Đánh giá kết quả điều trị ngữ âm ở trẻ em sau phẫu thuật khe hở môi vòm miệng TT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở mơi vịm miệng nhóm dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt với tỷ lệ chiếm khoảng 1/1.000 – 1/750 trẻ sinh sống giới (2019); khoảng – 2/1.000 Việt Nam, khoảng 40% khe hở vòm miệng (1999) Trẻ mắc khe hở mơi vịm miệng khơng mắc khiếm khuyết cấu trúc phức tạp, mà chức nhiều quan bị ảnh hưởng chức ăn uống, phát âm, thính giác rối loạn khác dẫn đến chất lượng sống trẻ bị sụt giảm nghiêm trọng Để đáp ứng nhu cầu điều trị toàn diện ngày tăng số lượng chất lượng, cần thiết có kế hoạch điều trị tồn diện từ lúc trẻ sinh đến trẻ trưởng thành, đồng thời cần có phối hợp nhiều chuyên khoa (nội khoa, tai mũi họng, hàm mặt, trị liệu ngữ âm) Ở nước tiên tiến việc điều trị ngữ âm cho trẻ khe hở mơi vịm miệng coi trọng tiến hành từ lâu, có nhiều cơng trình nghiên cứu lĩnh vực này, kỹ thuật can thiệp cải thiện, cập nhật đại hố liên tục (2001) Cịn Việt Nam, kể đến hoi số cơng trình nghiên cứu phát âm trẻ sau phẫu thuật mơi - vịm miệng tác giả Vũ Thị Bích Hạnh nghiên cứu phục hồi chức phát âm cho người bị khe hở vòm miệng sau phẫu thuật (1999), tác giả Nguyễn Thị Thanh Châm nghiên cứu kết phát âm trẻ sau phẫu thuật vòm miệng tháng (2012) Về phương pháp can thiệp cho trẻ KHMVM có rối loạn âm lời nói, tài liệu Việt Nam cịn sơ sài, đặc biệt thiếu cơng trình nghiên cứu đánh giá can thiệp lâm sàng phát âm trẻ từ trước phẫu thuật đến sau can thiệp trị liệu ngôn ngữ Việc điều trị ngữ âm ứng dụng phương pháp hướng dẫn vị trí cấu âm cổ điển, giới áp dụng nhiều phương pháp can thiệp tiên tiến, phối hợp liệu pháp hướng dẫn vận động phát âm với liệu pháp sửa chữa phát triển âm vị “Cặp âm tối thiểu”, “Cặp âm tối đa”, “Đa cặp âm tương phản” Các liệu pháp âm vị cho thấy hiệu điều trị tăng lên rút ngắn thời gian can thiệp (2005) Chính lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết qủa điều trị ngữ âm trẻ em sau phẫu thuật khe hở mơi vịm miệng” với hai mục tiêu: 2 Mô tả đặc điểm phát âm trẻ sau phẫu thuật khe hở mơi vịm miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ năm 2016 đến năm 2019 Đánh giá kết điều trị ngữ âm trẻ em sau phẫu thuật khe hở môi vịm miệng NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đề tài nghiên cứu thực nghiệm phương pháp trị liệu ngữ âm Trong nghiên cứu lâm sàng, với thời gian theo dõi dài, kết phân tích tỉ mỉ, tác giả cho thấy phác đồ điều trị ngữ âm sau phẫu thuật vòm miệng cách phối hợp liệu pháp âm vị với hướng dẫn cấu âm truyền thống tiến hành bệnh viện gia đình cho hiệu điều trị cao, tất phụ âm bị lỗi qui trình âm vị lỗi điều chỉnh sau 12 tháng điều trị, giúp nhà lâm sàng có thêm biện pháp hữu ích điều trị phục hồi chức toàn diện cho trẻ khuyết tật khe hở mơi- vịm miệng Nghiên cứu cho thấy kết hợp phát triển kho âm vị, khả giao tiếp, khả lĩnh hội ngôn ngữ với hướng dẫn cấu tạo âm giúp trẻ mau phục hồi khả phát âm Việc phối hợp điều trị bệnh viện với buổi luyện tập thường xuyên gia đình giải pháp lâm sàng tốt để đẩy nhanh khái quát hoá kĩ thuật phát âm trẻ giao tiếp tự nhiên Nghiên cứu đóng góp cho thêm cho chuyên nghành đặc điểm phát âm, âm vị kết điều trị thành công rối loạn phát âm phối hợp cấu âm âm vị giai đoạn trước tuổi học Đề tài cung cấp thêm liệu pháp hữu ích cho bác sĩ hàm mặt trình điều trị nghiên cứu, phối hợp đa ngành trẻ khe hở mơi- vịm miệng Nghiên cứu thực nghiệm đưa minh chứng rõ hiệu trị liệu ngữ âm nâng cao tính dễ hiểu lời nói, tiền đề cho giao tiếp học tập thành công trẻ Vòm miệng phuc hồi chức tốt với kết hợp điều trị ngữ âm, mang lại thành cơng tồn diện cho kết phẫu thuật Bố cục luận án gồm 115 trang: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (32 trang); đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang); kết nghiên cứu (26 trang); bàn luận (27 trang); kết luận (3 trang); kiến nghị (1 trang); 26 bảng, biểu đồ, 13 hình ảnh, 105 tài liệu tham khảo 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những ảnh hưởng khuyết tật KHMVM lên sống Đối với trẻ KHMVM, biến đổi cấu trúc dẫn đến biến đổi nghiêm trọng đa chức từ ảnh hưởng lớn đến khả hoạt động tham gia, hồ nhập bệnh nhân Nghiên cứu sử dụng mơ hình ICF WHO để phân tích khía cạnh 1.1.1 Rối loạn chức phát âm Khi có khe hở, chế phát âm bị ảnh hưởng khả cấu âm cộng hưởng Những âm cần tiếp xúc phần lưỡi với vùng vòm miệng tương ứng thường bị ảnh hưởng nhiều Ví dụ âm /ɣ/, /χ/, /ŋ/, /k / cần gốc lưỡi tiếp xúc vòm mềm hay âm mặt lưỡi /ɲ/, /c / cần tiếp xúc mặt lưỡi với vịm cứng Ngồi ra, khơng thể ngăn cách khoang mũi khoang miệng, dẫn tới khơng khí khơng giữ lại miệng (đối với phụ âm vùng miệng) bị chuyển sang âm mũi /m/, /n/, /ɲ /, /ŋ/ Vòm miệng mềm nâng lên để tiếp xúc với thành hầu kết lời nói bị tăng âm mũi Những người bị khe hở vòm miệng phát triển tư vị trí lưỡi bù trừ nói để giúp đưa khơng khí từ quản vào khu vực hầu họng 1.2.2 Các hạn chế hoạt động tham gia Trẻ mắc rối loạn âm lời nói có nguy mắc khó khăn đọc viết Khiếm khuyết ngôn ngữ khiến bệnh nhân thiếu tự tin hoà nhập vào cộng đồng 1.2 Giới thiệu đặc điểm ngữ âm Việt Tiếng Việt ngôn ngữ đơn âm tiết (2007) Đơn vị có nghĩa nhỏ tiếng Việt âm tiết Âm tiết đơn vị phát âm tự nhiên lời nói - Các phụ âm tiếng Việt Trong nghiên cứu sử dụng kết công bố tác giả Kirby Mô tả phụ âm, nguyên âm, điệu tiếng Việt với đặc điểm tạo âm Trẻ em Việt Nam tuổi lĩnh hội hầu hết âm vị ( theo nghiên cứu tác giả Lưu Thị Lan), việc sau độ tuổi trẻ cịn nói ngọng khơng cịn coi ngọng sinh lý mà rối loạn phát âm cần điều trị 4 1.3 Rối loạn phát âm trẻ KHMVM sau phẫu thuật Các lỗi phát âm trẻ KHMVM có chất cấu âm âm vị a Rối loạn cấu âm xuất phát từ cách thức vị trí khơng xác quan cấu âm trẻ Rối loạn phát âm (lỗi cấu âm) vấn đề nảy sinh miệng hay gọi rối loạn hình thái âm lời nói b Lỗi âm vị: dạng rối loạn âm lời nói, có nguồn gốc từ ngơn ngữ học, phản ánh khó khăn trẻ việc xếp trình bày hệ thống âm ngôn ngữ Trẻ KHMVM gặp nhiều khó khăn việc hình thành phát triển âm lời nói kỹ ngơn ngữ, đặt vấn đề cần có phương pháp kỹ thuật trị liệu phù hợp để trả lại cho trẻ giọng nói khả giao tiếp, hoà nhập 1.4 Các phương pháp điều trị ngữ âm cho trẻ KHMVM 1.4.1 Tiến trình trị liệu ngữ âm cho trẻ KHMVM Đề cập đến qui trình tồn diện từ khám đánh giá đến phân tích mẫu lời nói, lựa chọn phương pháp tiến hành bước can thiệp 1.4.2 Hướng dẫn vị trí cấu âm/ Can thiệp cấu âm truyền thống Can thiệp cấu âm truyền thống phù hợp cho trẻ em gặp khó khăn cấu âm Can thiệp cấu âm truyền thống phát triển nhà Trị liệu ngôn ngữ tiên phong Charles van Riper (1939) 1.4.2 Phương pháp can thiệp quy trình âm vị cặp âm tối thiểu Trong nghiên cứu sử dụng cặp âm tương phản để điều trị rối loạn âm vị kết hợp với cách hướng dẫn cấu âm truyền thống Mục tiêu can thiệp phương pháp âm vị cặp âm tương phản huấn luyện tính dễ hiểu lời nói tự nhiên, phát triển tồn ngôn ngữ dựa từ vựng cốt yếu Thang đánh giá tính dễ hiểu Trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng “Thang đánh giá tính dễ hiểu ngữ cảnh” (ICS) (McLeod, Harrison, & McCormack) (2012) Mục tiêu việc trị liệu toàn diện cho trẻ trẻ có khả giao tiếp dễ hiểu hiệu để tự tin, hoà nhập học tập 1.4 Nghiên cứu phương pháp trị liệu ngữ âm Việt Nam Việc nghiên cứu mẫu phát âm người bệnh sau phẫu thuật mơi vịm miệng, xây dựng mẫu lượng giá ngữ âm nghiên cứu, tìm hiểu chế lỗi cấu âm, lỗi quy trình âm vị vấn đề nghiên cứu Năm 1999, Tiến sỹ Vũ Thị Bích Hạnh - mơn Phục hồi chức - Đại học Y Hà Nội có nghiên cứu giới hạn mức độ mô tả mẫu phát âm sau phẫu thuật KHMVM phân tích phụ âm bước đầu đưa mơ hình điều trị ngữ âm trị liệu phù hợp cho nhóm đối tượng CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bị KHMVMTB bên khám điều trị phẫu thuật bệnh viện Răng – Hàm – Mặt trung ương Hà Nội (BVRHMTW HN) từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015 Lý chọn KHMVMTB bên nhóm chiếm tỷ lệ cao số trẻ KHMVM (hơn 80%) (2007) 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có KHMVMTB bên, khơng phân biệt giới tính Tuổi thời điểm phẫu thuật: tháng tuổi, tuổi Từ tuổi trở lên thời điểm đánh giá phát âm lần Bệnh nhân phẫu thuật lần đầu bác sĩ phẫu thuật BVRHMTW HN phương pháp Pushback (để đảm bảo hiệu phẫu thuật đồng tốt) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu Có dị tật bẩm sinh kèm Down, Pierr Robin, tim bẩm sinh, khuyết mũi… Bệnh nhân bị chậm phát triển tinh thần, chậm phát triển ngơn ngữ, nói lắp Bệnh nhân rối loạn giọng Bệnh nhân có vấn đề thính lực Bệnh nhân trị liệu ngôn ngữ Ở bệnh nhân này, khuyết tật khác cản trở ảnh hưởng đến kết phát âm thu được, can thiệp không nằm nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng thực trẻ thực phẫu thuật KHMVM toàn bên Sau phẫu thuật, trẻ đánh giá rối loạn cấu âm đơn giai đoạn trẻ từ đến tuổi Thời điểm trẻ từ tuổi trở lên, tiến hành đánh giá rối loạn cấu âm rối loạn âm vị phương pháp lượng giá lâm sàng mẫu lời nói tính dễ hiểu lời nói Trẻ điều trị phương pháp cặp âm tương phản phối hợp hướng dẫn cấu âm truyền thống Phát âm trẻ phân tích so sánh hiệu sau luyện tập thời điểm 3, 6, 12 tháng so với trước tập luyện 2.2.2 Phương pháp tiến hành nghiên cứu Quy trình tiến hành nghiên cứu bao gồm: - Thu thập thông tin đối tượng nghiên cứu; - Đánh giá rối loạn cấu âm đơn rối loạn âm vị; - Can thiệp âm ngữ trị liệu; - Đánh giá hiệu can thiệp âm ngữ trị liệu 2.2.2.1 Thu thập thông tin đối tượng nghiên cứu Thông tin thu thập đối tượng nghiên cứu dựa vào mẫu bệnh án thiết kế sẵn Đánh giá trạng: + Đánh giá tình trạng toàn thân, cân nặng, phận khác + Đánh giá tình trạng chỗ: đánh giá khe hở vịm tồn bên (bên phải hay bên trái), đánh giá bệnh nhân có khe hở cung hàm (bên phải hay bên trái) 2.2.2.2 Phương pháp đánh giá rối loạn cấu âm đơn rối loạn âm vị Giai đoạn - tuổi, đối tượng tham gia nghiên cứu khám sàng lọc rối loạn cấu âm để tiến hành nghiên cứu can thiệp đối tượng đạt mốc tuổi Mục đích thực đánh giá để loại đối tượng chậm phát triển ngôn ngữ yếu tố khác theo tiêu chuẩn theo thang Brunet - Lezine cải tiến Trung tâm nghiên cứu tâm lý trẻ em áp dụng (1981) Giai đoạn tuổi, đối tượng nghiên cứu có rối loạn cấu âm đơn tiếp tục đánh giá rối loạn âm vị Phương pháp đánh giá rối loạn cấu âm đơn rối loạn âm vị thực sau: - Vật liệu khám, đánh giá rối loạn gồm có: + Dụng cụ khám bao gồm: đèn soi họng, đè lưỡi, găng tay + Dụng cụ ghi âm tiếng bệnh nhân gồm có: máy ghi âm Handy recorder H2 máy quay phim Canon M5 + Dụng cụ khác: đồng hồ bấm giây, gương để làm test thoát mũi 7 - Lấy mẫu phát âm: Mười chín từ đơn tiếng Việt đại diện cho 19 phụ âm miền Bắc Việt Nam sử dụng để lấy mẫu phát âm, tác giả Tang Barlow (2006) bao gồm: pin, chuột, vẽ, cây, khỉ, đỏ, thầy, hoa, phim, ngủ, nắp, sách, lớp, giường, gấu, nho, bếp, mèo, tai Quy trình lấy mẫu bốn bước sử dụng để hướng dẫn đối tượng nghiên cứu Bước 1: Dựa vào tranh, người hướng dẫn đặt câu hỏi cho trẻ Bước 2: Người hướng dẫn cung cấp gợi ý Bước 3: Cho trẻ lựa chọn với từ đích đứng phía truớc Bước 4: Cung cấp đáp án yêu cầu trẻ nhắc lại Khi lấy mẫu lời nói, chuyên viên tiến hành ghi âm Ghi âm tiến hành phịng riêng, n tĩnh, có độ cách âm 30dB Mẫu lời nói tự nhiên ghi âm phân tích phát âm - Đánh giá rối loạn phát âm Hai chuyên viên âm ngữ trị liệu tiến hành phân tích rối loạn cấu âm rối loạn âm vị đoạn mẫu lời nói ghi âm ( theo hướng dẫn ASHA-Hiệp hội Thanh thính học Mỹ khuyến cáo trường Đại học đào tạo Âm ngữ trị liệu ) - Đánh giá rối loạn âm vị: Đánh giá rối loạn âm vị dựa vào quy trình âm vị: Tắc hầu, trước hóa, hóa, tắc hóa, sau hóa, mũi hóa, xát hóa, họng hóa, rung hóa, giảm ngun âm đơi - Các tư liệu sử dụng để lấy mẫu, phân tích âm lời nói: + “Hệ thống từ kiểm tra âm vị Việt Nam” Tang & Barlow (2006) (phụ lục 1) + Bảng phân loại hệ thống hóa phụ âm đầu tiếng Việt Kirby (phụ lục 2) + Bảng phân tích lỗi trình âm vị - Tang & Barlow (phụ lục 3) + Bảng đánh giá tính dễ hiểu lời nói dành cho phụ huynh (phụ lục 4) 2.2.2.3 Phương pháp can thiệp âm ngữ trị liệu a Các bước điều trị ngữ âm thực phịng trị liệu ngơn ngữ với chun viên âm ngữ trị liệu nhà với tham gia phối hợp cha mẹ Thời gian đối tượng nghiên cứu luyện tập phòng trị liệu âm ngữ 45 phút/lần với tần suất tuần/lần Cha mẹ đối tượng nghiên cứu chuyên viên hướng dẫn, luyện tập để họ hướng dẫn trẻ nhà Thời gian luyện tập nhà ngày phải đạt tối thiểu 30 phút b Phương pháp luyện tập âm ngữ trị liệu trẻ thực bao gồm luyện tập cấu âm luyện tập âm vị - Luyện tập cấu âm: Luyện kích thích cảm thụ thể quan cấu âm Mục đích giúp trẻ nhận biết cấu trúc giải phẫu tham gia tạo âm học cách điều khiển cấu trúc hoạt động lập trình thần kinh + Huấn luyện kỹ nghe, quan sát, bắt chước phát âm Chuyên viên làm mẫu để trẻ lắng nghe quan sát, mơ tả giải thích cho trẻ cấu tạo âm Các tập luyện tập nhiều lần Thay đổi thường xuyên hoạt động dạy chơi, khuyến khích chủ động trẻ - Luyện tập âm vị: Với trẻ có xuất rối loạn quy trình âm vị (lựa chọn quy trình xuất từ 20% trở lên để điều trị), sử dụng cặp âm tương phản kết hợp tập luyện vị trí cấu âm Các bước tiến hành điều trị phương pháp Cặp âm tương phản Bowen (1997): Sử dụng cặp âm in tranh (không in chữ), giúp trẻ phân biệt thính âm Hướng dẫn trẻ phân biệt cặp âm thính âm Hướng dẫn trẻ nhận thay đổi giao tiếp sử dụng nhầm lẫn cặp từ có chứa cặp âm Hướng dẫn trẻ phát âm cặp từ có chứa cặp âm đối lập, có trợ giúp gợi ý cấu âm Hướng dẫn trẻ chủ động phát âm Đưa âm vào cụm từ, câu, hội thoại - Huấn luyện, hướng dẫn cha mẹ thực hành tập luyện nhà Hướng dẫn kỹ thuật chỉnh âm cho phụ huynh hình thức: làm mẫu, đóng vai, giám sát, sửa lỗi Thiết kế nhật kí tập luyện hướng dẫn phụ huynh làm, ghi chép, thu âm, quay phim lại mang lên lần tái khám tập luyện phòng điều trị 2.2.2.4 Phương pháp đánh giá hiệu can thiệp âm ngữ trị liệu Để đánh giá hiệu can thiệp âm ngữ trị liệu đối chiếu phát âm trẻ với hệ thống âm vị chuẩn tiếng Việt trước sau can thiệp Tiêu chí đánh giá hiệu can thiệp âm ngữ trị liệu: - Tiêu chí 1: Lỗi phát âm cải thiện sau can thiệp tháng, tháng, 12 tháng - Tiêu chí 2: Mức độ lỗi quy trình âm vị sau can thiệp tháng, tháng, 12 tháng So sánh số lượng lỗi quy trình âm vị bệnh nhân trước sau trị liệu 3,6,12 tháng - Tiêu chí 3: Tính dễ hiểu lời nói thời điểm: bắt đầu trị liệu, sau trị liệu 3,6,12 tháng.Sự cải thiện tính dễ hiểu lời nói: so sánh điểm trung bình trước sau trị liệu 3,6,12 tháng 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 2.2.3.1 Biện pháp khống chế sai số - Dùng biểu mẫu bệnh án thống để thu thập thông tin - Các số liệu thân chúng tơi thu thập - Các thơng tin lâm sàng, chẩn đốn, điều trị thống rõ ràng - Làm số liệu trước xử lý - Nhập số liệu xử lý số liệu tiến hành lần để đối chiếu kết 2.2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu thu xử lý theo thuật toán thống kê y học chương trình SPSS để tìm tỷ lệ, giá trị trung bình, so sánh giá trị trung bình, tìm độ tin cậy Số liệu nhập phân tích phần mềm SPSS 20.0 Phân tích thống kê t - test cho cặp đơi (trước điều trị - sau điều trị) để so sánh thay đổi lỗi phát âm, lỗi quy trình âm vị tính dễ hiểu lời nói Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 độ tin cậy xác định mức 95 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu Hội đồng nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y Hà Nội thơng qua Tiến hành nghiên cứu đảm bảo tính y đức CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước điều trị ngữ âm 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới tính Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu 50 bệnh nhân, nam chiếm 68%, nữ chiếm 32% 6% trẻ có gia đình liên quan đến dị tật khe hở miệng Có 38% trẻ KHMVM có mẹ bị cúm mang thai Thời điểm trẻ 14 tháng lựa chọn nhiều cho phẫu thuật khe hở vòm (38,3%), 18 tháng (25,5%), 12 tháng (21,3%) 13 tháng (14,9%) Chỉ có 04 trẻ có kết qua mũi sau phẫu thuật (chiếm 8%) 10 3.2 Đặc điểm phát âm phụ âm đầu trẻ KHMVM trước trị liệu ngữ âm 3.2.1 Các biến đổi phụ âm đầu phát âm trẻ Mỗi phụ âm có số lượng qui trình khơng giống như: /h/ có /ɣ/ có Tất phụ âm xuất qui trình Tắc hầu 13/19 phụ âm đầu có tỉ lệ qui trình Tắc hầu cao Nhóm phụ âm tắc có vị trí cấu âm đầu lưỡi gồm /s/, /z/, /l/ vị trí lưỡi / /có tỉ lệ cao chuyển thành /ɲ/ phụ âm mũi, vị trí cấu âm lưỡi Phụ âm xát gốc lưỡi /ɣ/ có biến thể cao thành phụ âm mũi, vị trí: âm /ŋ/ 3.2.2 Đặc điểm qui trình âm vị phụ âm theo đặc tính phát âm: Với âm có vị trí cấu âm mơi mơi, lỗi hay gặp mũi hố xảy phụ âm /ɓ/ (28%), phụ âm /f/ (18%) Phụ âm /f/ có nhiều loại biến thể liên quan đến mũi hóa (18%), tắc hóa Trong số 07 phụ âm đầu lưỡi, phụ âm /l/ có 48% qui trình mũi hóa, 32% sau hóa 32% hóa Phụ âm /s/, / t h / có nhiều loại với 06 loại qui trình Với phụ âm có vị trí mặt lưỡi tiếp xúc vịm miệng cứng quy trình gặp nhiều Mũi hố, sau Phụ âm / / - âm tắc miệng có nhiều biến thể âm / ɲ/ âm tắc mũi Những âm lưỡi qui trình biến đổi tính Âm /ɣ/là âm xát rung xuất nhiều loại qui trình / ŋ/ xuất tới 60% qui trình trước hố Gốc lưỡi nơi có khe hở, sau mổ có rối loạn chuyển động khác trẻ; trước, sau 3.2.3 Đặc điểm qui trình phụ âm theo phương thức phát âm /th/ âm tắc, xuất qui trình, với loại qui trình xuất từ - 16%, /n/ với qui trình (6 – 18%) Xét qui trình nhóm âm tắc, qui trình Trước hóa liên quan đến phụ âm xảy nhiều phụ âm / ŋ /; qui trình Mũi hóa có liên quan đến phụ âm xảy nhiều phụ âm / / (54%) Nhóm âm xát gồm 07 phụ âm, loại qui trình xuất nhiều mũi hóa liên quan đến phụ âm xảy nhiều phụ âm /l/ (48%), /z/ (30%) /ɣ/ (30%) Phụ âm /s/ /ɣ/ phụ âm có nhiều loại qui trình với qui trình 11 Ở nhóm phát âm mũi, phụ âm /n/ có qui trình, /ŋ/ có qui trình, /ɲ/ có qui trình /m/ có qui trình Tỷ lệ qui trình xảy nhiều trước hóa chiếm 60% phụ âm /ɲ/ 3.2.4 Đặc điểm qui trình phụ âm theo tính Trong nhóm âm vơ thanh, qui trình mũi hóa có liên quan đến phụ âm xảy nhiều /z/ /ɣ/ qui trình trước hóa liên quan đến phụ âm xảy nhiều ở/ ŋ/ (30%) Trong nhóm 07 phụ âm âm vơ thanh, phụ âm / th/ /s/ có nhiều qui trình với 06 loại Loại qui trình chiếm tỷ lệ cao xát hầu liên quan đến /χ/ (60%) mũi hóa liên quan đến / / (54%) 3.2.5 Sự phối hợp đặc tính phụ âm qui trình Nhận xét: Trong nhóm phụ âm theo phân loại, nhóm phụ âm gốc lưỡi hữu có 9/10 qui trình, nhóm phụ âm âm xát âm tắc (có 8/10 qui trình) 3.2.6 Đặc điểm phát âm nguyên âm điệu trẻ sau mổ KHMVM trước trị liệu ngữ âm Có trẻ (12%) xuất rối loạn phát âm nguyên âm 16 trẻ (32%) rối loạn điệu Trong rối loạn điệu, 18% gặp vấn đề rối loạn “ngã” thành “hỏi”; 12% rối loạn “ngã” thành “sắc”; 8% rối loạn “nặng” thành “bằng”; 6% rối loạn hỏi thành nặng 3.2.7 Đặc điểm quy trình lỗi âm vị trẻ KHMVM trước trị liệu ngữ âm CHƯƠNG 3.2.7.1 Phân bố lỗi quy trình âm vị trẻ sau mổ KHMVM Quy trình âm vị xuất nhiều theo thứ tự là: Mũi hóa (72%), Tắc hầu (70%), Xát hầu (52%) hóa (48%) Những lỗi xuất 20% chọn can thiệp cặp âm tối thiểu CHƯƠNG 3.2.7.2 Mức độ rối loạn âm lời nói trẻ sau mổ KHMVM Nhẹ 0.34% 0.58% 0.08% Trung bình Nặng 12 Biểu đồ 3.1 Mức độ rối loạn âm lời nói Mức độ rối loạn từ nặng đến nhẹ 58%, 8% 34% 3.2.8 Tính dễ hiểu lời nói trẻ trước điều trị ngữ âm Tính dễ hiểu lời nói trẻ trước điều trị ngữ âm phụ huynh đánh giá 4,36 cao có ý nghĩa thống kê so với người lạ (3,36; p < 0,05) 3.3 Kết điều trị trẻ KHMVM sau can thiệp âm ngữ trị liệu 3.3.1 Cặp âm vị mắc lỗi phổ biến trẻ KHMVM lựa chọn can thiệp phương pháp cặp âm tối thiểu Bảng 3.1 Bảng cặp âm tối thiểu T Cặp âm Chữ viết Tỷ lệ Ví dụ T Âm vị mắc ch, tr - nh 32 cha – nha, treo - nheo / //ɲ/ d, r, gi - nh 45 da - nha, rắn - nhắn, giọt /z/ - /ɲ/ nhọt /s/ - Ø s,x – 38 số - ố, xe - e 38 ca - a, kem - em, quy - uy /s/ - /ɲ/ c, k, q – s,x - nh 30 sai - nhai, xà - nhà /l/ - /ɲ/ l - nh 28 - nhá /ɣ/ - /ŋ/ g - ng 41 gà - ngà /χ/ - /h/ kh - h 37 khung - /v/ - Ø v – 28 văn - ăn 10 /ɗ/ - Ø đ – 35 đá - 11 / ch, tr - 30 chất - ất, trưa - ưa d, r, gi – th – 30 dai - ai, - a, giúp - úp 35 thái - /k/ - Ø /-Ø 12 /z/ - Ø 13 /tʰ/ - Ø 13 14 /t/ - Ø t – 44 tách - ách 3.3.2 Sự cải thiện lỗi phát âm trẻ KHMVM sau can thiệp phương pháp cặp âm tối thiểu a Trung bình trẻ mắc 11,8 ± 1,1 lỗi phát âm trước can thiệp âm ngữ trị liệu Sau 3, 6, 12 tháng Số lỗi trung bình trẻ giảm 9,02 ± 0,8, 4,5 ±0,4, 0,6 ± 0,2 Nghiên cứu có ý nghĩa khác biệt trước sau điều trị với p < 0,001 b Sau tháng, lỗi phát âm giảm 100% phụ âm /h/ /p/ Sau tháng, lỗi phụ âm giảm toàn /m/ /ɲ/ Sau 12 tháng, can thiệp cải thiện rõ tất phụ âm, ngoại trừ số phụ âm l (/l/); k, c, qu (/k/), kh (/χ/), g (/ɣ/) 3.3.3 Sự cải thiện lỗi âm vị trẻ KHMVM sau can thiệp phương pháp cặp âm tối thiểu Đối với lỗi quy trình âm vị, thay đổi sau 3,6, 12 tháng thể rõ rệt Tắc hầu với tỷ lệ giảm từ 70% (trước can thiệp) xuống cịn 4% (sau 12 tháng) lỗi mũi hóa từ 72% xuống 0% sau 12 tháng can thiệp Sau 12 tháng can thiệp, khơng cịn trẻ có tiền sử KHMVM mắc lỗi quy trình âm vị 14 Mất phụ âm cuối Mất phụ âm đầu Trước hóa Giữa hóa Sau hóa Tắc hóa 40 35 30 25 20 15 10 Trước can thiệp Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Biểu đồ 3.4 Sự cải thiện lỗi âm vị trước sau điều trị ba, sáu mười hai tháng trẻ KHMVM 3.3.4 Tính dễ hiểu lời nói trẻ KHMVM sau can thiệp phương pháp cặp âm tối thiểu: tăng dần có ý nghĩa thống kê từ trước can thiệp 4,4 ± 0,6 (đối với phụ huynh) 3,4 ± 0,7 (đối với người lạ) lên 5,0 ± 0,1 4,8 ± 0,2 điểm sau 12 tháng (p < 0,01) 15 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu này, đối tượng tham gia nghiên cứu gồm 50 trẻ – tuổi phẫu thuật phương pháp Pushback cho khe hở vịm miệng tồn lúc 12 tháng tuổi Thời điểm phẫu thuật bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội phù hợp với nghiên cứu giới trẻ đủ tiêu chuẩn sức khỏe liên quan đến ăn uống phát âm vào thời điểm – 12 tháng (2014) Sau phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy 100% trẻ đóng khe hở vịm miệng tồn 4.2 Đặc điểm phát âm trẻ KHMVM trước can thiệp điều trị ngữ âm 4.2.1 Các qui trình phụ âm đầu Trong nghiên cứu chúng tôi, đặc điểm phát âm trẻ sau phẫu thuật khe hở vịm miệng Việt Nam vơ phức tạp, với qui trình đa dạng có mức độ khác Phụ âm cần phận tham gia âm /h/ cần luồng qua dây có qui trình Trong phụ âm phức tạp âm /ɣ/ có tới qui trình, để tạo âm cần vịm miệng mềm đóng kín, gốc lưỡi áp gần sát vòm mềm để lại khe hở hẹp, dây rung đồng thời kiểm soát thoát từ từ Nguyên nhân trẻ KHMVM xuất qui trình âm vị phụ âm đầu liên quan đến phương thức phát âm, vị trí cấu âm cách thức tạo âm Nghiên cứu phát phụ âm /t, t h, f, k, χ/ có tỷ lệ qui trình Tắc hầu xuất nhiều Nghiên cứu khám phá kết lời nói 38 trẻ em Thái Lan có KHMVM chứng minh 94% cịn thiếu hụt phát âm trẻ tuổi (2016); kiểm tra năm 2014 Anh 1110 trẻ em có KHMVM cho thấy có 48% thể phát triển lời nói ngữ âm phạm vi bình thường theo độ tuổi đến trường, cịn lại 52% mắc rối loạn âm lời nói (2014) Những kết cho thấy cần thiết việc trị liệu ngôn ngữ cho trẻ sau phẫu thuật môi vòm miệng Kết nhiều nghiên cứu khác cho thấy trẻ nhỏ có KHMVM ln cho thấy việc sử dụng quy trình âm vị cao so với bạn tuổi Vịm miệng hở ảnh hưởng đến vị trí cấu âm trẻ sơ 16 sinh Trẻ sơ sinh bị khe hở, loại nào, bập bẹ với việc sử dụng chủ yếu phụ âm phía sau, đặc biệt âm tắc hầu gốc lưỡi Sự phát triển âm lời nói bất thường trẻ sơ sinh hậu vịm miệng mở xuất từ lúc âm bập bẹ sớm (1989), (1994) Làm để trẻ KHMVM nhanh chóng có âm miệng bắt kịp với bạn lứa khơng bị ảnh hưởng sau chữa trị vịm miệng chủ đề nhiều nghiên cứu Một yếu tố quan trọng hiệu can thiệp sớm Kích thích lời nói ngơn ngữ độ tuổi thường thực tốt cách đào tạo cha mẹ làm việc với trẻ thường xuyên ngày buổi trị liệu ngôn ngữ Nhiều trẻ em bị thiểu vòm hầu (VPI) giảm ngôn ngữ diễn đạt cách rút ngắn độ dài chuỗi lời nói tăng số lượng phụ âm cách phát triển cấu âm bù trừ, cấu âm chủ yếu tạo hầu quản Harding Grunwell (1996) báo cáo khoảng 30 tháng tuổi, âm mũi (một kiểu âm bù trừ) trở nên phổ biến lời nói trẻ sau phẫu thuật khe hở Điều thời điểm phát triển âm lời nói, cần phải có tương phản xát - nổ, âm xát bình thường khó tạo có thiểu vịm hầu khơng có áp suất khơng khí bên Sau có quen thuộc, phát âm bù trừ thường tồn tại, sau tình trạng thiểu vịm hầu chữa trị (2009) Hiện chưa có nghiên cứu quy mơ phát triển âm vị, quy trình âm vị trẻ điển trẻ KHMVM Việt Nam Trong nghiên cứu chúng tơi thấy xuất loại qui trình với tỉ lệ cao Mũi hoá, Tắc hầu Xát hầu 4.2.2 Rối loạn phát âm nguyên âm điệu Trong rối loạn phát âm 50 trẻ phẫu thuật bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội, có 6% trẻ xuất rối loạn nguyên âm Tỷ lệ rối loạn ngun âm vịm tham gia vào chức phát âm nguyên âm (2003) Nghiên cứu chúng tơi phát 1/3 số trẻ có rối loạn liên quan đến tiếng Việt Trong số trẻ có rối loạn thanh, khoảng 38 – 56% trẻ chuyển “ngã” thành “hỏi” “sắc” Sự tạo liên quan đến trường độ cao độ hoạt động khác dây thanh, chuyển động hay cấu trúc bất 17 thường vịm miệng mềm Nghiên cứu có tương đồng tỷ lệ rối loạn với nghiên cứu tương đồng tiếng Quảng Đông trẻ KHMVM rối loạn không vòm miệng mềm gây (2003) Các nghiên cứu gần tần số phát âm nguyên âm / a, o, e, i, u, ü / bệnh nhân KHMVM xác định 21,9% cấu âm sai; 5,2% phụ âm đầu lưỡi uốn phía sau, 21,6% phụ âm đầu lưỡi - lợi, 19,2% phụ âm mặt lưỡi, 12,9% phụ âm gốc lưỡi 6.6% phụ âm thân lưỡi (2014) Tại Ả rập, khoảng 30% trẻ KHMVM có lỗi cấu âm; 28,8% tăng âm mũi; 35,5% cho thấy thiếu hụt cấu âm độ cộng hưởng Những biến đổi nguyên âm lời nói người bị KHMV nói chung không ảnh hưởng tới hiệu giao tiếp 4.2.3 Rối loạn quy trình âm vị Khái niệm quy trình âm vị tác giả McLeod đưa ý tưởng giải thích việc cách tự nhiên, trẻ thường tạo âm gần giống với âm người trưởng thành, ví dụ nói “hỉ” thay nói “khỉ” Tác giả đưa khái niệm “kho âm vị” tập hợp tất cách trẻ phát âm tự nhiên trình học cách phát âm cho giống người lớn, trẻ phát âm dễ âm đích Những quy trình khác khỏi quy trình có quy luật coi lỗi quy trình âm vị (2017) Tỷ lệ lỗi rối loạn âm vị nhiều trẻ KHMVM sau phẫu thuật Mũi hóa (72%) Tiếng Việt có phụ âm mũi: /m/, /n/,/ ɲ /, /ŋ/ Những âm mũi thơng thường tạo luồng qua mũi khơng khí bị chặn hồn tồn mơi mím chặt (/m/), hay đầu lưỡi chặn (/n/), hay mặt lưỡi chặn vòm cứng (/ɲ/), gốc lưỡi chặn vịm mềm (/ŋ/) Âm /m/ có vị trí cấu âm mơi mơi giống với âm /b/ nên từ có âm /ɓ/ trẻ chuyển thành /m/ Âm /n/ có vị trí cấu âm gần với âm /t/, /d/ nên trẻ dễ bị chuyển nhầm sang Đối với âm /c/ vị trí với âm/ ɲ / nên trẻ bị phát âm nhầm Còn vị trí gốc lưỡi âm / /ŋ/ hay thấy chuyển sang từ nhiều âm /k/, / χ /, / ɣ / Đây lỗi mũi hoá, trẻ phát âm mũi thay âm áp lực miệng Điều chứng tỏ luồng khí phát âm bị ảnh hưởng giảm chức vòm mềm Trong lỗi này, vòm mềm khơng đóng kín, khơng khí phát âm đường mũi Những phụ âm áp lực miệng cần nâng 18 lên đẩy lùi sau đóng kín khoang sau hầu mềm thường bị lỗi mũi hóa (ví dụ sáunháu, xanhnhanh, bốmố ), điều giải thích vịm phẫu thuật liền vận động tạo âm chưa linh hoạt thói quen vận động chưa tập luyện thành thạo Qui trình Tắc hầu (70%) xảy thường xuyên trẻ KHMVM Điều chứng tỏ trẻ gặp nhiều khó khăn phối hợp sử dụng phận tham gia phát âm để tạo phụ âm đúng, tạo thành phụ âm cần xác phương thức phát âm, vị trí cấu âm rung hay khơng dây Như quy trình gặp nhiều thay âm hầu (cả âm tắc hầu âm xát hầu), cho thấy trẻ có xu hướng sử dụng cử động dây tạo âm cấu trúc miệng Việc sử dụng dây tạo âm trình xảy sớm trẻ bắt đầu tập nói, khơng trị liệu trở thành thói quen phát âm sai, ảnh hưởng ngược lên vùng lĩnh hội âm vị - trở thành lỗi quy trình âm vị, khơng đơn sai thiếu hụt cấu trúc Việc sử dụng âm mũi cho âm miệng biến dạng bắt buộc (chỉ cấu trúc bất thường) cấu âm khoang miệng mũi Ngoài ra, lỗi bù (lỗi sản xuất để đáp ứng với cấu trúc bất thường) xảy ràng buộc cấu trúc hạn chế phát triển âm vị (2009) Do đó, trẻ sơ sinh có khe hở bắt đầu sử dụng phụ âm tắc hầu âm tắc miệng (/p/, /ɓ/, /t/, /ɗ/, /k/, /g/) điển hình mơ hình bập bẹ bình thường Trong nghiên cứu thấy tỷ lệ không nhỏ âm phát triển sớm, âm dễ phát âm với trẻ phát triển điển hình lại xuất qui trình Tắc hầu: /ɓ/ 22%, /m/ 14%, /f/ 32% Những âm trẻ phát triển điển hình xuất vào khoảng - 12 tháng (là thời điểm phẫu thuật môi trẻ khe hở), có tỷ lệ lớn bị Tắc hầu- đặt giả thuyết có tỷ lệ trẻ khe hở mơi - vịm gặp chậm trễ việc hình thành phát triển âm vị - khó khăn mặt ngơn ngữ Những khó khăn khơng thể xử trí phẫu thuật hay hướng dẫn vị trí cấu âm đơn Bên cạnh đó, giống nhiều ngơn ngữ khác, qui trình Mũi hố xuất nhiều trẻ em KHMVM Các âm tắc, âm tắc miệng, mũi, trượt đầu lưỡi - lợi bị ảnh hưởng khe mơi vịm miệng Nhiều nghiên cứu trẻ khơng có KHMVM tạo nhiều 19 âm tắc, âm tắc miệng đầu lưỡi - lợi; ngược lại, nhiều âm mũi trượt thấy cách xướng âm trẻ em bị hở vòm Trẻ hở vòm gia tăng việc sản xuất âm tiết số lượng phụ âm sau phẫu thuật; nhiên, chúng tiếp tục cho thấy thiếu hụt sản xuất âm tắc âm có cách phát âm cần vị trí đầu lưỡi - lợi Trong nghiên cứu này, thấy tập hợp âm đầu lưỡi lợi xuất đầy đủ 11 qui trình âm vị Ngoài tỉ lệ lớn phụ âm khu vực đầu lưỡi gốc lưỡi bị chuyển (gọi lỗi quy trình hóa), ví dụ: cáchá, đennhen…; kết cho thấy việc huấn luyện sử dụng cấu trúc quan cấu âm cho trẻ sau phẫu thuật vòm miệng cần thiết Khi phụ âm khu vực đầu lưỡi bị lùi sau dẫn tới lỗi quy trình sau hóa (ví dụ: thỏcỏ, tômgôm…) Trong nghiên cứu chúng tôi, 36% trẻ KHMVM xuất lỗi sau hóa Các nghiên cứu ngôn ngữ phổ biến Anh, Đức cho thấy kết tương tác lí giải thói quen bẩm sinh gốc lưỡi có xu hướng lùi sau nâng lên nhằm che kín khe hở, bù trừ thoát giảm sặc cho trẻ ăn uống (2006; 2016) Điều khác biệt tiếng Việt so với nghiên cứu tiếng Anh trẻ KHMVM Việt Nam có xu hướng dịch chuyển phát âm gốc lưỡi, thấy phần lưỡi trẻ KHMVM Việt Nam ưu sử dụng lưỡi Điều lý giải âm /ɲ/ âm lưỡi tiếng Việt khơng có tiếng Anh, từ có nghĩa hay sử dụng có xuất nhiều âm /ɲ/ nên trẻ lĩnh hội sử dụng nhiều âm gốc lưỡi (vốn chiếm nhiều ưu giao tiếp tiếng Anh) Ở nhóm vị trí đầu lưỡi này, không thấy khác biệt biến thể nhóm âm tắc xát cho thấy phương thức phát âm phối hợp với vị trí cấu âm khơng có ảnh hưởng Việc phẫu thuật giúp giữ lại khoang miệng cần thiết phát âm miệng lại không giúp cho việc đặt vị trí cấu âm - việc huấn luyện ngữ âm theo cách hướng dẫn cấu âm truyền thống chưa đủ Một minh chứng cho thấy khu vực lưỡi chiếm ưu vận động phát âm trẻ KHMVM Việt Nam tỷ lệ qui trình thay đổi nhóm âm lưỡi thấp nhất: có loại với tỷ lệ khơng cao Nhóm phụ âm lưỡi có âm / / âm tắc miệng, dây 20 không rung âm /ɲ/ âm tắc mũi có rung Việc âm có tương đồng loại biến thể cho thấy tính rung dây không bị ảnh hưởng vị trí cấu âm Nhóm âm gốc lưỡi có quy trình Tắc hầu nhiều nhất, Xát hầu (âm phía sau) Trước hoá (chuyển động phần trước lưỡi) Như thấy khu vực gốc lưỡi có rối loạn chuyển động, lúc phía trước, lúc lại lùi sau họng - khu vực khe hở đóng kín sau phẫu thuật, cho thấy việc hướng dẫn chuyển động vòm theo âm vị cần thiết kể phẫu thuật thành công Bên cạnh đó, phân tích sâu đặc tính Tính phụ âm, nghiên cứu này, thấy âm Vô gặp biến thể Mất phụ âm nhiều nhất, sau Mũi hố; cịn âm Hữu bắt gặp Mũi hố nhiều Điều việc vừa làm rung dây vừa giữ khơng miệng khó để khơng lên mũi dây rung Nhóm âm Mũi (/m/, /n/, /ɲ/, /ŋ/) nghiên cứu có xu hướng dịch chuyển âm phía trước (quy trình trước hố) - cho thấy âm dễ trẻ KHMVM khơng khí mũi trẻ có sai lệch vị trí cấu âm, việc trị liệu ngữ âm thực cần thiết Về phương thức phát âm, tiếng Việt cịn có âm Tắc (miệng) thấy xuất quy trình Tắc hầu nhiều nhất, không bị giảm rung dây Âm tắc kèm bật /th/ nhiều biến thể việc vừa giữ, dồn khơng khí vừa phải bật nhanh khó với trẻ sau phẫu thuật vịm miệng Các âm xát gặp quy trình Tắc hầu nhiều nhất, mũi hoá Âm xát đầu lưỡi /s/ có tới quy trình âm vị - âm tổng hợp khó khăn điển hình trẻ KHVM đặt vị trí đầu lưỡi giữ nhả qua miệng từ từ Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu phân tích hiệu phát âm sau phẫu thuật KHVM Trong số trẻ có rối loạn âm lời nói, có đến 58% mức độ rối loạn nghiêm trọng Điều lý giải thứ cấu trúc giải phẫu vòm miệng cứng mềm trẻ khơng giống trẻ bình thường sau sinh; thứ hai việc tái tạo đóng kín vịm làm cho mềm ngắn lại linh hoạt chuyển động Thứ ba thiếu chuyên viên âm ngữ trị liệu cho trẻ vào thời điểm trẻ bắt đầu tập nói, dẫn đến rối loạn âm kéo dài trở thành thói quen trẻ phát âm Do vậy, việc trị liệu ngữ âm cho trẻ sau 21 phẫu thuật khe hở vòm miệng cần thiết để trẻ có chất lượng phát âm tốt, tạo tiền để vững cho học tập hòa nhập trẻ Phẫu thuật giúp trẻ giữ tạo áp lực (các âm tắc) khó trì áp lực (các âm xát) - ngun nhân chức hoạt động vịm chưa hoàn thiện Phẫu thuật giúp trẻ giữ áp lực trẻ cần trị liệu để xác định áp lực đâu: miệng với âm miệng hay lên mũi với âm mũi Về vị trí khe hở vịm, phẫu thuật giúp đóng kín vịm, từ gốc lưỡi có hội chạm khít vịm miệng mềm trẻ cần học cách chạm với âm gốc lưỡi Ngoài rối loạn phân biệt tính âm khơng thể can thiệp phẫu thuật vịm - trẻ cần trị liệu ngữ âm với lỗi 4.3 Kết qủa điều trị ngữ âm trẻ KHMVM sau phẫu thuật 4.3.1 Kết can thiệp lỗi phát âm phụ âm đầu Nghiên cứu thực nhằm đánh giá kết trị liệu ngữ âm bệnh nhân KHMVM sau phẫu thuật sau 3, 12 tháng Bên cạnh hướng dẫn cấu âm truyền thống, nghiên cứu áp dụng liệu pháp “cặp âm tối thiểu” Qua đánh giá kết nhận thấy sau năm, trẻ tự điều chỉnh lỗi phát âm, thể số lỗi phụ âm sai trung bình: trung bình trẻ trước trị liệu ngữ âm xuất 11,8 ± 1,1 lỗi phụ âm, sau 12 tháng can thiệp cịn 0,58±0,16 lỗi Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ mắc lỗi phát âm / / (ví dụ: chuột) âm /χ/ (ví dụ: khỉ) trước can thiệp chiếm 82% Đối với phụ âm tắc / /, phát âm vùng lưỡi cần nâng lên chạm vào vòm miệng, đồng thời phát với áp lực mạnh: phụ âm xát /χ/ cần gốc lưỡi nâng lên tiệm cận vịm miệng mềm, trì thời gian khơng khí từ từ trượt Qua tháng điều trị, tỷ lệ lỗi phát âm 20 – 30% giảm xuống – 6% sau 12 tháng Điều chứng tỏ trị liệu ngữ âm giúp cải thiện phụ âm tắc xát Tương tự, /k/ /ɣ/ phụ âm mà tới 60 – 70% số trẻ mắc lỗi phát âm Đây phụ âm tắc có vị trí cấu âm gốc lưỡi tiếp xúc vòm miệng mềm, đồng thời cần tạo áp lực mạnh đẩy nhanh khỏi miệng Việc đóng kín khe hở vịm miệng giúp trẻ điều chỉnh lượng phát qua đường miệng trị liệu ngữ âm cần thiết để sửa chữa thói quen phát âm sai 22 Ngoại trừ phụ âm gốc lưỡi /k/, /χ/, /ɣ/ tỉ lệ nhỏ từ 6% mắc lỗi (trong trước trị liệu tỷ lệ mắc lỗi 62 - 82%) phụ âm cịn lại trẻ phát âm sau 12 tháng trị liệu ngữ âm Đặc biệt, lỗi phát âm /p/ /h/ cải thiện toàn sau tháng can thiệp Việc mắc lỗi phụ âm đầu khiến trẻ khó truyền đạt xác thơng tin muốn diễn tả, nghiên cứu chúng tơi nhấn mạnh việc luyện tập cha mẹ tình thực tế để khái quát hoá vận động phát âm, nâng cao hiệu suất sử dụng thói quen phát âm mang lại hiệu giao tiếp Và cách tập luyện mang tới kết cho tất phụ âm 4.3.2 Hiệu can thiệp lỗi quy trình âm vị Trước can thiệp âm ngữ trị liệu, mẫu chúng tơi có tỷ lệ cao 72% trẻ mắc lỗi âm mũi hóa 70% Tắc hầu Qua đánh giá kết chúng tơi nhận thấy sau năm, trẻ tự điều chỉnh lỗi phát âm mũi hóa Tắc hầu Các báo cáo trước nêu kết tích cực âm ngữ trị liệu liên quan đến Mũi hóa Tắc hầu với tỷ lệ chuyển động cấu trúc vòm miệng mềm hầu tăng lên đáng kể sau điều chỉnh cấu âm bù trừ (1992) Với lỗi qui trình âm vị, liên quan tới hệ thống âm vị bị chuyển sang âm vị khác cách phát âm trẻ bị thay đổi mang tính hệ thống, không vài từ bị phát âm sai mà toàn hệ thống từ tạo âm vị bị sai Ví dụ: bánh, bố, bim bim, bà, ba, bốn…là từ có phụ âm đầu âm vị /ɓ/,đều bị chuyển sang thành mánh, mố, ma, mốn…là từ có phụ âm đầu âm vị /m/ Đây di chuyển có hệ thống từ âm vị sang âm vị khác có liên quan đến khả nhận biết, phân loại sử dụng âm vị não trẻ Với phụ âm, qui trình xảy liên quan đến đặc tính phát âm bao gồm: phương thức phát âm, vị trí cấu âm tính Tất qui trình cải thiện khỏi sau 12 tháng điều trị liệu pháp âm vị phối hợp hướng dẫn cấu âm 4.3.3 Đánh giá tính dễ hiểu trẻ KHMVM sau can thiệp ngữ âm Kết cuối can thiệp phát âm trẻ diễn đạt rõ ràng giao tiếp thành cơng, hay nói cách khác lời nói trẻ ngày dễ hiểu với nhiều đốii tượng Để đánh giá thành công sau phẫu thuật điều trị KHMVM sử dụng số độ dễ hiểu trẻ giao tiếp Trong nghiên cứu này, áp dụng thang 23 điểm 1-5 tác giả McLeod (2018) Thời gian cần thiết để trẻ phát âm trung bình sau 12 tháng hầu hết trẻ có tính dễ hiểu lời nói đạt tối đa, giúp trẻ kịp thời bắt nhịp với bạn đồng trang lứa để chuyển sang giai đoạn học tập lớp 1, đón nhận nhiều kiến thức học vấn sử dụng nhiều kĩ giao tiếp xã hội Nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tính hiệu rút ngắn thời gian can thiệp sử dụng liệu phát âm vị tác giả khác ngôn ngữ khác Việc rút ngắn thời gian can thiệp quan trọng giúp giảm áp lực tài chính, tâm lý giúp trẻ đuổi kịp mốc học bạn Kết điều trị âm ngữ trị liệu giúp trẻ KHMVM sau phẫu thuật cải thiện lỗi phát âm phụ âm đầu lỗi quy trình âm vị Với trẻ có KHMVM, cần có phối hợp điều trị nhà phẫu thuật âm ngữ trị liệu để phục hồi chức toàn diện cho trẻ Phương pháp cặp âm tối thiểu có hiệu tốt trẻ sau phẫu thuật khe hở vịm miệng KẾT LUẬN Q trình thực nghiên cứu rút số kết luận sau: Đặc điểm phát âm trẻ sau phẫu thuật khe hở vịm miệng 1.1 Các qui trình âm vị phụ âm đầu tiếng Việt - Ở trẻ sau phẫu thuật khe hở vòm miệng xuất nhiều biến thể phụ âm đầu - Tất phụ âm đầu xuất biến thể loại Tắc hầu - Phụ âm /h/ có biến thể nhất, phụ âm /ɣ/ có biến thể với mức độ khác - 13/19 phụ âm đầu có tỉ lệ biến thể Tắc hầu cao - Nhóm phụ âm tắc có vị trí cấu âm đầu lưỡi gồm /s/, /z/, /l/ vị trí lưỡi / /có tỉ lệ cao chuyển thành /ɲ/ phụ âm mũi với vị trí cấu âm lưỡi - Phụ âm xát gốc lưỡi /ɣ/ có biến thể cao thành phụ âm mũi, vị trí: âm /ŋ/ - Có 12% xuất rối loạn phát âm nguyên âm 32% rối loạn điệu Trong rối loạn điệu, 18% gặp vấn đề rối loạn “ngã” thành “hỏi”; 12% rối loạn “ngã” thành “sắc”; 8% rối loạn “nặng” thành “bằng”; 6% rối loạn hỏi thành nặng 24 1.2 Các quy trình âm vị - Có 12 quy trình âm vị xuất bao gồm quy trình hệ thống quy trình cấu trúc trình trẻ KHMVM giao tiếp Quy trình cấu trúc: Tắc hầu , giảm ngun âm đơi Quy trình hệ thống: tắc hố, xát hoá, mũi hoá, giảm âm mũi, rung hoá, giảm rung, trước hoá, sau hoá, hoá, thay âm hầu/họng hố Các quy trình phân bố khơng đồng số loại tỷ lệ âm vị khác Phụ âm /ɣ/ có nhiều quy trình (8) phụ âm /h/ có quy trình - Quy trình âm vị xuất nhiều theo thứ tự là: Mũi hóa (72%), phụ âm đầu (70%), họng hố (52%) hóa (48%) 1.3 Mức độ rối loạn âm lời nói Dựa số PCC ta thấy có 58% trẻ mắc rối loạn âm lời nói nghiêm trọng, 8% trung bình 34% rối loạn nhẹ Việc trị liệu ngữ âm cho trẻ sau phẫu thuật khe hở vòm miệng cần thiết để trẻ có chất lượng phát âm tốt, tạo tiền để vững cho học tập hòa nhập trẻ 1.4 Lỗi phát âm trung bình Trung bình trẻ mắc 11,8 ± 1,1 lỗi phát âm trước can thiệp âm ngữ trị liệu Kết can thiệp ngữ âm trị liệu phương pháp cặp âm tối thiểu Kết điều trị âm ngữ trị liệu giúp trẻ KHMVM sau phẫu thuật cải thiện lỗi phát âm phụ âm đầu lỗi quy trình âm vị 2.1 Lỗi phát âm phụ âm đầu - Sau tháng: Số lỗi trung bình trẻ giảm lại 9,0 lỗi Lỗi phát âm giảm 100% phụ âm H(/h/) P (/p/) - Sau tháng: Số lỗi trung bình trẻ giảm 4,5 lỗi Lỗi phụ âm giảm toàn M (/m/) Nh (/ɲ/) - Sau 12 tháng: Số lỗi trung bình trẻ giảm 0,6 ± 0,2 Sự can thiệp cải thiện rõ tất phụ âm, ngoại trừ số phụ âm L (/l/), K, C, Qu (/k/), Kh (/χ/), G (/ɣ/) 2.2 Sự cải thiện quy trình âm vị Đối với lỗi quy trình âm vị, thay đổi sau 3,6, 12 tháng thể 25 rõ rệt Tắc hầu với tỷ lệ giảm từ 70% (trước can thiệp) xuống 4% (sau 12 tháng) lỗi mũi hóa từ 72% xuống 0% sau 12 tháng can thiệp Sau 12 tháng can thiệp, khơng cịn trẻ có tiền sử KHMVM mắc lỗi quy trình âm vị Nghiên cứu có ý nghĩa thống kê giảm trung bình số lỗi quy trình âm vị từ 19,8± 10,8 lỗi trước điều trị xuống 0,2 ± 0,6 sau 12 tháng điều trị 2.3 Tính dễ hiểu lời nói trẻ KHMVM sau can thiệp trị liệu ngữ âm Sau giai đoạn can thiệp, tính dễ hiểu đánh giá tăng dần có ý nghĩa thống kê từ trước can thiệp 4,4 ± 0,6 (đối với phụ huynh) 3,4 ± 0,7 (đối với người lạ) lên 5,0 ± 0,1 4,8 ± 0,2 điểm sau 12 tháng KIẾN NGHỊ Rối loạn chức phát âm chiếm tỉ lệ cao sau phẫu thuật khe hở mơi vịm miệng Phát điều trị sớm trước giai đoạn trẻ học cấp cần thiết để trẻ có khả phát âm, giao tiếp trơi chảy hiệu hồ nhập, học tập tốt Điều trị ngữ âm chứng minh có hiệu cao, cần tiến hành rộng rãi trẻ sau mổ Phương pháp trị liệu kết hợp phát triển âm vị hướng dẫn cấu âm truyền thống bổ trợ cho hiệu trẻ sau phẫu thuật, cần tập huấn cho nhân viên y tế phụ huynh trẻ sau phẫu thuật  ... điểm phát âm trẻ sau phẫu thuật khe hở mơi vịm miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ năm 2016 đến năm 2019 Đánh giá kết điều trị ngữ âm trẻ em sau phẫu thuật khe hở mơi vịm miệng NHỮNG... có hiệu tốt trẻ sau phẫu thuật khe hở vịm miệng KẾT LUẬN Q trình thực nghiên cứu rút số kết luận sau: Đặc điểm phát âm trẻ sau phẫu thuật khe hở vịm miệng 1.1 Các qui trình âm vị phụ âm đầu tiếng... lỗi phát âm trước can thiệp âm ngữ trị liệu Kết can thiệp ngữ âm trị liệu phương pháp cặp âm tối thiểu Kết điều trị âm ngữ trị liệu giúp trẻ KHMVM sau phẫu thuật cải thiện lỗi phát âm phụ âm đầu