Xác định các yếu tố liên quan đến việc điều trị arv trễ ở bệnh nhânlao hiv tại tphcm năm 2015

i MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA Trang MỤC LỤC i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .6 1.1 Thực trạng Lao/HIV 1.2 Điều trị ARV bệnh nhân Lao/HIV 1.3 Các nghiên cứu điều trị trễ ARV 17 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 22 2.3 Đối tượng nghiên cứu 22 2.4 Định nghĩa biến số 23 2.5 Thu thập kiện 29 2.6 Xử lý kiện 30 2.7 Phân tích kiện 31 2.8 Y đức 31 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm dân số - xã hội bệnh nhân đƣợc khảo sát 33 3.2 Đặc tính chung thơng tin điều trị bệnh nhân 36 3.3 Đặc tính điều trị ARV trễ quy trình 38 3.4 Mối liên quan điều trị ARV trễ với đặc điểm dân số - xã hội39 3.5 Mối liên quan điều trị ARV trễ với đặc tính thơng tin điều trị42 3.6 Mối liên quan điều trị ARV trễ với quy trình điều trị 44 3.7 Những yếu tố liên quan mơ hình đa biến với điều trị ARV trễ 45 CHƢƠNG BÀN LUẬN 47 ii 4.1 Đặc điểm dân số - xã hội 47 4.2 Thông tin điều trị 49 4.3 Điều trị ARV trễ 50 4.4 Các yếu tố liên quan đên điều trị ARV trễ 51 4.4.1 Các yếu tố liên quan đên đặc điểm dân số - xã hội 51 4.4.2 Các yếu tố liên quan đến thông tin điều trị 52 4.4.3 Các yếu tố liên quan đến quy trình điều trị ARV 53 4.4.4 Các yếu tố liên quan đến điều trị ARV trễ mơ hình phân tích đa biến 53 4.5 Điểm mạnh hạn chế đề tài 54 4.6 Tính ứng dụng điểm đề tài 54 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Tiếng Anh Hội chứng suy giảm miễn dịch Acquired Immunodeficiency mắc phải Syndrome ARV Thuốc kháng retrovirus Antiretroviral CD4 Tế bào lympho T CD4+ tế AIDS bào T CD4+ số T4 CTCL Chương trình chống Lao HIV Virus gây suy giảm miễn dịch Human Immunodeficiency mắc phải người KTC Khoảng tin cậy OPC Phòng khám điều trị ngoại Virus Out Patient Clinic trú TPHCM Thành Phố Hồ Chí Minh TCL Tổ Chống Lao UBPC Ủy Ban Phòng Chống WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization iv DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, nơi cư trú, hộ bệnh nhân (n=304) 33 Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng nhân, dân tộc, tôn giao bệnh nhân (n =304) 34 Bảng 3.3 Đặc tính chung thơng tin điều trị bệnh nhân (n=304) 36 Bảng 3.4 Kết điều trị ARV trễ bệnh nhân Lao/HIV (n =304 ) 37 Bảng 3.5 Đặc tính điều trị ARV trễ quy trình (n =261) 38 Bảng 3.6 Đặc tính quy trình điều trị riêng biệt (n =304 ) 38 Bảng 3.7 Mối liên quan điều trị ARV trễ với tuổi, giới, nơi cư trú, nghề nghiệp, hộ 39 Bảng 3.8 Mối liên quan điều trị ARV trễ với trình độ học vấn, tình trạng nhân, dân tộc, tôn giáo 41 Bảng 3.9Mối liên quan điều trị ARV trễ với thể bệnh, sở điều trị Lao, sở khảng định HIV (+) 42 Bảng 3.10Mối liên quan điều trị ARV trễ với hình thức chuyển, sở cung cấp điều trị ARV, biết trước tình trạng HIV 43 Bảng 3.11Mối liên quan điều trị ARV trễ với quy trình điều trị 44 Bảng 3.12 Những yếu tố liên quan mơ hình đa biến với điều trị ARV trễ 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế giới, HIV yếu tố nguy cao tiến triển bệnh lao người nhiễm vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis Nguy tiến triển bệnh lao người nhiễm HIV cao gấp 20 đến 37 lần so với người không nhiễm HIV Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong cho phần tư số người nhiễm HIV[26] Hiện nay, Việt Nam có 200 nghìn người nhiễm HIV sống hàng năm phát khoảng 100 nghìn bệnh nhân lao, bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV khoảng nghìn người Để đạt mục tiêu khơng có người tử vong liên quan đến AIDS, việc điều trị thuốc kháng HIV kịp thời chẩn đốn, điều trị, dự phịng lao người nhiễm HIV cần thiết Trong năm gần đây, hoạt động phối hợp HIV/Lao có nhiều kết đáng khích lệ Hàng năm, tồn quốc phát khoảng 100.000 bệnh nhân lao Tỷ lệ bệnh nhân lao tư vấn xét nghiệm HIV ngày tăng, năm 2014 đạt 72,5%, có 5,2% dương tính với HIV Tỷ lệ bệnh nhân đồng mắc lao/HIV điều trị đồng thời lao ARV ngày tăng đạt 72,4% tổng số bệnh nhân Lao/HIV năm 2014 (tương đương với 2.800 bệnh nhân)[4] Tuy nhiên số bệnh nhân lao chuẩn đốn nhiễm HIV khơng tiếp cận điều trị ARV lớn, năm 2014 có đến 1.000 bệnh nhân Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân mắc lao nhiễm HIV điều trị đồng thời lao ARV khác tỉnh, thành phố Ở TP.HCM phát 1.400 bệnh nhân lao/HIV điều trị đồng thời lao ARV cho 1.200 bệnh nhân, số liệu Nghệ An 7/127 bệnh nhân, thấp nước[13] Để dự phòng mắc lao người nhiễm HIV, Tổ chức Y tế giới (WHO) khuyến cáo điều trị sớm thuốc kháng HIV (ARV) điều trị dự phòng Isoniazid người nhiễm HIV không mắc lao tiến triển Bộ Y tế cập nhật khuyến cáo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị HIV/AIDS với tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV người nhiễm HIV ngày sớm hơn[19] Nếu theo hướng dẫn năm 2005, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV người nhiễm HIV có số lượng CD4 200 tế bào/mm3, đến năm 2009 tiêu chuẩn 350 tế bào CD4/mm3 Người nhiễm HIV điều trị sớm, hệ thống miễn dịch chưa bị suy giảm nặng đáp ứng tốt với thuốc ARV, phục hồi sức khoẻ tốt mắc nhiễm trùng hội có bệnh lao Tuy nhiên, thực tế, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị làm tăng số bệnh nhân tiếp cận với thuốc ARV, tình trạng người nhiễm HIV chẩn đốn điều trị muộn cịn tương đối phổ biến, vậy, 60% người nhiễm HIV nước ta bắt đầu điều trị thuốc ARV CD4 100 tế bào/mm3[14] Các nghiên cứu người nhiễm HIV điều trị thuốc ARV muộn tỷ lệ tử vong cao Thành Phố Hồ Chí Minh số tỉnh thành có số người nhiễm HIV cao nước Theo báo cáo UBPC AIDS/HIV tính đến 02/2015 phát 60.000 tử vong 10.000 người quản lý 50.000 người nhiễm HIV địa bàn[15] Số người nhiễm HIV số bệnh nhân lao có xu hướng giảm nhẹ, theo báo cáo BV Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ HIV/ bệnh nhân lao năm 2012 9,8%; 2013: 8,9%; 2014: 7,8% Trước đây, thiếu thuốc kháng virút thuốc điều trị nhiễm trùng hội nên tỷ lệ tử vong bệnh nhân lao/HIV Hồ Chí Minh cao, trung bình khoảng 35 – 40%[16] Từ 2006 đến nay, chương trình điều trị ARV điều trị nhiễm trùng hội cho người nhiễm HIV dần trở nên phổ biến xem phần tổng thể biện pháp chăm sóc hỗ trợ y tế, tâm lý xã hội cho người có HIV Trong năm 2012 Bộ y tế định điều trị ARV cho người Lao HIV dung nạp thuốc Lao[19] nhiên số bệnh nhân Lao HIV chưa điều trị điều trị trễ ARV đáng kể Theo báo cáo CTCL TPHCM năm 2014 có 82% bệnh nhân Lao HIV điều trị ARV, 18% chậm trễ việc điều trị ARV không nhận điều trị ARV[8] Hơn CTCL TP HCM chưa có ghi nhận số liệu việc tỷ lệ điều trị trễ bệnh nhân Lao HIV Hiện tại Việt Nam nói chung TPHCM nói riêng chưa ghi nhận nghiên cứu tỷ lệ điều trị ARV trễ yếu tố liên quan bệnh nhân Lao/HIV giới tính, tuổi, trình độ học vấn, nơi cư trú, quy trình điều trị Lao, quy trình điều trị OPC chưa có ghi nhận số liệu việc tỷ lệ điều trị trễ bệnh nhân Lao/HIV, xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nghiên cứu thực với câu hỏi nghiên cứu sau: Câu hỏi nghiêncứu Tỉ lệ điều trị ARV trễ bệnh nhân Lao/HIV TPHCM năm 2015 bao nhiêu? Có mối liên quan việc điều trị ARV trễ bệnh nhân Lao/HIV TPHCM năm 2015 với đặc điểm dân số - xã hội, thơng tin điều trị, quy trình điều trị lao, điều trị OPC hay không? Mục tiêu tổng quát Xác định yếu tố liên quan đến việc điều trị ARV trễ bệnh nhân Lao/HIV TPHCM năm 2015 Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ điều trị ARV trễ bệnh nhân Lao/HIV TPHCM năm 2015 Xác định mối liên quan việc điều trị ARV trễ bệnh nhân Lao/HIV TPHCM với đặc điểm dân số - xã hội, thơng tin điều trị, quy trình điều trị Lao, điều trị OPC DÀN Ý NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số - xã hội: - Nhòm tuổi - Giời tính - Nơi cư trú - Nghề nghiệp - Hộ - Trình độ văn hóa - Tình trạng hôn nhân - Dân tộc - Tôn giáo Thông tin điều trị: - Thể bệnh Lao - Cơ sở điều trị Lao - Cơ sở khẳng định HIV (+) - Hình thức chuyển từ TCL đến OPC - Biết trước tình trạng HIV - Cơ sở điều trị ARV Điều trị ARV trễ Thơng tin quy trình điều trị: - Quy trình điều trị Lao - Quy trình điều trị OPC CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Thực trạng Lao/HIV 1.1.1 Khái niệm bệnh Lao HIV Lao bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh Lao gặp tất phận thể, Lao phổi thể Lao phổ biến (chiếm 80 – 85%) nguồn lây cho người xung quanh[18] HIV loại virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải người, gây tổn thương hệ thống miễn dịch thể làm cho thể khơng cịn khả chống lại tác nhân gây bệnh dẫn đến tử vong HIV lây truyền qua quan hệ tình dục, qua đường máu truyền từ mẹ sang thời kỳ mang thai, sinh đẻ cho bú[6] 1.1.2 Tình hình đồng nhiễm Lao/HIV giới Theo tổ chức y tế giới, bệnh Lao bệnh gây tử vong nhiều bệnh truyền nhiễm Trong năm 2013, ước tính có khoảng triệu người mắc lao 1,5 triệu người chết lao 360.000 số nhiễm HIV Trong số triệu người mắc lao (56%) Đông Nam Á Khu vực Tây Thái Bình Dương Hơn 1/4 khu vực châu Phi Năm 2013 WHO ước tính có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV ( chiếm 13%) số triệu người mắc bệnh lao Khoảng 60% bệnh lao nam giới tỷ lệ bệnh lao nữ cao Trong năm 2013 ước tính có khoảng 510.000 phụ nữ chết bệnh lao 1/3 số đồng nhiễm Lao/HIV[28] 50 trình chống Lao bệnh nhân chưa có kết xét nghiệm HIV tư vấn xét nghiệm gửi mẫu đến Bv Phạm Ngọc Thạch để xét nghiệm khẳng định nên tỉ lệ bệnh nhân khẳng định HIV Bv Phạm Ngọc Thạch gấp lần so với nơi khác Nhóm bệnh nhân chuyển từ tổ chống lao sang OPC hình thức hồ sơ chiếm 74% nhóm bệnh nhân chuyển hình thức điện thoại, email phần mềm chiếm 25%, điều lý giải chương trình chống lao TPHCM triển khai thí điểm hình thức chuyển gửi cơng nghệ thông tin khoảng năm gần nên tỉ lệ chuyển theo hình thức truyền thống chiếm đa số Nhóm bệnh nhân khơng biết trước tình trạng HIV chiếm tỉ lệ 71%, nhóm bệnh nhân biết trước tình trạng HIV chiếm tỉ lệ 29% Tỷ lệ có khác biệt so với số liệu báo cáo bệnh nhân Lao/HIV năm 2014 – 2015 với 60% bệnh nhân Lao biết trước tình trạng HIV, lý giải thực tế bệnh nhân thu thập tình trạng HIV qua vấn, trao đổi trực tiếp nhân viên y tế với bệnh nhân thu thập thông tin biết trước hay trước tình trạng HIV, nghiên cứu dựa chứng xác thực ngày biết HIV nên có khác biệt 98% bệnh nhân nghiên cứu điều trị ARV OPC Quận Huyện, điều lý giải bệnh nhân Lao/HIV điều trị lao OPC Quận Huyện nên tiếp tục điều trị ARV OPC Quận Huyện để tiện di chuyển 4.3 Điều trị ARV trễ Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ điều trị ARV trễ bệnh nhân Lao/HIV 86%, ngun nhân quy trình quy trình Lao OPC trễ dẫn đến điều trị ARV trễ 54%, quy trình OPC trễ 33% 13% quy trình Lao trễ Tỉ lệ cao nghiên cứu tác giá Nguyễn Ngọc 51 Trinh nghiên cứu đối tượng HIV 37%[24], nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Trinh nghiên cứu đối tượng HIV không bị Lao nên tỉ lệ nghiên cứu cao so với nghiên cứu HIV 4.4 Các yếu tố liên quan đên điều trị ARV trễ Nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan điều trị ARV trễ với yếu tố: nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, hộ khẩu, trình độ văn hóa, tình trạng nhân, dân tộc, thể bệnh, hình thức chuyển, sở điều trị ARV Nghiên cứu tìm mối liên quan điều trị ARV trễ với yếu tố sau: Nơi cư trú, tôn giáo, sở điều trị Lao, cở sở khẳng định HIV dương, sở điều trị ARV, biết trước tình trạng HIV, quy trình Lao, quy trình OPC 4.4.1 Các yếu tố liên quan đên đặc điểm dân số - xã hội Nhóm bệnh nhân khu vực nội thành có tỉ lệ điều trị ARV trễ cao so với nhóm bệnh nhân khu vực ngoại thành (89% so với 77%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,012, Pr=0,86 (khoảng tin cậy 0,76 – 0,99) Điều bệnh nhân khu vực nội thành khoảng cách nhà hộ dân tương đối gần nên họ ngại để người khác biết bệnh, nên bệnh trở họ tìm đến sở y tế để điều trị Bên cạnh nghiên cứu thấy tỷ lệ người không ổn định chổ (tức nhóm người hộ KT2,3,4) khu vực ngoại thành khu vực nội thành với tỉ lệ 55% 33%, điều lý giải thêm cho việc bệnh nhân khu vực nội thành có ổn định chổ cao ngoại thành nên người bệnh mắc bệnh họ ngại để người khác biết bệnh nên bệnh có chuyển biến nặng họ đến sở điều trị Nhóm người có tơn giáo có tỉ lệ điều trị ARV trễ cao nhóm người khơng có tơn (93% so với 84%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,036 Pr=1,11( Khoảng tin cậy 1,02 – 1,21), Có thể lý giải bệnh nhân theo đạo bị Lao/HIV họ nghĩ phạm sai lầm lớn nên họ 52 thường mặc cảm không dám đến khám bệnh sở y tế nên tỷ lệ bệnh nhân theo đạo nhóm bệnh nhân có đạo 4.4.2 Các yếu tố liên quan đến thông tin điều trị Trong nghiên cứu nhận thấy nơi cư trú nơi điều trị Lao bệnh nhân nên số liệu cách lý giải sở điều trị Lao tương tự lý giải khác biệt có ý nghĩa thống kê phần nơi cư trú bên Những người khẳng định kết Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch có tỉ lệ điều trị Arv trễ cao so với người khẳng định HIV đơn vị khác (90% so với 67%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p