KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học FULL (UNG THƯ) nhận xét tình trạng đột biến gen kras, nras, braf trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại BV bạch mai

LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thuận Lợi ThS Huỳnh Thị Nhung người hướng dẫn tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức kinh nghiệm quý báu giúp em hồn thành khóa luận tốt nghiệp Trong q trình nghiên cứu, thầy cô hỗ trợ tạo điều kiện tốt để em thực tốt đề tài khóa luận Em xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy cơng tác Khoa Y – Dược, đặc biệt em xin chân thành cảm ơn PGS TS Lê Thị Luyến chủ nhiệm môn liên chuyên khoa Ban lãnh đạo Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, đặc biệt GS TS Mai Trọng Khoa, PGS TS Trần Đình Hà PGS TS Phạm Cẩm Phương tồn thể bác sĩ điều dưỡng Trung tâm, quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho em trình thực luận án Em xin cảm ơn tồn thể thầy cơ, anh chị, nghiên cứu viên Đơn vị Gen - Trung Tâm YHHN Ung bướu Bệnh Viện Bạch Mai giúp đỡ em trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn vè người thân quan tâm, động viên tinh thần suốt trình học tập thực luận văn tốt nghiệp Tuy nhiên, kiến thức chun mơn cịn hạn chế thân thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận khơng tránh khỏi thiếu xót, em mong nhận góp ý để khóa luận hoàn thiện Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1.1 Giới thiệu chung 1.1.2 Các yếu tố nguy ung thư đại trực tràng 1.1.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng 1.1.4 Chẩn đốn mơ bệnh học ung thư đại trực tràng 1.1.5 Các chất điểm u thường dùng 1.1.6 Điều trị ung thư đại trực tràng 10 1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 13 1.2.1 Con đường tín hiệu MAPK (Mitogen activated protein kinase) ung thư đại trực tràng 13 1.2.2 Đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ung thư đại trực tràng .14 1.2.3 Tình hình nghiên cứu đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Việt Nam .15 CHƯƠNG – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 17 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 17 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 17 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 18 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.5 Xử lý số liệu 23 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 23 CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 24 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 Vị trí khối u nguyên phát 25 Lý vào viện 25 Đặc điểm cận lâm sàng 26 Giai đoạn bệnh tình trạng di xa 27 3.2 TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 28 3.2.1 Tỷ lệ đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 28 3.2.2 3.3 Tỷ lệ dạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 29 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 31 3.3.1 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm tuổi giới tính 31 3.3.2 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 32 3.3.3 3.3.4 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 33 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh tình trạng di xa 34 CHƯƠNG – BÀN LUẬN 35 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 35 4.1.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi giới tính 35 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 Vị trí khối u nguyên phát 36 Lý vào viện 36 Đặc điểm cận lâm sàng 37 Giai đoạn bệnh tình trạng di xa 38 4.2 TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 39 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 40 4.3.1 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm tuổi giới tính 41 4.3.2 4.3.3 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 42 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 43 4.3.4 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh tình trạng di 43 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤC LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC HÌNH Hình Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) đường tín hiệu MAPK 14 Hình Vị trí khối u đại trực tràng nguyên phát 25 Hình Lý vào viện bệnh nhân 25 Hình Phân loại giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng 27 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen KRAS theo vị trí phát 29 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen NRAS theo vị trí phát 29 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen BRAF theo vị trí phát 30 DANH MỤC BẢNG Bảng Phân loại Dukes cải tiến (Astler – Coller) Bảng Phân chia giai đoạn theo hệ thống TNM AJCC Bảng Phân tích kết đột biến gen KRAS 20 Bảng Phân tích kết đột biến gen NRAS 22 Bảng Phân tích kết đột biến gen BRAF 23 Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân 24 Bảng Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 26 Bảng Các vị trí di xa ung thư đại trực tràng 28 Bảng Tỷ lệ phát đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 28 Bảng 10 Các loại đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF theo vị trí phát 30 Bảng 11 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với tuổi giới tính 31 Bảng 12 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 32 Bảng 13 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 33 Bảng 14 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh di xa 34 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT STT Từ viết tắt Tiếng Anh CA 19-9 Cancer Antigen 19-9 CEA Carcinoembryonic Antigen CT DNA EGF EGFR FDA FFPE MAPK 10 MRI 11 mTOR 12 PET/CT 13 PI3K 14 PTEN Computed Tomography Deoxyribonucleic Acid Epidermal Growth Factor Epidermal Growth Factor Receptor The Food and Drug Administration Formalin-Fixed ParaffinEmbedded Mitogen-Activated Protein Kinase Magnetic resonance imaging Mammalian Target of Rapamycin Positron Emission Tomography/ Computed Tomography Phosphotidylinositol–3 Kinase Phosphatase And Tensin Homolog 15 TNM 16 UTĐTT 17 VEGF Tumor - Nodule - Metastasis Vascular Endothelial Growth Factor Tiếng Việt háng nguyên ung thư biểu mô phôi Chụp c t lớp vi tính Yếu tố tăng trưởng biểu bì Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ Mô cố định formalin vùi parafin Chụp cộng hưởng t Chụp xạ hình c t lớp Positron Khối u - Hạch vùng – Di xa Ung thư đại trực tràng Yếu tố phát triển nội mô mạch máu ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng ung thư phổ biến giới Hàng năm, triệu người chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên nhân xếp thứ tư gây tử vong ung thư giới [48] Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có khoảng 8800 trường hợp m c dự kiến đến năm 2020 có khoảng 11000 trường hợp/ năm [49] Chẩn đoán sớm lựa chọn phác đồ điều trị giúp tăng khả sống sót bệnh nhân Hiện nay, phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa chất điều trị đích Tuy nhiên, phẫu thuật, điều trị hóa chất xạ trị đơn có hiệu giai đoạn sớm bệnh lại hiệu giai đoạn tiến triển Trong năm gần đây, phương pháp điều trị đích sinh học bao gồm kháng thể đơn dòng g n với yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF - vascular endothelial growth factor) thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR - epidermal growth factor receptor) cải thiện đáng kể kết điều trị bệnh nhân m c ung thư đại trực tràng [34] Các thuốc điều trị đích ức chế thụ thể EGFR (cetuximab, panituximab) đời chứng minh có hiệu điều trị ung thư đại trực tràng Sử dụng riêng lẻ kết hợp thuốc với phác đồ hóa trị chuẩn cải thiện thời gian sống sót trung bình bệnh nhân ung thư đại trực tràng [97, 98] Sự kích hoạt EGFR chất g n đóng vai trị chủ chốt gây tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu, di ức chế chết theo chương trình (apotosis) thơng qua hệ thống tín hiệu RAS/RAF/MAPK PI3K/AKT/m-TOR Các đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF hạ lưu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì hoạt hóa đường tín hiệu độc lập với thụ thể Do đó, đột biến gen làm cho khối u không đáp ứng với thuốc ức chế EGFR Như vậy, xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF có vai trị quan trọng cần thiết để lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu phù hợp cho bệnh nhân, t nâng cao hiệu điều trị, chất lượng sống bệnh nhân tránh chi phí điều trị khơng cần thiết Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Tuy nhiên, Việt Nam, gen KRAS BRAF triển khai thực thường quy số bệnh viện lớn, gen NRAS bước đầu triển khai có tác giả Trịnh Lê Huy nghiên cứu 39 bệnh nhân UTĐT điều trị khoa Ung bướu Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội không phát trường hợp có đột biến NRAS Qua tìm hiểu phân tích tình hình nghiên cứu giới Việt Nam, thấy gen KRAS, NRAS, BRAF dấu ấn sinh học có ý nghĩa điều trị ung thư đại trực tràng Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nhận xét tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Bạch Mai Mô tả mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1.1 Giới thi u chung Ung thư đại trực tràng ung thư nguyên phát t đại tràng trực tràng gọi tên tùy thuộc vào vị trí xuất ung thư Tùy thuộc vào vị trí khối u khung đại tràng hay trực tràng mức độ lan rộng khối u sang tạng hay quan khác (di căn) biểu triệu chứng khác Các triệu chứng thường gặp có máu phân, thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi khn phân, đau vùng hạ vị, cảm giác ngồi khơng hết phân, mệt mỏi, sút cân Tuy nhiên, triệu trứng khơng đặc hiệu, gặp nhiều bệnh khác Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến thứ ba nam giới (sau ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến) đứng thứ hai nữ giới (chỉ sau ung thư vú) [31] Hàng năm, triệu người chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên nhân xếp thứ tư gây tử vong ung thư giới [48] Ở nước phát triển, bệnh phổ biến (chiếm 55% trường hợp), lệ m c tỷ lệ tử vong giữ ổn định có xu hướng giảm nhẹ, nhiên nước có thu nhập thấp trung bình tỷ lệ ngày tăng nhanh chóng Theo liệu GLOBOCAN 2012, Việt Nam có khoảng 8800 trường hợp m c, gần 6000 trường hợp tử vong dự kiến đến năm 2020 có khoảng 11000 trường hợp m c/ năm [49] 1.1.2 Các yếu tố nguy ung thư đại trực tràng Hiện nay, nhiều tranh cãi nguyên nhân xác gây bệnh ung thư đại trực tràng, nhiên có số yếu tố làm tăng khả hình thành phát triển bệnh nghiên cứu nhiều thập kỉ qua 1.1.2.1 Yếu tố lối sống dinh dưỡng Hơn 75 – 95% người m c ung thư đại trực tràng có gần khơng liên quan đến nguy di truyền [41, 104] Các yếu tố nguy bao gồm tuổi cao, giới tính nam [41] yếu tố khác liên quan tới lối sống chế độ dinh dưỡng ăn nhiều chất béo, ăn thịt đỏ, thực phẩm đóng hộp, uống rượi, hút thuốc lá, hoạt động thể chất [39, 104] Thực phẩm nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng hàm lượng acid mật thúc đẩy vi khuẩn lòng ruột phát triển, đặc biệt vi khuẩn yếm khí Clostridia Acid mật tác dụng vi khuẩn biến đổi thành chất chuyển hóa có khả tác động tới phân chia sinh sản tế bào ruột Những người uống rượu nhiều có nguy ung thư đại trực tràng cao 60% so với người không uống rượu uống [58] Và khoảng 10% trường hợp m c bệnh liên quan đến việc thiếu hoạt động thể lực ngày [68] 1.1.2.2 Tuổi Tuổi yếu tố quan trọng làm phát triển ung thư đại trực tràng Khoảng 90% trường hợp m c chẩn đoán bệnh nhân 50 tuổi với độ tuổi trung bình 69 tuổi [56], ra, tỷ lệ m c bệnh tăng dần theo độ tuổi giới tính hay chủng tộc tỷ lệ gần gấp đôi độ tuổi t 40 dến 80 [84] Vì vậy, biện pháp sàng lọc khuyến cáo b t đầu t độ tuổi 50 đến 75 đem lại nhiều lợi ích đáng kể [30] 1.1.2.3 Các tổn thương tiền ung thư Các polyp đại trực tràng tiền thân ung thư đại trực tràng [102] Có nhiều loại polyp polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phơi Trong đó, polyp tuyến chia làm ba loại dựa theo đặc tính mơ học: polyp tuyến thường polyp có cuống, vi thể có cấu trúc nhung mao 50% cấu trúc nhung mao; polyp tuyến ống nhung mao có 25-50% nhung mao Khả ác tính hóa phụ thuộc vào kích thước chất mơ bệnh học polyp, polyp có kích thước 1cm ung thư hóa [14, 92] Trong loại polyp tiền ung thư, polyp tuyến polyp tuyến tiến triển (advanced adenomatous polyps – polyp có kích thước 1cm có cấu trúc nhung mao loạn sản nặng làm tăng tỷ lệ m c ung thư đại trực tràng người cao tuổi [70, 80] Thực tế, so với người độ tuổi 40 – 49 tuổi, polyp tuyến polyp tuyến tiến triển người độ tuổi 70 – 75 có tỷ lệ gần gấp đôi [59, 70, 94] Viêm loét đại trực tràng bệnh Crohn tổn thương tiền ung thư nghiên cứu nhiều năm Ung thư đại trực tràng Crohn Rosenberg công nhận lần biến chứng viêm loét đại tràng vào năm 1925 [40] Bệnh Crohn nghiên cứu, xác định yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ m c ung thư đại trực tràng [33] Weedon cộng [105] báo cáo có bệnh nhân m c ung thư đại trực tràng số 449 bệnh nhân bị bệnh Crohn, khoảng 1,2% (tức nguy cao 20 lần so với nhóm chứng) Tương tự, Gyde cộng [51] mô tả nguy m c bệnh tăng xấp xỉ lần bệnh nhân bị bệnh Crohn Ở châu Á, bệnh Crohn - Khơng có khác biệt giới tính, vị trí u nguyên phát, loại mơ bệnh học, mức độ biệt hóa u nồng độ CEA CA19-9 nhóm phát không phát đột biến KRAS, NRAS, BRAF (p