Nghiên cứu tiến cứu trên 19 bệnh nhân (BN) thoát vị đĩa đệm cổ (TVĐĐ) đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật lấy đĩa đệm, đặt dụng cụ CeSpace vào khoang gian đốt sống cổ. Kết quả: 17 BN (89,5%) có kết quả rất tốt và tốt, 2 tr-ờng hợp (10,5%) có kết quả khá. Biến chứng gặp: tổn th-ơng thần kinh có hồi phục (1 BN) và trật CeSpace và lỏng nẹp vít Caspar (1 BN).
Nhận xét kết bớc đầu phẫu thuật thoát vị ®Üa ®Ưm cỉ lèi tr−íc cã ®Ỉt dơng CeSpace bệnh viện 103 Nguyễn Hùng Minh*; Vũ Văn Hòe** Bùi Quang Dng*; Nguyễn Văn Hng* Tóm tắt Nghiên cứu tiến cứu 19 bệnh nhân (BN) thoát vị đĩa đệm cổ (TVĐĐ) đánh giá kết sớm sau phẫu thuật lấy đĩa đệm, đặt dụng cụ CeSpace vào khoang gian đốt sống cổ Kết quả: 17 BN (89,5%) có kết tốt tốt, trờng hợp (10,5%) có kết Biến chứng gặp: tổn thơng thần kinh cã håi phơc (1 BN) vµ trËt CeSpace vµ láng nĐp vÝt Caspar (1 BN) * Tõ khãa: Tho¸t vị đĩa đệm; Dụng cụ CeSpace Initial results of cervical disc herniatectomy with CeSpace insertion at 103 hospital Summary his prospective study is designed to evaluate the efficacy of using CeSpace device for fusion in cervical spine 19 patients with the diagnosis of cervical disc herniation had anterior discectomy and fusion with CeSpace insertion in the intervertebral space, accompanied by fixation with titanium Caspar plate and screws 17 (89.5%) of 19 patients experienced good to excellent functional recovery, (10.5%) patients has fair recovery Complications involved with the procedure including one patient had a recoverable neurologic deficit and one had Cespace subsidence and Caspar plate & screws loosening * Key word: Disc herniation; CeSpace divice đặt vấn đề Phu thut lấy đĩa đệm cổ cã hàn xương ngày ¸p dông rộng r·i điều trị tho¸i hãa cột sng c nói chung v TVĐĐ c nói riêng Vic hàn xương đảm bảo cho cột sống vững chắc, tr× chiều cao gian đốt sống, độ rộng lỗ ghÐp, tr¸nh di lệch thứ ph¸t việc phải đeo dụng cụ chỉnh h×nh sau mổ thời gian di tránh vic hn xng t thân, ngy cã nhiều thiết bị nh©n tạo phục vụ cho hàn xương c¸c loại lồng * BƯnh viƯn 103 Ph¶n biƯn khoa häc: GS TS Vị Hïng Liên vật liệu titanium sợi carbon nh lng CeSpace, lång PEEK, lång BAK Tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103, từ th¸ng 12 - 2008 đ· tiến hành thay đĩa đệm cổ dụng cụ CeSpace m bnh lý a m c Mc tiêu ca nghiên cu l bc u ánh giá hiu qu phẫu thuật ®Üa ®Ưm cét cỉ lèi tr−íc cã đặt dụng cụ CeSpace Bệnh viện 103 ối tợng phơng pháp nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu 19 BN mổ lấy đĩa đệm cổ đặt CeSpace từ 12 - 2008 đến 06 - 2009 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu thống kê, phân tích số liệu BN u c chp phim X quang, cng hng t v chn oán l TVĐĐ c, nguyên nhân thoái hóa hoc chn thng 17 BN TVĐĐ cổ thoái hóa, trờng hợp TVĐĐ cổ chấn thơng Ch nh m: TVĐĐ cp tính chn thng, TVĐĐ có è ép thn kinh gây lit, teo c, rối loạn cảm giác hoc gây au phân vùng cảm giác rễ thần kinh phù hợp với mức TVĐĐ phim cộng hởng từ m iu tr ni khoa tháng kt qu Kỹ thuật mổ: sau gây mê nội khí quản, rạch da ngang nếp cổ dọc bờ trớc ức đòn chũm, tách cân dọc theo bờ trớc ức đòn chũm, bộc lộ khe đĩa đệm thân đốt sống tơng ứng Chụp C-arm kiểm tra, lấy đĩa đệm dới kính vi phẫu, cắt dây chằng dọc sau mỏ xơng thoái hóa Kiểm tra đặt CeSpace, cố định đốt sống cổ phía dới nẹp Caspar, cầm máu, đặt dÉn l−u, kh©u phơc håi vÕt mỉ Sau mỉ cho BN đeo nẹp cổ mềm tăng cờng tháng, sau ®ã bá nĐp cỉ vµ tËp vËn ®éng cỉ nhĐ nhµng Theo dâi sau mổ: khả phục hồi vận động, cảm gi¸c, chụp phim sau mổ đ¸nh gi¸ vị trÝ dụng cụ, chiều cao khoang gian đốt nh mc è ép thn kinh Đánh giá kết sớm sau mổ bao gồm mức độ: kết tốt: BN hết đau, phục hồi tốt vận động nh bình thờng, kết tốt: BN hết đau, phục hồi vận động phần; kết khá: cải thiện phần vận động cảm giác kết kém: cải thiện triệu chứng lâm sàng Kết nghiên cứu Chúng đà mổ cho 19 trờng hợp TVĐĐ cổ, với 13 BN nam, tuổi trung bình 60,3 (dao động 48 - 74 tuổi) nữ, tuổi trung bình 45,8 (40 - 53 tuổi) Số tầng thoát vị 32, tất tầng thoát vị đợc đặt CeSpace nẹp vít Caspar Số tầng thoát vị đợc mổ C3C4 (8 BBN = 25%), C4C5 (12 BN = 37,5%), C5C6 (10 BN = 31,2%) vµ C6C7 (2 BN = 6,3%) Cã trờng hợp (47,4%) thoát vị đĩa đệm mức, trờng hợp thoát vị mức (36,8%) trờng hợp thoát vị mức (15,8%) chèn ép r: 16 BN; chÌn Ðp tủy: BN; ®au cảm: 19 BN; ®au đầu: BN; ®au ngực tr¸i: BN trờng hợp TVĐĐ cổ bại yếu tứ chi v dị chÊn th−¬ng cét sèng cỉ, kÌm theo dËp tđy, sau mổ thấy có hồi phục cảm giác nông sâu, song vận động tứ chi cải thiện chậm Sau mổ tất số BN có cải thiện lâm sàng, đỡ đau, bớt dị cảm tay liỊn vÕt mỉ tèt Chơp phim X quang cét sèng cổ sau mổ thấy trì đợc độ cao gian ®èt, ®¶m b¶o tèt ®é −ìn cét sèng cỉ BN cã biÕn chøng sím, ®ã BN tr−íc mổ có đau kiểu rễ bên tay trái, sau mổ đỡ đau tay cải thiện vận động tay trái nhng xuất sớm đau kiểu giao cảm bên bàn tay phải, đau nhức buốt bàn tay, triệu chứng đỡ dần sau vài ngày hết viện BN đợc mổ TVĐĐ C3C4 C4C5, đặt CeSpace, nẹp vít Caspar, sau ngày đầu triệu chứng thần kinh đợc cải thiện, ngày thứ xuất ®au kiĨu rƠ, chơp phim X quang kiĨm tra thÊy trật nẹp vít trật CeSpace, BN mổ lần hai đặt lại CeSpace nẹp vít, sau mổ lần hai đạt kết tốt (ảnh 1) * Bin chng: đau rễ thần kinh đối bªn: BN (5,3%); trËt dơng cô: BN (5,3%) * Kết sớm sau mổ: tốt tốt: 89,5%; kh¸ 10,5% A B C ¶nh 1: ¶nh phim cđa BN nam 74 ti, TV§§ C3C4, C4C5 A: ¶nh T1 céng h−ëng tõ tr−íc mỉ cho thấy TVĐĐ C3C4 C4C5; B: Phim X quang sau mỉ thÊy trËt CeSpace vµ nĐp vÝt Caspar; C: Phim X quang chụp sau mổ lần hai thấy độ cao gian đốt C3C4, C4C5 độ ỡn cột sống cổ đợc bảo tồn tốt Bàn luận M ly đĩa đệm cã hàn xương kh«ng hàn xương Phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống cổ lối trước thực nhiều c¸c bệnh lý cột sống c Sau m TVĐĐ c có hn xng hay không hn xng nhiu quan im khác Smith GW Robinson RA hai người đầu tiªn đề xuất thực cắt bỏ đĩa đệm hàn xương lối trước vào năm 1955 Sau c¸c t¸c giả Cloward, Beiley Badgley [1] Cho tới a s phu thut viên cng à thc hin kỹ thuật Việc ghÐp xương gióp bất động tốt đoạn vận động cột sống, cã t¸c dụng làm giảm đau sau mổ Điều quan trọng nã bảo tồn chiều cao gian đốt độ rộng lỗ ghÐp, hạn chế độ gập d©y chằng dọc sau v dây chng vng, ngăn cản trình hình thành gai xơng, gim au kiu r thn kinh, gim biến dạng gï sau mổ Xương ghÐp lấy từ xương tự th©n BN, mảnh ghÐp lý tưởng mảnh xương chậu cã mặt vỏ xương, đảm bo đủ cng Tuy nhiên, việc ghép xơng tự thân có nhiều biến chứng, nh đau vùng lấy xơng ghép, ảnh hởng tới thẩm mỹ , đau vùng lấy xơng ghép hay gặp nhất, tỷ lệ tùy tác giả từ 15 - 20% [6, 7] Đầu năm 1960, Hirsch ngời báo cáo kết lấy đĩa đệm cổ lối trớc hàn xơng Từ có nhiều tác giả ủng hộ kỹ thuật Những ng−êi đng cho r»ng kü tht nµy cho kÕt tơng tự nhng tránh đợc mổ ghép xơng kéo dài, máu nhiều biến chứng nhiễm khuẩn, trật mảnh ghép sau mổ, đau vùng lấy xơng ghÐp Tuy nhiªn McCulloch cã ý kiÕn cho r»ng ë nhóm lấy đĩa đệm không ghép xơng, tỷ lệ BN ®au cỉ dai d¼ng sau mỉ, gãc gï cét sèng tăng từ - 150 cao Mặc dù số BN không đợc ghép xơng có tỷ lệ hàn xơng tự nhiên 50% có đến 30% BN ghép xơng bị khớp giả nhng có cải thiện tốt lâm sàng, tác giả cho mổ đĩa đệm lối trớc có ghép xơng tốt không ghép xơng Tác giả đà mổ 600 trờng hợp TVĐĐ cổ (1984 1995) với tỷ lệ ghép xơng 98% (3% ghép xơng mào chậu 95% ghép xơng dị loại) có 2% không ghép xơng [2] Theo Greenberg M.S, nhiều nhà ngoại khoa ủng hộ việc hàn xơng, ông khuyên với trờng hợp hẹp ống sống, thoái hóa cột sống nặng việc hàn xơng giúp cột sống khỏe hơn, TVĐĐ mềm, tầng, ngời tơng đối trẻ việc hàn xơng tùy ý [3] Các thiết bị hàn xơng nhân tạo vùng cổ trớc Nhà thú y Bagby G.W đà điều trị cho ngựa có hội chứng lảo đảo cách đặt lồng thép không gỉ vào khoang gian đốt sống cổ, khoảng trống lồng đà cho phép xơng phát triển hai đốt sống liền với nhau, kết ngựa chạy tốt, dụng cụ đợc mang tên giỏ Bagby Từ loại lồng ghép xơng đà đời tiếp tục phát triển [1] Bagby hợp tác với Kuselich để chế tạo lồng BAK (viết tắt Bagby and Kuselich) điều trị ngời Tới ngời ta đà chế tạo nhiều loại lồng khác làm titanium carbon Mục đích loại lồng là: làm vật liệu hỗ trợ mặt cấu trúc, đảm bảo tỳ nén độ cao gian đốt, thay cho hàn xơng xơng tự thân xơng đồng loại Về có loại lồng: lồng đứng lồng ngang Loại lồng đứng có mắt l−íi th−êng dïng khut hỉng x−¬ng lín nh− sau phẫu thuật cắt thân đốt Loại lồng ngang có nhiều dạng nh loại hình trụ (lồng CeSpace), hình hộp dạng lới Lồng CeSpace hÃng B/Braun loại lồng hình trụ titanium, có cỡ chiều cao 4, 5, mm, chiều bên-bên 14 - 16 mm vµ chiỊu tr−íc sau 11, - 13,5 mm, bề mặt lồng đợc phủ lớp plasmapore, có độ ráp, có tác dụng đảm bảo cho việc dính với mặt xơng xốp dới sụn tăng cờng cốt hóa vào bề mặt Trung tâm CeSpace khoang rỗng cho phép nhét xơng vụn vật liệu thay xơng để tăng cờng cho hàn xơng Nhợc điểm loại lồng khó đánh giá đợc tình trạng liền xơng phim X quang th−êng Lång víi chÊt liƯu míi nh− carbon, polyetheretherketone hạn chế đợc nhợc điểm Điểm loại lồng hình trụ dễ trật so với miếng ghép xơng lồng hình chữ nhật khác [4] Việc sử dụng thiết bị cho kết hàn xơng tốt, tơng đơng với phẫu thuật lấy đĩa đệm cổ hàn xơng lối trớc không sử dụng nẹp vít [4] Christodoulou A phẫu thuật TVĐĐ cổ lối trớc có hàn xơng lồng titanium cố định nẹp vít cho 15 BN, sau mổ không cần đeo nẹp, theo dõi sau tháng thấy liền xơng, triệu chứng lâm sàng đợc cải thiện sau năm không thấy có trờng hợp bị trật lồng ghép [5] Boviatsis E.J mổ lấy đĩa đệm cổ có hàn xơng b»ng lång titanium vµ nĐp vÝt cho 28 BN, kÕt tốt 78% sau mổ tuần 90% sau tháng, thời gian nằm viện trung bình ngày sau mổ Đa số phẫu thuật viên cho sau hàn xơng với lồng titanium, nên kết xơng nẹp vít để bảo đảm cho lồng không bị trật Một nghiên cứu hồi cứu BN đặt lồng ghép đơn thấy: trờng hợp có dấu hiệu trật lồng ghép (4 trờng hợp triệu chứng, trờng hợp có chèn ép rễ) Vì tác giả khuyên không nên đặt lồng ghép đơn [4] Biến chứng sớm kết phẫu thuật Phẫu thuật lấy đĩa đệm lối trớc hàn xơng nói lựa chọn tối u cho bệnh lý rễ thần kinh cổ với kết tèt vµ rÊt tèt 70 - 90% Ti BN, thêi gian bị bệnh, dạng TVĐĐ mềm hay cứng không ảnh hởng tới kết lâm sàng [8] Với BN có TVĐĐ nhiều mức kết Một số tác giả lấy đĩa đệm lối trớc tầng hàn xơng tự thân có nẹp vít Caspar tăng cờng thấy tỷ lệ liền xơng lần lợt 47% 56% Tỷ lệ khớp giả cao, đồng thời tỷ lệ đau lại số BN cã khíp gi¶ cịng cao ë møc khã chÊp nhận đợc Điều BN TVĐĐ đa tầng có nhiều trình bệnh lý diễn biến phức tạp BN TVĐĐ tầng, cần cân nhắc kỹ đa định mổ BN [9] Biến chứng trật lồng ghép gặp khoảng 2%, trật sau gây đè ép tủy, rễ thần kinh, trật trớc đè ép thực quản, khí quản gây khó nói, khó nuốt Loại lồng hình trụ dễ trật so với loại lồng hình chữ nhật Biến chứng lỏng tuột nẹp vít có thông báo với tỷ lệ tới 35% mổ TVĐĐ cổ lối trớc [8] Trờng hợp có biến chứng trật lồng ghép tuột nẹp vít nghiên cứu lỗi kỹ thuật không rút gối kê dới vai BN trớc đặt nẹp bắt vít, lại mổ TVĐĐ cổ tầng, điểm bám vít thân xơng bị ngắn, BN vận ®éng cỉ lµm cho CeSpace vµ nĐp vÝt dƠ trËt Vì thế, mổ cần lu ý tới động tác rút gối kê vai để cột sống cổ trở lại t bình thờng trớc đặt nẹp vít cố định vào thân đốt sống Trong nghiên cứu này, trờng hợp có biến chứng đau kiểu giao cảm bàn tay bên đối diện, có lẽ trình lấy đĩa đệm làm tổn thơng tới rễ thần kinh, nÕu ®−a dơng lÊy xa vỊ phÝa bờ đĩa đệm Tuy nhiên, BN hồi phục tốt sau tuần điều trị Kết luận Dựa vào nghiên cứu cho thấy kết sớm sau mổ TVĐĐ cổ lối trớc có hàn xơng dụng cụ CeSpace cho kết khả quan Tuy nhiên, nghiên cứu cha đánh giá đợc kết xa Vì cần phải có thời gian thu thập thêm số liệu đủ lớn để theo dõi, đánh giá tiếp hiệu phẫu thuật TàI LIệU THAM KHảO Bùi Quang Tuyển Phẫu thuật tho¸t vị đĩa đệm Nhà xuất y học 2007, tr.106-110 2 McCulloch J.A, Young P.H Essential of spinal microsurgery Lippincott - Raven Publishers 1998, chapter 10, pp.151-170 Greenberg M.S Handbook of Neurosurgery Greenberg Graphics, Inc Fourth edition 1997, Vol 1, pp.198 -203 Truumees E The Spine 2006, chapter 29, pp.417-445 Christodoulou A, Ploumis A, Terzidis I, Hantzidis P, Tapsis K, Pournaras J Combined interbody cage and anterior plating in the surgical treatment of cervical disc disease Acta Orthop Belg 2004, 70, pp.461-465 Kurz L.T The Spine 2006, chapter 25, pp.373 -384 Fowler BL, Dall BE, Rowe DE Complicatons associated with harvesting autogenous iliac crest bone graft Am J Orthop 1995, 24, pp.893-903 Rao RD, Currier BL, Albert TJ, Bono CM, Marawar SV, Poelstra KA, Eck JC Degenerative Cervical Spondylosis: Clinical Syndromes, Pathogenesis, and Management J Bone Joint Surg Am 2007, 89, pp.1360-1378 Fischgrund JS The Spine 2006, chapter 50, pp.828-840 ... kinh, đa dụng cụ l? ?y xa phía bờ đĩa đệm Tuy nhiên, BN hồi phục tốt sau tuần điều trị Kết luận Dựa vào nghiên cứu cho th? ?y kết sớm sau mổ TVĐĐ cổ lối trớc có hàn xơng dụng cụ CeSpace cho kết khả... tồn tốt Bàn luận Mổ l? ?y đĩa đệm cã hàn xương kh«ng hàn xương Phẫu thuật l? ?y đĩa đệm cột sống cổ lối trước thực nhiều c¸c bệnh lý cột sống cổ Sau mổ TV§§ cổ cã hàn xương hay không hn xng nhiu quan... , đau vùng l? ?y xơng ghép hay gặp nhất, tỷ lệ t? ?y tác giả từ 15 - 20% [6, 7] Đầu năm 1960, Hirsch ngời báo cáo kết l? ?y đĩa đệm cổ lối trớc hàn xơng Từ có nhiều tác giả ủng hộ kỹ thuật Những ngời