Bài viết trình bày khảo sát mối liên quan giữa sự gia tăng nồng độ NT-proBNP huyết thanh và tiên lượng của xuất huyết não trong giai đoạn cấp. Đồng thời đánh giá xem có thể sử dụng nó làm tiêu chuẩn về sinh học trong chẩn đoán và tiên lượng xuất huyết não hay không.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 NGHIÊN CƢ́U SƢ̣ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ N-TERMINAL PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE HUYẾT THANH TRONG XUẤT HUYẾT NÃ O GIAI ĐOẠN CẤP HỒ NGỌC ĐIÊP̣ - ĐỖ VĂN VÂN ĐÀO CHÂU KHOA- TRẦN MINH QUANG TÓM TẮT: Đặt vấn đề : Nồ ng đô ̣ N -Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) đƣơ ̣c biế t gia tăng xuất huyết não giai đoạn cấp Mục tiêu nghiên cứu đánh giá xem đinh ̣ lƣơ ̣ng nồ ng đô ̣ NT -proBNP huyế t tha nh lúc nhâ ̣p viê ̣n có thể dƣ̣ đoán đƣơ ̣c tiên lƣơ ̣ng xuất huyết não giai đoạn cấp hay không Phƣơng pháp : Nghiên cƣ́u thƣc hiê ̣n 57 bê ̣nh nhân xuấ t huyế t naõ , đƣơ ̣c đánh giá về lâm sàng và câ ̣n lâm sàng bao gồ m đinh ̣ lƣơng NT-proBNP Kế t quả : Tỉ lệ tử vong tuần đầu sau nhập viện 56.1% Nồ ng đô ̣ NT -proBNP ở nhóm tử vong cao nhóm cịn sống có ý nghĩa thống kê (P=0.002) Điể m cắ t để dƣ̣ đoán tiên lƣơ ̣ng tƣ̉ vong là 1336pg/mL Phân tìch hồi quy logistic , sau đã hiê ̣u chin̉ h với các yế u tố tiên lƣơng khác cho thấ y nồ ng đô ̣ NT -proBNP là mô ̣t yế u tố tiên lƣơng đô ̣c lâ ̣p cho tƣ̉ vong giai đoan cấ p của xuấ t huyế t naõ (P=0.02) Kế t luâ ̣n: Sƣ̣ gia tăng nồ ng đô ̣ NT-proBNP là yế u tố tiên lƣơng đô ̣c lâ ̣p cho tƣ̉ vong của xuấ t huyế t naõ giai đoa ̣n cấ p ABSTRACT: Background: N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) levels are frequently elevated in patients with acute intracerebral hemorrhage This study investigated whether the baseline NT-proBNP level on admission can predict short-term mortality after intracerebral hemorrhage Methods: Fifty seven patients with acute intracerebral hemorrhage underwent thorough clinical and laboratory evaluation, including serum NT-proBNP measurement Results: A total of 56.1% of patients died within week after intracerebral hemorrhage onset The NT-proBNP levels were significantly higher among the patients who died compared to NT-proBNP levels in the survivors (P= 0.002) The optimal NT-proBNP cutoff point for predicting mortality was 1336 pg/mL Multivariate analysis demonstrated NTproBNP concentration was an independent predictor of short-term post- intracerebral hemorrhage mortality (P= 0.02) Conclusion: Increased NT-proBNP level was significantly and independently correlated with short-term mortality in patients after intracerebral hemorrhage I ĐẶT VẤN ĐỀ: Xuấ t huyế t naõ là mô ̣t cấ p cƣ́u nô ̣i khoa có tỉ lê ̣ tƣ̉ vong cao Xuấ t huyế t naõ chiế m khoảng 9-27% trƣờng hợp đột quỳ toàn thế giới(5,6) Tƣ̀ trƣớc đế n nay, tiên lƣơ ̣ng xuấ t huyế t naõ thƣờng dƣ̣a vào t iêu chuẩ n hin ̀ h ảnh ho ̣c phim CT -Scanner(2) Tuy nhiên , thƣ̣c tế không phải lúc nào cũng thƣ̣c hiê ̣n CT Scanner naõ dễ dàng , nhấ t là nhƣ̃ng trƣờng hơ ̣p nă ̣ng , hoă ̣c ở nhƣ̃ng đơn vi ̣không có sẵn phƣơng tiê ̣n Ví việ c tìm mơ ̣t chấ t chỉ điể m sinh ho ̣c có giá tri ̣chẩ n đoán và tiên lƣơ ̣ng xuấ t huyế t não, đồ ng thời dễ thƣ̣c hiê ̣n mo ̣i tình huố ng là mô ̣t vấ n đề cầ n thiế t Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 71 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Brain Natriuretic Peptide (BNP) Neurohormone , đƣơ ̣c tiế t tƣ̀ tế bào thấ t đáp ƣ́ng với sƣ̣ quá tải về thể tích và áp lƣ̣c của thấ t Sƣ̣ giải phóng Neurohormone này đố i kháng với hệ Renine -Angiotensine-Aldosterone(RAA), Endotheline và hoa ̣t tin ́ h giao cảm gây bài tiế t muố i và nƣớc(8,10) BNP đƣơ ̣c ta ̣o đầ u tiên dƣới da ̣ng tiề n hormone , proBNP, chƣ́a 108 acide-amine Nhờ enzyme proteolytic furine curine , proBNP đƣơ ̣c tách thành BNP hoa ̣t đô ̣ng chƣ́a 32 acide-amine và mô ̣t sản phẩ m bấ t hoa ̣t chƣ́a 76 acide-amine, N-Terminal – proBNP(NTproBNP) Vai trò của NT - proBNP bê ̣nh lý tim ma ̣ch đã đƣơ ̣c biế t đế n rấ t rõ nhiề u năm qua(1) Hiê ̣n nay, mô ̣t số nghiên cƣ́u còn chƣ́ng minh rằ ng NT - proBNP cũng đƣơ ̣c tiế t tƣ̀ mô naõ bi ̣thiế u máu Tuy nhiên, vẫn còn là vấ n đề bàn caĩ Mục tiêu nghiên cứu khảo sát mối liên quan gia tăng nồng độ NT-proBNP huyế t và tiên lƣơ ̣ng của xuấ t huyế t naõ giai đoa ̣n cấ p Đồng thời đánh giá xem sử dụng làm tiêu chuẩn sinh học chẩn đoán tiên lƣợng xuấ t huyế t naõ hay không II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: 1.1.1.TIÊU CHUẨN CHỌN BÊN ̣ H: Chúng tiến hành ngh iên cƣ́u 57 bê ̣nh nhân đƣơ ̣c chẩ n đoán xác đinh ̣ xuấ t huyế t não giai đoạn cấp dựa vào bệnh sử , triê ̣u chƣ́ng lâm sàng , thời gian xuấ t hiê ̣n triê ̣u chƣ́ng tƣ̀ ngày đầu tuầ n, nhâ ̣p vào bê ̣nh viê ̣n ĐKKV tỉnh An Giang tƣ̀ 01/2016 đến 09/2016 Đƣợc xét nghiệm NT- pro BNP và chu ̣p CT- Scanner naõ nhâ ̣p viê ̣n 1.1.2.TIÊU CHUẨN LOẠI TRƢ̀ : Suy tim, bê ̣nh tim dañ nở , bê ̣nh valve tim Bê ̣nh lý ma ̣ch vành: TMCT, NMCT Suy thâ ̣n Tăng áp đô ̣ng ma ̣ch phổ i , thuyên tắ c phổ i , bê ̣nh phổ i tắ c ngheñ ma ̣n tin ́ h ́ 1.2 PHƢƠNG PHÁP TIÊN HÀNH: Tấ t cả các bê ̣nh nhân thỏa tiêu chuẩ n nghiên cƣ́u sẽ đƣơ ̣c thu thâ ̣p các số liê ̣u về tuổ i, giới, tiề n sƣ̉ tăng huyế t áp , tai biế n ma ̣ch máu naõ , bê ̣nh ma ̣ch vành, đái tháo đƣờng, huyế t áp , đƣờng máu, creatinine máu lúc nhâ ̣p viê ̣n Thƣ̣c hiê ̣n CT-Scanner so ̣ naõ , xét nghiệm NT-proBNP lúc nhâ ̣p viê ̣n Đánh giá mƣ́c đô ̣ rố i loa ̣n tri giác bằ ng thang điể m Glasgow Kìch thƣớc vùng x uấ t huyế t naõ đƣơ ̣c đo bằ ng đƣờng kin ́ h lớn nhấ t của tổ n thƣơng phim CT-Scanner: Nhỏ: ≤4 mm Trung biǹ h: 4-10mm Lớn: ≥10mm Đánh giá tiên lƣơ ̣ng vòng ngày đầu sau nhập viện 1.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CƢ́U: Phƣơng pháp mô tả, tiề n cƣ́u 1.4 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIÊU ̣ : Dùng phần mềm SPSS16.0 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 72 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Các biến định lƣợng đƣợc biểu thị trung bính ± độ lệch chuẩn Các biến định tình đƣợc biểu thị tỉ lệ % So sánh trung bình: dùng phép kiểm T-Student So sánh tỉ lệ: dùng phép kiểm Chi bính phƣơng Để tìm yếu tố có liên quan đến tỉ lệ tử vong để hiệu chỉnh yếu tố gây nhiễu: dùng phƣơng pháp hồi quy logistic Để tim ̣ điể m cắ t dƣ̣ đoán tiên lƣơ ̣ng của xuấ t ̀ đô ̣ nha ̣y , đô ̣ đă ̣c hiê ̣u và xác đinh huyế t naõ sử dụng đƣờng cong ROC Các kết đƣợc xem có ý nghĩa thống kê P ≤ 0.05 III KẾT QUẢ NGHIÊN CƢ́U: ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: Qua nghiên cƣ́u 57 trƣờng hơ ̣p xuấ t huyế t naõ chúng ghi nhâ ̣n nhƣ̃ng đă ̣c điể m nhƣ sau: Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM TẦN SUẤT TUỔI (TRUNG BÌNH,ĐLC) 65.85(12.15) GIỚI (NAM,NƢ̃ ) 32(56.10%), 25(43.9%) ̀ ́ TIÊN SƢ̉ TĂNG HUYÊT ÁP 54(94.70%) ̀ TIÊN SƢ̉ ĐTĐ 11(19.30%) ̀ ̀ TIÊN SƢ̉ NHÔI MÁU CƠ TIM 1(1.80%) ̀ ̉ TIÊN SƢ TBMMN 5(8.80%) HATT LÚ C NV(TRUNG BÌNH, ĐLC) 188.42(32.93) HATTR LÚ C NV(TRUNG BÌNH,ĐLC) 99.47(18.36) ĐH LÚ C NV(TRUNG BÌNH,ĐLC) 163.56(58.49) ̉ ĐIÊM GLASGOW(TRUNG BÌNH,ĐLC) 8.04(3.66) NT- PRO BNP(TRUNG BÌNH,ĐLC) 730.06(1051.90) ́ ́ XUÂT HUYÊTDIỆN RỘNG 26(45.60%) ̉ TƢ VONG 32(56.10%) ĐẶC ĐIỂM NHÓM CÒN SỐNG VÀ NHÓM TỬ VONG: Bảng 2: Đặc điểm nhóm cịn sống nhóm tử vong : ĐẶC ĐIỂM CÒN SỐNG TƢ̉ VONG ̉ TUÔI, TRUNG BÌNH,ĐLC 63.56 67.28 ́ GIƠI, NAM 15 17 GIỚI, NƢ̃ 10 15 TIỀN SƢ̉ TĂNG HUYẾT ÁP 24 30 ̀ TIÊN SƢ̉ ĐTĐ ̀ ̀ TIÊN SƢ̉ NHÔI MÁU CƠ 1 TIM TIỀN SƢ̉ TBMMN HATT LÚ C NHẬP VIÊN 186 190.31 ̣ HATTR LÚ C NHẬP VIÊ ̣N 96.80 101.56 ĐH LÚ C NHẬP VIÊ ̣N 140.48 181.59 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang P 0.25 0.60 0.70 0.21 0.44 0.62 0.33 0.00 73 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 ĐIỂM GLASGOW XUẤT HUYẾT DIÊN ̣ RỘNG NT-PRO BNP 10.60 276.77 6.03 20 1084.20 0.00 0.002 0.002 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIÊN LƢỢNG XUẤT HUYẾT NÃO: Bảng Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng xuất huyết não : YẾU TỐ NT- PROBNP ĐIỂM GLASGOW ĐH KÍCH THƢỚC XH OR 1.002 0.634 1.012 0.534 KTC95% 1.000-1.003 0.464-0.868 0.995-1.029 0.077-3.695 P 0.02 0.00 0.17 0.52 ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA NT -PRO BNP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG XUẤT HUYẾT NÃ O: Hính 1: Độ nhạy độ đặc hiệu NT - ProBNP đố i với tiên lƣơ ̣ng của xuấ t huyế t não, dƣ̣a phân tić h đƣờng cong ROC Diê ̣n tích dƣới đƣờng cong: 0.83, KTC 95% tƣ̀ 0.74-0.93 Nế u cho ̣n điể m cắ t là 1336 thí độ nhạy 90% đô ̣ đă ̣c hiê ̣u là 70% IV BÀN LUẬN: Cũng nhƣ nghiên cứu khác (3,4,9,13,14), nghiên cƣ́u của chúng , xuấ t huyế t naõ thƣờng gă ̣p ở ngƣời lớn tuổ i (68.85±12.15), tỉ lệ mắc bệnh nam nữ gần tƣơng đƣơng Đa số bê ̣nh nhân có tiề n sƣ̉ tăng huyế t áp (94.70%) Tuy nhiên , nghiên cƣ́u của chúng bê ̣nh nhân thƣờng nhâ ̣p viê ̣n tin ̀ h tra ̣ng nă ̣ng , điể m Glasgow Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 74 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 trung bình là 8.04±3.66, huyế t áp trung bình là 188.42±32.93, xuấ t huyế t naõ diê ̣n rô ̣ng chiế m tỉ lê ̣ 45.60% Tƣ̉ vong nghiên cƣ́u của chúng là 56.10%, cao so vớ i các nghiên cƣ́u khác(3,4,9,11,13,14,15,17), có lẽ đa số bệnh nhân nhập viện tính trạng nặng Nồ ng đô ̣ NT - proBNP trung bình ở bê ̣nh nhân xuấ t huyế t naõ nghiên cƣ́u của 730.06±1051.90, cao giá tri ̣bì nh thƣờng rấ t nhiề u Nhiề u tác giả khác cũng có nhận xét nhƣ Theo Spatenkova và cô ̣ng sƣ̣ (16) thí giá trị NT – proBNP ở bê ̣nh nhân xuấ t huyế t naõ là 316.0±250.3, theo Nguyễn Viế t Quang (3) 485.36±386.87, theo Trầ n thi ̣Phƣớc Yên và Hoàng Khánh (4) 554.34±805.32, theo Ghabaee(11) 597.6±632.25, theo Makikallio(9) 751±1608 Cơ chế của sƣ̣ gia tăng nồ ng đô ̣ BNP xuấ t huyế t naõ đế n vẫn chƣa đƣơ ̣c biế t rõ hồn tồn Mơ ̣t sớ tá c giả(8,10,17) giải thìch tƣợng nhƣ sau : BNP chủ yế u đƣơ ̣c tiế t tƣ̀ thấ t , nhiên nó cũng có thể có nguồ n gố c tƣ̀ naõ , đƣơ ̣c tiế t tƣ̀ mô naõ bi ̣tổ n thƣơng thiế u máu Các tác giả cho mô não bị tổn thƣơng sẽ kích thích tiế t Noradrenaline gây quá tải về thể tić h tâm thấ t và tƣ̀ đó làm tăng tiế t BNP Trong điề u kiê ̣n bính thƣờng, BNP khơng qua hàng rào máu naõ , nhƣng mô naõ bi ̣tở n thƣơng thiế u máu thí BNP vƣợt qua hàng rào máu naõ và làm tăng nồ ng đô ̣ BNP máu Quan sát hai nhóm bê ̣nh nhân , thấy , nhóm bệnh nhân tử vong nờ ng đô ̣ NT -proBNP cao có ý nghiã thố ng kê so với nhóm còn số ng (1084.20 so vớ i 276,77, P=0.002) Ghi nhâ ̣n của chúng cũng phù hơ ̣p với tấ t cả các nghiên cƣ́u khác Theo Nguyễn Viế t Quang (3), nồ ng đô ̣ NT-proBNP ở nhóm bê ̣nh nhân có điể m Glasgow ≤ điể m và > điể m là 616.64 so với 358.08, P=0.05 Trầ n thi ̣ Phƣớc Yên(4) nhâ ̣n thấ y có mố i tƣơng quan thuâ ̣n giƣ̃a nồ ng đô ̣ NT-proBNP huyế t với đô ̣ nă ̣ng của đô ̣t quy ̣ naõ Trong nghiên cƣ́u của Ghabaee(11), nồ ng đô ̣ NT-proBNP ở nhóm tƣ̉ vong so với nhóm còn số ng là 1973 so với 562, P= 0.002 Shibazaki (15) ghi nhâ ̣n nồ ng đô ̣ NT -proBNP ở nhóm còn số ng nhóm tử vong 714.1±716.3 320.0±380.7 P