RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI

RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI Sinh lý -Tổng lượng nước thể (TBW: total body water) chiếm 60% trọng lượng nam 50% nữ + 2/3 tế bào (dịch nội bào) + 1/3 nằm tế bào (dịch ngoại bào: 3/4 dịch kẽ (khoang gian bào) 1/4 huyết tương (khoang mạch máu) - Natri thể (Na content) 85 - 90% dịch ngoại bào, tạo áp lực thẩm thấu thể tích dịch ngoại bào ĐO THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO: -Khi protein bình thường, thể tích lịng mạch sử dụng để đánh giá thể tích ngoại bào +Xâm lấn: CVP, đo áp lực ĐM phổi bít Swan – Ganz, đo cung lượng tim liên tục PiCCO… +Không xâm lấn: M, HA, khám da niêm, phù phát ECV tăng 4-5 L , đánh giá sai BN nặng bất động, giảm albumin máu,sung huyết TM áp lực lồng ngực tăng cao Áp lực thẩm thấu huyết tương: - Đơn vị : OsMol = 22,4 atm - mOsMol : áp suất thẩm thấu 1/1000 Mol lít nước - Áp lực thẩm thấu máu # 300 mOsMol: Na+ Cl- định (95%), ngồi cịn có: HCO3-, K+, Ca++, HPO4 , glucose, protein, urê, acid uric, cholesterol, SO4 - Áp suất thẩm thấu giữ nước vị trí cân - Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm lượng nước tế bào gây rối loạn chức tế bào -Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu từ nồng độ Mol phức tạp - người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính mOsMol - Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm 0,01 độ; áp suất thẩm thấu 5,35 mOsMo - Cơng thức tính áp lực thẩm thấu huyết tương: ALTT = x [Na] + [G lucose (mg/dl)]/18 + [BUN(mg/dl)]/2.8 Bình thường = 275 – 290 mOsm/L - ALTT huyết tương định tình trạng nước bên tế bào - Khoảng chênh lệch ALTT tính tốn ALTT đo máy osmolar gap, > 10 bất thường  gợi ý chất ngoại sinh gây tăng ALTT như: ethanol, methanol, mannitol, sorbitol, ethylen glycol,… 1-Điều hòa cân nước : hormon kháng lợi niệu (ADH, vasopressin) trung tâm khát 2-Điều hòa lượng Na thể qua chế sau: A-Phức hợp kề vi cầu thận:đáp ứng tiết renin hoạt hóa hệ thống renin- angiotensinaldosterone làm tăng tái hấp thu Na B-Các thụ thể tĩnh mạch lớn tâm nhĩ: nhạy cảm với tăng thể tích làm đầy tâm nhĩ gây tăng thải Na thận C-Các thụ thể áp suất động mạch chủ xoang cảnh: nhạy cảm với giảm thể tích dịch ngoại bào làm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm dẫn tới giữ Na thận TĂNG NATRI MÁU ĐỊNH NGHĨA: tăng Natri máu nồng độ Na+ huyết > 145 mEq/l SINH LÝ BỆNH: - thường gặp tình trạng thiếu nước so với Na Tình trạng thiếu nước thường nước nhược trương hay không nhập đủ nước (BN mê, BN già) - đơi tăng lượng Na nhiều tăng nước (truyền muối ưu trương, tăng tiết aldosterone hay cortisol) LÂM SÀNG: - Tìm ngun nhân dịch: nơn ói, tiêu chảy, sốt, bỏng, tiểu nhiều,… - Thuốc điều trị: lợi tiểu, truyền NaCl 3%, natri bicarbonate - Các triệu chứng tăng Na máu thường không đặc hiệu: chán ăn, buồn nôn, ngủ lịm kích thích, lú lẫn, mê Triệu chứng thần kinh cơ: co giật, tăng phản xạ, run vẩy - Đánh giá tình trạng nước: sinh hiệu, lượng nước tiểu, dấu véo da, khô niêm mạc… CẬN LÂM SÀNG: -Ion đồ máu -Thể tích nước tiểu/24h -Áp lực thẩm thấu nước tiểu -Ion đồ nước tiểu -Tùy theo định hướng chẩn đốn lâm sàng, làm thêm: +Đường huyết +Xét nghiệm đánh giá chức thận +Xét nghiệm đánh giá chức tuyến thượng thận +Xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý bệnh đái tháo nhạt 98 % ∑ Kali TB ~ % (~ 70 mEq) ∑ Kali toàn thể = 50 mEq/kg (~ 3500 mEq) -Kali máu bình thường: 3.5 – 5.5 mEq/L HẠ KALI MÁU ĐỊNH NGHĨA: - Hạ Kali máu : K+ < 3,5 mEq/L 2-LÂM SÀNG: Tùy thuộc mức độ tốc độ hạ K máu: - Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt mỏi, giảm phản xạ, liệt, ly giải vân - Tiêu hóa: táo bón, liệt ruột - Đái tháo nhạt thận - ECG: sóng T dẹt, có sóng U, giảm điện QRS, ST chênh xuống,Rối loạn nhịp tim CẬN LÂM SÀNG: Ion đồ máu Ion đồ nước tiểu Áp lực thẩm thấu máu Áp lực thẩm thấu nước tiểu TTKG = (Kali nước tiểu / Kali máu) / (ALTT nước tiểu / ALTT máu) Khí máu động mạch Tùy theo định hướng chẩn đốn lâm sàng, làm thêm xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân Tiếp cận chẩn đoán: Hạ Kali máu Chuyển kali vào TB Kali nước tiểu > 30 mEq/L < 30 mEq/L Chloride nước tiểu Tiêu chảy < 15 mEq/L Dẫn lưu sond dày Kiềm hóa máu > 25 mEq/L Lợi tiểu Mất Mg TĂNG KALI MÁU ĐỊNH NGHĨA: tăng Kali máu nồng độ K+ huyết > 5,5 mEq/L LÂM SÀNG: - Thường có triệu chứng K > 6,5 mEq/L - Thần kinh cơ: mệt mỏi, dị cảm, phản xạ - RL nhịp tim: nhịp chậm dẫn đến vô tâm thu, kéo dài dẫn truyền nhĩ thất dẫn đến block hoàn toàn rung thất ECG thay đổi tùy bệnh nhân 5,5 – mEq/L: T cao nhọn, QT ngắn - mEq/L: PR kéo dài, QRS dãn rộng – 7,5 mEq/L: P dẹt , QRS dãn rộng hơn, vô tâm thu [K+] mEq/L CẬN LÂM SÀNG: Ion đồ máu Ion đồ nước tiểu Áp lực thẩm thấu máu Áp lực thẩm thấu nước tiểu TTKK (transtubular potassium gradient) TTKG = (K nước tiểu / K máu) / (ALTT nước tiểu / ALTT máu) Tùy theo định hướng chẩn đốn lâm sàng, làm thêm xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân Tăng Kali máu Loại trừ tăngKali máu giả Kali nước tiểu Truyền máu ĐV MTP (250 ml) làm tăng 0.25 mEq K+/ ngày > 30 mEq/L < 30 mEq/L Dịch chuyển kali từ TB Gỉam tiết kali qua thận Thuốc làm tăng Suy thận Thuốc làm giảm dịch chuyển kali tiết kali qua thận (ức chế β2, digitalis) (bảng) Ly giải Vận động mức Suy thượng thận BN suy thận Toan hóa máu Tiếp cận bệnh nhân tăng K máu - Loại trừ tăng Kali máu giả tạo - Loại trừ nguyên nhân gây dịch chuyển Kali từ nội bào ngoại bào - Đánh giá độ lọc cầu thận: Nếu độ lọc cầu thận bình thường, tính TTKG: TTKG <  nghĩ nguyên nhân thiếu aldosterone TTKG >  nghĩ nguyên nhân có aldosterone bình thường ... Ion đồ nước tiểu Áp lực thẩm thấu máu Áp lực thẩm thấu nước tiểu TTKK (transtubular potassium gradient) TTKG = (K nước tiểu / K máu) / (ALTT nước tiểu / ALTT máu) Tùy theo định hướng chẩn đốn lâm