Luận văn phân tích một số yếu tố liên quan giữa viêm phổi ở bệnh nhân thở máy với công tác điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2019.
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN VĂN CẢNH- C01245 ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY XÂM NHẬP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2019 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN VĂN CẢNH ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY XÂM NHẬP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2019 Chuyên ngành Mã số : Điều dưỡng : 8.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TRẦN QUỐC KHAM HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy kỹ thuật quan trọng thiếu hồi sức tích cực Bên cạnh lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy gây nhiều biến chứng bất lợi, viêm phổi liên quan thở máy biến chứng nghiêm trọng [1] [2] Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) hiểu tình trạng bệnh lý mắc phải sở y tế, xảy sau bệnh nhân nhập viện, hay nói cách khác khơng phải lý đưa bệnh nhân tới viện Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy vấn đề thời ngành Y tế có tỉ lệ mắc gia tăng khơng ngừng Ở nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25% [3] [4] Ở Việt Nam, theo số tác giả tỉ lệ viêm phổi bệnh nhân thở máy 3074,2% [5] Tại khoa khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108, hàng ngày phải điều trị lượng lớn bệnh nhân nặng cần thơng khí nhân tạo, có khơng bệnh nhân khơng có tổn thương phổi từ trước mà sau thời gian đặt ống nội khí quản thở máy biểu viêm phổi xuất làm nặng thêm bệnh Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu nhằm dự phòng từ đầu cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnh nhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, vấn đề có tính thực tiễn cấp thiết cho thực hành lâm sàng Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy xâm nhập yếu tố liên quan tới chăm sóc người bệnh khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2019” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh thở máy xâm nhập khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2019 Phân tích số yếu tố liên quan viêm phổi bệnh nhân thở máy với công tác điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2019 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm phổi liên quan đến thở máy: 1.1.1 Định nghĩa: Viêm phổi liên quan thở máy: tình trạng viêm phổi xảy sau đặt ống nội khí quản thở máy từ 48 trở mà trước khơng có biểu triệu chứng khơng ủ bệnh thời điểm nhập viện [21] Tỉ lệ mắc VPLQTM dao động từ 5%-67% tùy theo nghiên cứu, phương tiện chẩn đoán VPLQTM [3] [4] Dịch tễ học Việt Nam, đặc biệt khoa Hồi sức cấp cứu, VPBV vấn đề thời ngành Y tế có tỉ lệ mắc vượt trội gia tăng không ngừng [22] [23] [24] 1.1.2 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 1.1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng: Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy phần lớn nghiên cứu công bố dựa biểu thông số lâm sàng: tăng giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng màu sắc dịch tiết phế quản, thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu Thay đổi tính chất đờm mủ lâm sàng có giá trị hạn chế hồn tồn mang tính chủ quan luôn bệnh cảnh 1.1.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng - XQ phổi Các thay đổi phim XQ thể phản ứng viêm chỗ nhiễm khuẩn tỏ đặc hiệu hơn, hình ảnh khí phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thuỳ, xẹp phổi thâm nhiễm không đối xứng phổi có tổn thương đối xứng trước - Các xét nghiệm vi khuẩn học + Phương pháp không dùng nội soi: Kỹ thuật cấy dịch hút từ ống nội khí quản + Phương pháp có dùng nội soi phế quản: Kỹ thuật rửa phế quản phế nang, kỹ thuật tiến hành thông qua nội soi phế quản ống mềm, bơm rửa phế quản phế nang dung dịch nước muối sinh lý, sau lấy mẫu làm xét nghiệm Kỹ thuật có độ xác cao [27] 1.1.3 Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary infection score): Bảng điểm viêm phổi Pugin (1991) [29] Tiêu chuẩn Điểm Nhiệt độ ( C) ≥ 36,5 ≤ 38,4 ≥ 38,5 ≤ 38,9 ≥ 39 ≤ 36 Bạch cầu máu/mm 4.000 ≤ BC ≤ 11.000 < 4.000 > 11.000 < 4.000 > 11.000 BC đũa ≥ 50% Dịch tiết phế quản Khơng có / có Dịch tiết nhiều, không đục Dịch tiết nhiều, đục đờm mủ Oxy hóa máu: PaO2/FiO2 (mmHg) > 240 ARDS ≤ 240 khơng có ARDS XQ phổi Khơng có thâm nhiễm tiến triển Thâm nhiễm rải rác lốm đốm Thâm nhiễm vùng tiến triển Nuôi cấy dịch phế quản Rất khơng mọc Mức độ vừa phải số lượng nhiều nuôi cấy Vi khuẩn gây bệnh giống nhuộm Gram Tổng số điểm đến 12 1.2 Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện viêm phổi liên quan thở máy 1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM giới: Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay khơng xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy 60% VPBV, VPLQTM vi khuẩn hiếu khí Gram âm Tuy nhiên, thời gian gần nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương có xu hướng gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp Staphylococcus aureus [30] [31] 1.2.2 Tình hình vi khuẩn gây VPBV VPLQTM Việt nam: Thời gian gần viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy trở thành vấn đề thời ngành Y tế tỉ lệ mắc gia tăng khơng ngừng Có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm mục đích xác định nguyên gây VPBV, VPLQTM nhiều bệnh viện khác nước Loại vi khuẩn thường gặp gây VPBV VPLQTM Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy bệnh nhân thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8% 1.2.3 Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày nhiều vấn đề toàn cầu Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cáo tỉ lệ tử vong cao so với bệnh nhân không mắc phải vi khuẩn đa kháng 1.3 Các yếu tố nguy biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện 1.3.1 Các yếu tố nguy dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy 1.3.1.1 Đặt ống nội khí quản thở máy 1.3.1.2 Hít phải dịch dày sử dụng thuốc dự phòng chảy máu dày stress 1.3.1.3 Tư bệnh nhân cho ăn qua ống thông dày 1.3.1.4 Sử dụng kháng sinh 1.3.1.5 Dụng cụ hỗ trợ hô hấp 1.3.1.6 Viêm xoang đặt nội khí quản đường mũi 1.3.1.7 Sử dụng thuốc an thần, liệt lây nhiễm nhân viên y tế 1.3.2 Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện Chiến lược dự phòng VPTM 1.4 Quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh thở máy CHỈ ĐỊNH - Người bệnh thở máy xâm nhập - Người bệnh thở máy không xâm nhập CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Khơng có chống định ➢ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH • Chăm sóc ống nội khí quản mở khí quản - Làm thơng thống đường hơ hấp kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm - Thực kỹ thuật thay băng ống mở khí quản, mở khí quản quy trình đảm bảo vị trí tránh nhiễm khuẩn - Kiểm tra áp lực bóng chèn (cuff) nội khí quản, mở khí quản • Chăm sóc Người bệnh thở khơng xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng - Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt Người bệnh - Khi cố định mặt nạ khơng chặt q dễ gây lt chỗ tì đè sống mũi) lỏng q gây dị khí ngồi làm giảm áp lực đường thở - Cố định mặt nạ: phía vịng qua đầu tai, phía vịng qua sau gáy - Có thể bỏ máy Người bệnh ho khạc đờm - Bỏ máy thở không xâm nhập Người bệnh ăn, uống nước (nếu không gây sặc thức ăn, nước vào phổi), ăn uống qua ống thông dày - Phải giải thích để Người bệnh hợp tác, tác dụng không mong muốn (chướng bụng, cảm giác ngạt thở ) • Chăm sóc theo dõi hoạt động máy thở Theo dõi thông số máy thở, hệ thống báo động máy thở • Phát biến chứng- xử trí CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhâ 103 bệnh nhân đặt ống nội khí quản từ tháng đến tháng năm 2019 điều trị Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu 2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM): Bệnh nhân chẩn đốn viêm phổi liên quan thở máy có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng vi sinh: 2.1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng: - Dựa theo bảng điểm lâm sàng viêm phổi CPIS Pugin: Bệnh nhân chẩn đốn VPLQTM có điểm viêm phổi > sau thở máy 48 (khơng lấy tiêu chuẩn vi khuẩn) 2.1.2.2 Chẩn đoán vi sinh: - Kết ni cấy dịch phế quản dương tính 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có chứng viêm phổi từ trước: sốt, tăng bạch cầu, có thâm nhiễm phổi… - Bệnh nhân đặt nội khí quản tuyến trước - Bệnh nhân dùng hoá trị liệu gây giảm bạch cầu - Bệnh nhân có bệnh lý suy giảm miễn dịch - Bệnh nhân tử vong vòng 48 sau đặt nội khí quản thở máy 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018 - Thời gian nghiên cứu: từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Mô tả tiến cứu - Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện, bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn điều trị khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tính theo công thức cỡ mẫu nghiên cứu 92 bệnh nhân Thực tế lấy 103 bệnh nhân vào nghiên cứu 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Ống nội khí quản - Bộ dụng cụ đặt nội khí quản - Hệ thống hút trung tâm - Máy nội soi phế quản hãng Olympus, kích thước ống 5,3 mm - Xylocain 2% để gây tê nội soi phế quản - Máy theo dõi: Nhịp tim, nhịp thở, SpO2, điện tim đồ - Máy thở - Máy phân tích khí máu - Máy chụp XQ tim phổi giường - Các phương tiện, thuốc chuyên dụng hồi sức cấp cứu khác - Hệ thống xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, huyết học, chẩn đốn hình ảnh bệnh viện 108 - Sử dụng bệnh án mẫu thu thập số liệu bệnh nhân vào viện từ bảng theo dõi bệnh nhân, kết thơng tin bệnh án bệnh phịng 2.2.3 Thu thập số liệu 2.2.3.1.Các thông số chung 2.2.3.2.Các thông số trình điều trị 2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1 Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu: 2.2.4.2 Lập phiếu nghiên cứu cho bệnh nhân 2.2.4.3 Tiến hành chăm sóc bệnh nhân ghi nhận số liệu liên quan đến cơng tác chăm sóc điều dưỡng 2.2.4.4 Theo dõi ghi nhận thông số nghiên cứu 2.3 Các biến số nghiên cứu Được thu thập theo protocol xây dựng sau đề cương nghiên cứu hoàn tất 2.4 Xử lý số liệu: − Nhập liệu, xử lý phân tích số liệu thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 22.0 Đối với tất phân tích, giá trị P < 0.05 coi có ý nghĩa thống kê, với khoảng tin cậy 95% 2.5 Đạo đức nghiên cứu − Nghiên cứu cho phép Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 2.6 Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân đặt nội khí quản Tiêu chuẩn loại trừ Có Loại Khơng - Khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng Tiến hành chăm sóc theo quy trình Ghi nhận q trình chăm sóc theo bảng kiểm chăm sóc Bệnh nhân viêm phổi thở máy Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Một số yếu tố liên quan viêm người bệnh thở máy xâm nhập phổi bệnh nhân thở máy với cơng khoa Hồi sức tích cực Bệnh tác điều dưỡng khoa Hồi sức tích viện trung ương quân đội 108 năm cực Bệnh viện trung ương quân đội 2019 108 năm 2019 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40.8 59.2 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy Nhận xét: Có 40,8% số bệnh nhân viêm phổi thở máy, 59,2% số bệnh nhân nghiên cứu không viêm phổi thở máy Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thở nhanh 90 87,4 Sốt 95 92,2 Tăng tiết đờm 80 77,7 Thay đổi màu sắc đờm 99 96,1 Tăng nhịp tim 88 85,4 Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng định hướng gặp đa số bệnh nhân, thay đổi màu sắc đờm gặp 96,1%, sốt gặp 92,2% số bệnh nhân Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ người bệnh sốt Nhiệt độ Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 37 7,8 0 37 -38.5 70 68,0 > 38,5 25 24,2 Tổng 103 100 Nhận xét: 68% bệnh nhân sốt nhẹ vừa, có 25% bệnh nhân sốt cao 10 Bảng 3.5 Nhịp tim bệnh nhân Nhịp tim (lần/ phút) Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % < 50 0 50-100 15 14,6 > 100 88 85,4 Tổng 103 100 Nhận xét: 14,6% bệnh nhân có nhịp tim bình thường, có 85,4% bệnh nhân nhịp nhanh Bảng 3.6 Huyết áp trung bình bệnh nhân Huyết áp trung bình Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % (mmHg) 110 22 21,4 Tổng 103 100 Nhận xét: 60,2% số bệnh nhân có huyết áp trung bình giới hạn bình thường, 18,4% số bệnh nhân hạ huyết áp 21,4% số bệnh nhân tăng huyết áp Bảng 3.7 Thời gian thở máy số ngày nằm điều trị ICU Thời gian (ngày) X ± SD Thời gian thở máy 12,37 ± 4,51 Thời gian điều trị ICU 15,12 ± 6,33 Nhận xét: Số ngày thở máy trung bình 12,37 ± 4,51 ngày, số ngày nằm ICU nhóm bệnh nhân nghiên cứu 15,12 ± 6,33 ngày 76 80 60 40 20 15 12 khỏi, viện ổn định, chuyển khoa lâm sàng theo dõi tiếp tử vong Biểu đồ 3.5 Kết điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Có 15/103 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 14,6%, lại đa số bệnh nhân điều trị hồi sức ổn định, chuyển khoa lâm sàng theo dõi tiếp 11 3.2.2 Tỷ lệ viêm phổi thở máy, đặc điểm vi sinh nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.8 Thời gian xuất viêm phổi Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ % Viêm phổi sớm (0,05 Nữ (n=30) 13 (43,3) 17 (56,7) Tổng 41 62 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam phải thở máy có nguy viêm phổi thở máy không cao nữ giới với OR = 0,83, p>0,05 Bảng 3.11 Nhóm tuổi viêm phổi thở máy Viêm phổi thở máy Khơng viêm phổi Nhóm p Số bệnh Số bệnh tuổi Tỷ lệ % Tỷ lệ % nhân nhân 0,05 Tổng 41 100 62 100 Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ viêm phổi thở máy theo nhóm tuổi Bảng 3.13 Số ngày thở máy trung bình đối tượng nghiên cứu Ngày thở máy Viêm phổi thở máy Không viêm phổi X ± SD (ngày) 15,14 ± 4,71 9,48 ± 3,52 p