BỆNH án KHOA TRUYỀN NHIỄM

BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA LÂY Khoa Y Dược - Đại học Đà Nẵng Nhóm - Lớp YK16A I Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân: TRẦN VĂN THIỆN 2.Giới tính: NAM Tuổi: 18 (2003) Nghề nghiệp: học sinh Địa chỉ: Tiên Phước, Quảng Nam Ngày nhập viện: 21 10 phút ngày 7/4/2021 Ngày làm bệnh án: 08giờ 20 ngày 9/4/2021 II Bệnh sử Lý vào viện: Sốt Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách nhập viện #2 tuần, bn sốt cao (~39) liên tục, kèm đau đầu vùng trán đỉnh, không kèm ho, khạc đờm, không đau bụng rối loạn tiêu hóa, đại tiểu tiện bình thường, bn tự dùng thuốc nhà không rõ loại không đỡ nên cách nhập viện ngày bn có đến khám bvđk Thăng Hoa, Qnam điều trị không rõ, bn cịn sốt cao,đau đầu tăng, nơn lần nên chuyển tuyến đến BVĐN *Ghi nhận lúc nhập viện: Sinh hiệu:+ Mạch: 82l/p + BP: 130/80 l/p + Nhịp thở: 20l/p +Cân nặng 52 + Nhiệt độ: 39.7 ℃ + Cao 1m65 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, tl câu hỏi xác Da niêm mạc hồng khơng phù khơng xhdd ko thbh nhịp tim rõ, khơng có tiếng thổi phổi thơng khí rõ, khơng rales bụng mềm , không phản ứng, gan lách ko sờ thấy cầu bàng quang khơng có dấu thần kinh khu trú Cứng cổ (+) quan khác chưa phát bát thường *Chỉ định cls: CTM, , định lượng glucose máu, định lượng ure, creatinin, đo hoạt độ AST, ALT, định lượng Lactat máu, điện giải đồ (Na, K, Cl), ECG, NS1 Ag, xquang ngực thẳng, siêu âm bụng, CT scan sọ não không tiêm thuốc cản quang *Chẩn đốn khoa cấp cứu: ─ Bệnh chính: Sốt khơng rõ nguyên nhân/ TD VMNM ─ Bệnh kèm: TD bệnh lý mạch não ─ Biến chứng: Chưa Chuyển khoa YHNĐ tiếp tục theo dõi điều trị lúc 00 32 phút ngày 8/4/2021 *Ghi nhận khoa YHNĐ: sinh hiệu: mạch 80 nhiệt 37.8 HA 120/80 thở 18l/p BN tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ Da niêm mạc hồng, ko phù,ko xhdd Đau đầu, cứng cổ (+), không yếu liệt quan khác chưa phát bất thường *chẩn đốn khoa: bệnh TD viêm não màng não Bệnh kèm: không biến chứng: chưa *Diễn tiến bệnh phòng ngày 8/4/2021 bệnh nhân tỉnh sinh hiệu ổn 6g00 : tiến hành chọc DNT thủ thuật thuận lợi không tai biến Sau chọc bn tỉnh, HA: 120/70mmHg III TIỀN SỬ Bản thân: - thói quen: khơng ăn thịt lợn sống, thủy sản sống, không thường xuyên tiếp xúc chó mèo - nội ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, nhiễm trùng khác gần - chưa tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Dịch tễ: IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 8g30 ngày ……9/4/2021………… ) 1.Toàn thân: ─ Sinh hiệu:+ Mạch: … 86 l/p + Nhịp thở: 18l/p + BP: ……110/70… l/p + Nhiệt độ: 37 ℃ ─ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình ( cân nặng, chiều cao, BMI) ─ Da niêm mạc hồng ─ Không phù, không xuất huyết da ─ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Các quan: a.Tuần hồn: Khơng đau ngực Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý Mạch tứ chi bắt đều, rõ b.Hô hấp: Không ho, không khạc đờm Không khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales Các quan: c.Tiêu hóa: Ăn uống tạm khơng đau bụng, không nôn Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm d.Thận- tiết niệu Không tiểu buốt tiểu rắt, nước tiểu vàng Hai hố thắt lưng cân đối Chạm thận (-) , Cầu bàng quang (-) e Thần kinh : bệnh nhân tỉnh táo, tl câu hỏi xác, GCS 15đ Cịn đau đầu Cứng gáy (-), Kernig(-) , vạch màng não (-) Không yếu liệt Khám 12 đôi dây thần kih sọ não chưa phát bất thường Đại tiểu tiện tự chủ f.cơ xương khớp Khơng sưng đau, nóng đỏ khớp khớp vận động giới hạn bình thường g.Các quan khác: không phát dấu hiệu bất thường V Cận lâm sàng CTM ……….1 Sinh hóa máu……….1 Tptnt…… DNT: ecg x quang ngực thẳng siêu âm bụng VI Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đốn Tóm Tắt: Bệnh nhân nam, 18 tuổi, vào viện sốt cao liên tục kéo dài (>2 tuần) Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng kết cls, em rút dấu chứng, hội chứng sau: -Hội chứng nhiễm trùng: Sốt ( ~39) , BC máu tăng…………… -Hội chứng kích thích màng não: +cơ năng: đau đầu, nôn + thực thể: cứng gáy(-) - Dấu chứng thay đổi DNT: dịch …………………… -Các dấu chứng có giá trị khác: +đã điều trị trước nhập viện tuần, thuốc không rõ loại +tiền sử: - thói quen: khơng ăn thịt lợn sống, thủy sản sống, khơng thường xun tiếp xúc chó mèo - nội ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, nhiễm trùng khác gần Chẩn đốn sơ ● ● ● Bệnh chính: TD Vmnm/ phân biệt Viêm não màng não virus Bệnh kèm : không Biến chứng: chưa Biện luận - Về bệnh chính: Bệnh nhân nam, 18t, vào viện sốt tuần, có hội chứng nhiễm trùng, dấu kích thích màng não thay đổi thành phần DNT nên em hướng đến nhiễm trùng thần kinh trung ương bn Các nguyên nhân hay gặp bn có triệu chứng ls là: + VMN mủ: DNT thường đục, BC tăng cao ưu Neutrophil, Protein dịch tăng, glucose giảm, tỷ Glucose DNT/glucose máu 3,5mmol/l Ở bn này, DNT thay đổi khơng điển hình cho VMNM nhiên bn có thời gian điều trị dài trước đó, chưa loại trừ bn đc sử dụng kháng sinh nên triệu chứng lâm sàng khơng cịn rầm rộ số DNT xu hướng trở bình thường Em đề nghị cấy máu, nhuộm soi cấy DNT Nếu bn mắc VMNM, việc chchaamtreex dung kháng sinh dẫn đến kết cục lâm sang xấu chưa loại trừ VMNM bn này, nên em điịnh điều trị bệnh VMNM cho kháng sinh đường tĩnh mạch sớm + VMN nước trong: thường gặp vi khuẩn lao nấm, nhiên bn trẻ khơng có suy giảm miễn dịch hay dung thuốc ức chế miễn dịch, khơng có ho, khạc đờm kéo dài, gđ ko có mắc bly liên quan nên em khơng nghĩ đến Tuy nhiên nước ta vùng dịch tể Lao nên để chắn em đề nghị XN PCR lao/ DNT + VMN KST: bn khơng có thói quen ăn thủy sản sống hay tiếp xúc chó mèo thường xuyên, lâm sang khơng có triệu chứng thị giác, CTM máu khơng tăng ưu Eosinophil nên em nghĩ đến nguyên nhân + Viêm não màng não virus: bn chưa có dấu thần kinh khu trú, CT scan sọ não chưa phát bất thường nhiên thay đổi DNT bệnh nhân phù hợp với tình trạng nhiễm siêu vi nên em chưa loại trừ Vnmn bn 2 Biện luận - Về biến chứng: bn tỉnh táo, GCS 15đ,sinh hiệu ổn, không phù gai thị, không co giật, không liệt dây thần kinh sọ, lực tứ chi 5/5, thủ thuật chọc DNT thuận lợi, không tai biến, theo dõi sau chọc chưa ghi nhận bất thường Nen em nghix chưa có biến chứng bệnh nhân 3 Chẩn đốn - Bệnh chính: TD VMNM/ phân biệt Vnmn virus Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa VIII Điều trị Nguyên tắc điều trị: - điều trị kháng sinh sớm theo kinh nghiệm - Chọn ks có tính diệt khuẩn - Ks tĩnh mạch, liều cao, không giảm liều trình điều trị - Sd corticoid trước dùng kháng sinh - Khảo sát lại DNT sau 48g để đánh giá đáp ứng với thuốc Điều trị cụ thể: - Ceftriaxone Valcomycin liều tải, liều trì Dexamethasone IX Tiên lượng - Tiên lượng gần: dè dặt VMNM có tỷ lệ biến chứng tử vong cao Bn chưa có biến chứng nặng nề, cần theo dõi them lâm sang DNT để đánh giá đáp ứng điều trị - Tiên lượng xa: Bn trẻ, khơng có bệnh nền, chưa xuất co giật hay hôn mê nên nguy di chứng thần kinh thấp sau khỏi bệnh X Dự phòng - điều trị tích cực ổ nhiễm trùng Tiêm phịng vaccine ... không tiêm thuốc cản quang *Chẩn đốn khoa cấp cứu: ─ Bệnh chính: Sốt không rõ nguyên nhân/ TD VMNM ─ Bệnh kèm: TD bệnh lý mạch não ─ Biến chứng: Chưa Chuyển khoa YHNĐ tiếp tục theo dõi điều trị... liệt quan khác chưa phát bất thường *chẩn đốn khoa: bệnh TD viêm não màng não Bệnh kèm: không biến chứng: chưa *Diễn tiến bệnh phòng ngày 8/4/2021 bệnh nhân tỉnh sinh hiệu ổn 6g00 : tiến hành... - nội ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, nhiễm trùng khác gần Chẩn đoán sơ ● ● ● Bệnh chính: TD Vmnm/ phân biệt Viêm não màng não virus Bệnh kèm : không