LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) nghiên cứu nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân nữ basedow bằng máy hấp thụ tia x năng lượng kép

1 Lời cảm ơn! Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi đến Thầy, Cô Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc tâm huyết giảng, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, người Thầy với lịng tận tụy, nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp toàn thể Bác sĩ, nhân viên khoa Thăm dò chức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi cho tiến hành nghiên cứu để hồn thành đề tài Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, toàn thể bạn đồng nghiêp trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ tạo điều kiện giúp suốt trình học tập nghiên cứu luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Tơi xin gửi lời cảm chân thành tới gia đình, người bạn thân thiết ln giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn thời gian tơi học tập hồn thành luận văn Xin lượng thứ góp ý cho khiếm khuyết, chắn nhiều luận văn Thái Nguyên, ngày 16 tháng 11 năm Tác giả CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI Body mass index BN Bệnh nhân FT3 Free triodothyronine FT4 Free thyroxine IGF – Insulin – like growth factor -1 IL – Interleukine – M-CSF Macrophage – colony stimulating factor MĐX Mật độ xương LX Loãng xương LIF Leukemia inhibitory factor OC Osteocalcin PG Prostaglandine PTH Parathyroid hormon SD Độ lệch chuẩn T3 Triiodothyronine T4 Thyroxine TBG Thyroxine binding globuline TBP Thyroxine binding proteine TGF- β Transforming growth factor –β TSH Thyrostimuline Hormon MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương TỔNG QUAN 1.1 Mô xương cấu trúc xương 1.1.1 Mô xương 1.1.2 Cấu trúc xương 1.1.3 Sự xương sinh lý 1.1.4 Chuyển hóa calci – phospho 1.1.5 Hormon tham gia chuyển hóa xương 1.2 Lỗng xương, phương pháp chẩn đốn loãng xương 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Các phương pháp chẩn đốn lỗng xương 1.3 Tuyến giáp bệnh loãng xương 13 1.3.1 Đặc điểm cấu tạo tuyến giáp 13 1.3.2 Vai trò hormon giáp q trình chuyển hóa xương 13 1.3.3 Bệnh loãng nhiễm độc giáp suy giáp 17 1.4 Tình hình nghiên cứu loãng xương Việt Nam 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 21 2.4 Các tiêu nghiên cứu 21 2.4.1 Các tiêu nghiên cứu nhóm bệnh 21 2.4.2 Các tiêu nghiên cứu nhóm chứng 22 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 22 2.5.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm bệnh 22 2.5.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng 23 2.5.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 23 2.5.4 Hỏi bệnh thăm khám lâm sàng 23 2.5.5 Các phương pháp cận lâm sàng 25 2.6 Xử lý số liệu 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 27 3.1.2 Một số đặc điểm nhóm Basedow 29 3.2 Kết đo mật độ xương 31 3.3 Các yếu tố liên quan đến MĐX 35 3.3.1 Liên quan tuổi với MĐX 35 3.3.2 Liên quan hormon với MĐX 36 3.3.3 Liên quan thời gian bệnh với MĐX 38 3.3.4 Liên quan độ bướu với MĐX 39 3.3.5 Liên quan BMI với MĐX 39 Chương BÀN LUẬN 40 4.1 Giảm khối lượng xương Basedow 40 4.2 Tỷ lệ loãng xương bệnh nhân Basedow 41 4.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến mđx Basedow 42 4.3.1 Ảnh hưởng nồng độ hormon 42 4.3.2 Loãng xương bệnh nhân sử dụng hormon tuyến giáp thay 43 4.3.4 Ảnh hưởng thời gian bệnh 44 4.3.5 Ảnh hưởng độ bướu giáp 44 4.3.6 Ảnh hưởng tuổi 45 4.4 đặc điểm loãng xương cường giáp 45 4.5 Nồng độ calci máu 46 4.6 vai trò đo mật độ xương phương pháp dexa 46 KẾT LUẬN 48 KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 DANH MỤC BẢNG 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 27 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, cân nặng, chiều cao 27 Bảng 3.2 Đặc điểm mạch hai nhóm bệnh chứng 28 Bảng 3.3 Đặc điểm BMI hai nhóm bệnh chứng 28 Bảng 3.4 Phân bố thời gian bệnh 29 Bảng 3.5 Tỷ lệ độ bướu giáp 30 Bảng 3.6 Giá trị trung bình số sinh hóa máu 30 3.2 Kết đo mật độ xương 31 Bảng 3.7 Giá trị trung bình MĐX cột sống thắt lưng (g/cm ) 31 Bảng 3.8 Kết mật độ xương nhóm bệnh 32 Bảng 3.9 Kết mật độ xương nhóm chứng 33 Bảng 3.10 So sánh mức độ LX hai nhóm bệnh, chứng 34 Bảng 3.11 So sánh mức độ GMĐX hai nhóm bệnh, chứng 34 3.3 Các yếu tố liên quan đến MĐX 35 Bảng 3.12 Phân bố MĐX theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.13 Nồng độ FT4 với MĐX 36 Bảng 3.14 Nồng độ TSH với MĐX 37 Bảng 3.15 Thời gian bệnh với MĐX 38 Bảng 3.16 Độ bướu với MĐX 39 Bảng 3.17 Phân bố MĐX theo BMI 39 DANH MỤC BIỂU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.1 Phân bố cân nặng hai nhóm bệnh, chứng 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố thời gian mắc bệnh nhóm bệnh 29 3.2 Kết đo mật độ xương 31 Biểu đồ 3.3 Giá trị trung bình mật độ xương cột sống thắt lưng 31 Biểu đồ 3.4 Phân bố kết đo mật độ xương nhóm bệnh 32 Biểu đồ 3.5 Phân bố kết đo mật độ xương nhóm chứng 33 3.3 Các yếu tố liên quan đến MĐX 35 Biểu đồ 3.6 Phân bố MĐX theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.7 Phân bố mật độ xương theo nồng độ FT4 36 Biểu đồ 3.8 Phân bố mật độ xương theo nồng độ TSH 37 Biểu đồ 3.9 Phân bố mật độ xương theo thời gian mắc bệnh 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Basedow (còn gọi bệnh Graves) Calr Von Basedow mô tả năm 1840, nguyên nhân thường gặp cường giáp Ở nước ta, bệnh Basedow chiếm 45,8% bệnh nội tiết [7], [15], bệnh gặp nữ 80 – 90 % trường hợp [4], [7] Hormon giáp tăng cao kéo dài dẫn đến xương Bệnh xương nhiễm độc giáp, lần biết Von Reckllinghausen vào năm 1891 [45] Nhờ vào nghiên cứu hình thái học, phân tích tổ chức xương, năm 1940 William RH, Morgan HJ chứng minh có tăng đổi xương, đặc biệt vỏ xương, tác động trực tiếp hormon tuyến giáp mô xương làm giảm độ dày vỏ xương [55] Ryckewaert A (1968) cho biểu xương cường giáp X quang thấy sau năm bị bệnh [49], nhiên thay đổi xuất năm, xẹp đốt sống, gãy xương tự nhiên viêm màng xương tạo xương màng xương đốt bàn tay, bàn chân, gọi bệnh xương ngón dùi trống giáp Vào năm cuối kỷ XX, giới có nhiều nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân cường giáp [43], [46], phương pháp đo hấp thụ photon đơn, kép cột sống cổ xương đùi, chụp X quang bàn tay, siêu âm xương gót, đo hấp thụ tia X lượng kép (DEXA), phương pháp DEXA coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn lỗng xương Trước lỗng xương đuợc đánh giá thay đổi tổ chức mô xương (Biopsie) dựa vào hình ảnh X quang quy ước: Thưa bè xương, xẹp đốt sống, gãy xương tự nhiên, nhiên biểu xương X quang thường muộn, lúc khối lượng xương khoảng 30 – 50% Ngày chẩn đốn lỗng xương dựa vào phương pháp đo mật độ xương tia X lượng kép [36] đo cột sống cổ xương đùi, giới sử dụng nhiều Loãng xương cường giáp bệnh rối loạn chuyển hóa xương hay gặp Vì vậy, cần phát sớm loãng xương bệnh nhân nhiễm độc giáp để có biện pháp điều trị dự phịng xương, có nhiều nghiên cứu lỗng xương thứ phát, song có nghiên cứu đề cập đến tình trạng lỗng xương bệnh nhân Basedow Ở Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu lỗng xương có số cơng trình nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân Basedow Tại tỉnh Phú Thọ chưa có cơng trình nghiên cứu thức đề cập tới vấn đề loãng xương bệnh nhân Basedow Cho nên tiến hành đề tài: Nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân nữ Basedow máy hấp thụ tia X lượng kép Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mật độ xương bệnh nhân nữ Basedow máy hấp thụ tia X lượng kép Xác định yếu tố liên quan đến mật độ xương bệnh nhân Basedow CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Mô xương cấu trúc xương 1.1.1 Mô xương Là mô liên kết cấu tạo khung protein khung có lắng đọng muối calci phosphat Mơ xương có chức chính: vai trò chống đỡ, chứa đựng quan vai trị chuyển hóa [33] Mơ xương quan đích hormon tác động lên mơ xương để trì định nội mơi (homéostasie) calci * Các thành phần mô xương: khung protein muối khoáng Khung protein: 95% sợi collagen tạo nên hydroxyprolin hydroxylysin, 1% chất mà chất aminopolysaccarid, 2% tế bào xương, 2% nước, tế bào xương có loại (hủy cốt bào tạo cốt bào) Hủy tế bào tế bào nhiều nhân hay chuyển động phá hủy thành phần chất khoáng khối protein xương Tạo cốt bào tế bào nhân xây dựng nên đường diềm xương tham gia vào khống hóa Muối khống: chủ yếu calci phospho dạng tinh thể hydroxyapatit Ca10(PO4)6(OH)2 Chúng gắn song song vào sợi collagen khung protein Tổ chức xương tạo nên, phát triển củng cố điều hòa trình tạo xương hủy xương với tham gia tạo cốt bào hủy cốt bào * Cấu trúc mô xương [35] Mô xương đặc tạo xương vỏ xương dài chi Mô xương xốp tạo xương bè xương đốt sống * Các yếu tố ảnh hưởng lên phát triển mô xương [35] 52 4.3.4 Ảnh hưởng thời gian bệnh Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ( bảng 3.15 ) cho thấy có 14/45 bệnh nhân mắc bệnh tháng, mắc bệnh ≥ tháng có 31/45 bệnh nhân Trong số BN nghiên cứu thời gian mắc bệnh tháng nhiều 18 tháng, số bệnh nhân mắc bệnh từ năm đến năm ít, chúng tơi không phân chia thời gian mắc bệnh > năm Bảng 3.15 thời gian bệnh có ảnh hưởng đến MĐX Kết phù hợp với nhận xét Fraer cộng [37], thấy cường giáp kéo dài dẫn đến xương + Folder cộng cho thấy cường giáp kéo dài phát triển thành loãng xương phụ nữ sau mãn kinh [39] Vestergaard cho nồng độ hormon giáp tăng cao kéo dài có ảnh hưởng MĐX [51], nhiên mốc thời gian tác giả đưa khác nhau: + Meunier cho ảnh hưởng đến xương bệnh nhân nhiễm độc giáp thường sau năm mắc bệnh [47] Tác giả đánh giá tổn thương xương hình ảnh X quang cột sống, cổ xương đùi, xương cẳng tay + Meema cộng cho cường giáp ảnh hưởng lên xương hình ảnh X quang sau năm mắc bệnh Tác giả sử dụng phương pháp chụp khuếch đại xương bàn tay 4.3.5 Ảnh hưởng độ bướu giáp Bảng 3.16 cho thấy mức độ to bướu giáp khơng có liên quan với MĐX Chúng gặp 24/45 BN bướu độ II 4.3.6 Ảnh hưởng tuổi Nhiều tác giả nghiên cứu MĐX BN cường giáp khẳng định khơng có khác biệt MĐX trước mãn kinh sau mãn kinh 53 Langdahl (1996) cho tình trạng mãn kinh không ảnh hưởng đến xương BN cường giáp Jodar (1997) cho MĐX trước sau mãn kinh khơng có khác biệt phụ nữ cường giáp Tác giả cho thấy phạm vi mức độ bệnh xương cường giáp vượt trội ảnh hưởng mãn kinh khối xương Ngược lại: Foldes (1995), cho thấy khơng có LX phụ nữ cường giáp trước mãn kinh giảm MĐX phụ nữ sau mãn kinh.[39] Vestergaard cộng (2000) nghiên cứu nhận thấy nguy LX, gãy xương tăng đặc biệt nhóm tuổi > 50.[51] Trong nghiên cứu chúng tơi, BN tuổi 20 nhiều 45, khác biệt MĐX nhóm tuổi sinh sản nhóm tuổi thời kỳ tiền mãn kinh 4.4 Đặc điểm loãng xương cường giáp Loãng xương bệnh tuyến giáp gây có hình ảnh X quang LX thơng thường, ngồi có đặc điểm riêng người ta nghiên cứu bệnh xương [49] Ryckewaert cho xương cường giáp phần lớn khơng hồi phục, tiền sử có cường giáp yếu tố nguyên nhân LX [49] Cường giáp làm tăng đổi xương với xơ tủy kín đáo Tăng đổi xương xương bè mô xương xốp, mặt vỏ màng xương dày lên Một khác biệt cường giáp mơ xương màng xương khơng có tăng đổi xương 4.5 Nồng độ calci máu Trong nghiên cứu chúng tơi thấy khơng có thay đổi calci máu (bảng 3.8) 54 Một số tác giả khác lại cho có tăng calci nhẹ bệnh nhân cường giáp: Catherine cộng (2000) đánh giá ảnh hưởng tăng hormon giáp lên chuyển hóa phospho – calci nhận thấy tăng nhẹ calci máu (20%) A Bondel thấy 50% có rối loạn chuyển hóa phospho – calci, tăng calci có mối tương quan với T3 – T4 4.6 Vai trò đo mật độ xương phương pháp dexa * Vai trò đo mật độ xương phương pháp DEXA Chúng phân tích mục 1.2.2 phương pháp đo mật độ xương, giới có nhiều cơng trình áp dụng: - Đo hấp thụ photon đơn SPA - Đo hấp thụ photon kép DPA - Siêu âm định lượng QUS - Chụp cắt lớp định lượng QCT - Đo hấp thụ tia X lượng kép DEXA Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm đánh giá tình trạng lỗng xương Trong phương pháp DEXA đo cột sống thắt lưng (L1-L5) cổ xương đùi, có độ xác cao, tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương [1],[2] Chúng tơi đo mật độ xương phương pháp DEXA ngoại biên [1] (xương gót xương cẳng tay), khơng đo cột sống phản ánh tình trạng gãy xương đốt sống [1], [2] cho biết giảm mật độ xương, lỗng xương thơng qua số T-score Đây phương pháp đo đơn giản, nhanh, lượng tia không đáng kể, giá thành vừa phải, áp dụng thuận lợi cho BN điều trị nội trú ngoại trú Chúng muốn kết luận rằng, đo mật độ xương cần thiết cho BN Basedow phương pháp để chẩn đoán sớm giảm MĐX LX, để có biện pháp phịng xương KẾT LUẬN Qua đánh giá mật độ xương cột sống thắt lưng phương pháp DEXA máy PIXI – Lunar, 45 BN nữ Basedow 100 người bình thường làm nhóm chứng, chúng tơi có nhận xét sau: Mức độ loãng xương, giảm mật độ xương cột sống thắt lưng nhóm bệnh cao nhóm chứng với p