KỸ NĂNG KHÁM BẰNG ĐÈN SOI ĐÁY MẮT TRỰC TIẾP CẦM TAY DÀNH CHO SINH VIÊN Y5 THS.BS. NGUYỄN THỊ MỘNG DUNG BỘ MÔN MẮT – ĐHYD TPHCM

KỸ NĂNG KHÁM BẰNG ĐÈN SOI ĐÁY MẮT TRỰC TIẾP CẦM TAY DÀNH CHO SINH VIÊN Y5 THS.BS NGUYỄN THỊ MỘNG DUNG BỘ MÔN MẮT – ĐHYD TPHCM MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Phân biệt loại dụng cụ soi đáy mắt thông dụng Thực điều chỉnh đèn Thực test ánh đồng tử (Test BRÜCKNER) Quan sát gai thị, hoàng điểm đèn soi đáy mắt cầm tay NỘI DUNG I GIỚI THIỆU Soi đáy mắt (tiếng anh Ophthalmoscopy funduscopy, thường viết tắt FO: Fundus Ophthalmoscopy) thủ thuật khám quan trọng để quan sát cấu trúc bên nhãn cầu (thường gọi “đáy mắt”) Soi đáy mắt xem bước khám quan trọng trình khám mắt tổng quát thường qui, soi đáy mắt phát bệnh lý dịch kính, võng mạc, thần kinh thị Thủ thuật soi đáy mắt thực nhiều dụng cụ khác nhau, goi đèn soi đáy mắt (tiếng anh ophthalmoscope funduscope Đèn soi đáy mắt cầm tay loại đèn soi trực tiếp thông dụng hữu dụng chăm sóc mắt tuyến sở nhỏ gọn dễ mang theo, giá thành khơng cao kính sinh hiển vi, thực khám cho trẻ nhỏ, người bệnh khơng thể ngồi Ngồi chức soi đáy mắt, đèn thực vài thăm khám khác Vì thế, công cụ khám mắt quan trọng cần thiết cần phải biết sử dụng thành thạo II LỊCH SỬ SOI ĐÁY MẮT Trước năm 1851, có nhiều nhà khoa học thực quan sát đáy mắt động vật người đưa nhiều giả thuyết chế hoạt động nhãn cầu Một số khái niệm bản: - Đáy mắt (fundus): phần bên nhãn cầu, quan sát qua lỗ đồng tử, bao gồm dịch kính, võng mạc, đầu thần kinh thị, mạch máu… - Võng mạc: lớp màng lót mặt nhãn cầu, có chức nhận cảm ánh sáng Hình 1.Đèn soi Helmholtz năm 1851 tác giá (Nguồn : Royal College of Ophthalmologists) Năm 1704, Jean Mery (1645-1722) quan sát đáy mắt mèo bị chết đuối (đồng tử dãn) Jan Purkinje (1787-1869) quan sát đáy mắt chó người kính cận phản xạ ánh sáng từ nguồn sáng nến để phía sau vật quan sát Năm 1825 ông công bố khám phá tiếng Latin khơng ý công nhận nhiều năm sau Năm 1846, Ernst Brücke (1819-1892) đưa lời giải thích xác cho hình ảnh “ánh đồng tử”.Cùng năm (1846), William Cumming (1821-1855), lúc bác sĩ nhãn khoa trẻ Bệnh viện Royal London Ophthalmic Hospital, công bố báo cho tất mắt xuất “ánh đồng tử” trục nguồn sáng chiếu vào mắt trục thị giác người quan sát trùng Đây tảng để thực soi đáy mắt Hermann von Helmholtz (1821-1894) người chế tạo đèn soi đáy mắt vào năm 1851 Ông gọi dụng cụ Augenspiegel (eye mirror) Thuật ngữ 'ophthalmoscope' (eyeobserver) xuất vào năm 1854 Vào thời điểm chế tạo, ông 29 tuổi giáo sư chuyên ngành sinh lý học Hermann von Helmholtz đưa nguyên lý để thực soi đáy mắt: • Bệnh nhân người khám đưa thị • Võng mạc chiếu sáng đủ • Nguồn sáng đồng tử người khám, bệnh nhân thẳng hàng Charles Babbage (1791-1871), nhà toán học sáng chế thiên tài, người chế tạo dụng cụ để nhìn vào bên mắt vào năm 1847 Nhưng trình bày với bác sĩ nhãn khoa Thomas Wharton Jones (1808-1891), ơng khơng thể thấy hình ảnh dụng cụ nên ngưng lại Nhiều năm sau, thiết kế ông điều chỉnh bổ sung thêm kính phân kỳ 45 Diopters sử dụng rộng rãi Hình Mơ thiết kế đèn soi đáy mắt Charles Babbage năm 1847 (được làm năm 2003 theo mô tả Thomas Wharton Jones) Dụng cụ Charles Babbage chế tạo khơng tìm thấy Sau đó, đèn soi đáy mắt nhanh chóng sử dụng rộng rãi Năm 1864, Tiến sĩ A M Rosebrugh (1835-1914) thực chụp hình đáy mắt – máy chụp hình đáy mắt Năm 1913, thống kê có khoảng 200 mẫu đèn soi thiết kế, thiết kế có nguyên lý Hermann von Helmholtz, với thay đổi lớn nguồn sáng sử dụng Hermann von Helmholtz khởi đầu sử dụng nến, sau thiết kế khác chuyển sang đèn dầu, gas Năm 1870, Thomas Edison (1847-1931) phát minh bóng đèn, thiết kế đèn soi đáy mắt thay đổi hoàn toàn III CÁC LOẠI ĐÈN SOI ĐÁY MẮT Hiện nay, có phương pháp soi đáy mắt khác chế quang học hoạt động khác nhau: - Soi đáy mắt trực tiếp: cho hình ảnh thuận chiều, phóng đại hình ảnh 10-15 lần, quan sát khám mắt - Soi đáy mắt gián tiếp: cho hình ảnh ngược chiều, phóng dại hình ảnh 2-5 lần, quan sát khám mắt (có hình ảnh chiều) Indirect Ophthalmoscopy Hình Hình ảnh ngược chiều thăm khám soi gián tiếp (Nguồn: Internet) Bảng So sánh soi đáy mắt trực tiếp gián tiếp Trực tiếp Gián tiếp Khám mắt (monocular) Khám mắt (binocular) Vùng quan sát hạn chế (10-15 độ) Vùng quan sát rộng (160 độ) Khó quan sát mơi trường đục Quan sát tốt Tiếp xúc gần với bn Cách xa bn 35-40 cm Khó vẽ lại sang thương khơng hồn Vẽ lại sang thương hồn chỉnh chỉnh Khó sử dụng phẫu thuật Có thể dùng phẫu thuật Độ chiếu sáng : 0,5 – Watts Độ chiếu sáng : 15-18 Watts Phóng đại 15 lần Phóng đại 2-5 lần Hình ảnh ảo thuận chiều Hình ảnh thật ngược chiều Đèn soi đáy mắt cầm tay loại đèn soi đáy mắt trực tiếp, thiết kế nhỏ gọn đèn pin cầm tay cỡ trung-đại Ưu điểm đèn soi cầm tay cầm khám lưu động, dùng cho bệnh nhi nhỏ, người bệnh hợp tác ngồi, giá thành khơng q cao nên thích hợp trang bị dùng cho tuyến y tế sở dùng để khám lưu động, hội chẩn Tuy nhiên, loại đèn nảy có hạn chế vùng quan sát không rộng (khi nhỏ dãn đồng tử), khám phải tiếp xúc gần với bệnh nhân Dù loại đèn cho hình ảnh thuận, dễ huấn luyện sử dụng, môi trường suốt đục khó thăm khám Ngược lại, phương pháp soi gián tiếp hình ảnh ngược lại, huấn luyện sử dụng khó dùng phẫu thuật, quan sát mắt nên cho hình ảnh chiều, vùng quan sát rộng lớn hơn, lên tới 1600 võng mạc tồn võng mạc kết hợp thêm số thủ thuật khác Khi môi trường suốt mắt đục phương pháp soi gián tiếp thăm khám Khi khám đáy mắt, vẽ sơ đồ hình ảnh sang thương vừa có giá trị lưu trữ, trao đổi bác sĩ, vừa dùng để lên kế hoạch trước phẫu thuật, mô tả sau phẫu thuật, theo dõi diến tiến,…v….v… Với phương pháp soi gián tiếp, trường quan sát rộng nên vẽ lại sơ đồ dễ dàng Khoảng cách người khám bệnh nhân nới rộng Hiện có dụng cụ thông dụng thường dùng sở chuyên khoa mắt dùng kính cầm tay 90D phối hợp với kính sinh hiển vi, kính tiếp xúc trực tiếp với mắt phối hợp với kính sinh hiển vi, đèn đội đầu Kính sinh hiển vi kết hợp kính cầm tay thường dùng khám chuyên khoa mắt, người lớn, trẻ em hợp tác ngồi khám Đèn đội đầu thường dùng phẫu thuật, khám bệnh nhi nhỏ, bệnh nhân hợp tác ngồi Nhược điểm chung loại đèn/kính soi đáy mắt gián tiếp kích thước lớn, khó mang theo di động, chi phí thường lớn Hình Soi đáy mắt gián tiếp kính sinh hiển vi kính cầm tay 90D Hình bên trái hình ảnh quan sát thăm khám (khe sáng) (Nguồn : opticianonline.net) Hình Đèn đội đầu soi đáy mắt gián tiếp (Nguồn: Internet) Thực tế lâm sàng, chưa có dụng cụ thay hoàn toàn dụng cụ khác Tùy điều kiện cụ thể sở y tế mục đích sử dụng mà chọn lựa dụng cụ phù hợp, hiệu IV CẤU TẠO ĐÈN SOI ĐÁY MẮT CẦM TAY Hiện thị trường có nhiều loại đèn soi đáy mắt trực tiếp cầm tay, nhiều hãng, với nhiều model thiết kế Nhưng đèn gồm có thành phần sau: Mặt phía người khám (bác sĩ): ✓ Cửa sổ khám ✓ Bánh xe điều chỉnh độ kính (đĩa Rekoss) ✓ Lỗ hiển thị độ kính ✓ Cán cầm ✓ Núm xoay điều chỉnh cường độ sáng Mặt phía bệnh nhân: ✓ Cửa sổ khám ✓ Đĩa xoay điều chỉnh kiểu khe sáng ✓ Công tắc chuyển chế độ kính lọc Hình Các thành phần đèn soi đáy mắt trực tiếp cầm tay (Nguồn: Internet) Đèn soi đáy mắt cầm tay có nút chỉnh để có loại khe sáng khác nhau, giúp linh hoạt sử dụng Công dụng khe sáng liệt kê bảng Với chức đèn lọc ánh sáng xanh, đèn cịn dùng để khám sang thương kết giác mạc với thuốc nhuộm fluorescein, giúp phát dễ sang thương so với dùng ánh sáng trắng thông thường viêm loét giác mạc hình cành cây, rách giác mạc, rách kết mạc nhỏ Phương pháp dùng thuốc nhuộm để khám với đèn soi cầm tay chế độ lọc ánh sáng xanh đặc biệt quan trọng khám bệnh nhi nhỏ khơng hợp tác, khơng thể khám kính sinh hiển vi Những sang thương nhỏ vùng rìa kết giác mạc, kết mạc dễ bỏ sót khám ánh đèn trắng thông thường đèn pin Khi khám đáy mắt, cấu trúc, sang thương thường dùng đơn vị “đường kính gai thị” (viết tắt OD – optic disc) để nói vị trí kích thước, ví dụ, cách gai thi đường kính gai, kích thước lỗ rách võng mạc đường kính gai Khe sáng hình dạng định tâm dùng để giúp ước lượng dễ dàng (so sánh đường kính gai tương quan với vòng tròn khe sáng nào, so sánh tương quan cấu trúc cần đo với định tâm này) Tùy vào kích thước đồng tử, chọn kích thước khe sáng tương ứng, khe sáng lớn kích thước đồng tử làm người khám bị lóa, khó quan sát Khơng phải trường hợp cần nhỏ dãn, nhỏ dãn được, nên đơi cần lựa chọn khe sáng nhỏ Mặc dù võng mạc bị tổn thương tiếp xúc với nguồn sáng mạnh thời gian dài, ánh sáng đèn sử dụng thăm khám xác định an toàn cho bệnh nhân việc thăm khám Khe sáng dạng khe giúp dễ phát sang thương gồ, làm cho khe sáng bị cong lệch Bảng Công dụng loại khe sáng Kích thước nhỏ: khám đồng tử chưa nhỏ dãn Kích thước lớn: tiêu chuẩn khám đồng tử nhỏ dãn Lỗ nhỏ: khám đồng tử nhỏ/đồng tử co Khe: giúp phát sang thương gồ (u, phù) Bán nguyệt: cảm nhận chiều sâu kết hợp khám với khe kích thước lớn, giảm chói Sao định tâm: Đánh giá định tâm/lệch tâm, ước lượng khoảng cách, kích thước Lọc ánh sánh xanh dương: dùng thuốc nhuộm fluorescein để phát sang thương (ở kết-giác mạc) Lọc bỏ ánh đỏ: phát dễ mạch máu V CÁC BƯỚC SỬ DỤNG Trên lâm sàng, bước thực thay đổi thứ tự phù hợp với thực tế Hoặc bỏ qua khám phương pháp khác (bước thăm khám trước nhỏ dãn khám kính sinh hiển vi Trong tình thông thường y tế sở, bước thực nên thực theo trình tự sau (sau thực bước thường qui xác định hành chính, đo thị lực khúc xạ, hỏi bệnh sử…) 1) Giải thích bệnh nhân thủ thuật khám thực hiện: Khi thực đụng chạm hay can thiệp người bệnh nhân, người khám cần có đồng ý bệnh nhân để bên hợp tác tốt Đối với trẻ nhỏ chưa hợp tác, đồng tình hiểu người khám làm để hỗ trợ tốt hơn, tránh hiểu lầm không đáng có Khi giải thích cần có ý sau: i Phương pháp cần thiết để phát bệnh lý mắt ii Soi đáy mắt để kiểm tra cấu trúc thần kinh, mạch máu bên mắt iii Sẽ có tiếp xúc gần người khám bệnh nhân (đặc biệt người khám nam, bn nữ người hỗ trợ bệnh nhi nữ) iv Đây đèn ánh sáng thông thường, khám khơng làm hại đến mắt 2) Khám mắt trước nhỏ dãn: Khám mắt trước nhỏ dãn để có thơng tin khác tình trạng mắt, tìm kiếm sang thương mi mắt, kết mạc, giác mạc (sẹo, viêm, phù…), tìm kiếm tình trạng đục mơi trường suốt Ví dụ, có sẹo giác mạc khả soi đáy mắt giảm, phải nhỏ dãn, siêu âm Phù giác mạc kèm đồng tử dãn méo, phản xạ đồng tử khơng có, cương tụ rìa, bệnh nhân đau nhức mắt, đau đầu, nhãn áp sờ tay căng… gợi ý tình trạng góc đóng cấp Nếu góc đóng cấp khơng có định nhỏ dãn để soi đáy mắt Diện đồng tử đục gợi ý đục thủy tinh thể, khơng thể soi đáy mắt đèn soi cầm tay Ở bước này, sử dụng thuốc nhuộm fluorescein để khám giác mạc cần giải thích cho bệnh nhân việc nhuốm màu khám Ngoài ra, nhớ rửa tay trước thăm khám bệnh nhân, dù chạm ngồi da, khơng can thiệp sâu 3) Kiểm tra phản xạ đồng tử trước nhỏ thuốc: Khám phản xạ đồng tử động tác quan trọng khám mắt tồn diện, có định nhỏ dãn đồng tử để soi đáy mắt cần nhớ khám trước nhỏ thuốc Ngồi mục đích tìm dấu chứng góc đóng cấp, nhỏ dãn phải đợi đến ngày hơm sau (hoặc tiếng) khám phản xạ đồng tử Lưu ý, ln khám mắt bên, dù bệnh nhân đến khám khó chịu mắt Hiện nay, người ta sử dụng atropine liều thấp để hạn chế tăng độ cận bệnh nhi, thuốc làm cho đồng tử dãn nhẹ phản xạ yếu, nên cần lưu ý hỏi bệnh sử 4) Lưu ý dùng thuốc nhỏ dãn: Để quan sát đáy mắt, cần quan sát qua lổ đồng tử (con ngươi) Vì vậy, người ta tiến hành nhỏ thuốc giúp dãn đồng tử (mydriasis) nhằm mục đích quan sát đáy mắt dễ dàng rộng Giống nhìn bên nhà qua khe cửa mở cửa để quan sát Dù vậy, điều bắt buộc Một số bệnh nhân với cấu trúc tiền phịng hẹp 10 bị biến chứng góc đóng cấp đồng tử dãn Các thăm khám kính sinh hiển vi trước nhỏ dãn giúp phát tình trạng Vì vậy, nghi ngờ góc đóng cấp (nhãn áp sờ tay căng, giác mạc phù, đồng tử dãn méo không phản xạ bệnh nhân than đau mắt, đau đầu…) nghi ngờ có góc hẹp (khám thấy tiền phịng nơng làm nghiệm pháp Van Herick kính sinh hiển vi) tiền bệnh nhân có góc đóng cấp (ở mắt) khơng nên sử dụng thuốc nhỏ dãn đồng tử Một mẹo nhỏ lâm sàng bệnh nhân viễn thị lớn tuổi chưa phẫu thuật thủy tinh thể thường dễ bị góc đóng cấp, nên cẩn thận định dùng thuốc nhỏ dãn bệnh nhân Tóm lại, trước nhỏ để nhỏ dãn, cần trả lời câu hỏi: i Tiền dùng thuốc nhỏ dãn: có dùng? Có bị vấn đề gì? (dị ứng, góc đóng cấp?) ii Tìm dấu hiệu góc đóng cấp? 5) Giải thích dùng thuốc nhỏ dãn: Khi đồng tử dãn, quang sai hệ quang học mắt tăng nên thị lực bệnh nhân bị mờ, ánh sáng vào đến võng mạc tăng khiến bị lóa, thể mi bị yếu/liệt thuốc nên nhìn gần khó Vì vậy, đồng tử dãn, bệnh nhân khó chịu sinh hoạt sau đó, đặc biệt khơng nên tự lái xe Trước nhỏ thuốc cho bệnh nhân, người khám cần giải thích cho bệnh nhân hiểu cần thiết phải thực hiện, hỏi hoạt động sau bệnh nhân (có lái xe? có làm việc nhìn gần – thi cử? vấn? ) Ngày trước, atropine thường dùng để nhỏ dãn đồng nên thời gian để đồng tử phục hồi lâu (4 ngày – tuần) nên bệnh nhân khó chịu Hiện nay, thuốc nhỏ dãn dùng để khám Mydrin P Đây hỗn hợp Tropicamide với hàm lượng 5mg/ml Phenylephrine HCl với hàm lượng 5mg/ml Thời gian thuốc gây dãn đồng tử cịn 3-4 tiếng Thuốc sử dụng an toàn để nhỏ dãn để thăm khám cho người bệnh bị bệnh nội khoa khác, cho phụ nữ mang thai trẻ nhỏ Mặc dù vậy, sử dụng sản phẩm thuốc cho phụ nữ mang thai trẻ nhỏ cần thận trọng Với mục đích nhỏ dãn để thăm khám cần khoảng giọt, nhỏ lần đợi khoảng 30 phút Ở bệnh nhân trẻ, đồng tử thường dãn nhanh Ở bệnh nhân lớn tuổi phẫu thuật thủy tinh thể, phẫu thuật mống, đái tháo đường, đồng tử dãn không nhiều lâu dãn 11 Trong thực hành lâm sàng, cần giải thích ý sau với bệnh nhân trước nhỏ thuốc: i Thuốc (Mydrin P) để nhỏ dãn (đồng tử) để giúp bs quan sát tốt ii Thuốc không gây hại, dùng cho trẻ nhỏ thai phụ iii Khoảng 30 phút sau thuốc làm dãn, nên cần đợi để thuốc tác dụng iv Thuốc làm đồng tử dãn 3-4 tiếng, sau đồng tử co lại ban đầu v Trong thời gian đồng tử dãn làm mắt bị chói khó nhìn gần (nếu người lớn khơng nên lái xe thời gian này) vi Thuốc rát nhỏ Hình Thuốc Mydrin P để nhỏ dãn đồng tử (Nguồn: Internet) 6) Chuẩn bị phòng khám, đèn: Sau nhỏ dãn, trung bình khoảng 30 phút, đồng tử dãn 8-9mm thực khám đồng tử, soi đáy mắt Người lớn ngồi thoải mái ghế, người khám điều chỉnh ghế ghế bệnh nhân cho bệnh nhân người khám cảm thấy thoải mái để khám thuận lợi Bệnh nhi bế ngồi lưng tựa vào người hỗ trợ, người khám gây ý để bệnh nhi nhìn phía đèn khám Đối với bệnh nhân ngồi, điều chỉnh chiều cao giường bệnh vị trí nằm cho thuận lợi để khám Bé nhỏ ngủ nhẹ nhàng vén mi mắt để khám 12 Phòng khám nên hạn chế ánh sáng để tăng độ tương phản, giảm chói, giúp khám dễ Trước tắt đèn, kèm đóng cửa phòng, cần báo bệnh nhân biết để tránh hiểu lầm đáng tiếc Bác sĩ nam khám bệnh nhân nữ người hỗ trợ bệnh nhi nữ cần người thứ phịng Chỉnh lại đèn khám trước bắt đầu khám: mở đèn, chỉnh khe sáng phù hợp (vòng tròn to với đồng tử dãn), chỉnh độ kính Để quan sát ánh đồng tử soi đáy mắt, mắt người khám, cửa sổ khám đèn, mắt (đồng tử) bn thẳng hàng, vật trước mặt bệnh nhân để giúp bệnh nhân định thị 7) Test BRÜCKNER: xem phần VI 8) Soi đáy mắt: xem phần VII VI TEST BRÜCKNER Test giúp phát số tình trạng bệnh lý trẻ, đặc biệt tình trạng gây nhược thị Tần suất nhược thị trẻ 5% Phát sớm bệnh lý, can thiệp điều trị sớm nhược thị (trước tuổi) hiệu phát sau tuổi Các nguyên nhân gây nhược thị: a Tật khúc xạ i Bất đồng khúc xạ ii Cận thị iii Viễn thị iv Lọan thị b Lé c Khác: đục thủy tinh thể, u nguyên bào võng mạc, sụp mi… Khi thực test này, người khám quan sát đồng tử mắt cự ly: • Gần: 0,2 – 1m • Xa: 3-4 m 13 Bảng Khoảng cách khám độ nhạy test 0,2 – m 3–4m Đục thủy tinh thể + + Cận thị - + Bất đồng khúc xạ (+) + Viễn thị - (+) Loạn thị - - Người khám quan sát đồng thời ánh đồng tử mắt qua cửa sổ khám cự ly Nếu ánh đồng tử tối cự ly gần xa, gợi ý đục thủy tinh thể Thủy tinh thể đục đục tồn (tồn ánh đồng tử tối), đục nhân (đục phần trung tâm, viền sáng rìa đồng tử), đục cựa sau (chấm đục trung tâm cạnh trung tâm diện đồng tử) Nếu ánh đồng tử sáng cự ly gần tối cự ly xa nguyên nhân khúc xạ, gợi ý tật khúc xạ mắt mắt (nếu mắt) Những bất thường cần chuyển tuyến chuyên khoa để điều trị, tránh nguy nhược thị cho trẻ Ở người lớn, nguyên nhân khúc xạ, đục thủy tinh thể nguyên nhân gây giảm thị lực Tuy nhiên, bệnh nhân có đồng thời nhiều bệnh lý mắt vừa đục thủy tinh thể, vừa bị võng mạc tiểu đường vừa có tật khúc xạ, vừa bị phù gai thị Vì vậy, dù phát tật khúc xạ hay đục thủy tinh thể hay bệnh lý khác bề mặt nhãn cầu cần thực khám đáy mắt, soi đáy mắt quan trọng Ngồi ra, quan sát ánh phản quang giác mạc, so sánh tương quan vị trí ánh phản quang giác mạc mắt để phát lé vị trí ánh phản quang không tương ứng Nếu nghi ngờ lé, chuyển chuyên khoa lé để khám chi tiết Kết so sánh tóm tắt minh họa sau (hình nhỏ hình quan sát cự ly xa) ((Nguồn: Internet)) 14 Hình Bình thường Hình Đục thủy tinh thể Hình 10 Bất đồng khúc xạ 15 Hình 11 Đục nhân thủy tinh thể Hình 12 Cận thị viễn thị mắt Hình 13 Đục thủy tinh thể cực sau 16 Hình 14 Lé VII SOI ĐÁY MẮT Soi đáy mắt công đèn soi đáy mắt cầm tay Sau kiểm tra ánh đồng tử thực soi đáy mắt Hướng dẫn bệnh nhân nhìn điểm phía trước mặt để giúp bệnh nhân định thị, giữ n mắt q trình khám • Khám mắt PHẢI bệnh nhân: cầm đèn tay PHẢI, dùng mắt PHẢI để quan sát Khám mắt TRÁI bệnh nhân: cầm đèn tay TRÁI, dùng mắt TRÁI để quan sát Tuy nhiên, quan sát mắt trái phải kỹ thực Nếu thực hướng dẫn thuận tiện cho tiếp xúc gần với bệnh nhân Trong trường hợp khó thực hiện, quan sát khám mắt bệnh nhân mắt thuận người khám, lưu ý tư cho hạn chế tối đa khó chịu cho bệnh nhân • Tay cịn lại đặt trán/cung mày bn để giữ cố định, nhiên khơng cần thao tác để giảm tiếp xúc gây khó chịu cho bệnh nhân • Kính để sát mắt người khám • Người khám nhìn qua cửa sổ khám • Bắt đầu người khám đèn khám cách mắt bn # 15 cm (hoặc # sải tay) • Đèn lệch 15 độ phía thái dương bệnh nhân • Tìm ánh đồng tử • Di chuyển dần gần tới mắt bn, trì quan sát ánh đồng tử • Tiếp tục tới gần sát mắt bệnh nhân, tìm hình ảnh gai thị (nằm phía mũi) Nếu bệnh nhân có tật khúc xạ, điều chỉnh đĩa xoay độ kính nấc để hình ảnh lên rõ nét Bệnh nhân cận thị xoay đĩa kính theo hướng – (số màu đỏ), bệnh nhân viễn thị xoay đĩa kính theo hướng + (số màu xanh) Các mạch máu lớn tụ/tỏa từ gai thị nên thấy mạch máu lớn, lần 17 theo hướng trung tâm thấy gai thị Sau khám gai thị, hồng điểm nằm phía thái dương gai thị, có màu sậm võng mạc xung quanh (màu vàng nâu) Ở người da trắng, vùng võng mạc có màu đỏ Ở người da sậm màu, vùng võng mạc có màu tối Sau đó, hướng dẫn bệnh nhân nhìn hướng phải trái để quan sát thêm vùng lân cận võng mạc trung tâm Hình 15 Lần tìm gai thị theo mạch máu lớn (Nguồn: Internet) Các triệu chứng gặp gai thị gồm: C/D rộng, phù, nhạt màu, cương tụ, xuất huyết, xuất tiết (cứng, bông) xung quanh gai thị Các sang thương hoàng điểm gồm: phù, xuất huyết, xuất tiết, bong, Đối với phù hoàng điểm, chế độ khe sáng giúp phát dễ qua hình ảnh khe sáng bị cong Luôn so sánh mắt Sau khám gai thị, hoàng điểm, khám võng mạc mạch máu Mẹo nhỏ - Luôn tìm ánh đồng tử - Đa phần bệnh nhân cận thị - Người cận thị mắt thường to, người viễn thị mắt thường nhỏ Ngày nay, với phát triển kỹ thuật, kỹ thuật viên chụp hình đáy mắt khơng cần nhỏ dãn, hình ảnh có truyền tải đến bác sĩ chuyên khoa xa (telemedicine) nên thăm khám đáy mắt trở nên dễ dàng xác 18 VIII MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐÁY MẮT Hình 16 Đáy mắt bình thường (vòng tròn xanh vùng thường quan sát đèn soi đáy mắt cầm tay) Hình 17 phù đĩa thị 19 Hình 18 Phù gai thị bên tăng áp lực nội sọ Hình 19 Võng mạc tiểu đường Hình 20 Võng mạc tiểu đường tăng sinh 20 Hình 21 Võng mạc tăng huyết áp (mũi tên đen: dấu bắt chéo động tĩnh mạch, mũi tên trắng: động mạch co nhỏ khu trú) Hình 22 Võng mạc tăng huyết áp Hình A xuất huyết (mũi tên trắng) Hình B xuất huyết vi phình mạch (mũi tên đen), xuất tiết bơng (mũi tên trắng) Hình 23 Phù gai thị bên tăng huyết áp ác tính 21 A B C Hình 24 Võng mạc tăng huyết áp A Võng mạc bình thường, tỷ lệ kích thước động mạch : võng mạc (A/V) 2/3 B A/V ½ C A/V < ½ B,C võng mạc tăng huyết áp Hình 25 Võng mạc tăng huyết áp ác tính (Mắt phải) Phù gai kèm xuất huyết, phù hoàng điểm, xuất tiết cứng hoàng điểm, kèm xuất tiết bơng (nhồi máu nhỏ) ( Những hình có nguồn: Internet) 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children American Academy Of Pediatrics Malignant hypertension with papilledema The Journal of Emergency Medicine, Vol 44, No 1, pp 164–165, 2013, Elsevier Inc Ryan’s Retina, 6th ed, 2018, Editor-In-Chief Andrew P Schachat Md, Elsevier https://www.college-optometrists.org/the-college/museum/online-exhibitions/virtual-ophthalmicinstrument-gallery/ophthalmoscopes.html https://www.heine.com/en/medical-specialties/general-medicine/brueckner-test https://www.wikihow.com/Use-an-Ophthalmoscope LỜI CÁM ƠN Tơi có sử dụng hình ảnh internet tài liệu đồng nghiệp giảng Bài giảng nhằm mục đích đào tạo, khơng mục đích thương mại, quảng cáo CẬP NHẬT 2020 23 ... ảnh thật ngược chiều Đèn soi đáy mắt cầm tay loại đèn soi đáy mắt trực tiếp, thiết kế nhỏ gọn đèn pin cầm tay cỡ trung-đại Ưu điểm đèn soi cầm tay cầm khám lưu động, dùng cho bệnh nhi nhỏ, người... thể Hình 12 Cận thị viễn thị mắt Hình 13 Đục thủy tinh thể cực sau 16 Hình 14 Lé VII SOI ĐÁY MẮT Soi đáy mắt cơng đèn soi đáy mắt cầm tay Sau kiểm tra ánh đồng tử thực soi đáy mắt Hướng dẫn bệnh... CẤU TẠO ĐÈN SOI ĐÁY MẮT CẦM TAY Hiện thị trường có nhiều loại đèn soi đáy mắt trực tiếp cầm tay, nhiều hãng, với nhiều model thiết kế Nhưng đèn gồm có thành phần sau: Mặt phía người khám (bác