ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NƯỚC – ĐIỆN GIẢI MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN Dòch trong cơ thể Nước chiếm 60% cân nặng cơ thể đối với nam & 50% đối với nữ Phân phối dòch: + Khoảng nội bào: chiếm 2/3 tổng + Khoảng ngoại bào: chiếm 1/3 tổng lượng dòch Trong đó: - Khoảng gian bào chiếm 4/5 - Trong mạch máu chiếm 1/5 Nồng độ thẩm thấu: Là nồng dộ các chất hòa tan trong dòch, tạo thành trương lực thẩm thấu được đó bằng đơn vò miliosmol/L Thành phần các chất hòa tan: Dòch nội bào chủ yếu gồm Kali, Magne Dòch ngoại bào chủ yếu gồm Natri, chlorur Sự phân phối dòch trong cơ thể: Chòu ảnh hưởng bởi các yếu tố sau: Sự thẩm thấu: là sự di chuyển của nước qua màng thẩm thấu từ vùng có nồng độ thẩm thấu thấp sang vùng có nồng độ thẩm thấu thấp 159 Sự khuếch tán: cho phép một chất di chuyển qua màng thấm từ vùng có nồng độ chất này cao sang vùng có nồng độ thấp Thăng bằng Gibbs – Donnan: Dòch nội bào chứa nhiều protein mang điện tích âm hơn gian bào nên sẽ giữ nhiều ion dương khuếch tán được như Na + , K + và giảm các ion âm như Cl - Lực starling: Huyết áp ~ 35mmHg ở đầu động mạch của mao mạch & ~ 25mmHg ở đầu tónh mạch của mao mạch nước và chất khuếch tán sẽ khuếch tán ra khỏi mao mạch ở đầu động mạch vào khoảng gian bào, và ~ 90% sẽ được tái hấp thu lại ở đầu tónh mạch Bơm Natri: Na + nằm ở khoảng ngoại bào có nồng độ cao sẽ khuếch tán vào nội bào có nồng độ thấp. Thực tế khuynh hướng này đã không xảy ra nhờ bơm Na + ở màng tế bào tích cực đẩy Na + ra khỏi tế bào và kéo K + đi vào tế bào RỐI LOẠN NATRI – NƯỚC: A.Hypernatremia: khi Na + máu > 150mmol / L Nguyên nhân: Giảm lượng nước uống vào: - Bệnh nhân rối loạn tri giác - Bệnh lý, đường tiêu hóa (ung thư thực quản, nôn ói nhiều …) Tăng lượng nước mất: qua - Đường hô hấp: Thở nhanh khi sốt Dùng máy thở - Đường thận: Dùng lợi tiểu Bệnh lý ống thận Đái tao nhạt 160 - Đường tiêu hóa: Tiêu chảy – nôn ói Tăng lượng Natri lấy vào: Dùng NaCl ưu trương hoặcø NaHCO 3 (thường gặp trong điều trò hôn mê tiểu đường diabetic ketoacidosis) Triệu chứng lâm sàng: Chủ yếu là triệu chứng của hệ thần kinh bao gồm kích thích, mệt mỏi, giật cơ, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê Có thể có triệu chứng của dư nước (phù …) hoặc thiếu nước (môi khô, mắt trũng, khát, mất độ căng da …) Điều trò: Trên BN có triệu chứng mất nước, lượng nước mất được tính như sau: Nước mất = 0,6 x P (Kg) x [1 – 140 /Na + máu] Tốc độ bù: Lượng nước mất sẽ được bù trong 48 – 72h, ½ lượng nước mất sẽ được cho trong 24h đầu. Khi bù Na + chú ý Na + máu sẽ không được giảm > 0,5mml /L / h và >12mmol/ L / 24h vì nếu Na + máu giảm nhanh quá sẽ gây phù não Loại dòch bù: - Nếu có ảnh hưởng huyết động (giảm huyết áp tư thế, tụt huyết áp, thiểu vô niệu) bù dòch đầu tiên bằng NaCl 0,9% IV - Huyết động ổn đònh, bù bằng dung dòch Dextrose 5% hoặc NaCl 0,45% bằng đường uống B.Hyponatremia: khi Na + máu < 135mmol / L 1. Phân loại và nguyên nhân: 161 a) Osmolality nước tiểu thấp (50 – 180mOsm /L) Uống nước quá nhiều do bệnh tâm lý (psychogenic water drinking) b) Osmolality nước tiểu cao ( > Osmolality máu) Na + nước tiểu > 40mEq /L: + Dấu hiệu mất nước (+): do Dùng lợi tiểu Bệnh thận mất Na + Suy thượng thận (bệnh Addison) Lợi tiểu thẩm thấu + Dấu hiệu mất nước (-): do Suy giáp Thuốc SIADH ( syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) Na + nước tiểu < 20mEq /L: + Dấu hiệu mất nước (+): do Mất nước ngoài thận (nôn ói, tiêu chảy, …) Mất nước vào khoảng thứ ba (bỏng, viêm trung cấp, tắc ruột, dập cơ, …) + Dấu hiệu mất nước (-): BN phù nhiều Suy tim ứ huyết Xơ gan cổ hướng Hội chứng thận hư c) Giả hạ Na + máu ( Pseudohyponatremia) Đường máu cao làm nồng độ thẩm thấu kéo nước từ nội bào ra ngoại bào pha loãng Na + ngoại bào. Sự giảm Na + máu do đường huyết tăng cao được tính theo công thức sau: Thay đổi Na + máu = [ glycemie – 100 ] x 0,016 162 2. Triệu chứng lâm sàng: Chủ yếu là triệu chứng của hệ thần kinh (do hiện tượng phù não): nhức đầu, buồn nôn, nôn ói, mệt mỏi, lú lẫn, ngủ gà, hôn mê, co giật có thể xảy ra khi Na + máu < 120 mmol /L 3. Điều trò: a) Trên BN hạ Na + máu có tình trạng thiếu nước cần bù Na + bằng NaCl 0,9% theo sự tính toán lượng nước và Na + thiếu b) Trên BN hạ Na + máu có tình trạng dư nước: Tính lượng nước dư theo công thức Nước dư = 0,6 x P (Kg) [140/Na + máu – 1] BN hạ Na + máu không triệu chứng chỉ cần hạn chế lượng nước vào < 1000 ml/ ngày BN hạ Na + máu có triệu chứng, Na + máu <120 mmol /L - Truyền NaCl 3% 1 – 2 ml/Kg /h Lượng Na + thiếu được tính như sau: Na + thiếu (mmol) = 0,6 x P(Kg) x [Na + mong muốn – Na + máu] 1L NaCl 3% chứa 513mEq Na + - Cần bù chậm, Na + máu không tăng >0,5 mmol /L /h - Mục tiêu điều trò Na + máu tăng tới 130 mmol/L sau đó sẽ ngưng truyền NaCl ưu trương, chỉ tiếp tục hạn chế nước - Thường dùng kèm lợi tiểu Furosemide để tránh tình trạng quá tải tuần hoàn, đặc biệt trên người già RỐI LOẠN KALI 98% K + nằm ở nội bào 163 2% K + ở ngoại bào, duy trì nồng độ huyết thanh bình thường ~ 3,5 – 5 mmol /L K + được cung cấp cho cơ thể qua thức ăn, nước uống (chủ yếu rau, trái cây, thòt) K + được thải qua nước tiểu & phân A.Hypokalemia: Khi K + máu < 3,5mmol /L 1. Nguyên nhân: a) Tái phân phối K + : xảy ra khi Chích Insuline ngoại sinh Kiềm chuyển hóa Stress phóng thích catecholamine Thuốc 2 adenergic agonist Điều trò vit B 1 trên Bệnh nhân thiếu máu ác tính hoặc giảm bạch cầu hạt b) Mất K + ngoài thận: Qua đường tiêu hoá: - Tiêu chảy - Lạm dụng thuốc sổ - Thụt tháo, sonde dạ dày - Dẫn lưu đường mật Chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng c) Mất qua thận: Cường Aldosterone Cao huyết áp với renin máu cao Triệu trứng lâm sàng Hệ cơ: yếu liệt cơ, cơ chi dưới bò ảnh hưởng trước sau đó đến cơ thân mình và cơ hô hấp 164 Hệ tiêu hóa : táo bón, liệt ruột Hệ tim mạch: gây rối loạn dẫn truyền ST hạ thấp T dẹt hoặc (-) Sóng U cao QT kéo dài Điều trò: Mục tiêu: Ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm ( loạn nhòp tim, suy hô hấp) Bù lượng K + thiếu Ngăn K + tiếp tục mất Điều trò nguyên nhân c) Điều trò đường tónh mạch: Chỉ đònh khi - Có bất thường trên ECG kèm giảm K + nặng - Nhồi máu cơ tim - Ngộ độc digoxin - Yếu cơ rõ hoặc liệt cơ hô hấp Vận tốc truyền KCl < 20mmol /h và nồng độ K + < 40mmol /L, pha trong NaCl 0,9% d) Điều trò đường uống: Thường dùng hơn đường truyền tónh mạch Khi K < 3mmol/ L, K + thiếu > 300 mmol Khi K < 2mmol/ L, K + thiếu > 700 mmol Nên bù chậm và theo dõi K + máu thường xuyên 165 B.Hyperkalemia: Khi K + > 5,5mmol /L Có thể có tình trạng tăng K + máu giả Khi; vận động nhiều, buộc dây thắt lâu, tán huyết, lấy máu bằng kim quá nhỏ Bạch cầu cao > 50.000/mm 3 hoặc tiểu cầu cao > 10 6 / mm 3 1. Nguyên nhân : a. Tăng K + lấy vào cơ thể: Truyền hoặc uống quá nhiều K + trên bệnh nhân giảm chức năng bài tiết ở thận b. Tái phân phối K + : xảy ra khi có : Toan chuyển hóa: pH máu giảm 0,1 đơn vò, K + máu tăng 0,6 mmol /L Hoại tử mô, tán huyết, dập cơ, máu tụ lớn Catecholamine , glucagon c. Giảm thải K + Suy thận cấp, mãn Bệnh lý ống thận (viêm thận mô kẽ) Sung thượng thận (Addison) 2. Triệu chứng lâm sàng: Tăng K + huyết thường không có triệu chứng.Khi K + máu > 6mmol/L bắt đầu có thay đổi trên ECG : T cao nhọn , hẹp QT thu ngắn Khi K + tăng hơn nữa sẽ có PR kéo dài, P giảm biên độ và biến mất, sau đó xuất hiện nhanh thất, rung thất Khi K + > 7mmol/ L có thể có yếu hoặc liệt cơ, thường xảy ra ở cơ gốc chi, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ. 166 3. Điều trò: K + máu tăng cao là 1 cấp cứu nội khoa, cần thực hiện khẩn cấp theo các bước sau: Ổn đònh màng tế bào: Calcium Gluconate 10% 10ml tiêm mạch 2 –3 phút. Nếu không có cải thiện của ECG có thể lặp lại sau 5 –10 phút Đưa K + vào tế bào: Insulin: 5 – 10 đv INS regular IV + Dextrose 50% 50ml IV ( nếu BN có tăng đường huyết không cho Glucose) Có thể lặp lại INS 10đv IV và Glucose sau 15 phút để đạt hiệu quả cao nhất NaHCO 3 100 mEq IV hoặc pha vào Dextrose 5% truyền tónh mạch Chống chỉ đònh trên Bệnh nhân suy tim nặng hoặc tăng Na + máu 2 adreneregic agonists: truyền tónh mạch hoặc xông khí dung có thể hạ K + 0,5 – 1,5 mmol/L Lấy K + ra khỏi cơ thể: Furosemide: 40 – 100 mg IV Resin trao đổi ion (Kayexalate) 30 – 60 g + sorbitol 20% 50ml uống hoặc 50 – 60 g + sorbitol 20% 200ml thụt tháo Thẩm thấu phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo đối với bệnh nhân suy thận. 167 . ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NƯỚC – ĐIỆN GIẢI MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN Dòch trong cơ thể Nước chiếm 60% cân nặng cơ thể đối với nam & 50% đối với nữ Phân phối dòch: + Khoảng nội bào:. lượng nước uống vào: - Bệnh nhân rối loạn tri giác - Bệnh lý, đường tiêu hóa (ung thư thực quản, nôn ói nhiều …) Tăng lượng nước mất: qua - Đường hô hấp: Thở nhanh khi sốt Dùng máy thở - Đường. yếu hoặc liệt cơ, thường xảy ra ở cơ gốc chi, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ. 166 3. Điều trò: K + máu tăng cao là 1 cấp cứu nội khoa, cần thực hiện khẩn cấp theo các bước sau: