Họ tên, tuổi, chức vụ chữ ký của ngời cung cấp tài liệu: STT Họ và tên Tuổi Chức vụ Chữ ký Kết luận của địa phơng (Về lịch sử chính trị và quan hệ x hội - thái độ chính trị hiện nay của gia đình - bảnã thân khi ở nhà có đủ điều kiện trở thành cán bộ sỹ quan - Đảng viên không). . . . . . . . Xác minh tại Ngày tháng năm T/M Đảng ủy (Xã - phờng - thị trấn) (Ghi rõ họ tên ký và đóng dấu) ý kiến của ngời đi xác minh (nhận xét và đánh giá về ngời mình thẩm tra và đề xuất ý kiến). . . . . Họ tên, cấp bậc, chức vụ, chữ ký của ngời đi xác minh ý kiến của cơ quan bảo vệ an ninh . . . . . . T.s.q.l.q.1 bản xác minh lý lịch Ban bảo vệ sơ yếu lý lịch Số: ./BV Họ và tên: Nhập ngũ . Họ và tên khai sinh: .Bí danh Thành phần Năm sinh .Dân tộc .Tôn giáo Cấp bậc, chức vụ, đơn vị: . Nguyên quán: . Trú quán: Chổ ở hiện nay: . Ngày vào Đảng: Chính thức Ngày vào Đoàn: .Văn hóa Họ và tên cha: .Họ và tên mẹ Họ và tên cha vợ (chồng) Họ và tên mẹ vợ (chồng) . Họ và tên vợ (chồng) . Nguyên trú quán gia đình vợ (hoặc chồng) . Tóm tắt tình hình kinh tế chính trị và quan hệ xã hội (Của gia đình nội, ngoại, tính từ đời ông, bà ghi rõ họ tên, năm sinh, sinh quán, trú quán, thành phần, nghề nghiệp, tình hình kinh tế, chính trị của từng ngời một gắn liền với từng thời kỳ của cách mạng. Nếu ai phức tạp về kinh tế chính trị làm thật chi tiết). Ông nội: Bà nội : Cô, chú, bác ruột (Anh, chị em ruột bố) . . . . . . Bố đẻ (hay ngời đỡ đầu): . . . . . . . . Mẹ đẻ (hay ngời đỡ đầu): . . . . . . . . Ông ngoại: . . . . . . . . . Bà ngoại: . . . . . . . . . Bác, cậu, dì ruột (anh chị em ruột của mẹ): Anh em ruột: . Bản thân : . Bố vợ (chồng) : . Mẹ vợ (chồng): . Vợ - con (chồng - con): Trong gia đình bạn bè có quan hệ với ai ở nớc ngoài không? đi từ bao giờ? hiện tại ở nớc nào? quan hệ cụ thể. .