Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu đẻ non tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 đặt vấn đề Dọa đẻ non đẻ non vấn đề lớn sản khoa Sơ sinh đẻ non có nguy bị bệnh tật tử vong cao nhiều so với sơ sinh đủ tháng Theo nghiên cứu Mỹ, số bệnh tật tử vong sơ sinh có đến 75% số trường hợp có liên quan đến đẻ non Sù gia tăng tỷ lệ đẻ non nhiều mặt liên quan đến việc làm giảm phát triển tăng tỷ lệ tử vong chu sinh [42] Tỷ lệ đẻ non Việt Nam vào khoảng từ 6,5% - 16% [9] [19] Tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng chiếm từ 75,3% - 87,5% tử vong sơ sinh [14][19] Hiện nay, với tiến y học chóng ta ni sống trẻ có trọng lượng tuổi thai nhỏ song để thực điều tốn nhiều cơng sức, nhân lực, tài chính, đồng thời tỷ lệ mắc bệnh trẻ lớn lên cịn cao Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non mục đích y học nhằm cho đời trẻ chất khỏe mạnh, thơng minh Và cho đẻ non thách thức, không Việt Nam mà nước giới, ảnh hưởng đến chất lượng dân số Trên giới nước có nhiều cơng trình khoa học nghiên cứu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị để hạn chế tỷ lệ đẻ non [8][9][14] [30] Chính năm gần tỷ lệ đẻ non tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong sơ sinh theo tuổi thai giảm nhiều [9][39] Nhìn cách tổng thể, để hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong sơ sinh người ta thực ba bước trình bao gồm: - Dự phòng đẻ non cho đối tượng có nguy cao: phụ nữ có tiền sử đẻ non, hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, đa thai, - Điều trị cho phụ nữ có dấu hiệu dọa đẻ non, bệnh có nguy đẻ non cao nh tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo, rau bong non, - Chăm sóc ni dưỡng sơ sinh non tháng Ngày nay, sù thay đổi điều kiện kinh tế - văn hóa - xã hội, mơi trường sống làm thay đổi mơ hình dân số, mơ hình bệnh tật tử vong dọa đẻ non đẻ non không ngoại lệ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương bệnh viện đầu ngành Sản khoa nói chung việc điều trị chăm sóc người bệnh doạ đẻ non đẻ non nói riêng Vì vậy, nghiên cứu viện cho chúng tơi kết cụ thể xác tình hình đẻ non thời điểm Do thực đề tài: “Nghiên cứu đẻ non Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008” nhằm mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ số yếu tố có liên quan tới đẻ non Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008 Nghiên cứu phương pháp xử trí doạ đẻ non đẻ non Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008 Chương Tổng quan 1.1 Đẻ non 1.1.1 Định nghĩa đẻ non Định nghĩa đẻ non không thống giới, có nhiều tác giả định nghĩa khác đẻ non Hầu hết tác giả định nghĩa đẻ non cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm sơ sinh sau đẻ - Theo Trần Hán Chúc: đẻ non tượng thai bị đẩy khỏi buồng tử cung trước 38 tuần tuổi thai có trọng lượng 2500g [4] - Theo Nguyễn Việt Hùng: đẻ non tượng gián đoạn thai nghén tuổi thai sống [13] - Theo Tổ chức y tế giới 1961 (WHO 1961): đẻ non trẻ đẻ có trọng lượng 2500g tuổi thai 37 tuần [41] - Theo Cnattingius: đẻ non đẻ diễn trước hết 36 tuần [37] - Theo Copper: đẻ non đẻ diễn từ 22 tuần đến 37 tuần tuổi [38] Đa số tác giả giới quan niệm đẻ non đẻ diễn từ 20 đến 37 tuần [29][32][33] Tại Việt Nam, trước hầu hết tác giả định nghĩa đẻ non đẻ diễn từ 28 đến 37 tuần [4][5] [13][14][15][28] Ngày điều kiện chăm sóc nuôi dưỡng trẻ non tháng cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai 28 tuần cứu sống nên khái niệm đẻ non còng thay đổi Theo tài liệu chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Bé Y tế ban hành năm 2003: đẻ non đẻ diễn từ tuần 22 đến hết tuần 37 [3] 1.1.2 Tỷ lệ đẻ non Đẻ non vấn đề lớn sản khoa, khơng riêng Việt Nam mà nước phát triển ĐN vấn đề phức tạp Tại Pháp, tỷ lệ ĐN năm 1972 8,2% Do làm tốt công tác dự phòng nên tỷ lệ ĐN giảm xuống 5,6% năm 1981 [45] Theo Micheal T cộng sự, ĐN chiếm 7% đến 10% tổng số đẻ chiếm 75% tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong sơ sinh [39] Theo Nguyễn Viết Tiến, Phạm Thị Thanh Hiền, tỷ lệ ĐN viện BVBMTSS năm 1985 17,6%, năm 1986 16,9% [8] Theo nghiên cứu gần BVPSTƯ Trần Quang Hiệp, tỷ lệ ĐN năm từ 1998 – 2000 10,32% [9] 1.1.3 Đặc điểm sơ sinh non tháng Trẻ sơ sinh non tháng ln có thiếu sót Ýt nhiều trưởng thành quan, hệ thống thể mặt hình thái chức [1] - Về hô hấp: hoạt động hô hấp so với trẻ bình thường, đặc biệt trẻ có tuổi thai 34 tuần [1][12][17][18] Trẻ sơ sinh non tháng trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, phổi chưa trưởng thành, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi Ýt, chất surfactan chưa tổng hợp tổng hợp chưa bền vững Những yếu tố cản trở hô hấp trẻ làm cho thể tích khí thở trẻ đẻ non thấp so với trẻ đủ tháng - Về tuần hoàn: tổ chức tế bào thành mạch chưa phát triển nên dễ vỡ, dễ thoát quản, dễ phù Các mao mạch nhỏ chưa phát triển đầy đủ, số lượng Ýt so với sơ sinh đủ tháng [1][14][18] Các tế bào máu yếu tố đông máu giảm so với trẻ bình thường Số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu Ýt Các yếu tố đông máu nh fibrinogen, plasminogen, procovertin, prothrombin giảm Các vitamin nh A, D, E, K,… thiếu [1] - Về thần kinh: trẻ có tuổi thai lớn hệ thần kinh phát triển Đối với trẻ non tháng, thần kinh vỏ não chưa hoạt động làm cho trẻ nằm lịm suốt ngày, thở nơng, khóc yếu Các phản xạ chưa hồn thiện chưa có, đặc biệt phản xạ mút làm cho trẻ không bú Trung tâm điều nhiệt chưa hồn chỉnh, thân nhiệt cịn phụ thuộc vào mơi trường bên [1] - Các quan phận khác thể chưa hoàn thiện Trẻ đẻ non có diện tích lớp da mỏng, diện tích da so với cân nặng thấp, hoạt động nội tiết chưa đồng bộ, hệ tiêu hóa cịn phát triển, khả tiêu hóa thiếu enzyme, khả miễn dịch yếu [1][13] Các đặc điểm làm cho sơ sinh non tháng khó thích nghi với mơi trường sống bên ngồi thể mẹ Trẻ có tuổi thai nhỏ, cân nặng thấp khó thích nghi Điều làm cho tỷ lệ bệnh tật nh tỷ lệ tử vong sơ sinh cao nhiều so với sơ sinh đủ tháng, đồng thời việc chăm sóc điều trị cho sơ sinh non tháng trở nên tốn khó khăn 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh đẻ non Cơ chế bệnh sinh chuyển đẻ non phức tạp, chưa có chế giải thích cách tường tận Có nhiều giả thuyết đưa số giả thuyết hay nhắc đến là: • Thuyết học Người ta cho chuyển đẻ xảy căng mức tử cung [12] Các trường hợp đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh chuyển đẻ non thực tế chứng minh điều Người ta gây chuyển cách gây tăng áp lực buồng tử cung phương pháp Kovacs cải tiến phá thai to • Thuyết estrogen progesteron Estrogen hormon có tác dụng làm phát triển tử cung, đồng thời có tác dụng làm tăng đáp ứng tử cung với oxytocin Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng oxytocin tử cung Trong trình thai nghén, estrogen progesteron tăng dần theo tuổi thai với tỷ lệ định Progesteron giảm đột ngột trước chuyển vài ngày làm thay đổi tỷ lệ estrogen progesteron điều coi nguyên nhân làm cho thúc tính tử cung tăng lên, tử cung dễ đáp ứng với kích thích gây co phát sinh chuyển • Thuyết prostaglandin (PG) PG tổng hợp màng tế bào, acid béo khơng bão hòa dẫn xuất acid prostanoic Cho đến người ta biết hai mươi loại PG có PGE PGF2α nghiên cứu nhiều [22] PG tác động tử cung hai khía cạnh Thứ nhất, chúng có tác dụng tăng cường mối liên kết sợi vị trí nối Thứ hai, PGF 2α kích thích dịng calci vào tế bào kích thích giải phóng calci từ lưới tương Sự tăng cao nồng độ calci tế bào hoạt hóa chuỗi myosin làm xuất co tử cung Trong có thai, nồng độ PGE PGF2α tăng dần, đạt tới ngưỡng phát sinh chuyển [10] Đẻ non xuất nồng độ PG tăng cao Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao hậu phản ứng viêm, dùng thuốc,… Người ta gây sẩy thai hay gây chuyển tuổi thai cách sử dụng PG Mặt khác người ta ức chế chuyển cách sử dụng thuốc ức chế tổng hợp PG điều trị dọa đẻ non [13][34] • Thuyết thần kinh Tử cung quan chịu chi phối hệ thần kinh thực vật Người ta cịng cho tử cung cịn có hệ thần kinh tự động, tử cung giống tim tự hoạt động để điều khiển co Chuyển đẻ non phát sinh từ phản xạ thần kinh sau kích thích trực tiếp gián tiếp, đặc biệt stress tâm lý [10] • Thuyết nhiễm khuẩn Các sản phẩm nhiễm khuẩn kích thích tế bào sản xuất PG từ phospholipid A2 (các chất có lysosom, màng tế bào) gây chuyển Các phản ứng viêm chỗ sinh enzyme nh protease, mucinase, collagenase,… Các enzyme tác động lên mô liên kết làm suy yếu chúng, từ gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung gây chuyển [37] • Vai trị Oxytocin Oxytocin hormon vùng đồi, sợi thần kinh dẫn xuống tích lũy thùy sau tuyến n có tác dụng co tử cung Người ta xác định tăng tiết oxytocin thùy sau tuyến yên người mẹ chuyển đẻ, đỉnh liên tiếp oxytocin có tần số tăng lên trình chuyển đạt mức tối đa rặn đẻ [10] Mức oxytocin máu mẹ tăng Ýt giai đoạn chuyển tăng cao giai đoạn hai sau sổ thai [10] Mặt khác, khơng có mặt chỗ nối tế bào tử cung Vì lý số tác giả cho oxytocin chất để phát sinh chuyển mà dường nh có vai trị quan trọng để chuyển diễn bình thường sau xảy Oxytocin có cấu trúc phân tử nhỏ (< 1000 dalton) qua hàng rào rau thai Xét nghiệm cho thấy nồng độ oxytocin máu tĩnh mạch rốn cao máu động mạch rốn máu mẹ Điều gợi ý nguồn oxytocin kích thích chuyển xuất phát từ phía thai Receptor oxytocin màng tế bào tử cung tăng dần theo tuổi thai làm cho tử cung cuối thai kỳ nhạy cảm với oxytocin 1.1.5 Biến chứng đẻ non 1.1.5.1 Một số bệnh lý thường gặp sơ sinh non tháng * Bệnh lý hô hấp: Là bệnh lý hay gặp sơ sinh non tháng, gây suy hô hấp trẻ sơ sinh Các bệnh lý hay gặp gồm có [12][19][40]: - Bệnh màng trong: nguyên nhân thiếu hụt surfactan nên nhu mô phổi không giãn nở được, phế nang tăng tính thấm, tổ chức kẽ dễ phù, fibrin huyết tương dễ thoát mạch tràn vào lòng phế nang Sau huyết tương rút đi, hồng cầu fibrin đọng lại lòng phế nang tạo màng Ở tuổi thai nhỏ, trọng lượng thai thấp tỷ lệ mắc bệnh cao Bệnh thường xuất vài đến vài ngày sau đẻ Theo Phạm Thị Thanh Mai [19] trẻ non tháng, thấp cân tỷ lệ mắc bệnh cao Tác giả thấy 30% trẻ ĐN bị bệnh màng phân bố theo tuổi thai nh sau: Tuổi thai Tỷ lệ % ≤ 30 tuần 40 31 – 32 tuần 35 33 – 34 tuần 20 35 – 36 tuần Ngày nay, nhờ tiến khoa học nh surfactan nhân tạo, máy thở, … nên cứu sống 70 - 80% trẻ bị bệnh Để phòng bệnh màng trong, người ta khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khả tổng hợp surfactan - Tổ chức phổi non với đặc điểm thành phế nang hẹp, mao mạch Ýt, tổ chức liên kết nhiều ngun nhân gây suy hơ hấp sơ sinh Đặc điểm quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn nở, trao đổi khí bị hạn chế * Xuất huyết: Sự thiếu hụt yếu tố đông máu nh yếu tố V, VII, prothrombin,… làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt xuất huyết não phổi Nguy xuất huyết cao trẻ bị sang chấn sinh * Nhiễm khuẩn: Hệ thống miễn dịch sơ sinh non tháng nên sơ sinh dễ bị nhiễm khuẩn (IgA mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua hàng rào rau thai, hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp,…) Nguy nhiễm khuẩn cao trẻ non mà q trình chuyển có vỡ ối non, vỡ ối sớm * Vàng da: Là bệnh lý hay gặp sơ sinh non tháng trẻ bị thiếu rối loạn enzyme kết hợp Thường vàng da tăng bilirubin gián tiếp * Rối loạn chuyển hóa: 10 Bệnh rối loạn chuyển hố hay gặp hạ calci huyết, hạ đường huyết Nguyên nhân sơ sinh non tháng Ýt dự trữ glycogen gan, hệ thống enzyme chuyển hóa chưa hồn chỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống độc lập 1.1.5.2 Nguy tử vong sơ sinh non tháng Với đặc điểm chưa có trưởng thành cách hoàn chỉnh quan, tổ chức thể, tử vong sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn tử vong sơ sinh nói chung Trẻ tuổi thai nhỏ, trọng lượng thấp tỷ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu Phạm Thị Thanh Mai BVPSTW, tỷ lệ tử vong tuổi thai 26 - 27 tuần 100%, tuổi thai 28 - 30 tuần có tỷ lệ tử vong 56% giảm xuống 15,5% tuổi thai 31 - 34 tuần [19] Nguyên nhân tử vong sơ sinh chủ yếu bệnh lý đường hô hấp (chiếm 70,2%) xảy hầu hết trẻ non tháng [19] 1.1.6 Chẩn đốn Có nhiều yếu tố nguy dẫn tới đẻ non, phịng chống điều trị dọa đẻ non đòi hỏi phải tỉ mỉ toàn diện Nhưng dù yếu tố hậu cuối dẫn tới chuyển đẻ non thể ba khía cạnh có xuất co tử cung đặc biệt co tử cung gây đau, có thay đổi cổ tử cung có thành lập đầu ối ối vỡ 1.1.6.1 Chẩn đoán dọa đẻ non Chẩn đoán dọa đẻ non vấn đề rắc rối phức tạp, từ việc đánh giá triệu chứng giai đoạn sớm đến khả kìm hãm chuyển xảy Trong hầu hết nghiên cứu, dấu hiệu dọa đẻ non thông thường đau bụng, máu âm đạo, dịch âm đạo Đánh giá việc khám trực tiếp thấy có xuất co tử cung có thay đổi cổ tử cung 60 nên sử dụng chủ yếu theo hướng phối hợp loại thuốc giảm co để tăng hiệu giữ thai * Phác đồ giảm co điều trị phù hợp cho loại tuổi thai Bảng 3.22 chúng tơi cho thấy có 20 trường hợp tuổi thai từ 22- 27 tuần nhóm nghiên cứu sử dụng thuốc giảm co theo loại phác đồ Kết cho thấy cách sử dụng loại giảm co phối hợp (Papaverin + Spasfon + Salbutamol) chiếm tỉ lệ cao 35% kết kéo dài tuổi thai nhóm điều trị phác đồ hiệu nhất, có 28,6% trường hợp giữ thai tuần Kết bảng 3.23 lại cho thấy tuổi thai từ 28- 34 tuần, cách sử dụng loại giảm co Papaverin + Salbutamol chiếm tỉ lệ cao (45,1%), cách tỏ rõ hiệu giữ thai Có 18,8% trường hợp giữ thai tuần Tuy nhiên, cách điều trị hiệu nhóm tuổi thai sử dụng phối hợp loại thuốc (Papaverin + Spasfon + Salbutamol), có 33,3% trường hợp giữ thai tuần Khả giữ thai tuổi thai từ 35- 37 tuần bảng 3.24 cho thấy, cách sử dụng loại giảm co Papaverin + Salbutamol chiếm tỉ lệ cao (40%), cách tỏ rõ hiệu giữ thai Có 62,5% trường hợp giữ thai tuần Nh vậy, thấy rõ tuổi thai nhỏ, việc điều trị giữ thai khó khăn, vậy, điều trị thường phối hợp loại thuốc giảm co để tăng hiệu thuốc lên tử cung cách thể rõ tính ưu việt Với tuổi thai lớn hơn, đặc biệt thai từ 35- 37 tuần, không cần thiết sử dụng phối hợp loại giảm co mà cần sử dụng phối hợp loại giảm co (Papaverin Salbutamol) có hiệu giữ thai cao 4.2.3 Sử dụng Corticoid điều trị đẻ non * Tỷ lệ sử dụng corticoid theo tuổi thai 61 Corticoide hormon tuyến thượng thận có nhiều tác dụng sơ sinh, sử dụng corticoide vào tháng cuối thai kỳ có tác dụng làm giảm suy hơ hấp thai non tháng [12][40] Cơ chế tác dụng corticoide làm tăng cường sản xuất surfactan, thúc đẩy trưởng thành mơ liên kết Corticoide có tác dụng kích thích fibroblaste tiết fibroblaste pneumocyte factor Chất kích thích phế bào II sản xuất surfactan Đồng thời corticoide cịn giảm tính thấm mao quản, phế nang [12] Corticoide thường sử dụng vào khoảng thời gian từ 24 đến 34 tuần tuổi Sử dông corticoide sau 34 tuần Ýt có ý nghĩa surfactan phổi thai nhi tổng hợp bền vững [40] Sử dông corticoide đem lại hiệu rõ rệt Nghiên cứu Nguyễn Hòa hai năm 2001 - 2002 BVPSTW cho thấy có giảm đáng kể tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh Tỷ lệ suy hô hấp nhóm có điều trị corticoide trước sinh 24,6%, nhóm không điều trị 41,4% [12] Kết bảng 3.16 chúng tơi cho thấy: có 29% 21,2% thai nhi tuổi thai từ 22- 27 tuần 35- 37 tuần sử dụng Corticoid Có 62,6% thai nhi tuổi thai 28- 34 tuần sử dụng Corticoid Mặc dù việc sử dụng Corticoid cho thai phụ doạ đẻ non đẻ non có tác dụng to lớn việc trưởng thành phôỉ thai nhi, giúp giảm nguy suy hô hấp sơ sinh tỷ lệ sử dụng Corticoid cho nhóm tuổi thai nghiên cứu không cao Lý giải điều nghiên cứu lựa chọn người bệnh đẻ non nên nhiều trường hợp vào viện muộn chuyển sang giai đoạn Ib nên khơng thể giữ thai Vì vậy, việc sử dụng Corticoid không đặt khơng có hiệu tác dụng nên trưởng thành phổi thai nhi * Loại Corticoid sử dụng điều trị đẻ non 62 Có cách sử dụng Corticoid Betamethasone: 12mg ngày ngày dexamethasone 5mg 12 giê x lần Kết nghiên cứu cho thấy 100% thai phụ sử dụng Corticoid loại Betamethasone điều trị doạ đẻ non để giúp phổi thai nhi trưởng thành 4.2.4 Kết điều trị đẻ non * Thời gian kéo dài tuổi thai điều trị đẻ non Thời gian kéo dài tuổi thai điều trị doạ đẻ non đẻ non quan trọng Nếu việc điều trị giữ thai kéo dài lâu khả phát triển trưởng thành cao, thai nhi sinh khoẻ mạnh giảm nguy đẻ non gây Kết bảng 3.22 cho thấy: Tỷ lệ kéo dài tuổi thai vòng ngày chiếm tỷ lệ 48,6%, tỷ lệ kéo dài tuổi thai 48 chiếm 51,4% Chỉ có 6,4% trường hợp kéo dài tuổi thai đến tuần Kết chúng tơi có khác biệt so với kết Mai Trọng Dũng [7] Tác giả nghiên cứu thấy có 10,5% số bệnh nhân đẻ vòng 48 giê sau vào viện, số bệnh nhân kéo dài tuổi thai 48 89,5%, tuần 20,5% Sự khác biệt xuất phát từ tiêu chuẩn chọn mẫu Trong nghiên cứu Utter sử dụng ritodrine điều trị dọa đẻ non trường hợp mà cổ tử cung mở 3cm, tỷ lệ kéo dài tuổi thai 48 90,1%, tuần 80,3%, đồng thời có 43,9% kéo dài tuổi thai đến đủ tháng [57] Chúng tơi cho có khác thời gian kéo dài tuổi thai với giả nhiều nguyên nhân Thứ nhất, đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân chẩn đoán đẻ non, nên khả giữ 63 thai khó khăn trường hợp lựa chọn bệnh nhân doạ đẻ non Thứ hai, phác đồ điều trị nghiên cứu khác loại thuốc, liều lượng… nên kết giữ thai chắn có khác biệt * Thời gian kéo dài tuổi thai nhóm tuổi thai Kết bảng 3.23 cho thấy thời gian kéo dài tuổi thai Ýt tuổi thai lớn Với tuổi thai nhỏ thời gian kéo dài tuổi thai có độ dao động cao số giảm dần tuổi thai tăng lên Kết theo chúng tơi hợp lý tuổi thai tăng có tăng lên oxytocin receptor [57], đáp ứng tử cung với kích thích gây co tăng dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân đẻ non tăng theo tuổi thai Đối với trường hợp vào viện tuổi thai Ýt, thời gian từ vào viện đến thai đủ tháng xa nên điều trị khó khăn hơn, thời gian điều trị có độ dao động lớn * Tỷ lệ thành công nhóm bệnh nhân điều trị đẻ non Kết chúng tơi bảng 3.24 cho thấy có 14,6% trường hợp thành cơng nhóm nghiên cứu- thai nhi sinh có trọng lượng bình thường Kết thấp nhiều so với nghiên cứu Mai Trọng Dũng (32,2%) [7] nghiên cứu Phạm Thanh Hiền Nguyễn Viết Tiến (71,2%) [8] Chúng tơi cho có khác tỷ lệ thành công chủ yếu do: - Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu khác Nghiên cứu tác giả Phạm Thanh Hiền lựa chọn tuổi thai từ 28 đến 37 tuần tỷ lệ trường hợp có cổ tử cung xố mở có 26% Nghiên cứu chúng tơi lấy đối tượng đẻ non nên tỷ lệ thành công thấp - Việc khác biệt thuốc sử dụng, cách phối hợp thuốc quan điểm điều trị đóng vai trị khơng nhỏ vào kết điều trị bệnh 64 * Thái độ xử trí đẻ non Với sản phụ chuyển đẻ non, thai nhi thường có trọng lượng thấp nên trình lọt, xuống, quay, sổ thường nhanh nên chuyển thường diễn dễ dàng Vì vậy, hầu hết trường hợp đẻ non không kèm theo yếu tốt nguy khác đẻ đường Tuy nhiên, đẻ thai non tháng đơi nhiều khó khăn sau: - Các thai nhi non tháng có kích thước đầu lớn mơng - Sự bình chỉnh thai nhi với khung chậu người mẹ không tốt làm cho ngôi, thế, kiểu bất thường hay gặp tuổi thai non tháng - Mặt khác, thai nhi non tháng thường kèm theo bất thường người mẹ, thai, phần phụ u xơ tử cung, rau tiền đạo, song thai,… - Thai nhi non tháng có hệ thống quan, tổ chức thể chưa hoàn thiện nên dễ xảy tai biến cho sơ sinh sau đẻ [1] [14][18] Hiện nay, với tiến y học khả nuôi sống sơ sinh non tháng tác động không nhỏ tới thái độ xử trí thầy thuốc tới đẻ non Vì lợi Ých sơ sinh, thầy thuốc sẵn sàng định mổ đẻ trước trường hợp khó khăn Kết chúng tơi cho thấy có 91,4% trường hợp đẻ non đẻ thường để kết thúc q trình thai nghén Có 8,6% trường hợp mổ đẻ So với nghiên cứu Mai Trọng Dũng [7] Trần Quang Hiệp [9], kết đẻ thường cao hơn, kết Forceps thấp nhiều Chúng nhận thấy thủ thuật Forceps thường áp dụng mẹ không phép rặn sổ thai mẹ bị bệnh tim, tăng huyết áp, sẹo mổ cũ tử cung, suy thai trầm trọng mà Ýt chó ý đến thai non tháng Nghiên cứu 65 tỷ lệ mẹ bị bệnh không phép rặn thấp nên tỷ lệ Forceps thấp nghiên cứu * Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh sau sinh Apgar thông số quan trọng để chẩn đoán tượng ngạt sau đẻ trẻ sơ sinh nói chung trẻ sơ sinh non tháng nói riêng Bảng điểm Apgar đánh giá cho trẻ vào thời điểm: phót, phút 10 sau sinh Trẻ sơ sinh bình thường có Apgar lớn điểm Trẻ có Apgar từ đến điểm, chẩn đoán ngạt nhẹ Trẻ có Apgar từ đến điểm chẩn đoán ngạt nặng [18] Kết nghiên cứu bảng 3.26 cho thấy: - Apgar trẻ phút thứ bình thường (≥ điểm) chiếm 67,3% - Tỷ lệ trẻ có Apgar bình thường phút thứ năm 72,3% - Apgar trung bình phút thứ 5,955 ± 3,719 điểm phút thứ năm 6,691 ± 4,155 điểm Kết trẻ có Apgar bình thường chúng tơi cao kết nghiên cứu Nguyễn Văn Phong [23] Kết nghiên cứu là 63,2% Kết chúng tơi cao so chúng tơi chọn mẫu nghiên cứu thai 37 tuần cịn Nguyễn Văn Phong khơng lấy tuổi thai nghiên cứu nên tỷ lệ chúng tơi cao * Trọng lượng trẻ sơ sinh sau sinh Kết bảng 3.27 chúng tơi cho thấy: trọng lượng trung bình trẻ sơ sinh 1945,227 ± 714,678 gram Có 25% sơ sinh có trọng lượng ≥ 2500 gram Kết của cao nhiều so với nghiên cứu Trần Quang Hiệp [9] 8,06% Nguyễn Văn Phong [23] 8,2% Kết tương tự với nghiên cứu Mai Trọng Dũng [7] 25,6% Kết chúng tơi có khác biệt so với số tác giả nay, với phát triển kinh tế, dịch 66 vụ chăm sóc điều trị bệnh viện phát triển lớn mạnh hơn, điều giúp cho việc ni dưỡng chăm sóc thai tốt hơn, cân nặng thai nhi cải thiện 67 Kết luận TỶ LỆ ĐẺ NON VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐẺ NON 1.1 Tỷ lệ đẻ non - Tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ năm 2008 10,9% - Tỷ lệ đẻ non nhóm tuổi thai 28- 34 tuần chiếm tỷ lệ cao 55,9% 1.2 Một số yếu tố liên quan đến đẻ non - Nơng dân có nguy đẻ non cao gấp 2,24 lần cán bộ, công chức - Thai phụ sống nơng thơn có nguy đẻ non cao gấp 2,86 lần so với thai phụ sống thành thị - Thai phụ không khám thai trước sinh có nguy đẻ non cao gấp 6,96 lần nhóm thai phụ có khám thai trước sinh - Thai phơ sinh rạ có nguy đẻ non cao gấp 2,31 lần sinh so - Nhóm có tiền sử sảy thai, đẻ non có nguy đẻ non cao gấp 2,82 lần nhóm khơng có tiền sử sảy thai, đẻ non - Nhóm thai phụ bị rỉ ối có nguy đẻ non cao gấp 10,20 lần so với thai phụ không bị bệnh - Thai phụ bị bệnh tim, cao huyết áp, rau tiền đạo, đa thai, thụ thai IVF, đa ối, thiểu ối làm tăng nguy đẻ non CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ ĐẺ NON 2.1 Tỷ lệ sử dụng loại thuốc điều trị đẻ non - Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co tử cung nhóm nghiên cứu 50,5%, tỷ lệ sử dụng kháng sinh corticoid 55,5 % 45,5% - Chỉ có 1,4% thai phụ điều trị Progesteron 2.2 Sử dụng thuốc giảm co điều trị đẻ non 68 - Có 64,5% thai 22- 27 tuần 57,7% thai từ 28- 34 tuần sử dụng giảm co để điều trị doạ đẻ non Trong khi, có 30,3% thai từ 35- 37 tuần dùng giảm co Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ sử dụng loại thuốc giảm co chiếm tỷ lệ cao 54,1% - Phối hợp loại thuốc giảm co (Papaverin Salbutamol) để điều trị đẻ non chiếm tỷ lệ cao 39,6%, phối hợp loại giảm co (Papaverin, Spasfon Salbutamol) 23,5% sử dụng Papaverin đơn chiếm 18,9% - Tỷ lệ phải dựng thờm thuốc để điều trị gặp chủ yếu nhúm dựng thuốc giảm co đơn (Papaverin 57,1; Salbutamol Spafson 100%) - Cách sử dụng giảm co dùng nhiều nhóm tuổi thai từ 2227 tuần phối hợp loại giảm co (Papaverin, Spasfon Salbutamol) chiếm 35%; nhóm tuổi thai 28- 34 tuần 34- 37 tuần loại giảm co (Papaverin Salbutamol) chiếm 45,1% 40% - Cách sử dụng giảm co hiệu nhóm tuổi thai 22- 27 tuần 28- 34 tuần phối hợp loại giảm co (Papaverin + Salbutamol + Spasfon) Cách hiệu nhóm tuổi thai 35- 37 tuần phối hợp loại giảm co (Papaverin + Salbutamol) 2.3 Sử dụng corticoid điều trị đẻ non - Có 62,6% thai nhi tuổi thai 28- 34 tuần sử dụng Corticoid 2.4 Kết điều trị đẻ non - Tỷ lệ kéo dài tuổi thai 48 chiếm tỷ lệ cao 51,4% - Tỷ lệ điều trị thành cơng nhóm nghiên cứu 14,6% - Có 91,4% trường hợp đẻ non nhóm nghiên cứu đẻ thường - Apgar trung bình sơ sinh sau sinh phút thứ phút thứ là: 5,955 ± 3,719; 6,691 ± 4,155 - Trọng lượng trẻ sơ sinh trung bình sau sinh 1945,227 ± 714,678 69 Kiến nghị Từ kết xin đề xuất vài kiến nghị sau: - Cần nâng cao việc giáo dục truyền thông, cung cấp thông tin cần thiết cho phụ nữ mang thai tuyến y tế nói chung y tế sở nói riêng - Với thai phụ có nguy đẻ non, cần khám điều trị sở có điều kiện chăm sóc sơ sinh non tháng - Chẩn đoán điều trị sớm thai phụ có biểu dọa đẻ non MỤC LỤC đặt vấn đề .1 Tổng quan .3 1.1 Đẻ non 1.1.1 Định nghĩa đẻ non 1.1.2 Tỷ lệ đẻ non 1.1.3 Đặc điểm sơ sinh non tháng .4 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh đẻ non .5 1.1.5 Biến chứng đẻ non .8 1.1.6 Chẩn đoán 10 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây đẻ non .13 1.2.1 Nguyên nhân yếu tố nguy phía mẹ 13 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây đẻ non phía thai 14 1.2.3 Nguyên nhân yếu tè nguy phần phụ thai .15 1.2.4 Không rõ nguyên nhân .15 1.3 Thái độ xử trí 15 1.3.1 Một sè phương pháp điều trị đẻ non 16 1.3.2 Xử trí ức chế chuyển không thành công .22 Đối tượng phương pháp nghiên cứu .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu .24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Thời gian nghiên cứu 24 2.4 Phương pháp nghiên cứu 24 2.5 Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 24 2.6 Nội dung nghiên cứu, biến số nghiên cứu phương pháp thu thập số liệu 26 2.7 Hạn chế sai sè nghiên cứu 27 2.8 Xử lý số liệu 27 Kết nghiên cứu 28 3.1 Tỷ lệ đẻ non số yếu tố liên quan đến đẻ non 28 3.1.1 Tỷ lệ đẻ non 28 3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến đẻ non 30 3.2 phương pháp xử trí đẻ non 35 Bàn luận 48 4.1 Tỷ lệ đẻ non số yếu tố liên quan đến đẻ non 48 4.1.1 Tỷ lệ đẻ non 48 4.1.2 Một số yếu tố liên quan đến đẻ non 50 4.2 phương pháp xử trí đẻ non 56 4.2.1 Tỷ lệ sử dụng loại thuốc điều trị đẻ non 56 4.2.2 Sử dụng thuốc giảm co điều trị đẻ non 57 4.2.3 Sử dụng Corticoid điều trị đẻ non 60 4.2.4 Kết điều trị đẻ non .62 Kết luận 67 Kiến nghị .69 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ năm 2008 28 Bảng 3.2 Phân bè đẻ non theo tuổi thai 28 Bảng 3.3 Liên quan tuổi mẹ đẻ non .30 Bảng 3.4 Liên quan nghề nghiệp mẹ đẻ non .30 Bảng 3.5 Liên quan nơi mẹ đẻ non 31 Bảng 3.6 Liên quan tiền sử khám thai đẻ non 31 Bảng 3.7 Liên quan số lần sinh đẻ non 31 Bảng 3.8 Liên quan tiền sử nạo hút đẻ non 32 Bảng 3.9 Liên quan tiền sử sảy thai, đẻ non đẻ non .32 Bảng 3.10 Liên quan bệnh lý mẹ đẻ non 33 Bảng 3.11 Liên quan tình trạng đa thai đẻ non .33 Bảng 3.12 Liên quan tình trạng IVF đẻ non 34 Bảng 3.13 Liên quan tình trạng ối đẻ non .35 Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng loại thuốc điều trị đẻ non 35 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai.36 Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng corticoid theo tuổi thai .37 Bảng 3.17 Loại Corticoid sử dụng điều trị đẻ non .38 Bảng 3.18 Tỷ lệ sử dụng 1, loại thuốc giảm co điều trị đẻ non 38 Bảng 3.19 Phối hợp thuốc giảm co tử cung điều trị đẻ non .39 Bảng 3.20 Tỷ lệ thêm giảm thuốc giảm co tử cung điều trị đẻ non 39 Bảng 3.21 Tỷ lệ sử dụng loại thuốc giảm co nhóm tuổi thai .41 Bảng 3.22 Thời gian kéo dài tuổi thai loại phác đồ điều trị giảm co (đối với thai 22- 27 tuần) .42 Bảng 3.23 Thời gian kéo dài tuổi thai loại phác đồ điều trị giảm co (đối với thai 28- 34 tuần) .43 Bảng 3.24 Thời gian kéo dài tuổi thai loại phác đồ điều trị giảm co (đối với thai 35- 37 tuần) .44 Bảng 3.25 Thời gian kéo dài tuổi thai điều trị đẻ non .44 Bảng 3.26 Thời gian kéo dài tuổi thai nhóm tuổi thai 45 Bảng 3.27 Tỷ lệ thành cơng nhóm bệnh nhân điều trị đẻ non .46 Bảng 3.28 Thái độ xử trí đẻ non 46 Bảng 3.29 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh sau sinh .46 Bảng 3.30 Trọng lượng trẻ sơ sinh sau sinh 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ năm 2008 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố đẻ non theo tuổi thai .29 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sử dụng loại thuốc điều trị đẻ non 36 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai .37 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sử dụng Corticoid theo tuổi thai 38 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ sử dụng 1, loại thuốc giảm co điều trị đẻ non 39 ... nghiên cứu: Xác định tỷ lệ số y? ??u tố có liên quan tới đẻ non Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008 Nghiên cứu phương pháp xử trí doạ đẻ non đẻ non Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008 3 Chương... người bệnh doạ đẻ non đẻ non nói riêng Vì v? ?y, nghiên cứu viện cho chúng tơi kết cụ thể xác tình hình đẻ non thời điểm Do thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đẻ non Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008” nhằm... thay đổi mơ hình dân số, mơ hình bệnh tật tử vong dọa đẻ non đẻ non không ngoại lệ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương bệnh viện đầu ngành Sản khoa nói chung việc điều trị chăm sóc người bệnh doạ đẻ non