Bài viết này phân tích tác động của việc thay đổi tỷ lệ đóng bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam (trước và sau khi Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 có hiệu lực ngày 01/7/2009) bằng cách sử dụng bộ số liệu kết quả khảo sát mức sống dân cư năm 2006, 2017 của Tổng cục Thống kê. Để đánh giá sự thay đổi này, bài báo sử dụng cách tiếp cận khác biệt trong hồi quy tuyến tính để kiểm tra xem quy định mới về tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có làm giảm nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của người dân hay không.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Tác động chia sẻ chi phí bảo hiểm y tế Việt Nam The impact of sharing costs in medical insurance in Vietnam Nguyễn Minh Tuấn, Phạm Thị Hồng Hoa Email: minhtuancnsd@gmail.com Trường Đại học Sao Đỏ Ngày nhận bài: 12/9/2019 Ngày nhận sửa sau phản biện: 26/12/2019 Ngày chấp nhận đăng: 31/12/2019 Tóm tắt Tác động chia sẻ chi phí nhu cầu chăm sóc sức khoẻ (bảo hiểm y tế) ghi nhận nhiều nghiên cứu nước phát triển, nước phát triển, nghiên cứu lĩnh vực khơng nhiều Bài báo phân tích tác động việc thay đổi tỷ lệ đóng bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam (trước sau Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 có hiệu lực ngày 01/7/2009) cách sử dụng số liệu kết khảo sát mức sống dân cư năm 2006, 2017 Tổng cục Thống kê Để đánh giá thay đổi này, báo sử dụng cách tiếp cận khác biệt hồi quy tuyến tính để kiểm tra xem quy định tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có làm giảm nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khoẻ người dân hay khơng Kết phân tích cho thấy, thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê đáng kể số lượng người dân tham gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, kết cho thấy người 18 tuổi hộ gia đình có thu nhập thấp, nhu cầu chăm sóc sức khỏe giảm sau tăng tỷ lệ chi trả lên 20% chi phí khám, chữa bệnh Từ khóa: Chi phí; bảo hiểm y tế Abstract The impact of cost sharing on health care needs (health insurance) has been recognized in many studies in developed countries, but for developing countries research in this field is not much This article analyzes the impact of changing the rate of voluntary health insurance in Vietnam (before and after the Health Insurance Law No 25/2008/QH12 of November 14, 2008, takes effect on July 1, 2019) using the results of the survey of household living standards in 2006, 2010 of the General Statistics Office To assess this change, the article uses a different approach in linear regression to examine whether the new regulation on voluntary health insurance reduces the need for health care services The analysis shows that this change is not statistically significant for the number of people participating in health care services However, the results also show that people under 18 or in low-income households need health care to decrease after increasing the co-payment rate to 20% of the cost of medical examination and treatment Keywords: Costs; health insurance GIỚI THIỆU Hiện nay, khoản toán mà người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) phải trả nguồn tài chủ yếu quỹ bảo hiểm y tế hầu hết quốc gia thu nhập thấp trung bình [9] Khoản toán số tối đa mà người tiêu thụ dịch vụ y tế phải bỏ trước tổ chức bảo hiểm chi trả 80-100% tổn phí chăm sóc y tế Các tổ chức bảo hiểm không chi trả hết dịch vụ y tế, mà đòi hỏi người tiêu dùng chia sẻ phần Người phản biện: PGS.TS Lưu Ngọc Trịnh TS Dương Cơng Doanh chi phí Các chi phí tổ chức bảo hiểm phủ ấn định mức giới hạn, nghĩa tổng số tiền người dân sử dụng phải trả vượt giới hạn này, tổ chức bảo hiểm chi trả trọn vẹn dịch vụ y tế sau Chi phí mà người dân tham gia trả tính thời hạn năm theo lịch tính lại từ đầu bước sang năm mới; đồng thời chi phí khơng bao gồm chi phí cho dịch vụ ngồi hệ thống tổ chức bảo hiểm, chi phí cho dịch vụ tổ bảo hiểm xác định trước giải phẫu thẩm mỹ… Do vậy, khơng có ngạc nhiên quốc gia phát triển thường mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y 62 Tạp chí Nghiên cứu khoa học,Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 NGÀNH KINH TẾ tế để cung cấp cho người dân dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, thách thức lớn việc mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế cho hộ gia đình phí bảo hiểm mà người tham gia trả vào đầu năm, yếu tố làm giảm mục tiêu sách BHYT phủ việc tăng cường mức độ tiếp cận người dân Theo lý thuyết, chia sẻ chi phí sử dụng để đối phó với thách thức xem phương tiện để giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước đảm bảo tính ổn định quỹ bảo hiểm Đã có nhiều tài liệu đánh giá tác động việc chia sẻ chi phí dịch vụ y tế nước phát triển Quan điểm nghiên cứu kinh tế y tế chia sẻ chi phí nhằm làm giảm nguy vỡ quỹ bảo hiểm Ví dụ, châu Âu chứng cho thấy khả toán người tiêu dùng dịch vụ y tế có ảnh hưởng trực tiếp quy mơ dân số tham gia bảo hiểm y tế như: Nghiên cứu Đức [12], Bỉ Chile [2] cho thấy việc người sử dụng dịch vụ y tế tham gia toán chi phí làm giảm việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ; nghiên cứu Hà Lan [11] cho thấy rằng, người tiêu dùng dịch vụ y tế tốn chi phí sử dụng dịch vụ có khơng ảnh hưởng đến số lượt bác sĩ tham gia khám chữa bệnh ngoại trú Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu BHYT, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu tác động việc chia sẻ chi phí sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Một số cơng trình rằng, người Việt Nam tham gia BHYT hưởng lợi sử dụng dịch vụ y tế sở khám, chữa bệnh, đặc biệt bệnh nhân nội trú có hưởng lợi lớn chi phí thời gian lưu trú sở khám, chữa bệnh [3] Về bảo vệ tài chính, BHYT tự nguyện làm giảm chi tiêu trung bình khoảng 20% 200% [10] Tuy nhiên, nghiên cứu khơng tìm thấy tác động đáng kể việc tham gia chương trình BHYT tự nguyện làm tăng tổng chi tiêu hộ gia đình Báo cáo đánh giá tóm tắt Đoàn giám sát (Ủy ban Thường vụ Quốc hội) năm 2013 khẳng định sách BHYT làm giảm xu hướng tự điều trị có bệnh người dân [10] Luật BHYT Tại Việt Nam, sau 20 năm triển khai thực sách BHYT, số người tham gia BHYT tăng nhanh đạt mục tiêu mở rộng đối tượng tham gia BHYT, năm 2018 82,7 triệu người, tăng gần 23 triệu người (tức tăng 35,6%) so với năm 2012, đạt tỷ lệ bao phủ 87,25% dân số nước Quỹ BHYT trở thành nguồn tài quan trọng cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, từ chỗ chiếm tỷ lệ nhỏ tổng chi y tế, đến chiếm khoảng gần 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế chiếm tỷ trọng xấp xỉ 67% nguồn thu nghiệp sở khám, chữa bệnh Tuy nhiên, từ năm 2005 trở trước, quỹ BHYT ln có kết dư, đến hết năm 2005 quỹ BHYT kết dư 2.900 tỷ đồng Bắt đầu từ năm 2006, quỹ BHYT bắt đầu bội chi, đến hết năm 2017 quỹ BHYT bội chi 8.847 tỷ đồng Mức độ bội chi năm 2017 có giảm năm 2016 tình trạng xuất 59 63 tỉnh, thành phố, số tỉnh, thành phố bội chi tới 1.000 tỷ đồng Năm 2018, tình trạng bội chi lan rộng tới 60 tỉnh, thành phố nước Trong đó, có tới 13 tỉnh, thành phố ước bội chi quỹ BHYT từ 200 tỷ đồng, hai tỉnh lên tới số 700 tỷ đồng [1] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT, nguyên nhân chủ yếu mức đóng BHYT không điều chỉnh kịp thời so với mức độ gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh; bỏ quy định chi trả, mở cửa cho người ốm đau tham gia BHYT với việc mở rộng phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT, đặc biệt dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, tai nạn giao thơng, mức đóng BHYT bắt buộc khơng thay đổi nhiều năm qua, đặc biệt mức đóng nhóm người nghèo, người có thu nhập thấp,… TỔNG QUAN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA VIỆT NAM 2.1 Lộ trình phát triển sách bảo hiểm y tế Sau hai thập kỷ thực sách BHYT theo quy định Nghị định số 299, Nghị định số 58, Nghị định số 63 Luật BHYT 2014, sách BHYT dần sửa đổi, bổ sung nhằm mở rộng độ bao phủ tới người dân xã hội Thân nhân người lao động, xã viên HTX đối tượng khác Nông dân HSSV NĐ58 Trẻ em < tuổi, Người cận nghèo Người lao động DN ngồi nhà nước có từ 01 lao động trở lên, HTX, tổ chức hợp NĐ299 pháp; cựu chiến binh; người nghèo ĐBQH, HĐND; Giáo viên mầm non, Nhóm sách xã hội; thân nhân sĩ quan Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động DNNN; người lao động DN ngồi nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động 1992 1998 2005 2009 2010 2012 2014 NĐ63 Hình Lộ trình bao phủ đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ 1992 - 2014 [1] Tạp chí Nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 63 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Cùng với việc sửa đổi, bổ sung quy định sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT dần bổ sung theo qua giai đoạn, đến theo Luật BHYT năm 2014, sách BHYT lại phân theo năm nhóm đối tượng đóng: (i) Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng, người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3% Đóng theo tháng, quan, đơn vị, nơi làm việc (hoặc khoản khấu trừ cho lần khám chữa bệnh năm) Yêu cầu bảo hiểm 20% sau áp dụng lại vào năm 2007, áp dụng cho nhóm đối tượng tham gia VHI Do thay đổi sách khơng ảnh hưởng đến nhóm đối tượng tham gia chương trình CHI, vậy, nhóm sử dụng nhóm kiểm sốt cho phân tích viết để đánh giá hiệu thay đổi từ tháng 4/2007 lợi ích mà bảo hiểm tự nguyện mang lại (ii) Nhóm tổ chức bảo hiểm xã hội đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương sở quỹ BHXH đóng hàng tháng TÁC ĐỘNG CỦA CHIA SẺ CHI PHÍ TRONG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM 3.1 Dữ liệu (iii) Nhóm ngân sách nhà nước đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương sở ngân sách nhà nước đóng hàng tháng Để có sở phân tích tác động chia sẻ chi phí bảo hiểm y tế, tác giả sử dụng số liệu Khảo sát mức sống dân cư Việt Nam (Result of the Viet Nam Household Living Standards Survey - VHLSS) Tổng cục Thống kê năm 2006 2017 VHLSS kết điều tra toàn quốc dựa thơng tin 10 nghìn hộ gia đình Cả hai khảo sát chứa thông tin nhân học, giáo dục, y tế, việc làm (ở cấp độ cá nhân), thu nhập, tài sản, chi tiêu (cấp hộ gia đình) loạt biến sở hạ tầng thể chế cộng đồng (chỉ dành cho xã nông thôn) Hai số liệu VHLSS cung cấp thông tin chi tiết chương trình bảo hiểm, theo cá nhân bảo hiểm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe họ, sở cho phân tích tác giả Mặt khác, thời gian hai khảo sát phù hợp với mục đích nghiên cứu Trong hai khảo sát, vấn diễn từ tháng đến tháng hàng năm Do đó, số lượng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe năm 2006 báo khoảng thời gian 12 tháng trước (iv) Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương sở, người tham gia tự đóng 3%, ngân sách nhà nước đóng 1,5% (v) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: Mức đóng tất thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định Luật Bảo hiểm y tế sau: Người thứ đóng 4,5% mức lương sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng 70%, 60%, 50% mức đóng người thứ nhất; từ người thứ năm trở đóng 40% mức đóng người thứ Như vậy, sách BHYT có hai nhóm đối tượng tham gia, BHYT bắt buộc (CHI) BHYT tự nguyện (VHI) trở thành sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng Việt Nam coi trọng BHYT bước phát triển, đạt số thành tựu quan trọng số người tham gia BHYT tăng, đặc biệt người nghèo đối tượng sách; tiếp cận dịch vụ y tế đối tượng cải thiện rõ rệt BHYT tạo nguồn tài cơng đáng kể cho cơng tác khám, chữa bệnh, góp phần thực mục tiêu cơng chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội 2.2 Quy định chia sẻ chi phí thử nghiệm sách năm 2007 Các sách điều chỉnh chia sẻ chi phí thay đổi theo thời gian Từ năm 2003 đến tháng 9/2005, 20% chi phí điều trị chia sẻ người bảo hiểm Những lợi ích cho người bảo hiểm hưởng lợi từ tháng 9/2005 đến tháng 4/2007 tất khoản chi triệu đồng cho lần điều trị tổ chức bảo hiểm chi trả Đối với chi phí điều trị triệu đồng, khoản dự phòng bảo hiểm 40% áp dụng cho khoản chi vượt 3.2 Mẫu phân tích Mẫu phân tích bao gồm người từ tuổi trở lên vào năm 2006 Trẻ em tuổi không nằm mẫu phân tích đối tượng miễn viện phí theo sách Chính phủ Việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đo khoảng thời gian 12 tháng trước thời gian khảo sát Nếu cá nhân thay đổi hình thức BHYT (chuyển từ VHI sang CHI khơng tham BHYT) vịng 12 tháng trước thời điểm điều tra VHLSS 2017, tác giả khơng thể xác định xác họ thuộc nhóm họ khơng bị ảnh hưởng gia tăng chi phí tham gia bảo hiểm cho 12 tháng Để giải khác biệt thời gian đo lường trạng thái BHYT sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tác giả sử dụng liệu bảng tóm tắt VHLSS 3.3 Biến kiểm sốt Những người khơng có BHYT khơng bị ảnh hưởng gia tăng chi phí bảo hiểm Do vậy, 64 Tạp chí Nghiên cứu khoa học,Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 NGÀNH KINH TẾ nghiên cứu sử dụng người bảo hiểm theo CHI làm biến kiểm soát 3.4 Phương pháp đánh giá kết Mức tăng 20% chi phí BHYT áp dụng cho điều trị ngoại trú điều trị nội trú cho nhóm tự nguyện Do đó, nghiên cứu trực tiếp đánh giá tác động việc tăng chi phí bảo hiểm cách phân tích phản ứng giá với số lượng người tham gia điều trị sở y tế Vì mơ hình đặt biện pháp có khác điều trị ngoại trú điều trị nội trú nên nghiên cứu đánh giá tác động sách riêng biệt hai loại điều trị [2] Ngoài nội dung trên, nghiên cứu sử dụng số lần người tham gia bảo hiểm sử dụng thẻ BHYT để chi trả cho việc điều trị kết ngẫu nhiên bổ sung mơ hình, thực tế cho thấy, bệnh nhân bảo hiểm Việt Nam lúc sử dụng thẻ BHYT để u cầu điều trị MƠ HÌNH THỰC NGHIỆM 4.1 Mơ hình ước lượng Mơ hình thực nghiệm để đánh giá tác động việc tăng chi phí BHYT năm 2007 sau: - Tại thời điểm t = 2006, khơng có cá nhân bảo hiểm phải chia sẻ chi phí điều trị (Nhà nước bao cấp hoàn toàn) - Tại thời điểm t = 2017, người bảo hiểm theo chương trình BHYT tự nguyện phải chia sẻ 20% chi phí điều trị định cho nhóm điều trị, người khác tạo thành nhóm đối chứng - Số người tham gia BHYT tự nguyện i số nhị phân số cá nhân i bảo hiểm theo chương trình VHI năm 2017 có Do đó, mơ hình hồi quy nhu cầu chăm sóc sức khỏe khơng đáp ứng đề xuất là: 𝑦𝑦!" = ∝# 𝑑𝑑2" +∝$ 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉!" +∝% 𝑑𝑑2" ∗ 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉!" + 𝛾𝛾𝑋𝑋!" + 𝑐𝑐! + 𝑢𝑢!" (1) Trong đó: VHI: bảo hiểm y tế tự nguyện; d2: biến giả t = 2017 t = 2006; ci: biến cá thể bất biến Biến giả thời gian d2, kiểm soát xu hướng thời gian nhu cầu chăm sóc sức khỏe khơng liên quan đến gia tăng chi phí thay đổi khả cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mơi trường sống Tính khơng đồng riêng lẻ ci phương trình (1) cho thấy việc tham gia VHI tương quan với đặc điểm riêng lẻ ảnh hưởng đến sách chăm sóc sức khỏe Xit vectơ tất đặc điểm kinh tế - xã hội khác kiểm soát hồi quy Uit Giả định E(Uit/Xi, VHIi, ci) = 0, t = 2006, 2017 Để loại bỏ hiệu ứng không quan sát ci, phương trình khác biệt (1) là: (2) ∆𝑦𝑦!$ =∝# +∝% 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉!$ + ∆𝑋𝑋!$ 𝛾𝛾 + ∆𝑢𝑢!" Hiệu ứng gia tăng chi phí sau thu cách lấy lại thay đổi Y thay đổi biến Xi biến giả VHI Với liệu hai thời kỳ nghiên cứu, ước tính a3 từ phương trình (2) ước tính khác biệt (DID)nó đo lường hiệu việc giới thiệu khoản dự phòng rủi ro cho người bảo hiểm theo VHI Bộ ước lượng sai lệch (FD) ước tính ước tính DID giống ước lượng hiệu ứng cố định hai tận dụng lợi phương pháp liệu cho trước với yếu tố bất biến thời gian không gian quan sát Cách tiếp cận khác biệt nghiên cứu tác động việc chia sẻ chi phí bảo hiểm tương tự nghiên cứu Hà Nguyễn (2012) Phép hồi quy khác biệt giúp loại bỏ sai lệch vị nội sinh đặc điểm bất biến thời gian, khơng gian quan sát có ảnh hưởng đến việc đăng ký VHI sử dụngdịch vụ chăm sóc sức khỏe Để tránh tính đồng số lượng người tham gia chương trình VHI, nghiên cứu sử dụng phương pháp biến công cụ (IV) để ước lượng phương trình (2) Tuy nhiên, khó phương pháp tìm cơng cụ hợp lệ có liên quan đến việc số lượng người đăng ký tham gia chương trình VHI khơng phải với nhu cầu chăm sóc sức khỏe Đối với cá nhân, biến tính tỷ lệ người từ tuổi trở lên sống hộ khác xã có tham gia vào chương trình VHI Biến dựa xã sau sử dụng kết hợp với biến giả dựa hộ gia đình cho biết thành viên hộ gia đình tuổi tham gia chương trình CHI để dự đốn xác suất đăng ký thành viên gia đình tham gia chương trình VHI Vì biện pháp dựa sở xã nên cho vượt tầm ảnh hưởng cá nhân Nếu ước lượng cơng cụ hợp lệ cho phương trình VHI, ước tính DID mơ hình khác biệt sử dụng phương pháp biến công cụ quán 4.2 Biến giải thích Do đặc điểm mẫu nhóm tham gia chương trình VHI khác với nhóm tham gia chương trình CHI, nên tác giả đưa biến giải thích bổ sung (X) vào mơ hình Mơ hình đưa biến tuổi giới tính để giải thích số lần khám bệnh viện người dân tăng theo độ tuổi phụ nữ có xu hướng có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao Ngồi ra, mơ hình đưa biến thu Tạp chí Nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 65 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC nhập hộ gia đình vào để xem xét giả thuyết nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng theo thu nhập (thu nhập hộ gia đình sử dụng liệu chi tiêu bình quân đầu người) Đồng thời, liệu loại gia đình (tài sản hộ gia đình) đưa vào mơ hình phân tích hồi quy để đo lường tác động đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu sử dụng số tình trạng sức khỏe dài hạn ngắn hạn: Chỉ số trạng thái sức khỏe dài hạn cá nhân mắc bệnh mãn tính hạn chế khả chức năng; tình trạng sức khỏe ngắn hạn biến giả định cá nhân bị bệnh 12 tháng trước thời gian điều tra Ngoài ra, số lượng ngày cá nhân có bệnh 12 tháng trước cung cấp số tình trạng sức khỏe Nghiên cứu sử dụng thông tin hành vi hút thuốc lá, thuốc lào đại diện cho lối sống ảnh hưởng đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe Các biến kiểm sốt bao gồm trình độ học vấn cao nhất, tình trạng nhân, dân tộc quy mơ hộ gia đình Việc đưa biến khu vực nông thôn, thành thị vào hồi quy kiểm sốt tính khơng đồng việc sử dụng dịch vụ y tế vùng KẾT QUẢ PHÂN TÍCH 5.1 Thống kê mơ tả Bảng minh họa cách sử dụng chăm sóc sức khỏe cho nhóm VHI nhóm CHI từ năm 2006 đến 2017 Trong hai năm, cá nhân bảo hiểm CHI có mức sử dụng chăm sóc sức khỏe cao bệnh nhân ngoại trú bệnh nhân nội trú Đối với điều trị ngoại trú, số lượt khám năm 2017 tăng so với năm 2006 xu hướng có ý nghĩa thống kê nhóm VHI Một mơ hình tương tự (nhưng khơng có ý nghĩa thống kê) quan sát kết đo số lần người bảo hiểm sử dụng BHYT họ để trả tiền điều trị Bảng cho thấy khác biệt thay đổi kết nhóm điều trị nhóm đối chứng giai đoạn 2006-2017 (DID) Các số liệu DID cho thấy việc giới thiệu lại khoản dự phịng rủi ro nhóm VHI giảm số lượt đăng ký ngoại trú họ xuống cịn 0,27, so với nhóm CHI Mức giảm có ý nghĩa thống kê Bảng Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo nhóm VHI - CHI Loại điều trị Kết A B A B Bệnh nhân ngoại trú Bệnh nhân nội trú Nhóm VHI (được điều trị) 2006 2017 17-06(a) 1.17 0.88 -0.29*** 0.55 0.54 -0.03 0.09 0.11 0.02 0.05 0.08 0.02 2006 1.32 0.88 0.14 0.12 Nhóm CHI (kiểm sốt) 2017 1.29 0.86 0.14 0.11 17-06(a) -0.02 -0.02 0.00 -0.01 DID(a) -0.27*** -0.01 0.02 0.03 Ghi chú: A - Số lần điều trị; B - Số lần thẻ bảo hiểm y tế sử dụng để chi trả cho việc điều trị DID - Sự khác biệt kết nhóm đối chứng điều trị nhóm đối chứng tương ứng sau trước tăng mức chi trả khám, chữa bệnh (a) kiểm tra thực mức ý nghĩa khác biệt mẫu trung bình hai năm nhóm nhóm đối chứng điều trị tương ứng hai năm (* mức ý nghĩa 10%, ** mức ý nghĩa 5% *** mức ý nghĩa 1%) 5.2 Kết hồi quy sóc sức khỏe cách sử dụng CHI làm nhóm kiểm sốt Các kết trình bày riêng biệt Bảng trình bày ước tính DID tác động theo loại điều trị (nội trú, ngoại trú) ước lượng gia tăng đồng bảo hiểm lên nhu cầu chăm (FD IV-FD) Bảng Tác động việc tăng chi phí chi trả sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe - Phương pháp FD so với IV-FD Kết Ước lượng A DID B Rho P Value Chi squared P value Chi squared P value DID Rho P Value Chi squared Điều trị ngoại trú FD -0.190 (-1.11) 0.182 (1.30) IV-FD -0.460 (-1.29) 0.051 0.302 281.8 0.000 3.457 0.178 -0.349 (-0.50) 0.127** 0.042 241.2 Điều trị nội trú FD 0.051 (1.01) 0.031 (1.30) IV-FD -0.004 (-0.08) 0.063 0.173 283.2 0.000 1.002 0.606 -0.023 (-0.43) 0.068 0.145 283.9 66 Tạp chí Nghiên cứu khoa học,Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 NGÀNH KINH TẾ Kết Ước lượng Điều trị ngoại trú FD IV-FD Điều trị nội trú FD IV-FD P value 0.000 0.000 Chi squared 0.465 0.945 P value 0.793 0.623 Ghi chú: FD ước tính thu phương pháp hồi quy OLS thay đổi kết điều trị giả thay đổi X's IV ước tính thu phương pháp hồi quy khả tối đa thay đổi kết điều trị giả (biến nội sinh) thay đổi X's X bao gồm tuổi, tình trạng nhân, số ngày bị ốm năm trước, trình độ học vấn, tình trạng hộ gia đình, loại nhà, quy mơ hộ gia đình, thu nhập hộ gia đình Thống kê t (t-statistics) điều chỉnh để phân cụm cấp hộ gia đình *** p < 0,01, ** p < 0,05, * p < 0,1 Rho ước lượng tương quan sai số phương trình Giá trị P từ phép thử LR cho giả thuyết không tương quan (Rho = 0).Chi squared 1: Chi bình phương giá trị phép thử cho ý nghĩa chung Chi squared 2: Chi bình phương giá trị phép thử sai sót P value: Giá trị xác suất cho phép thử Kết quả: A - Số lần điều trị; B - Số lần thẻ bảo hiểm y tế sử dụng để toán điều trị Bảng cho thấy trước sử dụng IV, kết phân tích cho thấy việc gia tăng chi phí bảo hiểm có tác động không đáng kể người tham gia điều trị ngoại trú số lần bệnh nhân có BHYT sử dụng thẻ để toán cho việc điều trị Số lượng người tham gia VHI có tác động rõ rệt lên ước tính Cụ thể, làm giảm tác động chi phí bảo hiểm số lượng người tham gia điều trị ngoại trú Ngoài ra, số lượng người tham gia VHI thể số lần người bệnh sử dụng thẻ BHYT để toán cho điều trị Do vậy, hai kết ước tính IV khơng có ý nghĩa thống kê đáng kể Để xác định số người tham gia điều trị nội trú có ảnh hưởng khơng đáng kể đến phương trình ước lượng, tác giả đo số lần điều trị số lần thẻ BHYT sử dụng cho việc tốn q trình điều trị người bệnh sở y tế Kết ước lượng cho thấy người tham gia chương trình VHI có tác động khơng đáng kể mặt thống kê đến số lần điều trị Tuy nhiên, lý ước tính OLS đẩy lên điều phù hợp với ước tính tích cực mối tương quan (Rho) lỗi phương trình xử lý kết Kích thước độ lệch khơng đáng kể tỷ lệ khả ước tính DID hầu hết trường hợp, bác bỏ giả thuyết lỗi khơng tương thích mơ hình Trong trường hợp này, mối tương quan tích cực có ý nghĩa thay đổi sai số phương trình kết sai số phương trình xử lý quan sát Để đánh giá thay đổi ước tính liên quan đến việc cung cấp dịch vụ bảo hiểm hồi quy, tác giả kiểm tra độ bền biến cách sử dụng phép thử tỷ lệ khả sinh kế (LR) người dân Các kết bảng cho thấy biến có tác động mạnh; đồng thời, tác giả kiểm tra giả định biến không tương quan với lỗi phương trình (2) cách sử dụng thử nghiệm nhận dạng Trong trường hợp, kiểm tra thống kê Chi bình phương (Chi squared 1) bảng cho thấy, bác bỏ giả thuyết lỗi khơng tương thích với biến Ngồi ra, tác giả sử dụng tỷ lệ người dân xã tham gia chương trình VHI biến nhất, kết gần giống sử dụng hai biến Sau đó, tác giả triển khai ước lượng hai giai đoạn so sánh kết với kết thu từ trình ước lượng ban đầu có ước tính gần giống Tóm lại, tác giả khơng tìm thấy tác động dự kiến tiêu cực việc tăng quy định chi phí chi trả khám chữa bệnh người tham gia BHYT với số lượng người chăm sóc sức khỏe theo yêu cầu cá nhân người tham gia VHI 5.3 Biến thể nhóm phụ Tuy nhiên, tính khơng đồng để đáp ứng với chi phí bảo hiểm bỏ tình trạng sức khỏe cá nhân khó đo lường, vậy, có hai khả xảy người có sức khỏe nhạy cảm giá hiệu ứng thu nhập tiềm lớn người có sức khỏe nhạy cảm giá họ coi trọng sức khỏe Kết bảng - Panel khơng có khác biệt đáng kể phản ứng với gia tăng chi phí bảo hiểm (đối với điều trị ngoại trú điều trị nội trú) tình trạng bệnh (đối với điều trị nội trú) Tuy nhiên, có số khác biệt đáng kể phản ứng tình trạng sức khỏe đo cách có bệnh để điều trị ngoại trú (bảng - Panel 2) Đặc biệt, người có sức khỏe tốt (tức khơng có bệnh) dường giảm số lượng điều trị ngoại trú họ 0,13 người có sức khỏe khơng Sự khác biệt khơng có ý nghĩa mức 10% Một xu hướng tương tự kết đo số lần sử dụng thẻ BHYT để toán cho điều trị ngoại trú Tạp chí Nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 67 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Tác động việc tăng đồng bảo hiểm lên việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, theo tình trạng sức khỏe giới tính Điều trị ngoại trú IV-FD FD FD Panel Theo bệnh nặng A DID B Rho P value DID -0.191 (-1.12) Rho P value Observations Panel Theo bệnh nhẹ A DID B Rho P value DID Rho P value Observations Panel Theo giới tính A DID B Không bệnh Rho P value DID -0.29* (-1.68) 0.027 0.38 0.013 -0.039 (0.75) (-0.79) 0.89 0.11 3509 668 Không bệnh -0.129* -0.118 (-171) (-0.02) -0.05 0.61 -0.144** 0.410 (-2.21) (0.69) -0.31 0.01 1992 2.185 Nam -0.213 -0.123 (-0.95) (-0.31) -0.01 0.82 0.113 -0.182 (0.81) (-0.55) Rho IV-FD Tất bệnh -2.521 (-0.88) 0.29 0.21 0.213 0.207 (1.37) (1.41) 0.00 0.93 3509 668 Tất bệnh -0.062 -0.201 (-0.20) (-0.29) 0.01 0.85 0.583** -0.399 (2.11) (-0.197) 0.13 0.06 1992 2.185 Nữ -0.149 -0.812 (-0.58) (-1.00) 0.13 0.09 0.211 -1.25 (1.17) (-0.28) 0.08 Observations 1721 1721 2456 Kết bảng - Panel cho thấy khác biệt đáng kể giới tính điều trị ngoại trú gia tăng chi phí BHYT Ngược lại, có khác biệt đáng kể tác động chi phí bảo hiểm theo giới tính bệnh nhân tham gia điều trị nội trú Điều cho thấy có ý nghĩa thống kê mối tương quan phương trình điều trị kết cho thấy kết IV-FD Ngoài ra, kết bảng - Panel cho thấy có chung quyền lợi BHYT người 18 tuổi có nhiều khả giảm Điều trị nội trú IV-FD FD Không bệnh -0.112 (-0.15) P value FD Tất bệnh 0.031 (0.22) -0.066 (-0.31) 0.03 0.39 -0.001 -0.021 (-0.17) (-0.39) 0.02 0.57 3509 668 Không bệnh 0.019 0.027 (1.01) (1.01) -0.29 0.59 0.009 0.015 (0.58) (0.65) -0.01 0.75 1992 2.185 Nam 0.071** -0.152 (1.99) (-1.03) 0.19 0.00 0.066** -0.163 (1.98) (-0.58) 0.25 0.23 0.01 0.00 2456 1721 IV-FD 1721 1.021 (1.91) -3.642 (-1.19) 0.58 0.00 0.192 0.113 (1.08) (0.67) 0.04 0.59 3509 668 Tất bệnh 0.091 -0.021 (1.01) (0.19) 0.09 0.11 0.057 -0.041 (1.32) (-0.40) 0.09 0.11 1992 2.185 Nữ 0.014 0.051 (0.43) (1.27) -0.04 0.42 -0.011 0.025 (-0.33) (0.23) -0.02 0.23 2456 2456 số lần điều trị người lớn tuổi Đặc biệt, người 18 tuổi giảm số lần điều trị ngoại trú họ xuống 0,6 (kết FD-IV) người lớn tuổi khơng Những người 18 tuổi giảm tần suất sử dụng thẻ BHYT để toán chi phí khám, chữa bệnh (điều trị ngoại trú 0,3, FD-IV điều trị nội trú 0,4, FD-IV) người lớn tuổi khơng Phát phù hợp với với nghiên cứu Bộ Y tế đánh giá người lớn tuổi có khả chia sẻ chi phí khám, chữa bệnh người trẻ tuổi Bảng 4: Tác động việc tăng đồng bảo hiểm lên việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, theo độ tuổi thu nhập Panel Theo tuổi A DID B Rho P value DID FD IV-FD Điều trị ngoại trú FD IV-FD Tuổi < 18 -0.214** -0.613** (-2.19) (-2.97) 0.14 0.00 -0.031 -0.249* (-0.37) (-1.92) Tuổi từ 18-55 -0.310 (-0.71) 0.156 (0.67) -0.345 (-0.81) 0.00 0.89 0.110 (0.25) FD IV-FD Tuổi > 55 0.079 0.671 (0.11) (0.61) -0.04 0.56 1.159 1.134 (1.56) (1.06) FD IV-FD Tuổi < 18 0.019 (1.13) 0.015 (0.72) 0.041 (1.01) -0.03 0.61 -0.421** (-2.15) Điều trị nội trú FD IV-FD Tuổi từ 18-55 0.086* (1.82) 0.057 (1.41) -0.021 (-0.39) 0.11 0.09 0.013 (0.19) FD IV-FD Tuổi > 55 0.095 (0.59) 0.019 (0.13) 0.132 (0.97) -0.03 0.78 -0.000 (-0.00) 68 Tạp chí Nghiên cứu khoa học,Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 NGÀNH KINH TẾ Panel Theo tuổi FD IV-FD Tuổi < 18 0.21 0.02 1670 1670 Điều trị ngoại trú FD IV-FD Tuổi từ 18-55 0.01 0.78 1879 1879 Rho P value Observations Panel Theo Thấp thu nhập A DID -0.658** -0.893** (-2.51) (-1.97) Rho 0.59 P value 0.21 B DID -0.129 -0.918** (-0.95) (-2.93) Rho 0.21 P value 0.01 Observations 1796 1796 Trung bình 0.201 (0.61) 0.109 (0.35) 1.295 0.259 (0.315) -0.10 0.98 0.207 (0.41) -0.03 0.79 1.295 FD IV-FD Tuổi > 55 0.00 0.91 628 628 FD IV-FD Tuổi < 18 0.81 0.00 1670 1670 Điều trị nội trú FD IV-FD Tuổi từ 18-55 0.07 0.41 1879 1879 Cao Thấp Trung bình 0.62 0.607 -0.002 (0.91) (1.02) (-0.06) -0.00 0.82 1.108** 1.214** 0.011 (2.23) (2.09) (0.17) 0.00 0.91 1.086 1.086 1796 Ngoài ra, kết bảng - Panel cho thấy số khác biệt đáng kể tác động việc tăng chia sẻ chi phí bảo hiểm lên nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhóm thu nhập (các nhóm chia theo mức chi tiêu bình quân đầu người) So với CHI bảo hiểm, bảo hiểm VHI giảm số lượng điều trị ngoại trú họ khoảng 0,9 sau mức chia sẻ chi phí bảo hiểm họ nhóm thu nhập thấp Tương tự, họ giảm số lần sử dụng thẻ BHYT họ để toán tiền cho điều trị ngoại trú Ngược lại, kết phân tích cịn cho thấy gia tăng số lần quyền lợi bảo hiểm y tế sử dụng cho người bảo hiểm theo VHI nhóm thu nhập cao Như vậy, khẳng định khác biệt phản ứng với mức gia tăng chia sẻ chi phí khám chữa bệnh có tham gia BHYT có tác động mặt tài lớn cá nhân có thu nhập thấp KẾT LUẬN Bài báo xem xét tác động người tham gia chương trình VHI phải chia sẻ 20% (bảo hiểm tốn tối đa 80%) chi phí khám, chữa bệnh sở y tế Nghiên cứu áp dụng biến công cụ (khác biệt) phù hợp cho liệu VHLSS 2006 2017 cách sử dụng số lượng người tham gia bảo hiểm y tế theo chương trình bắt buộc làm nhóm kiểm sốt Kết cho thấy khơng có giảm đáng kể nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (phát cho điều trị ngoại trú điều trị nội trú) Kết phân tích cho thấy việc quy định người tham gia bảo hiểm y tế trả 20% chi phí khám, chữa bệnh khơng có tác động nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân Theo phân nhóm, tác giả nhận thấy khác biệt khơng đáng kể phản ứng nhu cầu chăm 0.007 (0.12) -0.19 0.81 0.013 (0.21) -0.00 0.89 1796 0.095** (1.97) 0.015 (0.04) 1.295 -0.016 (-0.86) 0.18 0.35 -0.610* (-1.78) 0.63 0.02 1.295 FD IV-FD Tuổi > 55 0.01 0.85 628 628 Cao 0.123* (1.87) 0.130* (1.69) 1.086 0.125* (1.86) 0.02 0.97 0.103* (1.83) -0.02 0.89 1.086 sóc sức khỏe nam nữ Tuy nhiên, kết phân tíchcũng thấy người 18 tuổi hộ gia đình có thu nhập thấp giảm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe họ sau tăng tỷ lệ người bệnh đồng chi trả sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sở y tế Quy định người tham gia bảo hiểm y tế trả 20% chi phí khám, chữa bệnh khơng làm giảm số lượng người yêu cầu chăm sóc y tế không phù hợp nước phát triển Mặc dù vậy, quy định lại phù hợp với điều kiện chăm sóc sức khỏe nước phát triển, người khám bác sĩ cần thiết [8] Sự thiếu tác động diện chi phí tiền tệ phi tiền tệ khác liên quan đến điều trị y tế nước phát triển chi phí dịch vụ y tế khơng nằm sách tổ chức bảo hiểm chi trả, người sử dụng dịch vụ y tế phải toán Điều Việt Nam, người điều trị miễn phí (thuộc nhóm tham gia bảo hiểm bắt buộc) năm 2017 phải toán nửa tổng chi phí điều trị Với việc đồng chi trả 20% chi phí q trình sử dụng dịch vụ y tế tác động đến thay đổi nhỏ so với tổng chi phí người sử dụng phải bỏ khó tạo nên thay đổi lớn thói quen tiêu dùng người Việt Nam Ngồi ra, hệ thống thiếu sách chăm sóc sức khỏe đầy đủ, đặc biệt mức độ cao sở y tế không đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân giải thích tác động khơng đáng kể việc người dân sử dụng bảo hiểm y tế cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe Kết phân tích phù hợp với tình trạng quỹ y tế thâm hụt phù hợp với nghiên cứu khác tác động phí sử dụng nhu cầu chăm sóc khỏe nước phát triển Tạp chí Nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 69 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Những phát trình phân tích số nghiên cứu khác cho thấy chia sẻ chi phí cơng cụ tối ưu Chính phủ điều chỉnh sách an sinh xã hội, ngồi cịn có ý nghĩa quan trọng sách tài dịch vụ chăm sóc sức khỏe Do đó, thiết lập quy định đồng toán theo khả chi trả cách để mở rộng quỹ bảo hiểm y tế [6] Ngân hàng Thế giới (2015), Cập nhật tình hình phát triển kinh tế Việt Nam, 7-2015, Hà Nội [7] Nguyen (2012), The impact of voluntary health insurance on health care tilization and out-ofpocket payments: New evidence for Vietnam Health Economics 21, 946-966 [8] O'Donnell (2007), Access to health care in developing countries: Breaking down demandside barriers, Cadernos de saude publica/Ministerio da Saude, Fundacao Oswaldo Cruz,Escola Nacional de Saude Publica 23, 2820-2834 [9] Tổng cục Thống kê (2006, 2017), Kết khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam, Hà Nội [10] Ủy ban Thường vụ Quốc hội (2013), Báo cáo tóm tắt kết giám sát việc thực sách pháp luật bảo hiểm y tế giai đoạn 20092012, Hà Nội [11] Van Dijk, C.E., van den Berg, B., Verheij, R.A., Spreeuwenberg, P., Groenewegen, P.P., de Bakker, D.H (2013), Moral hazard and supplierinduced demand: Empirical evidence in general practice Health Economics 22, 340-352 [12] Winkelmann (2004), Health care reform and the number of doctor visits - an conometric analysis Journal of Applied Econometrics 19, 455-472 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bộ Y tế (2011), Báo cáo kết nghiên cứu khả thực bảo hiểm y tế toàn dân, Hà Nội [2] Duarte (2012), Price elasticity of expenditure across health care services, Journal of Health Economics 31, 824-841 [3] Ha Nguyen and Luke B Connelly (2017), Cost in health insurance and its impact in a developing country, MPRA Paper No 76399 [4] Đào Lan Hương cộng (2014), Tiến tới bao phủ bảo hiểm y tế Việt Nam: Đánh giá giải pháp, The World Bank, Washington DC 20433 [5] http://nhandan.com.vn/xahoi/item/38217402can-quan-ly-hieu-qua-quy-bao-hiem-y-te.html THÔNG TIN TÁC GIẢ Nguyễn Minh Tuấn - Tóm tắt q trình đào tạo, nghiên cứu (thời điểm tốt nghiệp chương trình đào tạo, nghiên cứu): + Năm 1999: Tốt nghiệp Đại học chuyên ngành Quản lý kinh tế xã hội, Tài Ngân hàng + Năm 2005: Tốt nghiệp Thạc sĩ ngành Quản trị kinh doanh + Năm 2015: Tốt nghiệp Tiến sĩ ngành Tài - Ngân hàng - Tóm tắt cơng việc tại: Giảng viên, Trưởng Phịng Tổ chức - Hành chính, Trưởng Khoa Kinh tế - Lĩnh vực quan tâm: kinh tế, xã hội - Điện thoại: 0912795162 Phạm Thị Hồng Hoa - Tóm tắt q trình đào tạo, nghiên cứu (thời điểm tốt nghiệp chương trình đào tạo, nghiên cứu): + Năm 2000: Tốt nghiệp Đại học chuyên ngành Chính trị + Năm 2005: Tốt nghiệp Thạc sĩ ngành Quản trị kinh doanh + Năm 2017: Tốt nghiệp Tiến sĩ kinh tế trị quốc tế - Tóm tắt cơng việc tại: Giảng viên, Trưởng Khoa Giáo dục trị thể chất - Lĩnh vực quan tâm: kinh tế, xã hội - Điện thoại: 0384080136 70 Tạp chí Nghiên cứu khoa học,Trường Đại học Sao Đỏ, ISSN 1859-4190 Số (67).2019 ... định quỹ bảo hiểm Đã có nhiều tài liệu đánh giá tác động việc chia sẻ chi phí dịch vụ y tế nước phát triển Quan điểm nghiên cứu kinh tế y tế chia sẻ chi phí nhằm làm giảm nguy vỡ quỹ bảo hiểm Ví... nguyện mang lại (ii) Nhóm tổ chức bảo hiểm xã hội đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương sở quỹ BHXH đóng hàng tháng TÁC ĐỘNG CỦA CHIA SẺ CHI PHÍ TRONG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT... đảm bảo an sinh xã hội 2.2 Quy định chia sẻ chi phí thử nghiệm sách năm 2007 Các sách điều chỉnh chia sẻ chi phí thay đổi theo thời gian Từ năm 2003 đến tháng 9/2005, 20% chi phí điều trị chia sẻ