Bước đầu ứng dụng phương trình hồi qui xây dựng công thức ước lượng trọng lượng thai 37-42 tuần

Ước lượng trọng lượng thai một cách chính xác luôn là mục tiêu mong muốn của nhà thực hành sản khoa vì việc theo dõi và chọn lựa phương thức sanh thích hợp lệ thuộc phần lớn vào mức độ chính xác của trọng lượng thai. Mục tiêu nghiên cứu là nhằm xây dựng phương thức ước lượng trọng lượng thai tốt áp dụng tại bệnh viện.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 BƢỚC ĐẦU ỨNG DỤNG PHƢƠNG TRÌNH HỒI QUI XÂY DỰNG CƠNG THỨC ƢỚC LƢỢNG TRỌNG LƢỢNG THAI 37- 42 TUẦN BS SALAYMAN KS NGUYỄN THANH NHÂN KS NGUYỄN THỊ THÚY ÁI TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu Ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai cách xác ln mục tiêu mong muốn nhà thực hành sản khoa việc theo dõi chọn lựa phƣơng thức sanh thích hợp lệ thuộc phần lớn vào mức độ xác trọng lƣợng thai Mục tiêu nghiên cứu nhằm xây dựng phƣơng trính ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai tốt áp dụng bệnh viện Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu từ 01/2013 đến 6/2015 387 sản phụ đơn thai, đủ tháng, tới sanh bệnh viện Đa khoa thành phố Châu Đốc Chúng thu thập tất số thai siêu âm trƣớc sanh ≤ 48 số sả phụ lâm sàng, sau sử dụng phƣơng trính hồi qui tuyến tình để xây dựng phƣơng trính ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai Kết kết luận Trọng lƣợng trẻ sơ sinh đủ tháng trung bình 3170,99 ± 342,48g  Bề cao tử cung sản phụ trung bình 31,80 ± 2,34 cm  Vòng bụng sản phụ 91,71 ± 4,57 cm  Đƣờng kình lƣỡng đỉnh trung bình thai đủ tháng 92,09 ± 2,13 mm  Chu vi bụng trung bình thai đủ tháng 371,78 ± 21,86 mm  Chiều dài xƣơng đùi trung bính thai đủ tháng 70,18 ± 2,86 mm Phƣơng pháp ƣớc tính trọng lƣợng thai nhi dựa vào số lâm sàng, mối tƣơng quan giữa:  bề cao tử cung (x) trọng lƣợng thai đủ tháng y = 1861,401 + 41,188 x với r = 0,282, p < 0,01  chu vi bụng mẹ (x) trọng lƣợng thai y = 841,208 + 25,404 x với r = 0,339, p < 0,01 Phƣơng pháp ƣớc tính trọng lƣợng thai nhi số đo siêu âm, cơng thức tính trọng lƣợng thai dựa vào:  đƣờng kình lƣỡng đỉnh (x) trọng lƣợng thai y = – 4102,849 + 78,986 x với r = 0,491, p < 0,01  chu vi vịng bụng (x) trọng lƣợng thai y = 576,826 +8,164 x , r = 0,521, p < 0,01  chiều dài xƣơng đùi (x) thí trọng lƣợng thai y = 769,079 + 34,227x , r = 0,285, p < 0,01 Qua nghiên cứu xây dựng cho đƣợc phƣơng trính hồi qui có hệ số xác (R2) cao Y2,Y3, Y4,Y5 nhƣ sau: Phƣơng trính (Y2) có biến số độc lập dự đoán trọng lƣợng thai  Y2 = 5,987 CVB+ 53,199 ĐKLĐ - 3630,525 Và (Y3), (Y4) có biến số độc lập dự đoán trọng lƣợng thai  Y3 = 5,391CVB +52,980 ĐKLĐ +12,645CDXĐ– 4308,399  Y4 = 5,439 CVB+ 48,867 ĐKLĐ + 13,084 VB – 4257,357 Cả phƣơng trính đơn giản, độ tin cậy cao, dễ sử dụng Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 54 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016  Y5 = 4,945 CVB + 48,858ĐKLĐ + 12,583 VB +10,965 CDXĐ – 4819,01 Phƣơng trính Y5 phƣơng trính có hệ số tƣơng quan cao hơn, phải sử dụng biến số Theo kết phân tìch đa biến, TLT ƣớc lƣợng CT (2) phù hợp đến >60% nhóm nghiên cứu Hơn nữa, khơng có khác biệt có ý nghĩa so sánh TLT ƣớc lƣợng với TLT thật trẻ lúc sanh ĐẶT VẤN ĐỀ Ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai cách xác mục tiêu mong muốn đạt đƣợc hệ nhà thực hành sản khoa việc theo dõi chọn lựa phƣơng thức sanh thích hợp lệ thuộc phần lớn vào mức độ xác trọng lƣợng thai Trong lịch sử thực hành sản khoa, có nhiều phƣơng pháp lâm sàng nhƣ cận lâm sàng đƣợc đề xuất nhằm ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai gần với trị số thật sanh tốt Từ phƣơng pháp lâm sàng cổ điển đƣợc sử dụng phổ biến nhƣ đo bề cao tử cung, ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai từ tuổi thai, tƣơng quan bề cao tử cung trọng lƣợng thai phƣơng pháp phức tạp nhƣ đo lƣờng động thai nhi va chạm tử cung cho thấy sai số nhƣ khó khăn kỹ thuật thực Kể từ Donald cộng lần đầu ứng dụng hình ảnh học siêu âm vào thực hành sản khoa vào năm 1958, việc chẩn đoán tiền sản đánh giá thai tử cung bắt đầu phát triển mạnh mẽ rộng khắp Siêu âm đƣợc xem nhƣ biện pháp hỗ trợ đắc lực để ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai nhi Nhiều nghiên cứu đƣợc thực nhằm tìm cơng thức lý tƣởng dùng cho việc chẩn đoán trọng lƣợng thai trƣớc sanh Hầu hết khảo sát thực xa sanh Trong tam cá nguyệt cuối thai kỳ, kìch thƣớc thai thay đổi nhiều, thƣờng gia tăng vịng 14 đến 21 ngày [1-10] Vì vậy, trọng lƣợng ƣớc đoán từ số liệu thu thập đƣợc gần sanh phản ánh trung thực trọng lƣợng thai thời điểm chuyển Điều hợp lý đặc biệt quan trọng cho thai nghi ngờ có bất xứng đầu chậu, thai to đồng thời loại bỏ ảnh hƣởng làm sai lệch kết ƣớc đốn trọng lƣợng thai Bên cạnh đó, đa số khảo sát trƣớc tìm mối tƣơng quan đơn phƣơng pháp lâm sàng với trọng lƣợng thai phƣơng pháp cận lâm sàng với trọng lƣợng thai, chƣa kết hợp phƣơng pháp lại với để tìm cơng thức ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai tốt nhất, mang tính ứng dụng cao Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Bƣớc đầu ứng dụng phƣơng trính hồi qui xây dựng công thức ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai từ 37 - 42 tuần Bệnh viện đa khoa TP Châu Đốc” với mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu tổng quát: Xây dựng phƣơng trính hồi quy tuyến tình ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai nhi đủ tháng từ 37 - 42 tuần bệnh viện  Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá giá trị số siêu âm thai số lâm sàng sử dụng ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai từ 37 - 42 tuần Xác định mối tƣơng quan cao số đo phần kết hợp số đo lâm sàng bà mẹ số đo thai nhi siêu âm với cân nặng trẻ sanh Xây dựng phƣơng trính hồi quy tuyến tình ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai đủ tháng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 55 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Châu Đốc Thời gian từ 01/01/2013 đến 30/6/2015 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1 Dân số mẫu: Là sản phụ vào sinh khoa Phụ Sản Bệnh viện Đa khoa thành phố Châu đốc từ 01 tháng 01/2013 đến 30 tháng 6/2015 Dự báo có khoảng >600 sản phụ vào sinh khoa Phụ Sản Bệnh viện Đa khoa thành phố Châu Đốc thời gian ( theo Báo cáo tổng kết bệnh viện hàng năm) Tiêu chuẩn chọn mẫu:  Đơn thai, tuổi thai từ 37 tuần trở lên  Có siêu âm thai với đầy đủ số vòng 48 trƣớc sanh  Thai đầu 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:  Thai kỳ kèm theo bệnh lý nội khoa, tiền sản giật  Thai có cân nặng dƣới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai  Thai dị dạng  Chuyển giai đoạn hoạt động hay ối vỡ  Đa ối, thiểu ối THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu Cỡ mẫu Cỡ mẫu đƣợc tính dựa vào cơng thức tính cỡ mẫu để tìm hệ số tƣơng quan Trƣờng hợp có biến số phụ thuộc biến số độc lập: Gọi hệ số tƣơng quan biến p: Cỡ mẫu đƣợc tình nhƣ sau: Trong thực tế, khơng biết p, nhƣng ƣớc tính qua hệ số tƣơng quan quan sát đƣợc r, gọi hệ số Pearson Số cỡ mẫu cần thiết cho power = 0.80 Hệ số tƣơng p quan = 0.01 = 0.05 0.05 4527 3138 0.10 1128 783 0.15 499 347 Chọn hệ số tƣơng quan 0.15, p= 0.05, power = 0.80, số C = 7,85, số cỡ mẫu tình đƣợc N = 347 Trƣờng hợp nghiên cứu có biến số phụ thuộc nhiều biến số độc lập: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 56 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Với power = 0.80 = 0.05, m biến số độc lập biến phụ thuộc, số lƣợng cỡ mẫu cần thiết tối thiểu N > 104 + m Với m = 10, số cỡ mẫu tình đƣợc N > 114 Chúng tơi chọn N = 347 số cỡ mẫu lớn để ƣớc tình đƣợc hệ số tƣơng quan với độ xác cao +10% dự phịng, chọ cở mẫu khoảng 400 Phƣơng pháp chọn mẫu Công cụ thu thập số liệu Bảng thu thập số liệu: đƣợc soạn tập trung vào biến số cần khảo sát Qui trình lấy mẫu Qua hồi cứu hồ sơ bệnh án Sản khoa để thu thập kiện theo bảng thu thập số liệu, sau chúng tơi lựa chọn sản phụ thoả tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu Cân nặng trẻ: đƣợc đo cân đo trọng lƣợng chuẩn phòng sanh, đƣợc đo đơn vị g Vòng bụng, bề cao tử cung: đƣợc đo thƣớc đo chiều cao chuẩn phòng sanh khoa sản Bệnh lý nội khoa kèm: Đƣợc xác định qua bệnh sử khám lâm sàng thời điểm nhập viện Thơng tin siêu âm: Qui trính siêu âm đo đạc số nhƣ đƣờng kình lƣỡng đỉnh, đƣờng kính ngang bụng, đƣờng kình trƣớc sau bụng, chu vi bụng, chiều dài xƣơng đùi đƣợc thực máy siêu âm GE Voluson P8 phòng siêu âm Các số đo thai đƣợc đo đạc hình chế độ đứng yên Đƣờng kình lƣỡng đỉnh, đƣờng kính ngang bụng, đƣờng kình trƣớc sau bụng, chu vi bụng, chiều dài xƣơng đùi đƣợc đo đơn vị mm Trọng lƣợng trẻ ƣớc lƣợng siêu âm đo đơn vị g Xử lý số liệu Phân tích, xử lý số liệu thu đƣợc trình nghiên cứu đƣợc xử lý chƣơng trình SPSS 16.0  Lập bảng kết giá trị trung bính, độ lệch chuẩn số đo thai nhi: bề cao tử cung (BCTC), vòng bụng mẹ (VB), đƣờng kình lƣỡng đỉnh (ĐKLĐ), chu vi vịng bụng(CVB), chiều dài xƣơng đùi(CDXĐ) thai nhi lƣợng trẻ sanh  Lập cơng thức phân tích hồi quy tuyến tình đơn biến, đa biến KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu kéo dài từ 01/01/2013 đến 30/6/2015, có 1.001.sản phụ đến sanh Bệnh viện đa khoa TP Châu Đốc thu thập đƣợc 387 trƣờng hợp thỏa theo tiêu chí chọn mẫu Tuổi mẹ (Bảng1 ) Tuổi mẹ ≤ 18 19 - 34 ≥ 35 Tổng Số trƣờng hợp 43 344 30 387 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Tỷ lệ % 11,1 81,1 7,8 100, 57 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ 2016 Tuổi trung bình mẹ 25, ± 5,87 (năm), tuổi nhỏ 15 tuổi, tuổi lớn 42 Nhóm tuổi 19 - 34 chiếm tỷ lệ cao 81, %, nhóm tuổi ≤ 18 ≥ 35 chiếm lần lƣợt 11,1 % 7,8% Giới tính thai( Bảng 2) Giới tính thai Số trẻ Tỷ lệ % 235 58, Nam 162 41,9 Nữ Tổng 387 100, Số trẻ sanh nam nhiều trẻ nữ lô nghiên cứu ngẫu nhiên tiêu chí chọn mẫu, khơng có giá trị thống kê (bảng ) Tiền thai(Bảng 3) Tiền thai Số trƣờng hợp Tỷ lệ % 142 37,2 Con so 245 62,8 Con rạ Tổng 387 100, Trong nghiên cứu, số trẻ sanh rạ nhiều so có liên quan so/con rạ cân nặng sanh (bảng ) Và kết quả:  Trọng lƣợng trung bình trẻ sơ sinh đủ tháng 3170,99 ± 342,48g  Bề cao tử cung sản phụ trung bình 31,80 ± 2,34 cm  Vịng bụng sản phụ trung bình 91,71 ± 4,57 cm  Đƣờng kình lƣỡng đỉnh trung bình thai đủ tháng 92,09 ± 2,13 mm  Chu vi bụng trung bình thai đủ tháng 371,78 ± 21,86 mm  Chiều dài xƣơng đùi trung bính thai đủ tháng 70,18 ± 2,86 mm Phân tích đơn biến Liên quan giới tính bé CNKS (Bảng 4) Giới tính CN trung bình ± SD Sai lệch trung t P bé (g) bình (g) 3154,89 ±302,65 Trai 3193,36 ± 391,03 39,5 >0, Gái 1,099 05 * Kiểm định Independent Samples T Test Trong lô nghiên cứu có khác biệt phân bố tỉ lệ giới tính bé (gái 42,4% so với trai 57,6%) Nhƣng kết khảo sát cho thấy khơng có khác biệt cân nặng trung bình thai theo giới tính (p > 0,05), cân nặng trung bình bé trai cao bé gái khoảng 40 g Liên quan tiền thai CNKS (Bảng 5) Tiền thai CN trung bình ± SD Sai lệch trung t P (g) bình (g) 3321,36 ± 287,96 Con so 3229,89 ±295,50 101,5 Con rạ 1,99 0,005) Kết tƣơng tự nhƣ tác giả Phan Trƣờng Duyệt, Hồ Thị Thu Hằng, Võ Minh Tuấn Bảng So sánh TLT ước lượng CT lâm sàng siêu âm với TLT lúc sanh (n=20) Công thức Giá trị Sai lệch t P* (KTC trung trung bình 95%) bình (g) (g) 3189,0 266,85 TLT lúc sanh Hadlock 3210,00 228,68 0,65 0,521 CT (1) 3309,40 80,878 2,59 0,018 CT (2) 3261,40 150,223 2,01 0,058 CT(3) 3285,65 162,386 2,82 0,011 CT (4) 3270,00 226,851 2,42 0,026 CT (5) 3295,30 166,138 3,18 0,005 KẾT LUẬN Cơng thức đƣợc tính từ cỡ mẫu nghiên cứu với tuổi thai từ 37 tuần trở lên cân nặng lúc sinh trung bình 3170,99 ± 342,48 (g) Theo kết phân tìch đa biến, TLT ƣớc lƣợng CT (2) phù hợp đến >60% nhóm nghiên cứu Hơn nữa, khơng có khác biệt có ý nghĩa so sánh TLT ƣớc lƣợng với TLT thật trẻ lúc sanh Điều có nghĩa bƣớc dầu chúng tơi xây dựng cơng thức Y2 dự đốn trọng lƣợng thai xác Tuy nhiên, kết nghiên cứu so sánh với số tác giả khác có khác biệt Hơn nữa, mục tiêu nghiên cứu đề xây dựng đƣợc phƣơng trính ƣớc lƣợng lƣợng thai có biến số có hệ số tƣơng quan R2 cao ≥ 0,80 thí nghiên cứu chƣa thể xây dựng đƣợc thật tốt nhƣ mong muốn Nguyên nhân liệu nghiên cứu chúng tơi có khác thiết kế nghiên cứu hồi cứu KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, CT thành lập đƣợc sử dụng lâm sàng để ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai Các CT đƣợc cài đặt trực tiếp máy vi tình đƣa kết TLT ƣớc lƣợng nhanh chóng Chúng đề nghị dùng phần mềm Excel để xây Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 63 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ 2016 dựng chƣơng trính tình tốn TLT Tùy trƣờng hợp cụ thể, CT đƣợc chọn để áp dụng Tuy nhiên CT (2) có ƣu điểm đơn giản, cần đo ĐKLĐ CVB thai siêu âm TÀI LIỆU THAM KHẢO Campbell S, Wilkin D (1975), "Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight", Br J Obstet Gynaecol, 82 (9), pp 689-97 Dudley NJ (2005), "A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight", Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (1), pp 80-9 Gull I , Fait G , Har-Toov J , Kupferminc MJ , Lessing JB , Jaffa AJ , Wolman I “Prediction of fetal weight by ultrasound: the contribution of additional examiners” Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Jul;20(1):57-60 Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, et al (1984), "Sonographic estimation of fetal weight The value of femur length in addition to head and abdomen measurements", Radiology, 150 (2), pp 535-40 Johnson RW, T.C., “Estimation of fetal weight using longitudinal measuration” Am J Obstet Gynecol, 1954 68(3): p 891-896 Mirghani HM, Weerasinghe S, Ezimokhai M, et al (2005), "Ultrasonic estimation of fetal weight at term: an evaluation of eight formulae", J Obstet Gynaecol Res, 31 (5), pp 409-13 Nahum G , Stanislaw H “Ultrasonographic prediction of term birth weight: how accurate is it?” Am J Obstet Gynecol 2003 Feb;188(2):566-74 Pressman EK, Bienstock JL, Blakemore KJ, et al (2000), "Prediction of birth weight by ultrasound in the third trimester", Obstet Gynecol, 95 (4), pp 502-6 Shepard MJ, Richards VA, Berkowitz RL, et al (1982), "An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound", Am J Obstet Gynecol, 142 (1), pp 4754 10 Shepard M, F.R., “A standardized plane for biparietal diameter measurement” J Ultrasound Med, 1982(1): p J Ultrasound Med 11 Bệnh viện Hùng Vƣơng (2007), Siêu âm sản khoa thực hành, NXB Y học thành phố Hồ Chí Minh 12 Hồ Thị Thu Hằng, Phan Trƣờng Duyệt(2008), “ Ƣớc lƣợng cân nặng thai từ 37 – 42 tuần siêu âm hai chiều”, Tạp chí Y học TP HCM, 14 (Phụ Số 1), pp 1-7 13 Lê Lam Hƣơng, “ Nghiên cứu giá trị dự đoán trọng lƣợng thai thai đủ tháng qua lâm sàng siêu âm”, Tạp chí phụ sản – 12 (1), 58-63, 2014 14 Lê Hoàng, “Nghiên cứu phát triển thai nhi bính thƣờng tử cung thông qua số số đo siêu âm”, Luận án tiến sĩ, Trƣờng Đại học Y khoa Hà Nội.2004 15 Tuấn VM, Trang NTM (2010), "Sử dụng phƣơng trính hồi quy để xây dựng công thức biểu đồ ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai", Tạp chí Y học TP HCM, 14 (Phụ Số 1), pp 1-7 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 64 ... ứng dụng cao Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Bƣớc đầu ứng dụng phƣơng trính hồi qui xây dựng cơng thức ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai từ 37 - 42 tuần Bệnh viện đa khoa TP Châu Đốc” với mục tiêu nghiên... lâm sàng với trọng lƣợng thai phƣơng pháp cận lâm sàng với trọng lƣợng thai, chƣa kết hợp phƣơng pháp lại với để tìm cơng thức ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai tốt nhất, mang tính ứng dụng cao Vì tiến... thực trọng lƣợng thai thời điểm chuyển Điều hợp lý đặc biệt quan trọng cho thai nghi ngờ có bất xứng đầu chậu, thai to đồng thời loại bỏ ảnh hƣởng làm sai lệch kết ƣớc đoán trọng lƣợng thai Bên