Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính mạng do tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim. Khi vùng cơ tim hoàn toàn không được cung cấp máu thì sẽ hoại tử gây triệu chứng đau ngực dữ dội. Tùy theo mức độ cơ tim bị hoại tử, bệnh có thể nhẹ hoặc nặng. Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người tử vong do NMCT, trong đó 25% tử vong trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Ở Hoa Kỳ, trung bình mỗi năm có khoảng 635. 000 trường hợp NMCT mới xuất hiện và 280. 000 trường hợp nhồi máu tái phát, 150. 000 nhồi máu im lặng. Ước tính cứ mỗi 34 giây có một trường hợp mắc mới và mỗi phút có một trường hợp tử vong do NMCT. Theo thống kê của Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam: Năm 2003, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp là 4,2% đến năm 2007 con số này là 9,1%. Chính vì sự gia tăng đáng kể tỉ lệ NMCT cũng như những hậu quả sau nó mà các chuyên gia về tim mạch luôn quan tâm nghiên cứu, đưa ra những cách thức tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh lý NMCT. Vì vậy em làm chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim có ST chênh”

1 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ NMCT Nhồi máu tim ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính mạng tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim Khi vùng tim hồn tồn khơng cung cấp máu hoại tử gây triệu chứng đau ngực dội Tùy theo mức độ tim bị hoại tử, bệnh nhẹ nặng Trên giới năm có 2,5 triệu người tử vong NMCT, 25% tử vong giai đoạn cấp tính bệnh Ở Hoa Kỳ, trung bình năm có khoảng 635 000 trường hợp NMCT xuất 280 000 trường hợp nhồi máu tái phát, 150 000 nhồi máu im lặng Ước tính 34 giây có trường hợp mắc phút có trường hợp tử vong NMCT Theo thống kê Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam: Năm 2003, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện NMCT cấp 4,2% đến năm 2007 số 9,1% Chính gia tăng đáng kể tỉ lệ NMCT hậu sau mà chuyên gia tim mạch quan tâm nghiên cứu, đưa cách thức tiếp cận chẩn đoán điều trị bệnh lý NMCT Vì em làm chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán điều trị nhồi máu tim có ST chênh” với mục tiêu sau: Cập nhật chẩn đốn nhồi máu tim có ST chênh Cập nhật điều trị nhồi máu tim có ST chênh NỘI DUNG Đại cương Nhồi máu tim (NMCT) nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện tử vong giới Hơn 50% bệnh nhân NMCT cấp tử vong vòng đầu trước đưa đến bệnh viện 1/3 trường hợp nhập viện bệnh cảnh hội chứng vành cấp NMCT cấp có ST chênh lên Nếu không điều trị, 30% bệnh nhân tử vong điều trị, tỉ lệ tử vong giảm cịn – 10%; có biến chứng học tỉ lệ tử vong lên đến 90% Do đó, NMCT cấp bệnh cảnh cấp cứu cần chẩn đốn sớm điều trị tích cực, kịp thời Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư: thuật ngữ nhồi máu tim sử dụng có tình trạng tổn thương tim cấp với chứng lâm sàng thiếu máu tim cục cấp tăng troponin với giá trị bách phân vị thứ 99, kèm theo yếu tố sau: - Triệu chứng thiếu máu tim cục - Thay đổi điện tâm đồ (ĐTĐ) kiểu thiếu máu cục - Có sóng Q bệnh lý - Có chứng hình ảnh tim chức sống rối loạn vận động vùng bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục - Ghi nhận có huyết khối động mạch vành chụp mạch vành tử thiết Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân NMCT cấp ST chênh lên xảy có tình trạng giảm ngưng dòng chảy lòng động mạch vành thượng tâm mạc cách đột ngột có huyết khối động mạch vành Huyết khối đa phần hình thành mảng xơ vữa lòng mạch vành từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) Khi mảng xơ vữa động mạch vành trở nên ổn định (lớp vỏ bao bị rạn nứt, bị loét), tiểu cầu lưu thông máu đến bám dính vào lớp nội mạc bị tổn thương bên mảng xơ vữa Sau đó, qua trình kết tập tiểu cầu, hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng lòng mạch vành Cuối cùng, tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin gây tắc hẳn động mạch vành thượng tâm mạc dẫn đến nhồi máu tim xuyên thành Một số trường hợp khác gây tắc động mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát động mạch vành bệnh cảnh bóc tách gốc động mạch chủ 2.2 Cơ chế bệnh sinh - Chủ yếu xơ vữa ĐMV (90%): Mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV cuối gây tắc hẳn Bệnh cảnh đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOD) với tần suất, cường độ thời gian tăng dần dẫn tới NMCT Mặt khác, mảng xơ vữa khơng vững bị bong huyết khối thành lập nhanh chóng gây nên hội chứng vành cấp, với bệnh cảnh ĐTNKOĐ xuất dẫn đến NMCT Một số trường hợp NMCT co thắt mạch vành Số cịn lại NMCT không xơ vữa tổn thương động mạch vành, bất thường động mạch vành bẩm sinh, chấn thương ngực, bệnh hồng cầu, tiểu cầu… - Sự hình thành cục máu đông: Khi mảng vữa xơ bị vỡ, lộ lớp nội mạc tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu, từ hoạt hóa q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng Hậu lịng mạch bị hẹp nhanh chóng làm giảm nghiêm trọng lượng máu đến ni dưỡng vùng tim - Hút thuốc gây gia tăng nồng độ carbon monoxide máu, dẫn tới phá hủy tế bào nội mô mạch vành, gia tăng kết tập tiểu cầu, tăng nguy hình thành huyết khối tắc nghẽn Chẩn đốn 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Triệu chứng năng: Cơn đau thắt ngực - Cơn đau thắt ngực điển hình, mức độ đau nhiều, cảm giác bóp nghẹt sau xương ức, lan lên cằm, vai, cánh tay trái, đau thường kéo dài (thường 30 phút), không/đáp ứng đáp ứng với nitroglycerin xịt lưỡi, có biểu kèm theo như: Buồn nơn, vã mồ hơi, khó thở, mệt mỏi… - Cơn đau ngực khơng điển đau vùng thượng vị lan sau lưng - Một số có cảm giác khó chịu, nặng ngực, mệt, khó thở Đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp người cao tuổi khơng rõ đau ngực (nhồi máu tim thầm lặng) nhồi máu tim khơng điển hình Các biểu khác bao gồm: + Khó thở phù phổi cấp + Ngất hôn mê rối loạn nhịp + Tụt áp sốc tim + Rối loạn tâm thần cấp + Tăng đường huyết + Biểu thần kinh trung ương giống với đột quỵ (thứ phát giảm cung lượng tim thuyên tắc mạch) 3.1.2 Khám lâm sàng - Thường khơng phát dấu hiệu đặc hiệu bất thường Một số trường hợp nghe thấy tiếng T1 mờ (trong NMCT thành trước), tiếng T3 T4 - Khi khám lâm sàng cần lưu ý biến chứng học xảy (âm thổi tồn tâm thu lan nan hoa có thủng vách liên thất, âm thổi tâm thu mỏm đứt nhú van gây hở van cấp, rale ẩm đáy phổi có phù phổi cấp…) - Đặc biệt ý dấu hiệu sinh tồn đánh giá tưới máu ngoại vi; huyết áp kẹp thấp, có dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi - Khoảng 1/4 trường hợp NMCT thành trước có biểu cường giao cảm (mạch nhanh, tăng huyết áp) nửa trường hợp NMCT thành có biểu cường phó giao cảm mạch chậm, huyết áp thấp - Trên bệnh nhân đau ngực cấp, tam chứng tụt huyết áp + tĩnh mạch cảnh + phổi gợi ý có nhồi máu tim thất phải  Các yếu tố tiên lượng xấu: - Tuổi 70 tuổi - Tiền sử có nhồi máu tim hội chứng động mạch vành mạn - Nhồi máu tim thành trước nhồi máu tim thất phải - Suy chức thất trái lúc nhập viện - Tụt huyết áp và/hoặc nhịp tim nhanh lúc nhập viện - Hở van hai cấp hay thủng vách liên thất - Đái tháo đường giảm chức thận 3.2 Cận lâm sàng - Làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm tốt phịng cấp cứu, thời gian trì hỗn khơng nên 10 phút - Theo dõi điện tim liên tục (monitor) sớm tốt cho tất bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp - Xét nghiệm dấu ấn sinh học tim/men tim cho tất BN giai đoạn cấp không nên chờ kết men tim để bắt đầu điều trị tái tưới máu - Đo thêm chuyển đạo thành sau (V7, V8, V9) nghi ngờ có NMCT thành sau (vùng sau thực) - Siêu âm tim hỗ trợ chẩn đốn trường hợp chưa chắn khơng nên chờ siêu âm tim làm trì hỗn việc chụp mạch vành - Các xét nghiệm khác chức thận, điện giải đồ lipid máu nên thực vòng 24 từ bệnh nhân nhập viện bên cạnh làm xét nghiệm thường quy khác cơng thức máu, đơng máu tồn bộ,… 3.2.1 Điện tâm đồ Xuất vài phút kéo dài tới tuần Trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp, đoạn ST chênh lên gợi ý tắc nghẽn ĐMV tiến triển khi: + Ít chuyển đạo liên tiếp + Đoạn ST chênh lên ≥ 2,5 mm nam < 40 tuổi, ≥ 2,0 mm nam ≥ 40 tuổi ≥ 1,5 mm nữ chuyển đạo V2-V3 và/ ≥ mm chuyển đạo khác - Đoạn ST chênh lên tháng gợi ý phình thất trái - Đoạn ST chênh lên chuyển đạo bên phải (V3R V4R) nhồi máu tim thất phải - Đoạn ST chênh xuống hình ảnh soi gương (nếu V1-V3) đoạn ST chênh lên thể tình trạng thiếu máu tim vùng xung quanh (hậu tổn thương nhiều thân mạch vành) nên thường yếu tố tiên lượng nặng - Tổng đại số mức chênh lên chênh xuống đoạn ST chuyển đạo cho phép ước lượng gánh nặng thiếu máu tim hiệu biện pháp tái thông mạch vành Hình ảnh điện tim khơng điển hình cần điều trị tái thông ĐMV BN có triệu chứng nghi ngờ thiếu máu tim tiến triển gồm: - Block nhánh trái hoàn toàn xuất bệnh cảnh lâm sàng điển hình, áp dụng tiêu chuẩn Sgarbossa chẩn đốn NMCT có ST chênh có block nhánh trái (khơng xác định thời gian): + Đoạn ST chênh lên ≥ mm chuyển đạo có phức QRS dương + Đoạn ST chênh xuống ≥ mm chuyển đạo V1-V3 + Đoạn ST chênh lên ≥ mm chuyển đạo có phức hợp QRS âm - Block nhánh phải xuất hiện: Khuyến cáo ESC 2017 đưa dấu hiệu block nhánh phải xuất điện tâm đồ có giá trị tương đương với NMCT ST chênh cần phải tái thông mạch vành cấp cứu - Đoạn ST chênh xuống đơn lẻ ≥ 0,5 mm V1-V3 đoạn ST chênh lên ≥ 0,5 mm V7-V9 NMCT thành sau - ST chênh xuống ≥ mm chuyển đạo bề mặt, kèm theo ST chênh lên aVR và/ V1 gợi ý tổn thương thân chung ĐMV trái thiếu máu nặng thân ĐMV Sóng Q bệnh lý - Thể bất thường dẫn truyền điện học, không đồng nghĩa với tổn thương tim không hồi phục - Trong nhồi máu tim xuyên thành, cần vài tới vài ngày để xuất sóng Q thường tồn vĩnh viễn - Sóng Q bệnh lý có biên độ ≥ 25% biên độ sóng R, dài 40 ms kèm với sóng T âm Nếu chuyển đạo trước tim, sóng Q V4 > 0,4 mV V6 > 0,2 mV với điều kiện khơng có block nhánh trái Đoạn PR chênh lên chênh xuống thay đổi hình dạng sóng P nhồi máu tâm nhĩ Hầu hết bệnh nhân có rối loạn nhịp nhĩ như: Rung cuồng nhĩ, nhịp nhĩ, nhịp nối Sóng T đảo ngược xuất sau đó, nhìn chung tồn sau đoạn ST hết chênh Đoạn ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp cho phép định khu vị trí tắc động mạch vành Thành trước ST chênh lên và/hoặc có sóng Q từ V1-V4/V5 Trước vách Trước bên Thành bên Thành bên Thành Vùng vách ST chênh lên và/hoặc có sóng Q từ V1-V3 ST chênh lên và/hoặc có sóng Q từ V1-V6 I, aVL ST chênh lên và/hoặc có sóng Q từ V5-V6 sóng T âm/ST chênh lên/Sóng Q từI aVL ST chênh lên và/hoặc có sóng Q DII, DIII, aVF V5-V6 (đôi I aVL) ST chênh lên và/hoặc sóng Q DII, DIII aVF ST chênh lên và/hoặc sóng Q DII, DIII, aVF, V1-V3 Sóng R cao V1-V3 với ST chênh xuống V1-V3; sóng T dương V1-V2 Có thể xác định xác chuyển đạo thực quản có điều kiện thực đổi xuất vài gi ST chênh lên Thất phải chuyển đạo trước tim bên P (V3R đầu NMCT -V4R) Các biến Các bệnh cảnh biến đổi điện tâm đồ giống nhồi máu tim cấp Thành sau ST chênh lên: - Các nguyên nhân gây đau ngực cấp tính như: Viêm màng tim viêm tim, thuyên tắc phổi cấp,tràn khí màng phổi.105 - Bệnh tim khơng thiếu máu tim: Bệnh tim phì đại bệnh tim giãn, bệnh tim sarcoid amyloid, chấn thương - Phì đại thất trái thất phải - Block nhánh trái block phân nhánh trái trước - Các bệnh lý nội khoa khác: Xuất huyết nội sọ, tăng kali máu 3.2.3 Thay đổi dấu ấn sinh học tổn thương tim - Các dấu ấn sinh học đặc hiệu tim: Troponin T I 10 + Troponin T I có độ đặc hiệu độ nhạy cao cho tổn thương tim Trong bệnh cảnh NMCT, troponin bắt đầu tăng sau (có thể tăng sau loại hsTnT/I độ nhạy cao hệ mới), tăng kéo dài tới - 14 ngày, cho phép chẩn đoán nhồi máu tim muộn +Biến đổi nồng độ troponin trở thành tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT Tuy nhiên, NMCT cấp có ST chênh lên, bệnh nhân chẩn đoán điện tâm đồ tái thông mạch vành, kết xét nghiệm thường có sau tái tưới máu giúp khẳng định chẩn đoán tiên lượng + Các troponin tăng tổn thương tim không liên quan đến nhồi máu tim như: Viêm tim, bệnh tim, viêm màng tim - Creatine kinase (CK CK-MB): Vai trò chẩn đoán NMCT cấp giảm: Được coi bất thường nồng độ cao lần ngưỡng bình thường Trong bệnh cảnh NMCT, thường tăng sau - giờ, trở bình thường vịng - ngày Đạt đỉnh sau 24 giờ, sớm (12 giờ) cao bệnh nhân tái thơng mạch vành Có thể có ưu để chẩn đoán tắc cấp stent sớm sau can thiệp (khi nồng độ hsTn tăng cao) + CK-MB: Đặc hiệu cho tim Có thể tăng rõ dù CK bình thường Tuy nhiên, có lượng nhỏ CK-MB mơ khác (cơ xương, lưỡi, hồnh, tử cung, tiền liệt tuyến) chấn thương phẫu thuật dẫn đến dương tính giả Tỷ lệ dương tính giả ~ 15% người ngộ độc rượu, có bệnh chấn thương cơ, luyện tập gắng sức, co giật, tiêu cơ, suy giáp, thuyên tắc động mạch phổi, CK CK-MB nguồn gốc từ hệ xương có xu hướng tăng kéo dài so với từ tim + Cịn có nhiều điểm sinh học khác để đánh giá tổn thương tim, ví dụ AST tăng sau 18 - 36 hay LDH tăng sau 24 - 36 giờ… Tuy nhiên ngày đư 17 - Nếu điện tâm đồ khơng rõ ràng lúc nhập viện, phải làm lại sau 15-30 phút để theo dõi tiến triển - Tiêu sợi huyết khơng định hình ảnh điện tâm đồ bình thường, có ST chênh xuống (cần loại trừ nhồi máu tim thành sau), ST chênh lên mà khơng có triệu chứng đau ngực trước  Chống định tiêu sợi huyết * Chống định tuyệt đối: - Chảy máu tiến triển - Nghi ngờ tách thành động mạch chủ - Mới chấn thương đầu có khối u sọ - Tiền sử đột quỵ xuất huyết não - Tiền sử đột quỵ thiếu máu não vòng năm - Tiền sử dị ứng với thuốc tiêu sợi huyết - Chấn thương phẫu thuật vòng tuần trước mà nguy chảy máu cao * Chống định tương đối - Tiền sử chấn thương phẫu thuật tuần - Tăng huyết áp nặng không kiểm sốt (> 180/110 mmHg) - Đột quỵ khơng xuất huyết não năm - Rối loạn đông máu sử dụng thuốc chống đông (PT-INR > 2) - Suy gan thận nặng - Đã có cấp cứu ngừng tuần hoàn (> 10 phút) - Tiền sử sử dụng streptokinase (đặc biệt vòng - tháng trước) - Mang thai sau sinh - Kinh nguyệt nuôi bú - Chọc dịch não tuỷ vòng tháng trước 18 - Chọc mạch vị trí khơng ép (ví dụ tĩnh mạch đòn)  Thời gian tiêu sợi huyết Trong vòng 12 đầu: Nên tiến hành sớm (đặc biệt đầu) bệnh nhân đến trung tâm có can thiệp ĐMV qua da vịng kể từ chẩn đốn NMCT cấp có ST chênh lên  Chọn thuốc tiêu sợi huyết - Phụ thuộc phần vào chiến lược tiêu sợi huyết bệnh viện - So với thuốc khác, streptokinase gặp nhiều phản ứng dị ứng tụt huyết áp - Thuốc rt-PA có khả tái thông mạch vành thành công cao tỷ lệ sống sau 30 ngày cao so với streptokinase, tăng nguy xuất huyết Các dẫn xuất rt-PA có tỷ lệ tái thơng mạch vành vòng 90 phút với dòng chảy TIMI-3 cao hơn, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày tương tự rt-PA - Các dẫn xuất rt-PA nên xem xét cho bệnh nhân sau: + Nhồi máu tim rộng thành trước, đặc biệt đầu + Đã sử dụng streptokinase trước nhiễm khuẩn streptococcal + Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 100 mmHg) + Nguy đột quỵ thấp (tuổi < 55, huyết áp tâm thu < 144 mmHg) +Tái nhồi máu viện mà can thiệp mạch vành không sẵn sàng  Bệnh nhân hưởng lợi nhiều từ tiêu sợi huyết - Nhồi máu tim thành trước - Đoạn ST chênh lên cao - Tuổi > 75 - Suy thất trái, block nhánh trái, tụt huyết áp - Huyết áp tâm thu < 100 mmHg 19 - Đến viện vòng từ đau ngực  Biến chứng tiêu sợi huyết - Chảy máu: Tỷ lệ gặp khoảng 10%, hầu hết chảy máu nhẹ, vị trí chọc mạch, cần băng ép chỗ đủ Tuy nhiên cần truyền máu Nếu chảy máu nặng, đảo ngược tác dụng streptokinase với acid tranexamic (10 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm) - Tụt huyết áp truyền streptokinase thường gặp Xử trí: + Để bệnh nhân nằm đầu + Tạm ngừng truyền chậm tới huyết động ổn định + Test truyền dịch với 100 - 500 mL dịch đẳng trương có ích đặc biệt với nhồi máu tim thất phải Trong trường hợp này, tụt huyết áp phản ứng dị ứng - Phản ứng dị ứng: + Chủ yếu gặp với thuốc streptokinase, bao gồm: Sốt, ban, buồn nơn, đau đầu + Xử trí: Hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch Chlorpheniramine 10 mg tĩnh mạch - Xuất huyết n i sọ gặp 0,3% bệnh điều trị với Streptokinase 0,6% bệnh nhân điều trị với rt-PA - Rối loạn nhịp sau tái t i máu: Hầu hết tạm thời, tự hết, tái tưới máu - Tắc mạch hệ thống ly giải huyết khối từ nhĩ trái, thất trái phình động mạch chủ  Liều đường dùng thuốc tiêu sợi huyết Streptokinase (SK): - Liều 1,5 triệu đơn vị pha 100 mL nước muối sinh lý truyền 20 - Không dùng thường quy heparin sau truyền streptokinase, tăng nguy chảy máu mà không giảm nguy tử vong rt-PA hay alteplase: - Hiệu tiêu sợi huyết cao dùng rt-PA liều cao từ đầu tăng tốc độ truyền - Liều dùng: 15 mg bolus tĩnh mạch, sau truyền tĩnh mạch 0,75 mg/kg phút (khơng q 50 mg), truyền 0,5 mg/kg 60 phút (không 35 mg) - Cần tiếp tục truyền heparin sau dừng truyền alteplase Reteplase: Dùng liều, liều 10 đơn vị, bolus vòng 10 phút Tenecteplase: Tiêm tĩnh mạch vòng 10 giây với 500 - 600 μg/kg (tổng liều không 50 mg) APSAC (anistreplase): Tiêm tĩnh mạch 30 mg - phút.112 Chú ý: Tất bệnh nhân sau tiêu sợi huyết phải vận chuyển tới trung tâm can thiệp ĐMV qua da từ - 24 sau tiêu sợi huyết Chụp ĐMV cấp cứu với trường hợp tiêu sợi huyết thất bại sốc tim, rối loạn huyết động 4.3.2 Can thiệp đ ng mạch vành đầu Can thiệp mạch vành cấp cứu chiến lược điều trị ưu tiên nhồi máu tim cấp có ST chênh lên, với ưu vượt trội so với tiêu sợi huyết giảm tỷ lệ tử vong, xuất huyết nội sọ, tái nhồi máu… Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái thông mạch vành cho bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Thời gian tiếp cận với nhân viên y tế, thời gian vận chuyển, điều kiện trang thiết bị trình độ sở y tế tình trạng bệnh nhân cụ thể… - Nên lựa chọn can thiệp đầu sở có đủ điều kiện kinh nghiệm thời gian dự tính từ lúc tiếp cận với nhân viên y tế ban đầu đến lúc 21 mở thông mạch vành ≤120 phút (nếu từ nơi khác chuyển đến) ≤ 90 phút (nếu bệnh nhân đến sở y tế làm can thiệp cấp), lý tưởng ≤ 60 phút trường hợp NMCT cấp đến sớm ≤ vùng nhồi máu tim rộng (ví dụ NMCT thành trước) - Nếu khơng thể can thiệp cấp cứu vịng 120 phút kể từ người bệnh tiếp xúc với nhân viên y tế đầu tiên, xa nơi can thiệp (vận chuyển > giờ), nên ưu tiên dùng thuốc tiêu sợi huyết, đảm bảo thời gian dự tính từ lúc tiếp cận với nhân viên y tế ban đầu đến lúc tiêm thuốc tiêu sợi huyết ≤ 10 phút, sau chuyển người bệnh đến sở gần có khả can thiệp vịng – 24  Chỉ định can thiệp động mạch vành đầu - Điều trị tái tưới máu định cho tất bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục ≤ 12 có đoạn ST chênh lên - Sau điều trị tiêu sợi huyết, chuyển đến vòng - 24 - Trong trường hợp khơng có ST chênh lên, can thiệp mạch vành đầu định cho bệnh nhân cịn có triệu chứng thiếu máu cục gợi ý nhồi máu tim có tiêu chuẩn sau: + Huyết động không ổn định sốc tim + Đau ngực tái phát dai dẳng không đáp ứng với điều trị nội khoa + Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng ngừng tim + Có biến chứng học NMCT + Suy tim cấp + Thay đổi ST sóng T có động học, ST chênh lên lúc - Chụp mạch vành s m (trong v ng 24 gi ) khuyến cáo triệu chứng hoàn toàn biến ST trở đẳng điện cách tự phát 22 sau dùng nitroglycerine (miễn khơng có đau ngực tái phát ST chênh lên tái phát) - Với bệnh nhân có triệu chứng kéo dài >12 giờ, can thiệp mạch vành đầu định có triệu chứng thiếu máu cục tiến triển, huyết động không ổn định rối loạn nhịp nguy hiểm - Có thể can thiệp mạch vành đầu cách thường quy cho bệnh nhân nhập viện muộn (12 - 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng - Với bệnh nhân khơng cịn triệu chứng, can thiệp mạch vành thường quy cho động mạch vành thủ phạm sau 48 kể từ khởi phát NMCT không khuyến cáo  Một số vấn đề kỹ thuật - Nên sử dụng đường động mạch quay đường vào can thiệp ĐMV đầu - Nên sử dụng stent phủ thuốc hệ - Có thể cân nhắc can thiệp tổn thương đáng kể (về giải phẫu huyết động) vị trí khác ĐMV thủ phạm trong thời gian nằm viện - Với bệnh nhân có sốc tim, nên can thiệp nhánh thủ phạm - Hút huyết khối không khuyến cáo thường quy cho bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên - Sử dụng bóng đối xung động mạch chủ cách thường quy khơng mang lại lợi ích  Khi bệnh nhân can thiệp đầu cần dùng phối hợp thêm với thuốc kháng kết tập tiểu cầu thuốc kháng đông - Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép: Aspirin thuốc kháng thụ thể P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel…), ưu tiên Ticagrelor 23 Prasugrel (dùng Prasugrel bệnh nhân chưa dùng Clopidogrel, khơng có tiền sử đột quỵ não TIA tuổi < 75) - Khi can thiệp ĐMV cấp, bắt buộc phải tiêm thuốc kháng đông enoxaparin hay heparin thường, bivalirudin - Các thuốc kháng thụ thể GPIIb/IIIa (như Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) không cần dùng thường quy cân nhắc dùng có gánh nặng lớn huyết khối, dòng chảy chậm sau can thiệp ĐMV - Khơng nên dùng fondaparinux cho can thiệp ĐMV đầu  Biến chứng can thiệp Bao gồm chảy máu từ vị trí chọc mạch, đột quỵ não, tái nhồi máu tim, phải phẫu thuật bắc cầu chủ vành cấp cứu, tử vong… 4.3.3 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu dành cho số trường hợp: - Giải phẫu động mạch vành không phù hợp để can thiệp - Can thiệp thất bại, can thiệp có biến chứng - Nhồi máu tim cấp có kèm biến chứng học phải giải phẫu thuật hở van hai đứt dây chằng cột cơ, thủng vách liên thất thành tự thất trái… 4.4 Sử dụng thuốc phối hợp với biện pháp tái thông động mạch vành Việc sử dụng nhiều thuốc phối hợp bao gồm kháng kết tập tiểu cầu, chống đông, chẹn beta giao cảm… NMCT cấp ST chênh lên cịn nhiều khó khăn thực tế điều trị Dưới đề cập số vấn đề lưu ý dùng thuốc thực hànhlâm sàng 4.4.1 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu 24 - Trong NMCT cấp, người bệnh cần dùng kháng kết tập tiểu cầu kép gồm aspirin thuốc kháng thụ thể P2Y12 (Ticagrelor Prasugrel, Clopidogrel khơng có Ticagrelor, Prasugrel có chống định với hai thuốc này) 12 tháng, trừ có biến chứng chảy máu nặng - Với chiến lược can thiệp đầu: + Aspirin: Liều nạp 150 - 300 mg (uống) tiêm 80 - 150 mg, sau trì 75 - 100 mg/24h (tốt 80 - 81 mg) + Ticagrelor: Liều nạp 180 mg, liều trì 90 mg/lần x lần/24h + Prasugrel: Liều nạp 60 mg, liều trì 10 mg/24h (liều trì mg/24h cân nặng < 60 kg) + Clopidogrel: Liều nạp 600 mg, liều trì 75 mg/24h - Với bệnh nhân dùng tiêu huyết khối đơn thuần: + Aspirin uống tiêm tĩnh mạch + Sử dụng clopidogrel phối hợp với aspirin + Kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + thuốc ức chế P2Y12) định kéo dài năm cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết can thiệp mạch vành sau Sau 48 điều trị thuốc tiêu sợi huyết, chuyển đổi thuốc clopidogrel sang prasugrel hay ticagrelor - Mơ hình chuyển đổi thuốc ức chế P2Y12: Trong thực hành, với bệnh nhân HCMV cấp, chuyển đổi mơ hình sử dụng thuốc kháng tiểu cầu nhóm ức chế P2Y12 với hoạt lực mạnh (ticagrelor, prasugrel) sang nhóm clopidogrel (liệu pháp xuống thang) ngược lại (lên thang) tùy nguy xuất huyết tắc mạch người bệnh để định Với trường hợp nguy chảy máu cao nên xuống thang sau đến tháng 4.4.2 Thuốc kháng thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa ( bciximab, Eptifibatide) 25 Không cần dùng thường quy cân nhắc dùng có gánh nặng lớn huyết khối, dịng chảy chậm sau can thiệp ĐMV - Abciximab: Tiêm thẳng TM 0,25 mg/kg cân nặng sau truyền TM 0,125 μg/kg/min (tối đa 10 μg/min) 12 - Eptifibatide: Tiêm thẳng TM liều cách 10 phút, lần 180 μg/kg, sau truyền TM μg/kg/min 18 - Tirofiban: Tiêm thẳng TM 25 μg/kg vịng phút, sau trì truyền 0,15 μg/kg/min 18 4.4.3 Thuốc chống đông  Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đơng cho bệnh nhân có kế hoạch can thiệp ĐMV đầu - Nên sử dụng thuốc kháng đông cho tất bệnh nhân chuẩn bị can thiệp mạch vành đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu - Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) cách thường quy - Cân nhắc sử dụng enoxaparin (tiêm tĩnh mạch) cách thường quy - Không sử dụng fondaparinux can thiệp mạch vành đầu Liều dùng thuốc chống đơng cho bệnh nhân can thiệp ĐMV đầu: - Heparin không phân đoạn: 70 - 100 IU/kg (tiêm tĩnh mạch) khơng sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa; 50 - 70 IU/kg (tiêm tĩnh mạch) có sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa Duy trì aPTT = 1,5 đến lần chứng - Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch) Sau 15 phút, trì mg/kg/12 (tiêm da) - Fondaparinux: Không khuyến cáo kháng đông đơn can thiệp mạch vành đầu làm gia tăng nguy tạo huyết khối đầu ống thông (catheter) Nếu bệnh nhân sử dụng fondaparinux cần phải 26 tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn (85 IU/kg) trước can thiệp động mạch vành  Thuốc chống đông cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết Chống đông khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết can thiệp mạch vành (nếu có) suốt thời gian nằm viện đến ngày Có thể sử dụng thuốc kháng đông sau: - Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau tiêm da (được ưu tiên heparin không phân đoạn) - Heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng: Tiêm tĩnh mạch, sau truyền tĩnh mạch liên tục - Bệnh nhân điều trị với streptokinase: Fondaparinux tiêm tĩnh mạch, sau 24 dùng liều tiêm da Liều dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết: - Heparin không phân đoạn: + Tiêm tĩnh mạch liều dựa cân nặng truyền tĩnh mạch liên tục (duy trì aPTT = 1,5 đến lần chứng, tương ứng khoảng 50 - 70 giây) vòng 48 sau dùng tiêu sợi huyết bệnh nhân can thiệp mạch vành + Tiêm tĩnh mạch 60 UI/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị) - Enoxaparin: + Bệnh nhân < 75 tuổi: 30 mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm da mg/kg/giờ 12 (tối đa 100mg cho liều đầu tiên) + Bệnh nhân ≥ 75 tuổi: Không dùng liều bolus, tiêm da 0,75 mg/kg/giờ 12 (tối đa 75 mg cho liều đầu tiên) 27 + Bất kể độ tuổi, eGFR < 30 mL/phút/1,73m2: Tiêm da mg/kg 24 + Thời gian sử dụng: Trong suốt thời gian nằm viện, kéo dài ngày bệnh nhân can thiệp mạch vành - Fondaparinux: + Khởi đầu 2,5 mg (bolus tĩnh mạch), sau tiêm da 2,5 mg ngày ngày sau; sử dụng ngày bệnh nhân can thiệp mạch vành + Chống định eGFR < 30 mL/phút/1,73m2  Các thuốc khác * Chẹn beta giao cảm Sử dụng chẹn beta giao cảm sớm giúp giới hạn diện tích vùng nhồi máu, giảm tỷ lệ tử vong rối loạn nhịp nguy hiểm sớm Những bệnh nhân hưởng lợi nhiều gồm: - Có nhịp nhanh xoang tăng huyết áp - Tiếp tục tái diễn đau ngực/tái nhồi máu tim - Rối loạn nhịp nhanh, ví dụ rung nhĩ Bắt đầu sớm vịng 24 nhập viện bệnh nhân can thiệp tái tưới máu khơng có chống định thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch (Metoprolol - mg/lần, nhắc lại - phút, liều tối đa 15 - 20 mg) theo dõi điện tâm đồ huyết áp liên tục.Không định bệnh nhân tụt huyết áp, suy tim cấp, block nhĩ thất hay nhịp chậm rõ rệt Mục tiêu: - Nhịp tim 55 - 60 nhịp/phút - Huyết áp tâm thu 100 - 110 mmHg 28 - Nếu huyết động ổn định tiếp tục sau liều tĩnh mạch cuối 15 - 30 phút, bắt đầu metoprolol 25 mg/1 - lần ngày Esmolol thuốc có tác dạng ngắn, sử dụng nghi ngờ bệnh nhân không dung nạp chẹn beta giao cảm - Thuốc chẹn beta giao cảm nên trì đường uống sớm giai đoạn nằm viện kéo dài liên tục cho tất bệnh nhân khơng có chống định - Một số thuốc cân nhắc: Khởi đầu Liều đích Bisoprolol 1,25 mg 10 mg Metoprolol 12,5 - 25 mg 200 mg Carvedilol 3,125 mg 25 mg  Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể Cách dùng lần/24h lần/24h lần/24h - Tất bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên nên sử dụng thuốc ức chế men chuyển vòng 24 - Người hưởng lợi nhiều bao gồm: + Nhồi máu tim cấp nguy cao nhồi máu tim diện rộng, đặc biệt nhồi máu thành trước + Tiền sử nhồi máu tim + Người lớn tuổi, suy tim, suy thất trái siêu âm tim * Thuốc chẹn kênh canxi - Chống định trường hợp có suy giảm chức thất trái nặng - Amlodipine an toàn bệnh nhân sau nhồi máu tim có suy giảm chức thất trái Nifedipine nên tránh dùng tăng tỷ lệ tử vong - Diltiazem Verapamil bắt đầu khởi trị thời điểm - ngày sau NMCT với chức tâm thu thất trái bình thường 4.5 Điều trị sau giai đoạn cấp: Cho viện dự phòng thứ phát 29 - Bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp đầu xuất viện vịng 48 - 72 Chăm sóc sau viện, dự phòng thứ phát, phục hồi chức giống với bệnh nhân nhồi máu tim khác - Trước cho viện cần có kế hoạch chăm sóc bao gồm đánh giá kiểm sốt yếu tố nguy cơ, tuân thủ điều trị thuốc, chương trình phục hồi chức bao gồm: + Duy trì thuốc kháng tiểu cầu kép sau viện + Kiểm soát LDL-C phác đồ với statin cường độ cao tảng, trì LDL-C