào dễ dàng [10] [16] [25] Với nguyên nhân dài dây chằng áp dụng kỹ thuật rút ngắn dây chằng cách vùi dây chằng vào trụ cơ, chuyển vị dây chằng tự thân Một số trường hợp thiếu dây chằng trước hay sau đánh giá cịn đủ mơ van đặt vịng van lớn chúng tơi cắt bỏ phần mơ van vị trí thiếu dây chằng theo hình tam giác trước hay hình tứ giác sau Trong nghiên cứu chúng tơi có 23 trường hợp chuyển vị dây chằng, việc chuyển vị dây chằng phân tích van phẫu thuật viên đánh giá dây chằng thuận tiện Chuyển vị dây chằng lấy dây chằng thứ phát chuyển đến vùng cần thiết, chúng tơi dùng dây chằng phía tổn thương hay khác phía tổn thương Đối với hở van hai mà nguyên nhân bẩm sinh dây chằng tốt, việc chuyển sinh lý cho trưởng thành đứa trẻ sau bệnh nhi lớn lên, van hai lớn theo dây chằng bệnh nhân không làm giới hạn vận động van Chúng nhận xét kỹ thuật chuyển vị dây chằng nhóm bệnh nhi chúng tơi an tồn khả thi, sinh lý cho trưởng thành trẻ, tránh tái hở sau mà nguyên nhân hạn chế cử động van Bằng chứng thời gian theo dõi chưa có trường hợp phải mổ lại biến chứng Ngày giới có nhiều tác giả dùng dây chằng nhân tạo Gore Tex để thay cho dây chằng bị thiếu [32],việc ta thực cho đứa trẻ tuổi trưởng thành khơng sinh lý, nói dây chằng nhân tạo khơng có khả tăng trưởng, khơng thể dài đứa trẻ lớn lên vơ tình làm vùng ta vừa sửa chữa theo thời gian bị hạn chế lúc van bị hở theo loại III tức hạn chế cử động van [2] [10] Ngoài số trường hợp khơng có dây chằng phù hợp cho việc chuyển vị áp dụng kỹ thuật cắt phần mô van vùng bị thiếu PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 dây chằng, cắt theo hình tam giác van trước hay cắt hình tứ giác van sau đồng thời kết hợp việc nới rộng mơ van, trước hay sau miếng màng tim tự thân xử lý Glutaraldehyde [23] Kỹ thuật nới rộng mô van cần thiết bệnh nhân trẻ trường hợp mô van không đủ rộng cần thiết đễ đặt vịng van nhân tạo đủ lớn Trên thực tế lâm sàng nhận thấy kỹ thực chuyển vị dây chằng nới rộng mô van áp dụng bệnh nhân trẻ em khả thi, an tồn có kết tốt, kết tương tự với nhiều tác giả khác giới Với quan điểm trẻ trưởng thành bình thường để kết tái hở thấp có lẽ kỹ thuật ưu việt thay dây chằng nhân tạo cho bệnh nhân Trong sa van hai mà nguyên nhân dài dây chằng chúng tơi có 16 trường hợp Chúng tơi áp dụng kỹ thuật rút ngắn dây chằng cách vùi đoạn dây chằng dài vào trụ Với trẻ em dây chằng mảnh mai việc thực khó khăn, chúng tơi thực trường hợp 16 trường hợp Tuy nhiên kỹ thuật có nguy bị đứt dây chằng vùi vào trụ Cơ chế đứt dây chằng trường hợp giải thích do: dây chằng bị dãn dài sau rút ngắn chịu lực căng lớn kỳ tâm thu Vị trí chịu lực cao chổ dây chằng vùi vào trụ Tại dây chằng sợi 5.0 vòng qua kéo rút ngắn lại Khi dây chằng chịu áp lực cao kỳ tâm thu sợi 5.0 cứa đứt dây chằng vị trí Các báo cáo nước cho thấy tỉ lệ đáng kể mổ lại trường hợp [2] [4] [21] [22] [40] Chính vậy, chúng tơi sử dụng kỹ thuật mà chủ yếu áp dụng kỹ thuật chuyển vị dây chằng cho trường hợp Trong 57 trường hợp nghiên cứu chúng tơi có 49 trường hợp chiếm 86 % cần phải đặt vòng van nhân tạo cho bệnh nhân, vòng van chúng tơi sử dụng vịng van Carpentier Việc đặt vịng van nhằm tăng tính ổn định cho kết lâu dài phẫu thuật Tuy nhiên, chọn lựa vòng van cho phù hợp khó khăn cho nhóm bệnh nhân trẻ em,vì đứa trẻ trưởng thành trái tim trưởng thành theo.Vì vậy, đặt vịng van khơng đủ lớn gây khó khăn cho phát triển trẻ gây tái hẹp sau đặt vòng van nhỏ Trong nghiên cứu này, chúng tơi xác định việc đặt vịng van nhân tạo cần thiết vịng van bị dãn làm 10 thay đổi cấu trúc toàn bộ máy van hai lá, khơng đặt vịng van để cố định lại cấu trúc van kết sửa van không tốt mong muốn Chúng tơi cố gắng chọn vịng van lớn cho bệnh nhi để trẻ trưởng thành bình thường, trường hợp mơ van khơng đủ để đặt vịng van lớn chúng tơi tiến hành áp dụng kỹ thuật nới rộng mô van nhằm làm tăng diện tích mơ van đặt vịng van lớn đến số Bệnh nhi đặt vịng van nhỏ 20 có trường hợp, bệnh nhân có kích thước vịng van nhỏ sau nới rộng mô van đủ đặt vòng số 20, trung bình chúng tơi đặt vịng số 26, với vịng van lý trưởng cho trẻ trưởng thành trẻ lớn 20 tuổi có tái hở hay hẹp sửa chữa hay thay van nhân tạo cho bệnh nhi Vòng van nhân tạo có tác dụng [16] [17] [22] - Đưa kích thước vịng van bị dãn trở kích thước bình thường - Tránh biến dạng vịng van - Tránh dãn vòng van tương lai Như bệnh nhân hở van trung bình có vịng van nhân tạo luôn tốt hở van hậu phẫu mà khơng có vịng van nhân tạo Điều nói lên vai trị thiết yếu vịng van nhân tạo việc sửa van hai Nó cho kết ổn định nhiều so với kỹ thuật khơng đặt vịng van [ 24] Trong kỹ thuật chỉnh hình lại vịng van, chúng tơi đánh giá thấy vịng van khơng dãn nhiều, chúng tơi chỉnh hình lại vịng van sau dãy màng ngồi tim.Việc sử dụng kỹ thuật nhằm mục đích cho vịng van khơng bị cố định cứng nói trên, chúng tơi thực bệnh nhân, nhiên trường hợp có hở tồn lưu sau mổ từ nhẹ đến trung bình Một điểm hạn chế vịng van kín (kinh điển) vịng van cứng –hở ngăn cản co bóp vịng van Chúng ta biết thân co bóp vịng van phần góp phần vào co bóp chung tâm thất trái Khi đặt vịng van giảm phần (trên 10 %) co bóp thất trái điều khơng có lợi cho bệnh nhân suy tim nặng có phân suất tống máu kém, làm tăng nguy suy tim sau mổ [ 24] Để khắc phục điều gần người ta chế vòng van sinh học Đây loại vịng van mềm, khơng có lõi kim loại, đặt vịng van chức co bóp vòng van KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… bảo tồn Các nghiên cứu so sánh phân suất tống máu hai nhóm vịng van cổ điển vòng van sinh học cho thấy vòng van sinh học có nhiều ưu điểm vịng van cổ điển Hiện vòng van sinh học sử dụng rộng rải giới Hai loại vòng van sinh học thông dụng tốt giới vòng van sinh học Carpentier vòng van sinh học Duran Vòng van sinh học tự phân hủy Kalangos ® sử dụng từ năm 2005 cho thấy polydioxanone khơng có lõi kim loại Sau gắn vào bệnh nhân vịng van kích thích tạo mơ xơ vòng van để cố định vòng van, sau sáu tháng vòng van gắn vào tự tiêu để lại mơ xơ Đã có nhiều báo cáo chứng minh tính an tồn hiệu vịng Kalangos, [39] phù hợp cho phẫu thuật van hai trẻ em có kích thước vịng van nhỏ 26 Ngồi việc điều chỉnh lại kích thước tu chỉnh lại hình dạng vịng van vịng Kalangos cịn giúp tăng cường phục hồi lại chức vòng van, giảm nguy nhiễm trùng vật liệu nhân tạo giảm thời gian phẫu thuật, đồng thời cịn trì khả tăng trưởng cho vòng van trẻ Thật tiến hỗ trợ phẫu thuật sửa van hai tương lai Sau mổ tiến hành khám lâm sàng, siêu âm tim, chụp X-quang ngực thẳng Kết cho thấy khả quan, chứng số tim lồng ngực giảm rỏ rệt có ý nghĩa thống kê Trước mổ số tim lồng ngực trung bình 0,62 sau mổ số giảm có ý nghĩa trung bình 0,52 với P