Một số tác giả đề xuất điều trị COPD nên dựa vào kiểu hình vì cách tiếp cận này phù hợp với xu hướng điều trị “nhắm trúng đích” trong y khoa hiện nay. Bài tổng quan này bàn luận về ưu nhược điểm của cách quản lý COPD hiện nay theo GOLD và theo kiểu hình. Ngoài ra, mô hình quản lý COPD đa yếu tố cũng được giới thiệu và thảo luận.
Hướng dẫn thực hành ĐIỀU TRỊ COPD THEO PHÂN NHÓM ABCD NHƯ GOLD HAY THEO KIỂU HÌNH? ThS BS Nguyễn Như Vinh Khoa Thăm dị chức Hơ hấp – Bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Trung tâm Đào tạo Bác sĩ Gia đình – Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Tóm tắt COPD bệnh mạn tính đường hơ hấp có tính đa dạng nên có nhiều biểu lâm sàng khác khơng phổi mà cịn nhiều quan khác Các hướng dẫn điều trị bệnh lúc phải cân tính đơn giản dễ áp dụng với tính chi tiết, đầy đủ để cá thể hố việc điều trị Hướng dẫn điều trị COPD theo GOLD thời gian dài sử dụng FEV1 số để xếp loại lựa chọn điều trị Chỉ số đơn giản nên dễ thực nhiều chứng cho thấy FEV1 không đủ để hướng dẫn điều trị COPD Do vậy, GOLD điều chỉnh mơ hình quản lý COPD theo phân nhóm ABCD áp dụng từ năm 2011 đến (dù có số thay đổi nhỏ) Tuy nhiên, phân chia bệnh nhân thành nhóm (ABCD) dựa vào triệu chứng lâm sàng nguy đợt cấp GOLD (từ năm 2017 đến nay) chưa thể đem lại lợi ích cho nhóm bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng chung đáp ứng tốt với can thiệp điều trị Nhóm bệnh nhân có chung đặc điểm gọi có chung “kiểu hình” Một số tác giả đề xuất điều trị COPD nên dựa vào kiểu hình cách tiếp cận phù hợp với xu hướng điều trị “nhắm trúng đích” y khoa Bài tổng quan bàn luận ưu nhược điểm cách quản lý COPD theo GOLD theo kiểu hình Ngồi ra, mơ hình quản lý COPD đa yếu tố giới thiệu thảo luận Abstract Should COPD treatment follow the ABCD group approach as GOLD guidelines or based on clinical phenotype? COPD is a chronic lung disease which is heterogeneous thus there are many different clinical manifestations not only in the lungs but also in many other organs Guidelinesfor any disease management are always balanced between simplicity and ease of use and detail, sufficient to be able to personalize treatment The GOLDguidelinesfor a long time using FEV1 is a unique indicator for grading and selecting treatment of COPD This index is simple, so it is easy to implement the guidelines in clinical practice, however, many evidences suggested that FEV1 alone is not enough to guide COPD treatment.Consequently, GOLD has adjusted the COPD management model under the ABCD subgroup strategy and is currently in use from 2011 to now (although there are some minor changes) However, categorizing all patients into four groups (ABCD) based on clinical symptoms and risks of exacerbation as GOLD (since 2017) has not yet been able to benefit for a group of patients who had common clinical characteristics and benefit from a particular treatment The group of patients who share such features is called having the same“clinical phenotype” Some authors recommended using phenotyping strategy in COPD management because this approach is consistent with the current “targeting treatment” of modern medicine This paper will discuss advantages and disadvantages of the current COPD management byGODL guidelines and phenotyping strategy In addition, themultidimensional approach in COPD treatmentis also introduced and discussed Hô hấp số 17/2018 33 Hướng dẫn thực hành ĐẶT VẤN ĐỀ COPD bệnh mạn tính đường hơ hấp với biểu lâm sàng gồm ho, khạc đàm khó thở kéo dài Bệnh có xu hướng diễn tiến ngày nặng với mức độ sụt giảm chức hô hấp (FEV1) ngày nhiều chưa có biện pháp can thiệp thuốc ngăn chặn diễn tiến ngày nặng bệnh Tình trạng viêm COPD khơng xảy phổi mà phát nhiều hệ quan khác nên COPD xem bệnh toàn thân Do vậy, bên cạnh biểu phổi biểu quan khác góp phần vào diễn tiến, tiên lượng nên xem xét lựa chọn điều trị cho người bệnh Xen lẫn với diễn tiến ngày nặng dần bệnh đợt cấp mà xuất gây nhiều biến cố bất lợi cho người bệnh tiến triển bệnh nhanh hơn, chi phí điều trị tăng cao dễ bị tử vong Do vậy, mục tiêu điều trị COPD từ trước đến giảm triệu chứng (bao gồm giảm triệu chứng, cải thiện khả gắng sức cải thiện tình trạng sức khoẻ) để người bệnh có chất lượng sống tốt ngăn ngừa nguy (bao gồm nguy xuất đợt cấp, nguy tiến triển nhanh bệnh nguy tử vong) (1) Để đạt mục tiêu điều trị này, có nhiều cách tiếp cận điều trị áp dụng cho bệnh nhân COPD Trong đó, cách ứng dụng nhiều điều trị theo hướng dẫn GOLD dựa vào cách phân nhóm bệnh nhân (thành nhóm A, B, C D) điều trị dựa vào kiểu hình bệnh nhân Ngồi cịn có cách điều trị dựa vào nhiều yếu tố gọi tiếp cận điều trị đa yếu tố Ưu nhược điểm cách tiếp cận trình bày tổng quan COPD điỀu trỊ COPD COPD là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh Đây bệnh gây tương tác gen bệnh nhân với tác nhân môi trường bên Do đa dạng kiểu gen tác động khác kiểu gen với yếu tố bên cá thể riêng biệt, bệnh COPD có nhiều biểu khác lâm sàng Tuy vậy, yếu tố chung triệu chứng khó thở xen kẽ giai đoạn ổn định đợt cấp Do vậy, xem xét cách tương đối đầy đủ nhiều yếu tố nên xem xét chẩn đoán, phân loại, can thiệp điều trị tiên lượng cho bệnh nhân COPD Các yếu tố liệt kê bảng gọi biến số độc lập liên quan đến biểu lâm sàng tiên lượng bệnh nhân COPD Bảng Các ví dụ đặc điểm lâm sàng, giải phẫu, chức biểu tồn thân có liên quan đến lâm sàng và/hoặc tiên lượng COPD(2) Đặc điểm lâm sàng: − Khó thở − Tăng tiết nhầy − Khả gắng sức − Đợt cấp Đáp ứng viêm đường thở: − Tình trạng viêm chỗ − Kiểu viêm Đặc điểm giải phẫu hình ảnh học: − Dày thành đường thở − Căng phồng phổi − Hồi phục phế quản − Tăng đáp ứng phế quản Biểu toàn thân bệnh đồng mắc: − Viêm toàn thân − Thay đổi dinh dưỡng − Rối loạn chức ngoại biên − Ảnh hưởng lên hệ tim mạch − Các bệnh đồng mắc khác 34 Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành Với hiểu biết chế bệnh sinh biểu chỗ tồn thân COPD, để có cách tiếp cận đầy đủ nhằm đem lại lợi ích điều trị tối ưu cho cá thể người bệnh tất yếu tố liên quan nhiều đặc điểm cần phải xem xét Tuy nhiên, để có áp dụng lâm sàng nhiều hoàn cảnh y tế khác (nước phát triển khác nước phát triển, y tế tuyến cao khác tuyến chăm sóc ban đầu…) cách tiếp cận/hướng dẫn phải đủ đơn giản để áp dụng Vì lý này, cách tiếp cận có ưu nhược điểm phải cân tính tồn diện đánh giá bệnh tính đơn giản dễ áp dụng thực hành lâm sàng Hiện có cách tiếp cận áp dụng phổ biến nhiều nơi giới đặc điểm cách tiếp cận mô tả phần sau Các cách tiẾp cẬn điỀu trỊ COPD hiỆn Tiếp cận điều trị COPD dựa vào biến số độc lập: Có nhiều yếu tố liên quan đến chế bệnh sinh, biểu lâm sàng diễn tiến bệnh COPD trình bày bảng Các yếu tố liên quan cách độc lập đến tiên lượng bệnh nên cung cấp tranh tồn diện tình trạng bệnh giúp xây dựng chiến lược điều trị thích hợp Việc sử dụng hay nhiều biến số độc lập để xây dựng mơ hình điều trị bệnh nhân COPD gọi tiếp cận điều trị COPD dựa vào biến số độc lập Hướng dẫn quản lý COPD GOLD theo cách tiếp cận tất phiên dù có nhiều sửa đổi từ đời năm 1998 (phiên 2019) GOLD phiên 1998 - 2010: Trong biến số sử dụng tình trạng tắc nghẽn đường thở phiên GOLD trước năm 2011 xem biến số quan trọng Mức độ nặng tình trạng tắc nghẽn có vai trị quan trọng chẩn đốn COPD góp phần vào xếp loại tiên lượng cho bệnh nhân Do vậy, hướng điều trị thời điểm sử dụng FEV1 để xếp giai đoạn COPD thành mức từ nhẹ đến nặng vào cách xếp loại để lựa chọn điều trị bảng Bảng Cách phân giai đoạn hướng dẫn điều trị theo GOLD trước năm 2011 Cách phân giai đoạn Điều trị thuốc dựa vào giai đoạn − Nhẹ (giai đoạn 1): FEV1 ≥ 80% − Nhẹ: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn cần − Nặng (giai đoạn 3): 30% ≤ FEV1 < 50% − Nặng: Thêm ICS − Trung bình (giai đoạn 2): 50% ≤ FEV1 < 80% − Trung bình: thêm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài − Rất nặng (giai đoạn 4): FEV1 < 30% Cách tiếp cận bộc lộ nhiều nhược điểm Đầu tiên tất bệnh nhân COPD có FEV1 sụt giảm nhanh người bình thường (sụt giảm sinh lý) theo thời gian Trong nghiên cứu ECLIPSE theo dõi FEV1 bệnh nhân COPD năm, tác giả nhận thấy mức độ sụt giảm FEV1 không đồng bệnh nhân chí có nhóm bệnh nhân có FEV1 cải thiện năm theo dõi (3) Một 35 Hô hấp số 17/2018 − Rất nặng: Thêm thở oxy vấn đề khác khơng có tương quan tốt FEV1 triệu chứng lâm sàng nghĩa FEV1 giảm nhiều, nhiều bệnh nhân triệu chứng lâm sàng diễn tiến nặng tương ứng ngược lại (4) Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu chứng minh giới hạn đường thở (FEV1) khơng phản ánh xác gánh nặng bệnh tật liên quan với kết cục lâm sàng có lợi cho bệnh nhân khả gắng sức, mức độ khó thở 35 Hơ hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành hay tình trạng sức khoẻ (5) Do điều trị COPD dựa vào FEV1 không đem lại hiệu mong đợi Để khắc phục nhược điểm để có cách tiếp cận điều trị hợp lý, tác giả chọn nhiều biến số để phản ánh xác mức độ nặng tính phức tạp bệnh COPD Để áp dụng thực hành, biến số phải đơn giản, dễ thu thập đủ đại diện để mô tả cách xác bệnh Cách tiếp cận dựa vào nhóm biến số tác giả Tây Ban Nha mô tả năm 2010 (6) mơ hình này, biến số quan trọng xem xét FEV1, mức độ khó thở nguy đợt cấp mô tả thành trục hình Mỗi trục xem xét cách độc lập chiến lược tổng hợp dựa nhiều vào trục có mức độ nặng Một năm sau đó, GOLD 2011 xây dựng ý tưởng với bảng 2x2 ba biến số (hình 2) mà thêm biến số thể tác động bệnh lên người bệnh triệu chứng (bao gồm giới hạn vận động) nguy đợt cấp (9) Mặc dù sử dụng biến số giống tác giả Tây Ban Nha năm 2010 cách xếp loại bệnh nhân COPD chia thành nhóm ABCD dựa vào trục mức độ triệu chứng nguy đợt cấp (hình 2) Mức độ triệu chứng đánh giá dựa vào thang điểm khó thở mMRC hay bảng câu hỏi đánh giá COPD CAT Nguy đợt cấp đánh giá dựa vào mức FEV1 so với giá trị dự đoán hay tiền sử có đợt cấp năm vừa qua (lựa chọn cuối dựa vào tiêu chí có mức độ nguy cao hơn) Hình Xếp loại COPD theo nhóm ABCD theo GOLD 2011 Như có nhóm bệnh nhân COPD với đặc điểm A (nguy thấp, triệu chứng), B (nguy thấp, nhiều triệu chứng), C (nguy cao, triệu chứng) D (nguy cao, nhiều triệu chứng) (9) Trên sở phân loại này, trị liệu thuốc định Hình Mơ hình tiếp cận điều trị dựa vào tổng hợp biến số độc lập tác giả Tây Ban Nha (2,6) GOLD 2011: GOLD 2011 nhấn mạnh vai trò triệu chứng liên quan với chất lượng sống (liên quan đến bệnh tật) bệnh nhân tình trạng tắc nghẽn (7,8) Thêm vào đó, tầm quan trọng đợt cấp nhìn nhận mức thời gian Do GOLD 2011 khơng xếp loại COPD dựa vào mức độ tắc nghẽn (FEV1) 36 Cách xếp loại có nhiều tiến cho lần lấy bệnh nhân làm trung tâm với việc quan tâm đến tiêu chí mà bệnh nhân cảm nhận hay tác động trực tiếp đến người bệnh triệu chứng lâm sàng đợt cấp cách tiếp cận nhiều bất cập áp dụng thực hành lâm sàng Đầu tiên việc đánh giá nguy phân loại ABCD lại dựa vào tiêu chí lúc FEV1 tiền sử đợt cấp năm vừa qua Nhiều nghiên cứu chứng minh có nhiều bệnh nhân khơng có tương đồng cách đánh Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành giá này, nghĩa bệnh nhân có nguy cao tắc nghẽn nguy thấp tiền sử đợt cấp hay ngược lại Nghiên cứu COPD Gene phân tích 4.484 bệnh nhân xếp vào nhóm C D nhận thấy đa phần bệnh nhân xếp vào nhóm tiêu chuẩn FEV1 (FEV13 điểm Phục hồi chức hơ hấp tồn diện bao gồm can thiệp hành vi Tầm soát lo âu với GAD-2e >3 điểm huấn luyện sức khoẻ điều Lo sợ khó thở: Tầm sốt với trị nhận thức “Trong tuần vừa qua có bao nhiều Điều trị thuốc lần bạn có cảm giác lo sợ/sợ hãi bạn bị khó thở?” a b c d e : LVRS- lung volume reduction surgery; : 4MG - 4-meter gait speed; : TUGT - Time up-and-go test; : PHQ-2 - Patient health questionnaire-2; : GAD-2 - Generalized anxiety disorder-2 Triết lý phương pháp để xác định kiểu hình lâm sàng giúp bác sĩ xác nhận bệnh nhân đáp ứng với số biện pháp can thiệp dược lý cụ thể (47) Lợi phương pháp cho phép bác sĩ dễ dàng nhận loại bệnh nhân, người có khác biệt lâm sàng với nhóm khác, mà chiến lược điều trị cụ thể chứng minh có hiệu Ngồi ra, cách tiếp cận dựa biểu gen có tương tác yếu tố mơi trường cách tiếp cận xác từ quan điểm khoa học gần (2) Tuy nhiên cách tiếp cận có số nhược điểm COPD bệnh đa dạng phức tạp với nhiều biểu lâm sàng khác nên việc bệnh nhân thuộc kiểu hình mà khơng có đặc tính kiểu hình khác Hay nói cách khác, có trùng lắp nhóm bệnh nhân kiểu hình thế, bệnh nhân xếp vào nhiều loại kiểu hình Một kiểu hình lâm sàng coi đặc tính bệnh biểu lâm sàng kiểu hình phải tương đối định Tuy nhiên, biểu lâm sàng lại thay đổi điều trị - mục tiêu điều trị nhằm thay đổi tiến triển bệnh - điều trị tiến hành việc đánh giá đặc tính cụ thể bệnh để xác định kiểu hình có Hơ hấp số 17/2018 thể khơng xác (2) Nếu chưa can thiệp điều trị đặc tính kiểu hình nên xem ổn định theo thời gian Tuy nhiên, số đặc tính bệnh (ví dụ, khí phế thũng giãn phế quản) ổn định qua thời gian đặc tính khác thay đổi theo thời gian (ví dụ, đợt cấp tính tăng đáp ứng đường thở) Chính thay đổi làm cho việc định danh kiểu hình bất biến cho bệnh nhân COPD cụ thể khó chấp nhận (40) Cịn nhiều kiểu hình khác chưa liệt kê bảng ví dụ kiểu hình dựa vào biomarker eosinophil, FeNO; kiểu hình tác giả Tây Ban Nha (có thêm kiểu hình khơng có đợt cấp, có đợt cấp kèm viêm phế quản mạn, có đợt cấp kèm khí phế thũng); kiểu hình dựa vào test giãn phế quản (kiểu hình COPD có test giãn phế quản có đáp ứng); kiểu hình COPD có thở máy,…(2) Việc tiếp cận điều trị theo kiểu hình địi hỏi phải có tảng kiến thức mức bệnh học cần có nhiều xét nghiệm hỗ trợ Những điều kiện khó áp dụng tuyến y tế sở nên áp dụng tuyến y tế cao KẾt luẬn COPD bệnh mạn tính phức tạp nên địi hỏi phải có cách tiếp cận đa chiều 43 Hướng dẫn thực hành đánh giá mức tình trạng bệnh để đưa phương án điều trị tối ưu cho bệnh nhân cụ thể Các cách tiếp cận vừa trình bày có ưu khuyết điểm, vậy, tuyến y tế khác có cách tiếp cận khác phù hợp với điều kiện sẵn có Sự lựa chọn cần có cân tính sẵn có thuốc men, phương tiện chẩn đốn hay theo dõi với tính tồn diện đánh giá, theo dõi điều trị cho bệnh nhân Mô hình quản lý COPD theo GOLD tương đối dễ thực nên áp dụng từ tuyến chăm sóc ban đầu Mơ hình quản lý đa yếu tố giúp tiên lượng chưa áp dụng vào điều trị đánh giá người bệnh tồn diện mơ hình GOLD Quản lý COPD dựa vào kiểu hình địi hỏi nhiều cách đánh giá chi tiết phức tạp nên áp dụng từ tuyến chăm sóc cấp trở lên Tuy nhiên, chưa có mơ hình hồn hảo, vậy, bác sĩ lâm sàng nên áp dụng nhiều mơ hình quản lý bệnh nhân cụ thể tùy vào diễn biến bệnh nhưtùy vào đáp ứng họ với điều trị sử dụng Với xu hướng cá thể hóa điều trị “y học xác”, tất yếu tố, khía cạnh liên quan đến bệnh (ví dụ di truyền, sinh học, môi trường, lâm sàng xã hội) nên xem xét để có cách tiếp cận người bệnh cách toàn diện đưa chiến lược điều trị riêng biệt, tối ưu cho họ Tài liệu tham khảo GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Available at: https://goldcopd.org/ wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7FINAL-14Nov2018-WMS.pdf, 2019 Accessed on 28-Jan- 2019 Lopez-Campos, J.L., et al., Moving towards patientcentered medicine for COPD management: multidimensional approaches versus phenotype-based medicine a critical view COPD, 2014 11(5): p 591-602 Vestbo, J., et al., Changes in forced expiratory volume in second over time in COPD N Engl J Med, 2011 365(13): p 1184-92 Agusti, A., et al., Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort Respir Res, 2010 11: p 122 Glaab, T., C Vogelmeier, and R Buhl, Outcome measures in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): strengths and limitations Respir Res, 2010 11: p 79 Lopez-Campos, J.L., Treatment strategies in chronic obstructive pulmonary disease: a proposal for standardization] Arch Bronconeumol, 2010 46(12): p 617-20 Vestbo, J., et al., Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary Am J Respir Crit Care Med, 2013 187(4): p 347-65 Schlecht, N.F., K Schwartzman, and J Bourbeau, Dyspnea as clinical indicator in patients with chronic obstructive pulmonary disease Chron Respir Dis, 2005 2(4): p 183-91 Gruffydd-Jones, K., GOLD guidelines 2011: what are the implications for primary care? Primary Care Respiratory Journal, 2012 21: p 437 10 Jones, P.W., et al., Comparisons of health status scores 44 with MRC grades in COPD: implications for the GOLD 2011 classification Eur Respir J, 2013 42(3): p 647-54 11 Vestbo, J., et al., Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE) Eur Respir J, 2008 31(4): p 869-73 12 Hurst, J.R., et al., Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med, 2010 363(12): p 1128-38 13 Espinosa de los Monteros, M.J., et al., Variability of respiratory symptoms in severe COPD Arch Bronconeumol, 2012 48(1): p 3-7 14 Kessler, R., et al., Symptom variability in patients with severe COPD: a pan-European cross-sectional study Eur Respir J, 2011 37(2): p 264-72 15 Lopez-Campos, J.L., C Calero, and E Quintana-Gallego, Symptom variability in COPD: a narrative review Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2013 8: p 231-8 16 Lopez Varela, M.V and M Montes de Oca, Variability in COPD: the PLATINO study viewpoint Arch Bronconeumol, 2012 48(4): p 105-6 17 Kim, S., et al., Differences in classification of COPD group using COPD assessment test (CAT) or modified Medical Research Council (mMRC) dyspnea scores: a crosssectional analyses BMC Pulm Med, 2013 13: p 35 18 Holt, S., et al., Little agreement in GOLD category using CAT and mMRC in 450 primary care COPD patients in New Zealand Npj Primary Care Respiratory Medicine, 2014 24: p 14025 19 Kim, S., et al., Differences in classification of COPD group using COPD assessment test (CAT) or modified Medical Research Council (mMRC) dyspnea scores: a cross-sectional analyses 2013 13(1): p 35 Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành 20 Lee, C.-H., et al., Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) assessment test scores corresponding to modified Medical Research Council grades among COPD patients The Korean journal of internal medicine, 2015 30(5): p 629-637 21 Chhabra, S.K., GOLD Classification of COPD: Discordance in Criteria for Symptoms and Exacerbation Risk Assessment AU - Mittal, Richa COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2017 14(1): p 1-6 22 Martinez, F.J., et al., Baseline Symptom Score Impact on Benefits of Glycopyrrolate/Formoterol Metered Dose Inhaler in COPD Chest, 2017 152(6): p 1169-1178 23 Gedebjerg, A., et al., Prediction of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease with the new Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 classification: a cohort study The Lancet Respiratory Medicine, 2018 6(3): p 204-212 24 López, C.C., et al., Comparison of the 2017 and 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Reports Impact on Grouping and Outcomes 2018 197(4): p 463-469 25 Singh, D., et al., Pharmacological treatment of COPD: the devil is always in the detail Eur Respir J, 2018 51(4) obstructive pulmonary disease Arch Intern Med, 2008 168(1): p 71-9 34 Jones, R.C., et al., Derivation and validation of a composite index of severity in chronic obstructive pulmonary disease: the DOSE Index Am J Respir Crit Care Med, 2009 180(12): p 1189-95 35 Esteban, C., et al., The health, activity, dyspnea, obstruction, age, and hospitalization: prognostic score for stable COPD patients Respir Med, 2011 105(11): p 1662-70 36 GESEPOC, Moving towards a new focus on COPD The Spanish COPD Guidelines (GESEPOC) Arch Bronconeumol, 2011 47(8): p 379-81 37 Marin, J.M., et al., Multicomponent indices to predict survival in COPD: the COCOMICS study Eur Respir J, 2013 42(2): p 323-32 38 Roman, A., et al., Guidelines for the selection of lung transplantation candidates Arch Bronconeumol, 2011 47(6): p 303-9 39 Miravitlles, M., et al., Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological treatment of stable COPD Aten Primaria, 2012 44(7): p 425-37 26 Mirza, S., et al., COPD Guidelines: A Review of the 2018 GOLD Report Mayo Clinic Proceedings, 2018 93(10): p 1488-1502 40 Han, M.K., et al., Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD Am J Respir Crit Care Med, 2010 182(5): p 598-604 27 Celli, B.R., et al., The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med, 2004 350(10): p 1005-12 41 Bosse, Y., Updates on the COPD gene list Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012 7: p 607-31 28 Cardoso, F., et al., Replacement of the 6-min walk test with maximal oxygen consumption in the BODE Index applied to patients with COPD: an equivalency study Chest, 2007 132(2): p 477-82 29 Soler-Cataluna, J.J., et al., Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients Respir Med, 2009 103(5): p 692-9 30 Williams, J.E., et al., Development of the i-BODE: validation of the incremental shuttle walking test within the BODE index Respir Med, 2012 106(3): p 390-6 31 Puhan, M.A., et al., Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: the updated BODE index and the ADO index Lancet, 2009 374(9691): p 704-11 32 Azarisman, M.S., et al., The SAFE (SGRQ score, airflow limitation and exercise tolerance) Index: a new composite score for the stratification of severity in chronic obstructive pulmonary disease Postgrad Med J, 2007 83(981): p 492-7 33 Briggs, A., et al., Development and validation of a prognostic index for health outcomes in chronic Hô hấp số 17/2018 42 Guyatt, G.H., et al., GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations Bmj, 2008 336(7650): p 924-6 43 Koblizek, V., et al., Chronic Obstructive Pulmonary Disease: official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patientoriented care Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2013 157(2): p 189-201 44 Siafakas, N., A Corlateanu, and E Fouka, Phenotyping Before Starting Treatment in COPD? Copd, 2017 14(3): p 367-374 45 Miravitlles, M., M Calle, and J.J Soler-Cataluna, Clinical phenotypes of COPD: identification, definition and implications for guidelines Arch Bronconeumol, 2012 48(3): p 86-98 46 Shireen Mirza and Roberto Benzo, COPD Phenotypes - implications for care Mayo Clin Proc, 2017 92(7): p 1104-1112 47 Miravitlles, M., et al., Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice Eur Respir J, 2013 41(6): p 1252-6 45 ... xếp loại ABCD trình bày phần GOLD 2017 Hình Điều trị ban đầu theo phân nhóm (hình bên trái) hiệu chỉnh điều trị COPD (hình bên phải) theo GOLD 2019 Tóm lại, phương pháp tiếp cận quản lý COPD dựa... lựa chọn điều trị ban đầu tăng giảm bậc tùy tình hình diễn biến vào phiên năm 2019 Hình Mơ hình điều trị COPD theo kiểu bậc thang theo đề xuất Shireen Mirza cộng sự(26) Theo GOLD 2019: GOLD 2019... riêng nhóm khơng phải GOLD) đề xuất cách tiếp cận điều trị COPD dựa vào phân nhóm ABCD cũ hình 4(25) Nhóm cho xếp loại ABCD nên dùng cho lựa chọn điều trị ban đầu Khi bệnh nhân tái khám, tuỳ theo