KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) thấp tim trong lứa tuổi học đường giáo dục dự phòng và chăm sóc

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thấp tim hay Sốt thấp bệnh tự miễn, xảy sau viêm họng liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A Bệnh thấp có tính chất hệ thống, gây tổn thương mô liên kết nhiều quan, đặc biệt tim, khớp, hệ thần kinh, mạch máu, da tổ chức da Nguyên nhân liên cầu bêta tan huyết nhóm A Tỷ lệ mắc bệnh nước phát triển không cao, ch khoảng 0.01 [2] C thể sau: Nhật Bản : 0,2/100.000 dân Pháp : 0,5/100.000 dân Mỹ : 0,5-1,8/100.000 dân Đặc biệt, Việt Nam tỷ lệ mắc cao 7,1-9 năm 70 4,5 năm 90 t nh phía Bắc[2] Bệnh để lại nhiều di chứng nặng nề : Hẹp, hở van tim, suy tim, rối loạn nhịp tim… Tuy bệnh phát triển nặng để lại nhiều di chứng theo dõi tốt điều trị tốt giảm t lệ mắc, giảm di chứng chí khơng để lại hậu Với mong muốn góp phần nâng cao hiểu biết bệnh thấp tim để giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh, đồng thời giảm chi phí cho ngành y tế cho tồn x hội, ch ng tơi tiến hành nghiên cứu tài liệu bệnh thấp tim thực chuyên đề nhằm nội dung: 1- Giáo dục cho thầy cô giáo bố mẹ trẻ lứa tuổi học đường (từ 6-15 tuổi) bệnh thấp tim nhằm phát sớm trẻ mắc bệnh 2- Giáo dục cho trẻ đ mắc bệnh thấp tim cách phòng bệnh nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị trẻ lứa tuổi học đường, gi p giảm biến chứng bệnh NỘI DUNG DỊCH TỄ HỌC Thấp tim bệnh trẻ em,nhưng di chứng tim kéo dài suốt đời Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm toàn cầu, có 20 triệu trẻ mắc bệnh thấp tim 0,5 triệu trẻ chết thấp tim [4] Tần suất bệnh thấp tim khơng ph thuộc vào giới tính, chủng tộc, quốc gia, tùy thuộc nhiều vào lứa tuổi, theo mùa, môi trường, điều kiện sống, kinh tế, văn hóa, x hội Lứa tuổi thường bị nhiều - 15 tuổi Bệnh dễ phát vào mùa đơng mùa xn, l c thời tiết cịn lạnh ẩm Môi trường sống vệ sinh, điều kiện ăn chật chội, đông người, nghèo khổ, thiếu ăn, mức sống thấp, vệ sinh cá nhân kém, thiếu chăm sóc sức khỏe ban đầu, khơng có bảo hiểm y tế yếu tố làm cho bệnh thấp tim nước nghèo phát triển cao nước đ cơng nghiệp hóa Tại Việt Nam, tần suất bệnh thấp tim cộng đồng, t nh miền bắc từ năm 1961 - 1987 1,3 - 3,94 / 1.000[7] Ở Hà Nội, năm 1992, 1987 1,3 3,94 / 1.000 [3] Ở Hà Nội, năm 1992, Nguyễn Thu Nhạn điều tra 58.194 trẻ từ - 15 tuổi, thấy tần suất thấp tim 4,1/1.000 năm 1993, Trần ỗ Trinh Nguyễn Trần Hiển qua 144.000 trẻ từ - 14 tuổi ghi nhận tần suất thấp tim 1.03/1.000 [7] Tại TP Hồ Chí Minh, năm 1993, Hồng Trọng Kim điều tra 5.324 học sinh cấp 1, từ - 15 tuổi, quận quận có dân cư giả, có điều kiện cư tr tốt, thấy tần suất thấp tim 2,23/1.000 ến năm 2001, Hoàng Trọng Kim phối hợp với Viện Nhi Quốc Gia, điều tra 2.426 học sinh từ - 15 tuổi quận quận 8, hai quận nghèo TP HCM, dân cư đông đ c, ăn nhà nhỏ, chật chội, vệ sinh thấy tần suất thấp tim 2,4/1.000 Tỷ lệ trẻ lành mang liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A họng Mỹ năm 1990 11 ; Hà Nội năm 1993 16 , TP HCM năm 1993 15 ; Cần Thơ năm 1997 8,8 ; Bến Tre năm 2003 12,3 ; Tây Ninh năm 2004 11,7% [7] ó tần suất thấp tim tình hình trẻ lành mang liên cầu khuẩn cộng đồng, cịn bệnh viện hai Bệnh Viện Nhi đồng I II, TP Hồ Chí Minh, 10 năm từ 1984 - 1994 thấp tim cấp di chứng van tim thấp chiếm 46 tổng số trẻ bị bệnh tim nằm điều trị nội tr [2] ến nay, năm 2006, tình hình kinh tế phát triển, điều kiện ăn ở, vệ sinh môi trường, điều kiện khám chữa bệnh tốt hơn, nên số bệnh tim thấp nằm bệnh viện so với trước đ giảm nhiều, ch chiếm - 10%, 90 - 92 bệnh tim bẩm sinh.( Thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch, tứ chứng Fallot ) TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Tác nhân gây bệnh Thấp hậu viêm họng - hầu liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A Liên cầu tìm thấy họng người bệnh,cùng với tăng huyết kháng thể kháng liên cầu huyết thanh( 65 - 90 trường hợp có ASLO cao 200 đơn vị/ml huyết ).Tuy khơng trực tiếp gây bệnh, chưa người ta tìm thấy liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A tim, thận, khớp 2.1.1- Hình thể tính chất bắt màu Liên cầu cầu khuẩn bắt màu gram dương, xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, khơng di động, đơi có vỏ, đường kính 0,6 - 1m[7] H nh H nh ảnh liên cầu nh hiển vi 2.1.2- Tính chất nuôi cấy H nh H nh ảnh liên cầu A môi trường thạch máu Liên cầu vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện Mơi trường nuôi cấy cần nhiều chất dinh dưỡng máu, huyết thanh, đường, vv Liên cầu phát triển thuận lợi khí trường có oxy có phần CO2 Nhiệt độ phát triển thích hợp 37 C Trên mơi trường lỏng, liên cầu phát triển hình thành chuỗi đến đủ lớn tạo thành hạt nhỏ hạt lắng xuống đáy ống Vì sau 24h ni cấy mơi trường phía suốt, đáy ống có nhiều hạt lắng cặn Liên cầu nhóm A phát triển mơi trường thạch máu gây tan máu dạng bê-ta gặp dạng khuẩn lạc sau: - Khuẩn lạc: bóng nhẵn, sáng, trong, nhỏ, đường kính - 2mm - Khuẩn lạc: mờ đ c, dẹt, có n m cao khuẩn lạc - Khuẩn lạc: nhầy, to, lồi, ướt Cơ chế bệnh sinh Năm 1858, Syndenham Boerhaave đưa thuyết Thể dịch cho diện chất lạ máu gây bệnh thấp tim Trong kỷ XIX XX có nhiều thuyết khác đời để giải thích bệnh thấp tim thuyết Nhiễm trùng Klebs Lion, thuyết Thuyên tắc Holop Hueter, thuyết Giống cấu tr c Mô tim Mô khớp Bouillaud Trousseau, thuyết Nhiễm độc độc tố liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A gây tác hại cho tim qua thời gian, khơng có thuyết đứng vững ến nay, theo Jonathan R Carapetis, Malcom McDonald, Nijel J Wilson viết The Lancet tháng 2005, cịn số ý kiến chưa hồn tồn thống phương diện sinh học phân tử sinh lý bệnh thấp tim, nhờ tiến vượt bậc miễn dịch học, người ta đ giải thích nhiều tượng phức tạp để chứng minh bệnh thấp tim bệnh tự miễn, tự kháng thể, tức kháng thể người tạo để chống lại liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A đồng thời tự chống lại tế bào tim van tim mình, đ tìm thấy máu bệnh nhân bị thấp tim [11] Khi xâm nhập vào họng, liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A tiết khoảng 20 chất có khả mang tính kháng ngun thể 3] người[ Sự diện kháng nguyên làm cho thể tạo kháng thể chống lại liên cầu, đồng thời tự chống lại tế bào tim, thận, khớp có phản ứng chéo kháng nguyên liên cầu với quan Mặc dù liên cầu nhóm A đ xác định thủ phạm gây thấp tim sau nhiễm trùng đường hô hấp song liên cầu nhóm A gây bệnh theo chế vấn đề tiếp t c nghiên cứu Hiện có loại giả thiết chế gây bệnh liên cầu nhóm A bệnh thấp tim, nhiều tác giả cơng nhân, là: thuyết tự miễn thuyết nhiễm độc Các tác giả cho có phản chéo kháng nguyên liên cầu nhóm A (kháng nguyên protein M) với kháng nguyên tổ chức tim số tổ chức liên kết khác Giữa kháng nguyên vách liên cầu nhóm A (carbohydrate) với thành phần glycoprotein van tim Ngoài người đ xác định phức hợp miễn dịch: globulin miễn dịch - bổ thể C3 - kháng nguyên liên cầu thương tổn tiểu cầu thận tim Từ năm 1980 trở lại đây, thuyết nhiễm độc nhiều tác giả thừa nhận Helber cho rằng: streptolysin O gây độc trực tiếp cho tim Kháng nguyên protein liên cầu tiêm vào tĩnh mạch động vật thực nghiệm đ xác định lắng đọng nội tâm mạc Ngồi mặt ngồi liên cầu nhóm A bao phủ lớp lông roi (fimbrie), để liên cầu gây bệnh được, lông roi phải gắn vào quan cảm th tế bào biểu mô niêm mạc họng vật chủ Các liên cầu khơng có độc lực khơng có lớp lơng roi Liên cầu nhóm A gắn vào tế bào biểu mô niêm mạc họng vật chủ nhờ vai trị acid lipoteichoic lơng roi thuộc phần rìa liên cầu Ngồi ra, acid lipoteichoic với protein M làm cản trở trình thực bào, tạo điều kiện cho liên cầu phát triển lan tràn 2.2.1- Yếu tố vật chủ (con người) Bệnh thấp tim gặp trẻ em bé Một số tác giả đ giải thích cho rằng: cấu tr c tế bào niêm mạc họng trẻ nhỏ có khơng có th thể với acid lipoteichoic liên cầu nhóm A Vì liên cầu nhóm A có khả bám dính gây bệnh Mặt khác nhiều cơng trình nghiên cứu cịn đề cập tới tính nhạy cảm thể với chất tiết liên cầu số lần nhiễm liên cầu có liên quan tới tỷ lệ mắc thấp tim 2.2.2- Yếu tố môi trường Thấp tim bệnh tim thấp thường gặp tầng lớp nghèo khổ Trong điều kiện sống chật chội, đơng đ c yếu tố quan trọng điều kiện tốt để liên cầu nhóm A lây truyền người với người khác Ngồi vấn đề dinh dưỡng có liên quan đến thấp tim, điều kiện ni dưỡng ảnh hưởng tới sức đề kháng, ảnh hưởng tới đáp ứng miễn dịch thể GIẢI PHẪU BỆNH Giải phẫu bệnh lý thường diễn biến qua ba giai đoạn: - Giai đoạn đầu: tổn thương không đặc hiệu ph c hồi, giai đoạn viêm xuất tiết mô liên kết khớp, tim, phổi - Giai đoạn tổn thương hạt tạo thành huyết khối, thành lập thể Aschoff - Giai đoạn xơ hóa van tim, dây chằng, tạo thành di chứng H nh N i tâm mạc bị viêm thấp LÂM SÀNG Là bệnh hệ thống gây tổn thương nhiều quan, có nhiều giai đoạn tiến triển khác nhau, nên bệnh thấp tim đa dạng, biểu nhiều thể lâm sàng nhiều triệu chứng khác 4.1-Các triệu chứng ch nh: 4.1.1- Viêm khớp Thường gặp nhất, có 75 bệnh nhân thấp tim giai đoạn cấp tính Viêm khớp thường xảy sau - tuần sau viêm họng với sốt, đau họng, nuốt đau, khám thấy họng đỏ, hai hạch hạnh nhân sưng to, đỏ, sần sùi [5] Có khơng có viêm họng rõ trước, mà bệnh nhân bị viêm khớp, nên cần phải cảnh giác để tránh bỏ sót Viêm khớp thấp có đặc điểm khác với viêm khớp mủ, viêm khớp dạng thấp, lao khớp viêm khớp siêu vi Tổn thương khớp thấp tim biểu từ nhẹ, ch có đau khớp, đến nặng với bốn triệu chứng: sưng, nóng, đỏ, đau Thấp khớp thường gây viêm nhiều khớp, khớp lớn đầu gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân Hiện tượng viêm ch thoáng qua, di chuyển nhanh từ khớp sang khớp khác, khơng kéo dài, đơi có tiết dịch khớp với lượng dịch ít, nước trong, chứa albumine lymphocyte, khơng hóa mủ, tự khỏi sau - 10 ngày, không để lại di chứng, không biến dạng khớp, không cứng khớp, không teo cơ, không giới hạn cử động, trừ l c khớp viêm làm cho bệnh nhân đau không vài ngày tự hết dù không điều trị [2] 4.1.2- Viêm tim Viêm tim biểu nặng nhất, gây tử vong thể viêm tim cấp có suy tim nặng thường để lại di chứng, tạo thành bệnh van tim thấp Viêm tim thường xảy đợt thấp cấp lần đầu hay đợt tái phát lần 2, xuất kèm với triệu chứng khác da, khớp, thần kinh Khơng có tương quan độ nặng viêm khớp viêm tim [1] Thấp tim đợt cấp gây viêm tim, nội tâm mạc màng tim, ba lớp l c[ 1] Viêm nội tâm mạc viêm lớp tế bào nội mạc tim mạch máu lớn, đặc biệt van tim bên trái, van van động mạch chủ Bệnh cảnh khơng rầm rộ từ đầu, gây tử vong ngay, ch có viêm nội tâm mạc đơn độc, thường để lại di chứng nặng bệnh van tim thấp hẹp, hở, hẹp hở van lá, van động mạch chủ Ở giai đoạn đầu, triệu chứng không đặc hiệu: tức ngực, đau vùng trước tim Triệu chứng thực thể nghèo nàn: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ đến có tổn thương van tim thực thể triệu chứng nghe rõ ràng: - Viêm tim xảy mà thường kèm với viêm nội tâm mạc Viêm tim không để lại di chứng, nặng thường gây suy tim cấp + Triệu chứng khơng đặc hiệu: mệt, khó thở, tức ngực + Triệu chức thực thể: mạch nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi đầu tâm trương, diện tim lớn nhanh ngày, nghe có âm thổi tâm thu tim lớn nhanh gây d n vòng van + Xquang: tim to nhanh Diện tim thay đổi ngày, soi Xquang thấy tim đập nhanh yếu, tuần hoàn phổi tăng sung huyết + ECG: nhịp nhanh, khoảng PR dài, đoạn ST chênh xuống đường đẳng diện, biên độ sóng T thấp Viêm màng ngồi tim đơn hay kèm theo viêm tim Viêm màng tim thấp, thể khơ hay tràn dịch, gây chèn ép tim, mau lành điều trị Corticoide không để lại di chứng viêm màng tim co thắt + Triệu chứng năng: đau vùng trước tim, khó thở + Triệu chứng thực thể: tiếng tim mờ, tim lớn lượng dịch nhiều, nghe tiếng cọ màng tim giai đoạn viêm bắt đầu tiết dịch l c dịch đ hết + Xquang: tim to, bè, bờ tim căng tròn, cung tim bị xóa mất, cuống tim to ngắn, nhìn chung bóng tim giống bầu nậm Hai phổi sáng hơn, bình thường Nếu soi Xquang thấy tim đập yếu bất động - Viêm tim toàn (Pancarditis): Cả ba lớp nội, ngoại tâm mạc tim bị viêm l c, thường gặp thể viêm tim ác tính Bệnh diễn tiến nhanh, tối cấp, dễ gây tử vong + Triệu chứng tổng quát: sốt cao, mệt lả, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng với vẻ mặt hốc hác, xanh tái, nhợt nhạt + Triệu chứng năng: khó thở, đau vùng trước tim, tức ngực, nằm vươn vai gây kéo căng màng tim + Triệu chứng thực thể: phù nhẹ toàn thân, da xanh tái, nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tim to tồn bộ, nghe âm thổi tim to âm thổi thực thể tổn thương van tim, rối loạn nhịp tim, tiếng cọ màng tim, triệu chứng suy tim nặng Phổi có ran ẩm, phù phổi tràn dịch màng phổi + Xquang: tim to tồn bộ, đập yếu, phổi có sung huyết Viêm tim toàn thể nặng, bệnh diễn tiến nhanh gây tử vong suy tim cấp nặng, không hồi ph c điều trị bệnh tạm ổn thời gian, dễ tái phát, diễn tiến nặng dần tử vong sau vài tháng ể có ý niệm tiên lượng, chia viêm tim mức độ: - Viêm tim nhẹ: tim khơng to, khơng có triệu chứng suy tim, cường độ âm thổi 3/6 số trường hợp âm thổi thường biến sau đợt cấp - Viêm tim trung bình: tim khơng to, khơng suy tim các âm thổi có cường độ lớn tồn sau đợt cấp - Viêm tim nặng: tim to, suy tim, có âm thổi lớn, có tổn thương van nặng tổn thương nhiều van, tồn sau đợt cấp để lại di chứng van vĩnh viễn 4.1.3- Múa vờn (Chorée de Syndenham) Xảy khoảng 10 - 15 bệnh nhân bị thấp tim, đơn độc phối hợp với nhiều triệu chứng khác ây biểu chậm thần kinh trung ương, thường xảy - tháng sau bị viêm họng, triệu chứng khác thấp đ hết Bệnh diễn tiến từ từ, trẻ bình thường bắt đầu có tác động tác v ng cầm đồ vật hay bị rơi, viết chữ xấu đi, không thẳng nét, trẻ trở nên ngớ ngẩn, học bình thường ến giai đoạn tồn phát, trẻ hay hốt hoảng, lo lắng, nói khó khăn, nói khơng thành câu, viết khó, chữ viết siêu vẹo, khơng hàng, vẽ khó, làm động tác tay khó khăn, đứng loạng choạng, muốn ng , nghiến răng, sức yếu không Khi bệnh nặng, trẻ có động tác bất thường, tay chân m a máy, quờ quạng Hai tay không giữ yên được, ln ln có động tác bất thường, khơng xác, biên độ rộng, yếu nhiều giống liệt M a vờn thường khởi phát x c động tâm lý, tăng mạnh kích thích từ bên ngồi, gắng sức, mệt mỏi lắng dịu trẻ ngủ M a vờn thường kéo dài hàng tuần, tháng, có năm, hết khơng để lại di chứng 4.1.4- Nốt da Meynet Nốt da Meynet hạt trịn, chứng, di động, khơng đau, sờ chỗ da mỏng, xương nhơ ngồi khuỷu tay, cổ tay, cổ chân, bàn chân, da đầu vùng chẩm, xương bả vai, gai xương chậu, xương sống, xuất vài ngày, vài tuần hết, không để lại di chứng Ngày nay, nốt da gặp, ch thấy khoảng số bệnh nhân bị thấp 4.1.5- Hồng ban vòng Hồng ban vòng triệu chứng ngồi da điển hình bệnh thấp, gặp, khoảng ó đám màu hồng, nhạt màu hơn, có bờ trịn, hay có viền trịn xung quanh, thường thấy ngực, gốc tứ chi, khơng có mặt niêm mạc hồng ban thường di chuyển, không ngứa không để lại di chứng - Quan trọng phòng thất tiên phát gi p cho trẻ tránh bệnh thấp di chứng van tim thấp, tức gi p cho trẻ khỏi bị tàn tật suốt đời Do chương trình phịng thấp tiên phát có nhiều ưu điểm với kinh tế đà phát triển, mức sống nhân dân cải thiện, kinh phí dành cho y tế nhiều hơn, giao lưu quốc tế ngày mở rộng, y c , thuốc men khơng cịn thiếu thốn trước nữa, mạng lưới y tế nhà nước tư nhân tương đối rộng khắp xuống tận cấp x phường, lực lượng cán y tế, đặc biệt bác sĩ nhi khoa đơng, đủ sức khám, phát hiện, điều trị viêm họng liên cầu, đó, tơi tin chương trình phịng thấp tiên phát vào hoạt động hoạt động tốt ể chương trình phát huy mạnh mình, ơn vị phịng thấp _ viện Tim mạch ch ng đ áp d ng số biện pháp sau: - ưa việc phòng bệnh thấp tim vào chương trình phịng bệnh quốc gia, tiến hành đồng loạt nhiều t nh thành nước, đặc biệt ch trọng tới t nh có kinh tế chưa phát triển, điều kiện sống thấp, vệ sinh kém… - Phối hợp với ngành y tế t nh mở rộng mạng lưới sở phịng thấp tuyến thơn ,x gi p người dân dễ dàng đến khám điều trị đ ng cách bị viêm họng, đặc biệt viêm họng nhiễm liên cầu - Thường xuyên tổ chức buổi khám sức khoẻ từ thiện cho trẻ từ 6-15 tuổi hộ nghèo, nơi có vùng kinh tế khó khăn , nhi viện… sau tiến hành cấp phát miễn phí cho bệnh nhân đến khám chẩn đoán viêm họng liên cầu Từ buổi khám ch ng đ sàng lọc phát sớm cho nhiều trẻ bị nhiễm liên cầu điều trị triệt để - Thường xuyên cử bác sỹ xuống t nh , hỗ trợ thuốc phương tiện cấp cứu, để tập huấn , bồi dưỡng kiến thức, cập nhật thông tin cho bác sĩ tuyến Trên thực tế ch ng tơi nhận thấy buổi tập huấn đ gi p thầy thuốc tuyến tự tin chẩn đoán bệnh thấp tim, họ đ mạnh dạn ch định dùng Penicilin rộng r i cho trẻ từ 6-15 tuổi đặc biệt Penicilin đường tiêm Chính bác sỹ số nơi đ th thật họ ngại tiêm Penicilin cho bệnh nhân e ngại sốc phản vệ xảy Nhưng thực tế, sốc phản vệ gặp - Chúng tổ chức tuyên truyền bệnh thấp tim đến người dân cách: Phối hợp với phòng truyền thơng x phường xây dựng chương trình nội dung cần giáo d c ( nguyên nhân , hậu cách phịng chống….) sau thơng tin đưa đến người dân đường trực tiếp gián tiếp Trực tiếp tổ chức buổi nói chuyện trạm y tế x phường, nhà văn hố thơn bản…pano, áp phích kết hợp với phân phát tờ rơi, tranh ảnh, lồng ghép với câu đố vui có thưởng gi p người dân hiểu nhớ nội dung kiến thức bệnh lâu Hoặc thơng tin chuyển tới người dân đường gián tiếp: thông tin phát phương tiện thông tin đại ch ng điạ điểm công cộng khu dân cư , khu vui chơi… - Tất thông tin cho dù đưa đến người dân đường lời lẽ ngơn ngữ đ ch ng tơi với phịng thơng tin tun truyền lựa chọn, viết lại thành từ ngữ đơn giản ngắn gọn dễ hiểu tránh thuật ngữ chuyên môn, dùng từ điạ phương phù hợp với văn hoá vùng gi p người dân dễ nghe dễ nhớ nhớ sâu sắc nội dung chính, để từ kêu gọi người dân ủng hộ thực chương trình họ yếu tố quan trọng định thành cơng hay thất bại chương trình phịng bệnh nói chung chương trình phịng thấp nói riêng Trong thực tế làm việc mình, tơi vui đ trực tiếp tham gia hoạt động đ tư vấn cho nhiều người bệnh 9.3- Phòng thấp phương pháp miễn dịch Nhờ tiến lĩnh vực miễn dịch học sinh học phân tử, nhờ biết rõ kháng nguyên đặc hiệu liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A, M protein, ngày người ta đ nghiên cứu thành công tạo Vaccin mang tính kháng nguyên gây miễn dịch chủ động, tạo kháng thể chống lại liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A Trở ngại lớn việc chế tạo thuốc tiêm phòng bệnh thấp nguy gây độc cho tế bào tim thuốc (tức kháng thể tiêm phòng tạo chống lại tế bào tim người) đ khắc ph c, người ta đ tinh chế chất giống M protein liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A mà ch mang tính kháng nguyên đặc hiệu, tạo kháng thể chống liên cầu khuẩn, mà không gây tác hại cho tim 23 người[1] Như vậy, lý thuyết người ta phịng ngừa bệnh thấp vaccin Nhưng thực tế cịn có trở ngại liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A có nhiều (trên 80) típ M protein chế tạo vaccin loại vaccin ch đáp ứng cho típ huyết M protein thơi, phải tạo nhiều loại thuốc phòng bệnh khác nhau, làm cho giá thành lại cao Vì thuốc phòng chống liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A chưa sử d ng cơng tác phịng ngừa bệnh thấp cộng đồng [1] 9.4 Phòng thấp biện pháp giáo dục y tế Giáo d c y tế biện pháp phòng bệnh lý tưởng nhất, đơn giản, khơng tốn kém, có hiệu cao, khó thực Muốn thành cơng, cần phải kiên trì tun truyền giáo d c rộng khắp tồn dân, phải có hỗ trợ phương tiện thông tin đại ch ng báo chí, đài truyền thanh, truyền hình cần hợp tác, hỗ trợ ban ngành, đồn thể x hội y tế, thơng tin, giáo d c Trên biện pháp áp d ng Việt nam giới Sau nghiên cứu tài liệu bệnh thấp tim, cách phòng bệnh hiệu biện pháp này, em xin trình bày số ý tưởng sau: - Với trẻ em : Tổ chức buổi tun truyền thơng qua hình thức vui nhộn, trò chơi, tranh ảnh ngộ nghĩnh dễ hiểu để trẻ hiểu, ghi nhớ Ví d ch ng viết câu chuyện sau kể buổi sinh hoạt ngoại khóa trường tiểu học phường Phương Mai “ chuyện vi khuẩn xứ hầu họng”:, nội dung câu chuyện sau : Ngày xửa xứ có tên xứ Hầu họng Mọi người dân sống xứ đếu tốt b ng, khỏe mạnh chăm ch làm ăn, trẻ ngoan ngo n nghe lời thầy cô bố mẹ, chăm ch học hành Bỗng ngày , xuất sinh vật lạ tên vi khuẩn liên cầu Con liên cầu có hình chuỗi dài giống nhiều viên bi xếp lại với đẹp, liên cầu lại người xấu bạn a!, ln muốn gây họa cho người khác, đặc biệt bạn nhỏ cách bám vào họng gây bệnh cho người Trong làng có cậu bé tên An tốt b ng , học giỏi, không may An lại bị bệnh thấp tim Chính mà vi khuẩn liên cầu vốn ganh ghét với An An người quý mến muốn làm hại An cách x i An khơng nên tiêm tiêm đau, chảy nhiều máu… Chính mà An sợ tiêm phải tiêm phong, cậu bé thường trốn đến ngày phải tiêm Cho đến ngày, bố mẹ thấy An sốt cao, họng đau đỏ, khớp chân An đau, không lại được, người mệt mỏi, khó thở, khơng ăn uống gì, người mệt lả dần Bố mẹ cậu vội vàng mời bà tiên tốt b ng đến xem Khi bà tiên đến nơi An đ ngất May mà bà tiên đ kịp thời dùng đôi đũa thần phù phép cho An t nh lại trở trước ồng thời bà tiên trừng trị vi khuẩn liên cầu kẻ gieo bệnh cho An, làm An mạng Sau , bố mẹ đ đưa An đến bệnh viện để tiêm Lạ chưa, bác sỹ tiêm, ch bị kiến cắn ch t xíu thơi, khơng đau lời liên cầu nói, Cậu bé An xấu hổ nh t nhát tin hứa Với bố mẹ từ không nghe lời người xấu hù dọa lam khổ bố mẹ Qua câu chuyện đó, ch ng nhận thấy trẻ nghe hào hứng hỏi lại nội dung câu chuyên trẻ hang hái phát biểu, hình thức gi p trẻ ghi nhớ học có triệu chứng, trẻ tự phát triệu chứng mà nói lại với thầy cơ, bố mẹ người trực tiếp trông trẻ Trên thực tế , việc làm thường xuyên ch ng số trường tiểu học trung học sở địa bàn quận ống a ( Trường THCS Kim Liên, Trường tiểu học phương Mai…), năm thường tổ chức buổi nói chuyện, kết hợp khám lâm sàng làm xét nghiệm cho trẻ bị viêm họng… ây ví d nhiều hoạt động mà ch ng đ xây dựng Ch ng trực tiếp tham gia hoạt động đó, dịp này, ch ng đ tư vấn cho số trẻ, số ph huynh thầy bệnh thấp tim Nhờ phát trẻ viêm họng liên cầu, trẻ d điều trị đ ng phác đồ , đủ thời gian theo quy định + Phối hợp với nhà trường tổ chức Picnic, đến tham quan bệnh viện, gặp gỡ bác sĩ, bệnh nhân (chọn bệnh nhân khơng có bệnh truyền nhiễm kèm theo) , xem tranh ảnh mơ hình tất thơng tin nhà trường chuyển thể thành tranh ảnh c thể đơn giản dễ hiểu, phù hợp với phát triển trẻ ,để từ trẻ ghi nhớ rõ tác hại bệnh thấp tim, trẻ có ý thức tự giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh phịng học, phịng ngủ 25 Hình 7- M t buổi sinh hoạt ngoại hóa cháu trường tiểu học - Với thầy cô, bố mẹ người trông trẻ: Trong thực tế làm việc ch ng thường xuyên tổ chức buổi tuyên truyền cho ph huynh có đến khám lứa tuổi biện pháp : + Tổ chức thi viết với chủ đề “ hiểu biết bạn bệnh thấp tim”, (đối tượng thầy cô ph huynh học sinh, người trông trẻ ), lựa chọn viết hay trao giải + Thành lập câu lạc người mắc bệnh thấp tim người có con, người thân mắc bệnh thấp tim sau mời tác giả viết hay làm báo cáo viên buổi sinh hoạt câu lạc có thu h t nhiều vị ph huynh tham gia họ cảm thấy gần gũi hịa đồng với nhau, khơng e ngại, mạnh dạn đặt câu hỏi , trả lời câu hỏi, chia sẻ kinh nghiệm chăm sóc trẻ với người khác… sau thầy thuốc người khẳng định thông tin mà vị ph huynh đ đưa , gi p ph huynh , thầy có đủ thơng tin đ ng để chăm sóc truyền đạt lại với người gia đình, họ hàng cho bạn bè , cháu có lứa tuổi học đường Trong buổi sinh hoạt ch ng thường đặt câu hỏi nhỏ nhằm tóm tắt lại nội dung đ thảo luận ây câu hỏi ch ng thường hỏi kiểm tra kiến thức: “ Thấp tim” Khoanh tròn câu trả lời -Liên cầu khuẩn ký sinh : a- Ở họng b- Trong đất, c- Trong nước Trong khơng khí 2-Thấp tim biểu của: a- Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa b- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu c- Nhiễm khuẩn khớp- tim- n o Nguyên nhân thấp tim: a- Liên cầu: Bêta tan huyết nhóm A b- T cầu c- Vi rút Dấu hiệu nhận biết trẻ bị thấp tim: a- Trẻ kêu mệt b- Trẻ bỏ bữa, không chịu ăn c- Dựa vào đau khớp d- Dựa vào sốt, viêm họng Diễn biến thấp tim: a- Biến chứng van tim b- Biến chứng gan c- Biến chứng phổi d- Khơng có biến chứng : Thuốc điều trị thấp tim: a Kháng sinh b Kháng viêm c Giảm đau, hạ sốt 27 d Tất thuốc -Thời gian phòng thấp: a- Phòng thấp tiên phát: Amoxycillin10ngày b- Phòng thấp thứ phát: tiêm Penicilin kéo dài năm lâu, cịn có thay đổi viêm thấp: sốt, đau khớp Chính buổi sinh hoạt tế đ gi p cho nhiều người hiểu nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng, từ họ sẽ: * Khơng bỏ qua dấu hiệu, triệu chứng bệnh không coi thường đợt viêm họng trẻ không tự ý mua thuốc điều trị điều trị phải điều trị triệt để theo đ ng phác đồ H nh 8- H nh ảnh viêm họng liên cầu * Khi trẻ bị thấp khớp cấp: cần giữ gìn cho trẻ ngh ngơi theo đ ng khuyến cáo, không bắt trẻ làm việc nặng (các tập thể d c chạy nhảy) chơi thể thao đ bị thấp tim cần miễn thuyết ph c để trẻ không cho trẻ tập thể d c, môn thể thao (đá bóng ) * Nên kết hợp với đơn vị phòng thấp huyện, t nh tổ chức buổi khám sức khỏe định kỳ, nhằm phát bệnh sớm (cả bệnh chuyên khoa khác), nên làm xét nghiệm Aslo cho trẻ mắc viêm họng * Cho trẻ s c miệng nước muối lo ng, ấm dung dịch sát khuẩn họng khác Thường xuyên giữ ấm cho trẻ vào mùa đông, đặc biệt ch ý giữ ấm vùng cổ, vùng ngực cho trẻ Tất biện pháp đơn giản đ mang lại hiệu lớn, chứng đơn vị phòng thấp viện Tim mạch đ tổ chức lấy ý kiến thành viên buổi sinh hoạt câu lạc bệnh nhân thấp tim t lệ bệnh nhân tiêm phịng thấp Viện tim mạch tâm khắc ph c khó khăn theo đuổi điều trị tăng tới 90 B KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BN THẤP TIM: BN Nguyễn Văn A tuổi Vào viện ngày : 15/12/2012 L vào viện: sốt kéo dài Bệnh sử: Bệnh diễn biến khoảng ngày Khởi đầu BN sốt cao, không ho, sưng đau khớp gối, sau đến bàn tay trái, BN đ uống thuốc hạ sốt, có đỡ , sau lại sốt Tiền sử:TSử : BN bị thấp tim năm , đợt bố mẹ công tác thường xuyên nên không đưa trẻ đến tiêm phịng đầy đủ Chẩn đốn y hoa : Thấp Tim Nhận định Toàn trạng: BN tỉnh, thể trạng trung b nh - Tri giác: tiếp x c tốt - Tổng quát da, niêm mạc: môi khô, lưỡi bẩn - Dấu hiệu sinh tồn: +Mạch =100 CK/ph t, o o +t = 38 5C +Nhịp thở = 25ck/ph t -Thể trạng, cân nặng: 30kg Các hệ thống quan: - Tuần hoàn – Máu: Tim nhanh, đều, 100 CK/ph t - Hô hấp: RRPN rõ, BN thở nhanh: 25ck/ph t, mệt Tiêu hóa: BN ăn không thấy ngon ,do đau họng - Tiết niệu, sinh d c : màu vàng thẫm,không đái buốt , đái rắt Cơ xương khớp: au khớp gối, cổ chân Các vấn đề hác: -Vệ sinh: có mùi hôi nhiều mồ hôi, vệ sinh không -Bố mẹ trẻ lo lắng khơng biết bệnh diễn biến Tham hảo hồ sơ bệnh án: HC=3.10 g/l Máu lắng tăng cao: sau 1: 26mm sau giờ: 49mm 29 mỏi Siêu âm tim: chưa có tổn thương van iện tim: nhịp xoang nhanh Chẩn Đoán Điều Dưỡng 1- Sốt LQĐ tình trạng nhễm trùng - KQM : BN hết sốt 2- Đau khớp LQĐ tổn thương khớp - KQM : Các khớp đỡ đau 3- Nuốt đau LQĐ viêm họng - KQM : BN nuốt không bị đau 4- Mệt mỏi LQĐ tim đập nhanh, gắng sức - KQM : BN ngh ngợi , đỡ mệt 5- Cha mẹ lo lắng LQĐ bệnh thấp tim trẻ - KQM :Cha mẹ cung cấp đầy đủ thông tin sau buổi tư vấn Lập KHCS 1- Theo dõi M- t – nhịp thở (4h/ lần) 2- Theo dõi tình trạng đau, viêm khớp 3- Thực can thiệp y lệnh:Thuốc - Kháng sinh :uống tiêm Pelicilin - Hạ sốt - Giảm đau.: Aspirin 4- Đảm bảo dinh dưỡng ngày 5- Giáo dục sức khỏe: -HD bố mẹ trẻ cách giữ vệ sinh -Thời gian tiêm phịng -Lợi ích tác hại việc bỏ tiêm - Cung cấp địa ch mà người nhà đưa trẻ đến tiêm Thực KHCS - 8h00 : Tiêm bắp sâu Cho trẻ uống thuốc hạ sốt, giảm đau (TYL) o M- T – HA- NT ( Ghi sổ TD) Quan sát tình trạng đau, viêm khớp - 10h: Cho trẻ uống cốc sữa Lau người cho trẻ, thay quần áo, ga giường Cho s c miệng nước muối lo ng, ấm Giữ ấm cho trẻ, đặc biệt vùng cổ - 11h: Cho trẻ ăn cháo thịt - 14h: Cho trẻ uống thuốc hạ sốt, giảm đau (TYL) - 15h: Cho trẻ uống cốc sữa Lau người cho trẻ, thay quần áo, ga giường Cho s c miệng nước muối lo ng, ấm - 16h: HD bố mẹ trẻ cách giữ vệ sinh Tư vấn cho người nhà bệnh thấp tim, gồm : Thời gian tiêm phịng Lợi ích tác hại việc bỏ tiêm Cung cấp địa ch mà người nhà đưa trẻ đến tiêm Lượng giá Lúc 16h25:  Dấu hiệu sinh tồn ổn định hơn: o o  Mạch = 90 CK/ph t, T = 38 C , Nhịp thở = 22ck/ph t  Thực y lệnh thuốc đầy đủ  BN đau nhức khớp bị viêm  Trẻ đau họng, da xanh, yếu mệt  Gia đình n tâm phối hợp tốt CS ni dưỡng NB  Người nhà đ hiểu rõ bệnh thấp tim, cố gắng đưa trẻ đến tiêm phòng đầy đủ KHCS BN THẤP TIM 31 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tài liệu bệnh thấp tim, tìm hiểu nguyên nhân,triệu chứng cách phòng điều trị bệnh, kết hợp với kinh nghiệm thực tế làm việc ngày ch ng viện Tim Mạch quốc gia, chúng tơi xin có số kết luận cho tiểu luận sau: Ở Việt nam, bệnh thấp tim bệnh nặng, t lệ mắc cao, để lại nhiều di chứng hở van tim, suy tim, rối loạn nhịp tim… cho trẻ lứa tuổi thiếu niên Phòng bệnh đ ng cách gi p giảm nhẹ bệnh, hạn chế di chứng, tiết kiệm thời gian, tiền của, công sức gia đình x hội Tuy vậy, nhiều trẻ chưa phòng bệnh đ ng cách đủ thời gian Việc giáo d c cho bố mẹ, thầy thân trẻ gi p tăng hiểu biết bệnh gi p thay đổi nhận thức người trẻ cháu, nên gi p tăng t lệ bệnh nhân theo đuổi điều trị đ ng đủ thời gian 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO Viên Văn oan , (2002), Thấp tim bệnh tim thấp” NXB Y học, trg 31 Phạm Hữu Hịa, (1991), Tổng quan tình hình bệnh thấp tim trẻ em nước ta cơng tác phịng chống thấp tim nước ta Tr 16-26 Hoàng Trọng Kim, (1994) Chương trình phịng chống thấp tim bệnh viện Nhi ồng I II TP HCM, trg 116-121 Hoàng Trọng Kim, (1995) ,Nghiên cứu bệnh thấp tim trẻ em sách lược phòng chống Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược TPHCM 1995, trg 1128 Phạm Gia Khải, (2002) “ Thấp tim bệnh tim thấp” NXB Y học, trg 5355 Nguyễn Thu Nhạn,1989, tổng quan hoạt động chương trình phịng chống bệnh thấp tim trẻ em Việt Nam từ 1976 đến nay, trg 10-15 Phạm Thị Hồng Thi (2002) “ Thấp tim bệnh tim thấp” NXB Y học, trg 70-80 Nguyễn Thị Tuyến, (2002) , Thấp tim bệnh tim thấp” NXB Y học, trg 9-11 Trần ỗ Trinh- Nguyễn Trần HIển, (1984), iều tra dịch tễ học thấp tim 144.000 người huyện Từ Liêm, trg 17 10 Phạm Nguyễn Vinh , (2008) tập 1“ Bệnh học tim mạch”, NXB Y học , trg 449-459 11 Angielo Taranta- Milton Makowitz (1983), Rheumatic fever Thirth edition Kluwer academic publishers Boston USA 1993 pp: 1-9 12 James Todd 1996 R.heumatic fever Nelson Textboox of Pediatrics 15 th edition, pp315-320 13 Jcerome O Klien,(1994), Managemen of Streptococal pharyngitis Pediatric infectious diseases Journal, pp 5-72 14 Warren Toews, 1994, “Rheumatic fever and Rheumatic heart disease ”, pp 126 MỤC LỤC ẶT VẤN Ề NỘI DUNG DỊCH TỄ HỌC 2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Tác nhân gây bệnh 2.1.1- Hình thể tính chất bắt màu 2.1.2- Tính chất ni cấy .4 2.2 Cơ chế bệnh sinh 2.2.1- Yếu tố vật chủ 2.2.2- Yếu tố môi trường GIẢI PHẪU BỆNH LÂM SÀNG 4.1-Các triệu chứng 4.1.1- Viêm khớp 4.1.2- Viêm tim 4.1.3- M a vờn 10 4.1.4- Nốt da Meynet 10 4.1.5- Hồng ban vòng 10 4.2- Các triệu chứng ph 11 CẬN LÂM SÀNG 11 5.1- Những dấu hiệu nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A 11 5.2- Các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng viêm 12 5.3- Các dấu hiệu tổn thương tim 12 CHẨN OÁN 12 TIẾN TRIỂN - TIÊN LƯỢNG 13 IỀU TRỊ 14 8.1 iều trị thấp tim 14 8.2- Kháng sinh liệu pháp 15 PHÒNG BỆNH 15 9.1 Phòng thấp thứ phát 16 9.1.1- Thuốc : liều lượng, cách dùng 16 9.1.2- Thời gian phòng bệnh 17 9.1.3- Chương trình phịng thấp thứ phát 17 9.2- Phòng thấp tiên phát 21 9.3- Phòng thấp phương pháp miễn dịch 23 9.4 Phòng thấp biện pháp giáo d c y tế 24 B KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BN THẤP TIM: .29 Nhận định 29 1.1 Toàn trạng: BN t nh, thể trạng trung bình .29 1.2 Các hệ thống quan 29 1.3 Các vấn đề khác 29 1.4 Tham khảo hồ sơ bệnh án .29 Chẩn oán iều Dưỡng 30 Lập KHCS 30 Thực KHCS 30 Lượng giá 31 KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... phòng thấp giới:[14] - Thấp khớp thấp tim cấp điều trị tốt khơng có di chứng: năm - Thấp tim có di chứng nhẹ van tim (như hở lá): người lớn năm, trẻ em 18 - 20 tuổi - Thấp tim có di chứng van tim. .. (2002) “ Thấp tim bệnh tim thấp? ?? NXB Y học, trg 70-80 Nguyễn Thị Tuyến, (2002) , Thấp tim bệnh tim thấp? ?? NXB Y học, trg 9-11 Trần ỗ Trinh- Nguyễn Trần HIển, (1984), iều tra dịch tễ học thấp tim 144.000... van hai thấp Viêm tim nhẹ mà điều trị phịng ngừa tốt khơng bị thấp tái phát không di chứng Thấp khớp cấp khơng có viêm tim hồi ph c 100 [8] ĐIỀU TRỊ 8.1 Điều trị thấp tim - Biện pháp điều trị