Chuyên đề (y học) tiểu đường ở trẻ em

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH BỘ MƠN NHI KHOA Chuyên đề : TIỂU ĐƯỜNG Ở TRẺ EM TIỂU ĐƯỜNG I.Đại cương:(1) Tiểu đường rối loạn chuyển hố mạn tính thiếu Insulin khiếm khuyết tác động Insulin , gây bất thường chuyển hóa chất : Glucide, Protide, Lipide cuối dẫn đến rối loạn chức tổn thương nhiều quan , đặc biệt : mắt ,thận ,thần kinh mạch máu Ở trẻ em:thường gặp tiểu đường type 1(tiểu đường phụ thuộc Insulin hay tiểu đường thiếu niên) thiếu hụt nặng Insulin chế miễn dịch gây phá hủy tế bào B tiểu đảo Langerhans tụy Ít gặp :là tiểu đường type (tiểu đường không phụ thuộc Insulin hay tiểu đường khởi phát tuổi trưởng thành): dạng thiếu Insulin tuyệt đối tương đối đề kháng Insulin.Ngày nay,tiểu đường type ngày tăng trẻ em, trẻ em béo phì II.Dịch tễ học:(2) Tỉ lệ mắc bệnh tiếu đường khác phụ thuộc vào nhiều yếu tố:địa dư,chủng tộc,lứa tuổi,mức sống,thúi quen ăn uống sinh họat,chỉ tiêu chẩn đoỏn.Gần tần suất mắc bệnh gia tăng nhanh nước phát triển, vùng Đông Nam Á.Ở Việt Nam:Hà Nội(1.1%),TP Hồ Chí Minh(8.8%) Dự báo bệnh tiểu đường đến năm 2010 giới (Daniel Mac Carty Paul Zinmet-Diabetes1994):(3) Tiểu đường TypeI Tiểu đường TypeII 1994 11.5triệu 98.9triệu 2000 18.1triệu 157.3triệu 2010 23,7triệu 215.3triệu Lứa tuổi:càng lớn tần suất mắc bệnh cao ,tần suất cao nhóm: 5-7tuổi(đây thời điểm tăng tiếp xúc với tác nhân nhiểm trùng bắt đầu học) tuổi dậy (tương đương với lúc tăng tiết hormone sinh dục ,GH stress) Giới:nam-nữ Mựa:tần suất tăng vào thỏng đụng,cú liên quan đến nhiễm siêu vi(quai bị,cỳm,Coxsackie B4) Tại BV Nhi Đồng II(2004):tuổi trung bình 9.42+_5.02,nhỏ 2.5thỏng,>=5tuổi:75%,tiển gia đình:20.8% III.Phân loại:theo nelson (4) A.Tiểu đường Type 1:do phá hủy tế bào β đưa đến thiếu Insulin, gồm: tiểu đường miễn dịch tiểu đường vô B.Tiểu đường Type 2:do đột biến Receptor Sulfonylurea C.Thể khác: 1)Khiếm khuyết di truyền chức tế bào β: Nhiễm sắc thể 12,HNF-1α(MODY 3) Nhiễm sắc thể 7, HNF-1α(MODY 3) Nhiễm sắc thể 20, HNF-4α(MODY 1) Yếu tố kiểm soát Insulin 1(MODY 4) HNF-1β (MODY 5) Neuro D1(MODY 6) Ty lạp thể DNA Thể khác 2)Khiếm khuyết di truyền hoạt tính Insulin: Đề kháng insulin type A Hội chứng Rabson-Mendenhall Tiểu đường béo phì Thể khác 3)Bệnh tuyến tụy nội tiết: Tuyến tụy Chấn thương, phẫu thuật tụy Khối u tân sinh Sơ hóa mật: CFRD Sự phân giải nhiễm sắc tố hồng cầu Bệnh tuyến tụy sơ hóa Bệnh chế tiết tụy Thể khác 4)Bệnh nội tiết: To đầu chi Cushing U tiết glucagon Pheochromocytoma Cường giáp U tiết Somatostatin U tiết Aldosterone Thể khác 5)Bệnh liên quan thuốc hóa chất: Vacin Pentamidine Acid nicotinic Glucocorticoide Hormone giáp Diazoxide Đồng vận β giao cảm Thiazide Dilantine β interferon Cysclosporine Tacrolimus 6)Nhiễm trùng: Rubela, CMV, HUS(Hemolytic Uremic Syndrome) 7)Tiểu đường miễm dịch không xác định: hội chứng Stiff –man, CMV, khác 8)Hội chứng di truyền khác liên quan tiểu đường: Hội chứng Down HC Klinefelter HC Turner HC Wolfram HC Laurence-Moon-Biedl HC Prader-Willi Loạn dưỡng Purphyria Thất điều Friedreich Múa vờn Hungtinton Thể khác 9)Tiểu đường trẻ sơ sinh: Tiểu đường thoáng qua trẻ sơ sinh Tiểu đường suất trẻ sau 7-20 năm Tiểu đường thai kỳ IV.Biến chứng: (5) A.Biến chứng cấp: thường gặp trẻ em 1)Hôn mê nhiễm ceton acide 2)Hôn mê hạ đường huyết liều Insulin điều trị 3)Hụn mê tăng đường huyết B.Biến chứng mãn: gặp,trừ bệnh diễn tiến 10 năm 1.Biến chứng mạch máu: 1.1.Biến chứng mạch máu lớn:làm xơ vữa động mạch tiến triển nhanh,lan tỏa gây nên biến chứng: Tăng HA Bệnh lý mạch máu não Bệnh mạch vành: thiếu máu tim,đau thắt ngực,NMCT Bệnh mạch máu ngoại biên: viêm động mạch chi dẫn đếnloột,hoại thư(đau cách hồi,đau chân tư nằm,chân lạnh tím đỏ phần dưới,ngún chân…) 1.2.Biến chứng mạch máu nhỏ: 1.2.1.Bệnh lý mạc: Chiếm 45-60% tiểu đường type sau 20 năm,20% sau 10 năm Cơ chế:Đường huyết cao tác động trực tiếp lên mạch máu mạc TB nội mô, chu bào làm dầy màng đáy ,thay đổi tế bào nội mô ,giảm TB chu mô mạch máu mạc Cần phải khám chuyên khoa mắt ,FO lần năm theo dừi định kì 1.2.2.Biền chứng thận: 40% bệnh nhân sau 25 năm Cơ chế:đường huyết tăng làm tăng áp lực thẩm thấu mỏu-tăng áp lực cầu thận-tăng mức lọc cầu thận,thay đổi chuyển hóa làm tăng sinh collagen fibronectin lamini gian mạch ,dầy màng đáy ,tăng sinh trung mô chèn ép mao mạch - giảm lọc cầu thận Gồm giai đoạn:  Giai đoạn I: tăng mức lọc cầu thận-phỡ đại thận,cú tiểu đạm vi thể  Giai đoạn II: tiểu đạm vi thể(Microalbumim niệu 30-300 mg/L),cú tăng HA ,thận thay đổi cấu trỳc:dầy màng đỏy,lắng đọng protein trung mô  Giai đoạn III: bệnh thận lâm sàng,tiểu đạm đại thể liên tục,tăng HA,giảm GFR  Giai đoạn IV: bệnh thận giai đoạn cuối (Hội chứng Kimmelstielwilson:tăng HA,suy thận,tiểu đạm>3g/24 giờ) 1.2.3.Biến chứng TK: Cơ chế:rối loạn chuyển húa-giảm myoinositol tăng sorbitol fructose dây thần kinh ,do thiếu máu cục bộ,tổn thương vi mạch glycat húa cỏc protein khơng phụ thuộc enzyme dẫn đến thối biến myelin tiêu thụ Insulin Gồm :Viờm đa dây TK ngoại biờn,viờm đơn dây TK,biến chứng TK tự chủ 2.Biến chứng nhiễm trùng: Cơ chế : đường huyết tăng-tăng áp lực thẩm thấu-giảm khả thực bào cựa bạch cầu đa nhân nhiễm ceton-giảm miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể,tổn thương vi mạch-giảm cung cấp oxy, tổn thương TK dẫn đến kộm nuụi dưỡng Gồm:nhiễm khuẩn da,nhiễm trựng tiểu,viờm phổi,viờm âm đạo Candida Biến chứng mãn tính tiểu đường Mắt: Da Bệnh lý mạc tiểu đường: Bệnh da tiểu đường( spots) Không tăng sinh Necrobiosis Tăng sinhip idica diabeticorum Nhiễm candida Đục thủy tinh thể Loét chân: Dưới bao Do thần kinh Nhân Thiếu máu Thận: Hệ tim mạch: Xơ hóa cầu thận gian mạch Bệnh tim mạch Lan tỏa Nhồi máu tim Dạng nốt Bệnh tim Nhiễm trùng: Hoại thư bàn chân Viêm thận-bể thận Loét thiếu máu Abcess quanh thận Viêm tủy xương Hoại tử nhú thận Hệ xương khớp: Hoại tử ống thận: Bệnh khớp bàn tay tiểu đường Following dye stu ie (urograms, arteriograms) Co cứng Dupuytren's Hệ thần kinh: Bệnh đau khớp Charcot Bệnh thẩn kinh ngoại biên: Nhiễm trùng gặp: Mất cảm giác đối xứng chi Necrotizing fasciitis Bệnh thần kinh vận động Necrotizing myositis Khớp cổ tay, chân Viêm màng não nấm Bệnh đơn dây thần kinh, đa dây thần kinh(teo tiểu đường) Emphysematous cholecystitis Bệnh dây thần kinh sọ Malignant otitis externa Bệnh dây :III, IV, VI,VII Bệnh thần kinh tự động Hạ HA tư Nhịp tim nhanh lúc nghỉ Giảm tiết mồ hôi Bệnh dày-ruột thần kinh Liệt ruột Tiêu chảy tiểu đường Bệnh bàng quang thần kinh Bất lực( liên quan đến bệnh mạch máu dương vật) (Endocropathy and diebetes mellisus,Green Spans Basic Endorocrinology) Tiểu đường type I.Nguyên nhân:(6) tiểu đường type phá hủy tế bào B tuyến tụy chế tự miễn, có can thiệp yếu tố di truyền môi trường A.Yếu tố di truyền:liên quan đền hệ HLA Cha mẹ tiểu đường:1-7% mắc Cha mẹ tiểu đường:1/3 số mắc Bố bị tiểu đường có nguy cao gấp lần so với mẹ(HLA DR4) Người có HLA DR3hoặcDR4 có nguy tiểu đường gấp lần,DR3 DR4 gấp 10-15 lần B.Tác nhân môi trường:  Virus: cúm ,coxsackie B4,quai bị,Rubella,CMV…Virus phá hủy trực tiếp kích hoạt phản ứng miễn dịch gây thâm nhiễm tế bào T vào tế bào tụy  Thức ăn: sữa bị cú BSA,khỏng thể chống BSA có phản ứng chéo với protein P96 bề mặt tuyến tụy  Thuốc hóa chất:  Phá hủy tế bào B:thuốc diệt chuột acor  Giảm hoạt tớnh:acide nicotinic,cortisol  Tạo kháng thể chống tế bào B:Interferon  Stress: tinh thần thể chất với tác động stress hormone làm tăng ĐH C.Yếu tố miễn dịch: thường kết hợp với số bệnh tự miễn khác II.Sinh lý bệnh: (7) Các loại tế bào tiểu đảo Langerhans tụy Phần trăm tương đương thể tích tiểu đảo Phần trăm tương đương thể tích tiểu đảo Loại tế Tụy sau(1 phần trước Tụy trước(1 bào đầu tụy,thân,đuôi tụy) phần sau đầu Sản phẩm chế tiết tụy) Tế bào β 70–80% 15–20% Insulin, C peptide, proinsulin, amylin, -aminobutyric acid (GABA) Tế bào δ 3–5% < 1% Somatostatin Tế bào 80–85% Pancreatic polyp < 2% PP(F) p ide (Endocropathy and diebetes mellisus,Green Spans Basic Endorocrinology) A.Tác dụng insulin: (8) Trên chuyển hóa Glucide:giảm ĐH tăng sử dụng,giảm tân tạo đường mới,ức chế ly giải Glycogen gan Trên chuyển hóa Lipid:tăng lipid máu giảm sử dụng,tăng tổng hợp acide béo gan,ức chế phóng thích acide béo vào máu Trên chuyển hóa protide:kớch thớch tổng hợp proteine ngăn chặn ly giải protein Chức chuyển hóa insulin:(Greenspan’Basic)chức insulin kiểm sốt nguồn dinh dưỡng tiờu húa.Mặc dự, insulin tác động trực tiếp hay gián tiếp lên hầu hết cỏc mụ thể, chủ yếu mụ chớnh biệt hóa tạo nguồn lượng trữ: gan, mô mỡ Chức nội tiết insulin Trên gan: 10 Trong ĐTĐ bị nhiễm ceton Ceton máu tăng cao, chứng tỏ bệnh nhân bị thiếu Insulin trầm trọng 2.Xét nghiệm nước tiểu: 2.1.Đường niệu:khi ĐH tăng vượt ngưỡng thận xuất đường niệu 2.2.Ceton niệu:+ 2.3.Đạm niệu: tiểu đạm vi thể, cẩn theo dâi tiểu đường biến chứng thận 3.Các markers chẩn đoán tiểu đường: (10) Độ nhạy độ chuyên marker tự miễn chẩn đoán tiểu đường type I Độ nhạy Độ chuyên Glutamic acid decarboxylase (GAD65) 70–90% 99% Insulin (IAA) 40–70% 99% Tyrosine phosphatase (IA-2) 50–70% 99% V.Chẩn đoán: 1.Chẩn đoỏn xỏc định:dựa vào lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán WHO 2.Phân độ nặng: Độ I: triệu chứng tăng ĐH Độ II: có thờm tăng Ceton mỏu,ceton niệu +,đau bụng, ói, biếng ăn, nước Độ III: nhiễm toan máu ,HCO3 ≤ 15 mEq/L, pH ≤ 7.3 , thở nhanh, mệt Độ IV: nhiễm ceton acide , rối loạn tri giác 3.Chẩn đoán phân biệt: (11) Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tiểu đường 19 Diabetes Type Diabetes Type Đa niệu khát ++ + Yếu mệt mỏi ++ + Ăn nhiều sụt cân nhiều ++ – Nhìn mờ gần + ++ Ngứa viêm âm hộ-âm đạo + ++ Bệnh thần kinh ngoại biên + ++ Đái dầm đêm ++ – – ++ Thường khơng có triệu chứng 4.Chẩn đoán biến chứng: 4.1.Nhiễm Ceton acide: (12) 4.1.1)Chẩn đoán: Tiểu đường khơng điều trị đủ có yếu tố thuận lợi Triệu chứng lâm sàng: rối loạn tri giác, nước,có thể trụy mạch,toan mỏu,ĐH ≥ 300mg/dL, Ceton máu tăng cao Phân loại: Bình thường Nhẹ CO2(mEq/L) 20-28 16-20 pH(tĩnh 7.35-7.45 7.25-7.35 Trung bình 10-15 7.15-.25 2U/kg/ngày) điều trị đợt corticode DỊ ỨNG:Tại chỗ : ngứa, mề đay, phù nề,shock phản vệ 2.Chế độ dinh dưỡng: (15) 2.1.Mục tiêu: Ngăn ngừa tăng ĐH mức, ngừa làm chậm xuất biến chứng Ngừa hạ ĐH bệnh nhân dùng thuốc Đạt mức cân nặng lý tưởng Bình thường hóa lipide máu, làm chậm tiến triển trình xơ vữa động mạch 2.2.Cụ thể: Carbohydrate: thay đổi tỉ lệ % nượng Protein: 12-20g/ngày Chất béo: 20g/ngày Sodium: tránh dư thừa, cần giới hạn 3-4g có tăng huyết áp Cần xem xét chế độ ăn tháng 3.Luyện tập thể lực: Luyện tập thể lực có tác dụng tốt làm giảm Trigliceride, cải thiện hoạt động tim mạch, giảm HA, làm tăng khối lượng cơ, làm tinh thần sảng khối, dễ hịa nhập với sống.Nờn tập loại thể dục dẻo dai: bộ, chạy bộ, xe đạp, bơi lội.Nên tập theo nhúm, cú hướng dẫn chuyên gia Tuổi Kcal/kg Trẻ em: =1.5mg/dL(nam) >=1,4mg/dL(nữ) Chức gan bất thường Nhiễm toan cấp mạn Có thiếu oxy đến mơ cục tồn Thân ái, Trụy tim mạch, NMCTC,suy tim cấp Nhiểm trùng nặng 2.3.Nhóm Biguanides: Metformine CƠ CHẾ:hoạt hóa men AMPK, chất điều hịa chuyển hóa lipide glucose TÁC DỤNG PHỤ:rối loạn tiêu hóa, giảm acide folic vitamin B12, nhiễm acide lactic(hiếm) 26 CHỐNG CHỈ ĐỊNH: suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng, suy tim, trụy mạch Thuốc Cơ chế Biguanide (metformine) tăng nhạy cảm insulin Sulfonylureas 1)thế hệ I: Acetohexamide Chlopropamide Tolbutamide 2)Thế hệ II: Glipizide Gliburide Glimepride Glitinides Thời gian tác dụng Liều(mg) Số lần/ngày 1500-2500 2-3 12-18 27-72 14-16 500-750 ≥1 250-500 ≥1 1000-2000 ≥1 14-16 20-24 24 1000-2000 ≥1 2.5-10 ≥1 2-4 Tác dụng phụ Rối loạn dày- Bệnh ganruột,nhiễm acide thận lactic Kiể soát tiết insulin Repaglinide Nateglinide ≤24 Ức chế α Glucosidase Acarbose Miglitol Thiazolidinedio ne Rosiglitazone Pioglitazone Sitagliptin Làm chậm thủy giải hấp thu Carbohydrate Tăng nhạy cảm insulin ngoại vi Đồng vận với receptor GLP1 2-16 360 3 150-300 4-8 24 50-100 ≥1 1 Lưu ý Cẩn thận có rối loạn chức ganthận Nhiễm trùng hô hấp dưới,đau đầu,phù, tăng cân Nhiễm trùng hô hấp dưới,đau họng,tiêu chảy Chưa ghi nhận trẻ em người trẻ (Theo Nelson 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Sách nhi khoa tập II - Tiểu Đường - Lê Thị Ngọc Dung: (1), (2) Sách nội tiết - tiểu đường - Nguyễn thy khuê :(4), (6), (9), (13), (14), (16) Nelson 17,18 edition : (12), (15) The washington manual of medical therapeutics,31 st, 2004 27 Priciples of internal medecine,15th,2001 Green Spans Basic and Clinical Endorocrinology: (6), (7), (8), (11), (10) Update on Childhood Diebetes Mellisus- Abdelaziz Elamin-Professor of Child Health Sultan Qaboos University Pediatric Endocrinology-Obesity, Diebetes Mellisus- fifth edision- Fima Lifshitz Williams Endocrology BỆNH ÁN MINH HỌA I.HÀNH CHÁNH: Bệnh nhân: Cao Hà Nguyệt Minh,SN:1/10/2004(41m), nữ Địa chỉ: 273/2 Nguyễn Trọng Tuyển,p.10,Q.Phỳ Nhuận Mẹ: TĐVH:12/12, buôn bán Cha: TĐVH 12/12, buôn bán 28 Nhập viện: 18h30s, 22/3/08 II.LDNV: tiểu nhiều lần III.Bệnh sử:(mẹ khai) Bệnh diễn tiến tuần:em tiểu nhiều lần ngày, khoảng 10-17 lần ngày, lần khoảng 250mL, nước tiểu lợn cợn trắng, khơng rặn –khụng quấy khóc lúc tiểu, khơng đau lưng- đau bụng, không sốt.Đồng thời uống nhiều nước(khụng rừ số lượng), sụt khoảng 1-1.5kg vòng tháng, người mệt mỏi, đùa giỡn Trong q trình bệnh em khụng nụn úi, khụng ho, tiêu bình thường Tình trạng lúc nhập viện: M:114lần/phỳt T:37.7 HA:90/50mmHg Nhịp thở: 28 lần/phỳt, CN:14.2kg,CC:97 cm Tỉnh, môi hồng, niêm hồng, mạch râ Mụi khô, lưỡi đỏ, vẻ nhiễm trùng, họng đỏ IV.Tiền căn: 1.Bản thân: 1.1:sản khoa :con 1/1 PARA 1001,sanh thường,CNLS 3.2kg,tăng cân 12 kg thai kỳ,và không mắc bệnh 1.2:tâm vận :bình thường 1.3:dinh dưỡng:bỳ sữa mẹ hoàn toản tháng đầu.cai sữa lúc 12 tháng 1.4:Chủng ngừa: chích đủ theo chương trình tiêm chủng quốc gia 1.5:Dịch tể: không tiếp xúc lao, không sống vùng dịch tể sốt rét, không mắc sởi, quai bị 1.6:Bệnh lý: không phát bệnh di truyền, truyền nhiễm 2.Gia đỡnh:khụng ghi nhận tiền tiểu đường, bệnh di truyền, truyền nhiễm V.Khỏm: 8h, 4/4/08 1.Tổng quỏt:tỉnh 29 DHST: M:110 lần/phỳt HA:90/60mmHg T: 37o C NT: 25 lần/phỳt CN: 14kg Niờm hồng,khụng vàng da,khụng phự,khụng dấu nước,khụng dấu xuất huyết da niêm 2.Đầu - mặt - cổ:kết mạc mắt không vàng.tuyến giỏp không to.hạch cổ không sờ chạm.họng sạch,khụng đỏ,amygdales không to 3.Ngực:lụng ngực cân đối,thở đều,ờm.tim:mỏm tim LS trung đũn,khụng âm thổi không ổ đập bất thường ,phồi không ral 4.Bụng:cân đối,khụng bỏng,mềm,khụng điểm đau khu trỳ,gan lỏch khụng sờ chạm.Chạm thận (-),bập bềnh thận (-),Rung thận (-) 5.Tiết niệu sinh dục:cơ quan sinh dục ngồi khơng dị dạng khụng viờm nhiễm 6.Thần kinh:khụng dấu màng nóo,khụng dấu thần kinh định vị 7.Cơ xương khớp:khụng biến dạng không giới hạn vận động 8.Dinh dưỡng: CN 14 kg ; CC : 97cm CNLT 15 kg; CCLT 94 cm CN/TT = 95% CN/CC = 107,9%  Phát triển bình thường VI.TTBA: Bệnh nhân nữ:4,5 tuổi NV vỡ:tiểu nhiều lần,bệnh tuần TCCN: Tiểu 17 l/ngày,250 ml lần Sụt cân 1,2kg tháng Uống nhiều # 3-5l/ngày Sốt nhẹ TCTT: To 37,7 oC 30 CN 14,2kg VII.ĐVĐ: $ nhiều Sốt nhẹ VIII.Chẩn đoán sơ bộ: Tiểu đường tip chưa ghi nhận biến chứng IX.Chẩn đoán phân biệt : Nhiễm trùng tiểu Đái tháo nhạt X.CLS: Đề nghị:CTM,dextrotix,ĐH,ion đồ,siờu âm bụng ý hệ niệu,HbA 1C, C-peptid,ICA,cetone mỏu,TPTNT,CN gan thận,khớ máu động mạch Kết quả: CLS:glycetated Hb 13H(3.4-7.8%) HbA 1C 10.1H(4.1 – 6.5 %) Ins (fasting) 0.2(