trung tâm y tế vạn ninh phác đồ vb phác đồ

Trong trường hợp Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân, người bệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như: sốt, dấu hiệu nhiễm trùng thường gặp do nguyên nh[r]

(1)

(2)

(3)

3

Phác đồ điều trị Nội khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh

(4)

4

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

1 ĐẠI CƯƠNG

COPD bệnh phổ biến dự phòng điều trị được, đặc trưng triệu chứng hô hấp trường diễn giới hạn dịng khí đường dẫn khí và/hoặc bất thường phế nang thường tiếp xúc với hạt khí độc hại

2 NGUYÊN NHÂN -Gene

-Tiếp xúc + Khói thuốc + Bụi nghề nghiệp

+ Ơ nhiễm khơng khí nhà: khói bếp, khí sinh học, thơng khí + Ơ nhiễm khơng khí ngồi nhà

-Q trình phát triển phổi -Giới

-Tuổi

-Bệnh nhiễm trùng hô hấp -Tình trạng kinh tế xã hội

-Tăng tính phản ứng đường thở/ hen phế quản -Viêm PQ mạn tính

3 CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định 3.1.1 Lâm sàng

*Triệu chứng năng:

-Bệnh hay gặp nam giới 40 tuổi

-Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm hút thuốc chủ động thụ động) Ô nhiễm mơi trường nhà, ngồi nhà Nghề nghiệp: khói bếp than, bếp củi, bếp

rơm rạ, khí độc hóa chất, bụi cơng nghiệp Nhiễm khuẩn hơ hấp tái diễn Tăng tính phản ứng đường thở

(5)

5

-Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu khó thở gắng sức, sau khó thở

cả nghỉ ngơi khó thở liên tục Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu không khí” “thở hổn hển”, thở khị khè Khó thở tăng lên gắng sức, nhiễm

trùng đường hô hấp

- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng tiến triển nặng dần theo thời gian, thường ho khạc đờm xuất trước sau xuất thêm khó thở, khó thở mà bệnh nhân cảm nhận lúc bệnh giai đoạn nặng

* Triệu chứng thực thể:

-Giai đoạn sớm bệnh khám phổi bình thường Cần đo chức thơng khí đối tượng có yếu tố nguy thăm khám bình thường để chẩn đốn sớm BPTNMT

-Giai đoạn nặng khám phổi thường gặp rì rào phế nang giảm Các dấu hiệu khác thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

-Giai đoạn muộn thấy biểu suy hơ hấp mạn tính: tím mơi, tím đầu chi, thở co kéo hô hấp phụ, biểu suy tim phải (tâm phế mạn): tĩnh mạch cổ nổi, phù chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

3.1.2 Cận lâm sàng

* Đo chức hô hấp:Bằng máy đo phếdung kế

-Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng BPTNMT -Biểu rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 mg salbutamol 80mg ipratropium 400 mg salbutamol 80mg ipratropium khí dung phun hít với buồng, đệm): số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng tăng 12% (<200ml) sau test phục hồi phế quản )

-Dựa vào số FEV1 đế đánh giá mức độ tắc nghẽn bệnh nhân Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn Chỉ số

Mức độ I ( nhẹ) FEV1 ≥ 80% trị số lí thuyết

Mức độ II (trung bình) 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lí thuyết Mức độ III (nặng) 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lí thuyết Mức độ IV (rất nặng) FEV1 < 30% trị số lí thuyết

* X quang phổi:

-BPTNMT giai đoạn sớm bệnh khơng có giãn phế nang lúc có hình ảnh Xquang phổi bình thường

(6)

6

hồnh hạ thấp, thấy hồnh hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, bóng khí; thấy nhánh động mạch thùy phổi phải có đường kính > 16mm

-Xquang phổi cho phép loại trừ số bệnh phổi khác có biểu lâm sàng, tương tự BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi Ngồi Xquang phổi phát bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống

* Điện tâm đồ:

Ở giai đoạn muộn thấy dấu hiệu tăng áp động mạch phổi suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S V6 <1)

3.2 Chẩn đoán phân biệt * Hen phế quản

Hen phế quản BPTNMT

- Thường bắt đầu nhỏ - Xuất thường người ≥ 40 tuổi - Các triệu chứng biến đổi ngày - Các triệu chứng tiến triển nặng dần - Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức - Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều

ăn, viêm khớp, và/hoặc eczema, năm.

chàm - Khó thở lúc đầu gắng sức sau khó

- Gia đình có người huyết thống thở liên tục

mắc hen - Ln có triệu chứng khám phổi

- Các triệu chứng ho, khó thở thường - Rối loạn thơng khí tắc nghẽn không phục xuất vào ban đêm/sáng sớm hồi hoàn toàn: FEV1/FVC < 70% sau - Khám hen: hồn nghiệm pháp giãn phế quản

tồn bình thường - Biến chứng tâm phế mạn suy hơ - Rối loạn thơng khí tắc nghẽn hồi hấp mạn tính thường xảy giai đoạn phục hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70% cuối

sau nghiệm pháp giãn phế quản - Hiếm có biến chứng tâm phế mạn suy hô hấp mạn

- Lao phổi:

Ho kéo dài, khạc đờm ho máu Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm dạng hang, thường đỉnh phổi Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, nuôi cấy môi trường lỏng MGIT Bactec dương tính

- Giãn phế quản:

(7)

7

3.3 Chẩn đốn mức độ nặng BPTNMT

Để cá thể hóa việc điều trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT đạt hiệu tối ưu, chẩn đoán mức độ nặng bệnh dựa vào mức độ nặng triệu chứng (thang điểm mMRC CAT) tiền sử đợt cấp/năm, bệnh lý đồng mắc

Tiền đợt kịchphát

(C) Ít triệu chứng, (D) Nhiều triệu

≥ ≥

phải nhập nguy cao chứng, nguy cao

viện

(A) Ít triệu chứng, (B) Nhiều triệu

0

nguy cơthấp

không nhập chứng, nguy cơthấp

viện

mMRC 0-1 CAT < mMRC ≥ CAT ≥

10 10

Triệu chứng 4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

-Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy

-Hạn chế đợt cấp giữ không cho suy giảm chức phổi 4.2 Điều trị cụ thể

* Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc * Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

Ngừng hút thuốc biện pháp quan trọng để không làm nặng thêm BPTNMT

Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trị then chốt thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc

* Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

(8)

8

- Tiêm phòng vắc xin phế cầu năm lần khuyến cáo bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định khi:

+ Người bệnh > 65 tuổi + Có FEV1 < 40%

+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc

-Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu tiêm lại hàng năm cho đối tượng mắc BPTNMT

*Phục hồi chức hô hấp - Vật lý trị liệu, phục hồi chức * Các điều trị khác

-Vệ sinh mũi họng thường xuyên -Giữ ấm cổ ngực mùa lạnh

-Phát sớm điều trị kịp thời nhiễm trùng tai mũi họng, hàm mặt -Phát điều trị bệnh đồng mắc

* Thuốc giãn phế quản corticosteroid

Điều trị thuốc cho bệnh nhân BPTNMT theo giai đoạn nặng A, B, C, D trình bày

Nhóm A

-Phải cho thuốc giãn phế quản: tác dụng ngắn hay dài -Phải trì cải thiện triệu chứng

Nhóm B

(9)

9

- Không có khuyến cáo việc chọn LABA nào, phụ thuộc vào cảm nhận bệnh nhân giảm triệu chứng

Nhóm C

- Ban đầu thuốc giãn phế quản tác dụng dài, LAMA hiệu LABA dự phịng đợt kịch phát chi phí cao nhiều

- Vẫn cịn đợt kịch phát dung thêm thuốc giãn phế quản tác dụng dài thứ hai dung LABA / ICS

Nhóm D

(10)

10

* Thở oxy dài hạn nhà

Chỉ định: BPTNMT có suy hơ hấp mạn tính

-Thiếu oxy máu: khí máu động mạch có PaO2 ≤ 55 mmHg SaO2 ≤ 88% thấy

hai mẫu máu vòng tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không giai đoạn bù, không thở oxy, sử dụng biện pháp điều trị tối ưu

-PaO2 từ 56-59 mmHg SaO2 ≤ 88% kèm thêm biểu

hiện: + Dấu hiệu suy tim phải

+ Và/ đa hồng cầu (hematocrit > 55%)

+ Và/ tăng áp động mạch phổi xác định (siêu âm Doppler tim ) Lưu lượng, thời gian thở oxy

-Lưu lượng oxy: 1-3 1/phút, thời gian thở oxy 15 giờ/24

-Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu 90 - 92% lúc nghỉ ngơi

-Để tránh tăng CO2 máu mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤

lít/phút

5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

-BPTNMT tiến triển nặng dần khơng hồi phục cần phát điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm

6 DỰ PHÒNG

- Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định tốt dự phịng tốt cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 GOLD (2018), Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, update 2017

2 Bộ Y tế (2015), Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 tài liệu chuyên môn Hướng

(11)

11

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH HEN PHẾ QUẢN CẤP 1 ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản cấp tình trạng nặng lên triệu chứng hen khó thở, nặng ngực, thở rít với lưu lượng đỉnh giảm 60% giá trị lý thuyết

2 NGUYÊN NHÂN

- Yếu tố gây dị ứng: mạt nhà, nấm mốc, phấn hoa, thú ni có lơng, trùng, thuốc aspirin loại thuốc kháng viêm giảm đau không steroid, chất bảo quản thực phẩm sulfites

-Yếu tố không gây dị ứng: thay đổi thời tiết, cảm cúm, sương, khói bụi nhiễm, mùi lạ mùi chiên xào, mùi sơn, nước hoa, xúc động, gắng sức, thai kỳ

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

-Hen phế quản đặc trưng khó thở kịch phát co thắt phế quản Cơn tự hết cách tự phát tác dụng điều trị

-Dấu hiệu báo trước: thường ngứa họng, ngứa mũi, ho thành Cơn hen thường xuất nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều hô hấp phụ, tiếng thở cị cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp phổi Cơn tự hết, thường hết dùng thuốc giãn phế quản Cuối khạc đờm trong, dính Ngồi hen phổi khơng có ran

-Chẩn đốn xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hen

*Các yếu tố có nguy dự báo hen phế quản cấp nặng:

-Có tiền sử bị hen nặng phải đặt nội khí quản thở máy -Có lần phải cấp cứu hen năm gần

-Dùng kéo dài ngừng dùng đột ngột Glucocorticoid đường uống -Khơng điều trị kiểm sốt hen Glucocorticoid dạng phun hít

-Lệ thuộc thuốc cường bêta tác dụng nhanh, đặc biệt người dùng nhiều bình xịt Salbutamol / tháng

-Hen nhạy cảm với Aspirin thuốc chống viêm giảm đau khơng Steroid -Có tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi khó thở

-Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt lạc

-Phải dùng phối hợp nhóm thuốc chữa hen

-Có vấn đề tâm thần phải dùng thuốc an thần

(12)

12

-Loạn thần, nghiện rượu phải dùng thuốc an thần -Sang chấn tâm lí bất ổn gia đình

-Tiền sử nghiện thuốc

* Các dấu hiệu hen nặng:

-Khó thở liên tục khơng nằm (phải ngồi ngả trước để thở) -Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, hít vào thở -Nói từ (khó nói, khó ho)

-Tình trạng tinh thần kích thích -Vã mồ

-Tím rừ

-Co kéo hơ hấp phụ -Thở nhanh 30 lần/phút

-Nhịp tim nhanh 120 nhịp/phút

-Huyết áp tăng bất thường xuất dấu hiệu suy tim phải -Mạch đảo 20 mmHg

-Khi có từ dấu hiệu trở lên: chẩn đoán hen phế quản nặng * Các dấu hiệu hen nguy kịch:

-Cơn ngừng thở thở chậm 10 lần/phút

- Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, khơng cịn nghe thấy tiếng ran)

-Nhịp tim chậm -Huyết áp tụt -Rối loạn ý thức

-Đơi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên -Bệnh nhân khơng nói

- Khi hen phế quản kèm theo dấu hiệu (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đốn hen phế quản nguy kịch Cần xử trí cấp cứu ban đầu nhanh chóng gọi hỗ trợ tuyến phối hợp chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế có điều kiện khả điều trị cấp cứu bệnh nhân

*Bệnh nhân có hội chứng đe dọa: -Cơn hen nặng lên từ vài ngày -Các mau trước

-Cơn hen nặng trước

(13)

13

-Giảm dần lưu lượng đỉnh *Diễn biến dự báo hen nặng:

-Cơn hen nặng lên nhanh chóng vài -Cơn hen đáp ứng với điều trị

*Các dấu hiệu HPQ không ổn định - Các triệu chứng nặng dần lên

- Tăng liều nhu cầu sử dụng thuốc cường Beta - Giảm hiệu với thuốc cường Beta

- Giảm dần giá trị lưu lượng đỉnh

- Tăng dần khác biệt lưu lượng đỉnh sáng chiều

- Hen phế quản không ổn định có nguy gây hen cấp cần thiết điều trị bản: Corticoid (hít) - cường beta2 (kéo dài)

3.2 Chẩn đoán phân biệt - Đợt cấp BPTNMT:

+Tiền sử: có tiền sử ho, khạc đờm kéo dài, nghiện thuốc lào, thuốc

+ Đặc điểm lâm sàng: đờm nhiều, đục, đờm nhiều khó thở nặng Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm, ran nổ

+X-quang phổi: thường có hình ảnh VPQ mạn tính giãn phế nang; hen: thường có lồng ngực giãn căng, phổi tăng sáng

+Phân tích khí máu động mạch: thường có tăng HCO-3 kèm theo tăng PaCO2 - Tràn khí màng phổi:

+Đây điều quan trọng chẩn đoán phân biệt với HPQ

+Khó thở, đau ngực thường xuất đột ngột, 80% hen cấp xuất từ từ vòng 48

+ Dấu hiệu TKMP bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong) Thường kèm theo tràn khí da

+Chụp X-quang CT phổi trường hợp tràn khí khẳng định chẩn đoán -Cơn hen tim:

+Thường xuất khó thở đột ngột

+Có tiền sử mắc bệnh tim mạch cao huyết áp

+Có triệu chứng bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp) - Nhồi máu phổi:

+Khó thở, đau ngực, ho khạc máu xuất đột ngột

+Có yếu tố nguy gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lý đa hồng cầu) +Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ D- dimer thường tăng Điện tâm đồ thấy S1Q3

(14)

14

+ XQ phổi có đám mờ khu trú xẹp phổi hình dải phổi sáng vùng, bên

+MSCT phổi có tiêm thuốc cản quang khẳng định chẩn đoán thấy cục huyết khối - Viêm phổi:

+ Sốt, khạc đờm vàng, xanh + Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ

+ X - Quang phổi có hình ảnh viêm phổi - Dị vật đường thở:

+ Bệnh sử sặc, hít phải dị vật

+ Hội chứng xâm nhập sau hit dị vật: ho dội, ngạt thở cấp + Khơng có tiền sử hen phế quản

4 ĐIỀU TRỊ

Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau

Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật trước, xử trí thuốc sau 4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Điều trị cụ thể hen phế quản nặng Cần khẩn trương:

*Thở oxy mũi 4-8 lít/phút *Thuốc giãn phế quản:

- Salbutamol terbutalin dung dịch khí dung mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, khí dung đến lần liên tiếp sau khí dung lần chưa có hiệu

-Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau lần khí dung:

- Nếu hết đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống

-Nếu khơng đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:

+ Terbutalin ống 0,5 mg, pha dung dịch Natri chlorua 0,9% Glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện máy truyền dịch - có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút /lần đến có hiệu (có thể tăng liều đến mg/giờ)

Hoặc: Salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự Terbutalin) tiêm da 0,5 mg 4-6

(15)

15

+Nếu sẵn khơng đáp ứng với Salbutamol Terbutalin, dùng thuốc giãn phế quản khác:

° Adrenalin: (một định tốt Adrenalin hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm da 0,3 mg Nếu khơng đỡ khó thở, tiêm da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, không nên tiêm lần Lưu ý: không nên dùng Adrenalin bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim bệnh mạch vành, tăng huyết áp

° Aminophyllin: Nếu bệnh nhân khơng dùng theophylin thuốc có dẫn chất Xanthin trước

▪ Tiêm tĩnh mạch chậm: mg/kg cân nặng thể, tiêm chậm 20 phút Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/giờ (không 10 mg/kg/24 giờ)

▪Nên dùng phối hợp với thuốc cường bêta (Salbutamol )

▪Chú ý: dễ có nguy ngộ độc (buồn nơn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) dùng liều cao, đặc biệt nguời già, suy gan có dùng theophyllin trước đến viện khoảng cách liều điều trị liều độc gần

*Magnesium sulphat: Tiêm tĩnh mạch g

* Corticoid: Methylprednisolon(ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch 6- / lần Hoặc Prednisolon 40-60 mg uống Hoặc Hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch

Khi bệnh nhân khỏi hen nặng: giảm liều dần trước dừng thuốc Kết hợp với Corticoid chỗ (xịt khí dung qua máy)

*Các biện pháp phối hợp:

Cho bệnh nhân đủ nước qua đường ăn uống truyền (tổng lượng nước: - lít/ngày khơng có bệnh tim mạch suy tim, tăng huyết áp)

*Kháng sinh: Chỉ cho có biểu nhiễm khuẩn Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc Không nên dùng Penicillin (dễ gây dị ứng), thuốc nhóm Macrolid Quinolon (làm tăng tác dụng phụ Aminophyllin)

*Những phương pháp điều trị không nên dùng hen nặng: - Thuốc an thần

- Thuốc làm loãng đờm - Vỗ rung

- Bù dịch số lượng lớn - Dùng kháng sinh bao vây

4.2.2 Điều trị cụ thể hen phế quản nguy kịch Can thiệp đường thở trước, thuốc sau

* Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút

(16)

16

* Nếu không đặt nội khí quản, bệnh nhân biểu ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu

* Các thuốc sử dụng hen phế quản nguy kịch: - Adrenalin:

+ Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau phút chưa đạt hiệu giãn phế quản hay huyết áp tụt

+ Sau truyền Adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3

g/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim huyết áp)

+ Chống định dùng Adrenalin bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim

- Salbutamol Terbutanyl Aminophyllin dùng đường tĩnh mạch với liều hen phế quản nặng

- Methylprednisolon (ống 40 mg) Hydrocortison (ống 100 mg) tiêm tĩnh mạch - giờ/ống

- Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch ) tương tự hen nặng

* Sau đặt ống nội khí quản truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Hen tiến triển đợt cấp, sau đợt, bệnh diễn biến nặng nguy hiểm hơn, bệnh hay gây biến chứng như:

- Xẹp phổi: Xẹp phổi thùy nhiều thùy biến chứng gặp tỷ lệ khoảng 10% số bệnh nhân vào viện Khi hen ổn định tình trạng xẹp phổi khỏi

- Nhiễm khuẩn phế quản: Bệnh nhân sốt, khó thở tăng, có đờm nhiều Xét nghiệm máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng Xét nghiệm đờm thấy bạch cầu thối hóa tạp khuẩn, có thấy vi khuẩn lao

-Giãn phế nang đa tiểu thùy:

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: Gặp khoảng 5% hen mạn tính Do phế nang giãn rộng, vùng phế nang giãn, mạch máu thưa thớt, nuôi dưỡng kém, áp lực phế nang tăng Khi phải làm việc gắng sức ho mạnh, thành phế nang dễ bị bục vỡ Thường dấu hiệu lâm sàng rầm rộ, nên phải có Xquang phổi phát Khi có tràn khí phải xử trí cấp cứu kịp thời Tràn khí màng phổi hai bên nguyên nhân gây đột tử người hen phế quản

(17)

17

tâm đồ: Nhịp xoang nhanh, sóng P cao nhọn Sóng S chiếm ưu chuyển đạo trước tim Hen phế quản có khả phục hồi chức hơ hấp, thời gian dẫn đến tâm phế mạn bệnh nhân khác nhau, kéo dài năm, 10 năm, chí lâu

-Ngừng hơ hấp kèm theo có tổn thương não: Do tình trạng suy hô hấp kéo dài, đưa đến thiếu ôxy não Có lúc ngừng tim, ngừng hơ hấp thể hen nặng Những trường hợp thường có ngạt thở đột ngột, dẫn đến tăng CO2 máu gây tình trạng toan hỗn hợp, cuối đưa đến hôn mê tử vong

-Suy hô hấp: Thường gặp bệnh nhân nằm viện, bị hen cấp tính nặng hen ác tính Bệnh nhân khó thở, tím tái liên tục, đơi ngừng thở, phải thở máy hỗ trợ Đây nguyên nhân gây tử vong bệnh hen

6 PHỊNG BỆNH

Để phịng tránh hen phế quản cấp phải đồng thời làm hai việc:

- Ðiều trị tốt bệnh hen thuốc kháng viêm xịt: Corticoid thuốc điều trị bệnh hen, mục tiêu điều trị giảm tượng viêm phế quản, khuyên dùng qua đường hít, định cho hen mức độ II, III, IV Liều điều trị phải phù hợp với mức độ bệnh hen, thay đổi giảm dần, chí ngưng thuốc theo thời gian bệnh hen kiểm soát tốt Thời gian điều trị phải đủ dài để khống chế tốt tượng viêm

-Nhận biết phòng tránh yếu tố gây hen: + Do viêm mũi dị ứng

+Do trào ngược dày - thực quản +Dị nguyên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ y tế (2016), Hướng dẫn quy trình chẩn đốn điều trịbệnh hơ hấp, Nhà xuất y học

2.Bộ y tế (2011), Bệnh hô hấp, Nhà xuất giáo dục Việt Nam

3.Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2016), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học 4.Đại học Y Hà Nội (2017), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học

5.Lê Thị Tuyết Lan (2005), “Hô hấp ký“, Nhà xuất Y học

6.Nguyễn Văn Thành (2011), “Phác đồ điều trị quy trình số kỹ thuật thực hành nội khoa bệnh phổi“ Nhà xuất y học

7.Principle of internal medicine 19 th Edition 2017 8.GOLD 2018

9.GINA 2017

(18)

18

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi mắc phải cộng đồng tình trạng nhiễm khuẩn nhu mơ phổi xảy bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ phế nang mô kẽ phim X quang phổi.Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, không trực khuẩn lao

2 NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Phế cầu, Haemophilus influenzae, Tụ cầu, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột, ) Các virus virus cúm thông thường, số virus xuất SARS - corona virus, virus cúm gia cầm gây nên viêm phổi nặng

- Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza, Moraxella catarrhalis

- Các vi khuẩn gây viêm phổi khơng điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydiae pneumonia

- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí

- Một số trường hợp virus, nấm, ký sinh trùng

Bệnh thường xảy mùa đông tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch yếu tố nguy viêm phổi Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản yếu tố nguy viêm phổi vi khuẩn Gram âm, kể trực khuẩn mủ xanh Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm yếu tố nguy viêm phổi phế cầu Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng viêm xoang, viêm amiđan; tình trạng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn yếm khí Viêm phổi virus (nhất virus cúm) chiếm khoảng 10% Các bệnh nhân viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn

3 CHẨN ĐỐN

(19)

19

-Đau ngực: thường có, đơi triệu chứng bật, đau bên tổn thương

-Ho xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh màu gỉ sắt Có nơn, chướng bụng, đau bụng

-Khó thở trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng xẩy bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím mơi đầu chi

-Khám:

+Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn +Hội chứng đông đặc phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

-Dấu hiệu gợi ý viêm phổi phế cầu: mụn Herpes mép, môi, cánh mũi

-Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có lú lẫn, trẻ có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có bắt đầu lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử

vong cao suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

- Thể khơng điển hình: biểu ho khan, nhức đầu, đau Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương khơng điển hình (mờ khơng đồng đều, giới hạn khơng rõ hình thuỳ)

-Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng > 10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hướng tới viêm phổi virus

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng

- Khi bệnh nhân nhập viện trường hợp nặng cần tiến hành nuôi cấy làm kháng sinh đồ với bệnh phẩm đờm, dịch phế quản (soi phế quản ống mềm), dịch màng phổi có, máu Chuyển bệnh phẩm đến phịng xét nghiệm vi sinh vòng

Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể, huyết học đặc hiệu với vi khuẩn khó ni cấy (Legionelle Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) virus

Phát kháng nguyên hoà tan vi khuẩn qua nước tiểu PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với số loại vi khuẩn, virus Các xét nghiệm đặc biệt cần thiết vụ dịch để phát sớm, phân loại BN

- X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh phía rốn phổi, đáy phía ngồi đám mờ có hình phế quản hơi, mờ góc sườn hồnh

(20)

20

3.2 Chẩn đoán phân biệt 3.2.1 Lao phổi

-Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao

-Ho khạc đờm kéo dài, ho máu, sốt nhẹ chiều, gầy sút cân

- X-quang phổi có tổn thương nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ), hay gặp nửa (vùng hạ địn) bên Có khơng điển hình người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, )

- Chẩn đoán xác định: tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) đờm dịch phế quản qua soi trực tiếp, PCR-MTB dương tính, ni cấy MGIT

3.2.2 Nhồi máu phổi

- Có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai

- Đau ngực dội, ho máu, khó thở, có dấu hiệu sốc

- Điện tâm đồ thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu D1, Q sâu D3, trục phải, block nhánh phải

- Khí máu thấy tăng thơng khí: PaO2 giảm PaCO2 giảm - D-dimer máu tăng cao

- Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch phát vị trí nhồi máu

3.3.3 Ung thư phổi

- Thường gặp người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào - Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân

- X-quang phổi có đám mờ

- Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản sinh thiết cho chẩn đoán xác định

- Nên ý trường hợp nghi ngờ sau điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải thiện sau tháng viêm phổi tái phát vị trí

3.4.4 Giãn phế quản bội nhiễm

- Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt Khám phổi: có ran ẩm, ran nổ cố định

- Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng mm độ phân giải cao để chẩn đoán

2.5 Chẩn đoán mức độ nặng

(21)

21

còn cần cân nhắc yếu tố khác như: bệnh mạn tính, mức độ tổn thương X-quang, yếu tố liên quan vi khuẩn học…

- C: Rối loạn ý thức - U: Urê > mmol/L

- R: Tần số thở ≥30 lần/phút - B: Huyết áp:

+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg - 65: Tuổi ≥ 65

- Đánh giá: Mỗi biểu tính điểm, từ đánh giá mức độ nặng viêm phổi sau:

• Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú

• Viêm phổi trung bình: CURB65 = điểm: điều trị bệnh viện • Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị bệnh viện

CURB 65 ≥ nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị theo dõi nội trú Nếu tổng điểm CURB ≥ nên xem xét điều trị khoa hồi sức

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc chung

Nên điều trị kháng sinh sớm cho bệnh nhân viêm phổi vi khuẩn

- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo nguyên gây bệnh, ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm theo, tương tác, tác dụng phụ thuốc Cần khai thác tiền sử dị ứng thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh: từ đến 10 ngày tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày tác nhân khơng điển hình, trực khuẩn mủ xanh

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm - Amoxicillin 500 mg-1g: uống lần/ngày - Hoặc clarithromycin 500 mg x lần/ngày

- Hoặc amoxicilin 50 mg/kg/ngày + macrolide (Erythromycin g/ngày, clarithromycin 500 mg x lần/ngày) nghi vi khuẩn khơng điển hình

(22)

22

- Hoặc dùng nhóm cephalosporin hệ 2: cefuroxim 0,5 g/lần x lần/ngày kết hợp với thuốc nhóm macrolid

- Đảm bảo cân nước - điện giải thăng kiềm - toan 4.2.2 Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2điểm

- Kháng sinh:

+ Amoxicilin- acid clavulanic: 1g x lần/ngày (uống) kết hợp với thuốc nhóm macrolid ( azithromycin 500 mg/ngày)

+ Nếu không uống được: amoxicilin - acid clavulanic: 1g x lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (azithromycine 500 mg/ngày), levofloxacin 750 mg/ngày moxifloxacin 400 mg/ngày

- Đảm bảo cân nước - điện giải thăng kiềm - toan - Dùng thuốc hạ sốt nhiệt độ> 38,50C

4.2.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm - Kháng sinh

+ Kết hợp amoxillin acid clavulanic g/lần x lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp

thêm: clarithromycin 500 mg (uống lần/ngày) levofloxacin 750 mg/ngày

+ Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim g x lần/ngày ceftriaxon g x lần/ngày ceftazidim g x lần/ngày) kết hợp với macrolid aminoglycosid fluoroquinolon (levofloxacin 0,75 g/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày)

+ Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng kháng sinh đồ có

- Thở oxy, thơng khí nhân tạo cần, đảm bảo huyết động, điều trị biến chứng có

4.3 Điều trị số viêm phổi đặc biệt 4.3.1 Viêm phổi Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime 2g x lần/ngày + gentamycin tobramycin amikacin với liều thích hợp

Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x lần/ngày + piperacilin 4g x lần /ngày + gentamycin tobramycin amikacin với liều thích hợp Thường dùng Piperacillin-tazobactam, carbapenem, hay cefepim, thêm thuốc fluoroquinolone (liều cao ciprofloxacin)

4.3.2 Viêm phổi Legionella

Clarithromycin 0,5 g x lần/ngày kết hợp rifampicin 0,6 g x 1- lần/ngày x 14 - 21 ngày

(23)

23

Phác đồ điều trị Nội khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh

4.3.3 Viêm phổi tụ cầu vàng

Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: oxacilin 1g x lần/ngày kết hợp rifampicin 0,6 g x 1- lần/ngày

Viêm phổi tụ cầu vàng kháng với methicillin: vancomycin 1g x lần/ngày Phác đồ thay thế: Teicoplanin 400mg/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch) Có thể kết hợp với Rifampicin 600mg/lần x 1-2 lần/ ngày (uống tiêm TM) Linezoid 600mg/lần x lần/ngày (tĩnh mạch uống)

4.3.4 Viêm phổi virus cúm

- Điều trị triệu chứng chính: hạ sốt, giảm đau

- Oseltamivire 75 mg x viên/ngày uống chia lần Trường hợp nặng dùng liều gấp đơi

- Dùng kháng sinh có biểu bội nhiễm vi khuẩn 4.3.5 Một số viêm phổi khác

- Do nấm: Dùng số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol, voriconazol

-Pneumocystis Jiroveci: Cotrimoxazol: liều dựa TMP (15 mg/kg/ngày chia lần) x 21 ngày; người bệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, viên/lần x lần; người bệnh > 40 kg: TMP- SMX 480 mg, viên/lần x lần Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon (uống tĩnh mạch) (40 mg x lần/ngày x ngày, sau 40 mg x lần/ngày x ngày 20 mg x lần/ngày x 11 ngày)

- Do amíp: metronidazol 0,5 g x lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia lần 5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

5.1 Biến chứng:

Viêm phổi gây biến chứng phổi, lồng ngực biến chứng xa - Biến chứng phổi:

Bệnh lan rộng hai nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím mơi; mạch nhanh, bệnh nhân chết tình trạng suy hơ hấp, sốc nhiễm trùng Xẹp thuỳ phổi: cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản Áp xe phổi: thường gặp, dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ X quang phổi có nhiều hình hang với mức nước, mức

- Biến chứng lồng ngực :

(24)

24

nhiễm Viêm màng tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường viêm màng tim có mủ

- Biến chứng xa:

Viêm nội tâm mạc cấp tính phế cầu: biến chứng gặp, bệnh nhân có sốt rét run, lách to Viêm khớp phế cầu: gặp người trẻ tuổi, thường bị khớp sưng, đỏ, nóng, đau Viêm màng não phế cầu: biến chứng gặp, nước não tuỷ chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có bạch cầu đa nhân Sốc nhiễm trùng, mê sảng ỏ người nghiện rượu

5.2 Tiên lượng

Tiên lượng được xác định yếu tố chính: tuổi bệnh nhân, tình trạng sức khỏe chung (có mắc bệnh đồng thời) nơi đưa điều trị kháng sinh

Những yếu tố nguy gây tử vong bệnh nhân viêm phổi cộng đồng bao gồm:Tiền sử uống rượu, bệnh lý ác tính kèm theo,suy giảm miễn dịch, bệnh thận mạn tính, suy tim sung huyết, đái tháo đường, tỷ lệ tử vong thường cao bệnh nhân nhiễm loại vi khuẩn sau: vi khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus

6 PHÒNG BỆNH

- Điều trị tốt ổ nhiễm trùng tai mũi họng, hàm mặt

- Tiêm vaccin phòng cúm năm lần, phòng phế cầu năm lần cho trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi 65 cắt lách

- Loại bỏ yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào - Giữ ấm cổ, ngực mùa lạnh

1.Bộ y tế (2012), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng”,

Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp, pp 34-39

2 Armitage K., Woodhead M (2007), “New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia”, Curr Opin Infect Dis, 20 (2); pp.170-176

3 Cunha B.A (2008), “Pneumonia Essentials”, 2nd ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, pp.55-63

4 Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults update 2009”, Thorax, 2009; 64 (Suppl_3): pp.1-55

5 Marrie T.J (2008), “Community-acquired pneumonia”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder, 4th ed, McGraw-Hill, pp.2097-2115

(25)

25

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm phế quản cấp tình trạng viêm nhiễm cấp tính niêm mạc phế quản người trước khơng có tổn thương Bệnh khỏi hồn tồn khơng để lại di chứng Nguyên nhân thường nhiễm virus, vi khuẩn hai loại

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán xác định * Lâm sàng:

-Khởi phát viêm long đường hô hấp với sốt nhẹ, viêm mũi họng (hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng), viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amiđan, viêm tai giữa; sau lan xuống khí - phế quản

-Người bệnh thường không sốt, số trường hợp có sốt nhẹ, sốt cao

- Ho: Những ngày đầu thường có ho khan, có ho ơng ổng, ho cơn, dai dẳng, cảm giác rát bỏng sauxương ức, khàn tiếng

-Khạc đờm: Đờm màu trắng trong, hoăc đờm có màu vàng, xanh, đục mủ

- Khám phổi: Thường bình thường, số trường hợp thấy có ran ngáy, ran rít

* Cận lâm sàng:

X-quang phổi bình thường thấy thành phế quản dày

Xét nghiệm: Có thể có số lượng bạch cầu tốc độ máu lắng tăng trường hợp nhiễm vi khuẩn

2.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi: Khám phổi thấy ran ẩm, nổ khu trú;chụp X-quang phổi thấy hình đám mờ, trường hợp điển hình thấy đám mờ hình tam giác với đáy quay ngồi, đỉnh quay phía rốn phổi

- Hen phế quản: Có thể có địa dị ứng Ho,khó thở thành cơn, thường đêm thay đổi thời tiết, khó thở ra, có tiếng cị cứ, sau hen hết cáctriệu chứng Đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid thuốc giãn phế quản

(26)

26

- Dị vật đường thở: Tiền sử có hội chứng xâm nhập, người bệnh có ho khạc đờm ho máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc dị vật Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản phát dị vật

- Lao phổi: Ho khạc đờm kéo dài, ho máu, sốt nhẹ chiều X-quang phổi thấy tổn thương nghi lao (thâm nhiễm, nốt, hang, xơ) Soi, cấy đờm có vi khuẩn lao

- Ung thư phổi, phế quản: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm Lâm sàng ho máu, đau ngực, gầy sút cân X-quang và/hoặc cắt lớp vi tính ngực có tổn thương dạng đám mờ xẹp phổi Nội soi phế quản sinh thiết cho chẩn đoán xác định

- Đợt cấp suy tim sung huyết: Tiền sử có bệnh tim mạch (cao huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim), nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy X-quang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết Điện tim có dấu hiệu điểm Siêu âm tim cho chẩn đoán xác định

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân - Virus:

+ Viêm phế quản cấp virus chiếm 50 tới 90% trường hợp viêm phế quản cấp + Các virus thường gặp myxovirus (virus cúm virus cúm), rhinovirus, coronavirus,virus đại thực bào đường hô hấp (respiratory syncytial virus), adenovirus, enterovirus (coxsackie echovirus) số chủng virus herpes (cytomegalovirus, varicellae)

Chẩn đoán xác định nguyên virus dựa vào việc tìm thấy virus bệnh phẩm đường hô hấp qua nuôi cấy tế bào, PCR, miễn dịch huỳnh quang huyết chẩn đoán thực tế làm, trừ vụ dịch lớn

- Vi khuẩn:

+ Ít gặp trường hợp viêm phế quản cấp virus

+ Thường gặp nhóm vi khuẩn khơng điển Mycoplasma Chlamydia, vi khuẩn gây mủ gặp

+ Do phế cầu, Hemophillus influenza: gặp người lớn, hay kèm với sốt dấu hiệu ngồi đường hơ hấp Xét nghiệm vi khuẩn thường âm tính

- Viêm phế quản cấp hít phải độc: Khí SO2, Clo, Amoniac, acid, dung môi công

nghiệp, độc chiến tranh, khói cháy nhà gây viêm phế quản cấp 3 ĐIỀU TRỊ

Ởngười lớn viêm phế quản cấp đơn tự khỏi khơng cần điều trị 3.1 Điều trị triệu chứng

(27)

27

- Giảm ho, long đờm: ho khan nhiều, gây ngủ cho thuốc giảm ho như:Terpin codein 15- 30 mg/24 hoặc; Dextromethorphan 10-20 mg/24 người lớn

-Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200 mg x gói/24

-Nếu có co thắt phế quản: thuốc giãn phế quản cường õ2 đường phun hít (salbutamol, terbutanyl) khí dung salbutamol mg x 2- nang/24 uống salbutamol mg x 2-4 viên/24

-Bảo đảm đủ nước uống, dinh dưỡng

-Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp đơn người bình thường -Chỉ định dùng kháng sinh khi:

+Ho kéo dài ngày +Ho, khạc đờm mủ rõ

+Viêm phế quản cấp người có bệnh mạn tính nặngnhư suy tim, ung thư Chọn kháng sinh tùy thuộc mơ hình vi khuẩn tình hình kháng thuốc địa phương Có thể dùng kháng sinh sau:Ampicillin, amoxicilin liều g/24 giờ, Amoxicillin - acid clavulanic; Ampicillin - sulbactam: liều g/24 giờ,

Cephalosporin hệ 1: Cephalexin 2-3 g/24 giờ, Cefuroxim 1,5 g/24 giờ,

Macrolid: Erythromycin 1,5g ngày x ngày, Azithromycin 500 mg x lần/ngày x ngày (tránh dùng thuốc nhóm với thuốc giãn phế quản nhóm xanthin, thuốc nhóm IMAO)

- Điều trị bệnh lý ổ nhiễm trùng khác 4 PHÒNG BỆNH

- Loại bỏ yếu tố kích thích: khơng hút thuốc, tránh khói bụi trong, ngồi nhà, mơi trường nhiễm, giữ ấm vào mùa lạnh

-Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu, đặc biệt khuyến cáo mạnh cho bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, suy tim, cắt lách, tuổi 65

-Điều trị nhiễm trùng tai mũi họng, hàm mặt, tình trạng suy giảm miễn dịch -Vệ sinh miệng

1.Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn quy trình chẩn đốn điều trịbệnh hô hấp, Nhà xuất

bản Y học.

(28)

28

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 1 ĐỊNH NGHĨA

Tràn dịch màng phổi (TDMP) tình trạng xuất dịch khoang màng phổi nhiều mức bình thường (khoảng 14 ml)

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đốn xác định

- Bệnh nhân có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên hít thở sâu, ho khan thay đổi tư thế, khó thở xuất ngày tăng lượng dịch nhiều

- Hội chứng giảm: gõ đục, rung mất, rì rào phế nang

- Hình ảnh phim X-quang phổi chuẩn: TDMP số lượng thấy góc sườn hồnh tù, sớm góc sườn hồnh phía sau phim nghiêng TDMP trung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều, 1/3 phế trường, thấy đường cong mà phía lõm

quay lên (đường cong Damoiseau) TDMP nhiều: mờ 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện

- Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âm chụp cắt lớp vitính để xác định vị trí

- Chọc dị màng phổi có dịch: tiêu chuẩn vàng

Bảng phân biệt dịch thấm dịch tiết

2.2 Chẩn đoán nguyên nhân - Dịch thấm :

+ Hội chứng thận hư, suy thận mạn + Xơ gan cổ trướng

(29)

29

+ Suy giáp

+ Hội chứng Demon-Meigs + Suy dinh dưỡng

- Dịch tiết : + Do lao + Do ung thư

+ Do nhiễm trùng phổi màng phổi (vi khuẩn, nấm, vi rút, ký sinh trùng a míp, sán phổi, sán gan lớn)

+ Do nghẽn tắc động mạch phổi

+ Do bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp )

- Tràn dịch màng phổi dịch màu máu: dịch có màu đỏ máu, Hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu < 0,5

+Ung thư màng phổi, ung thư di tới màng phổi +Lao màng phổi

- Tràn máu màng phổi: tỷ lệ hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu > 0,5 + Do chấn thương lồng ngực

+ Ung thư màng phổi, ung thư di tới màng phổi

+ Tai biến thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi,…

+ Vỡ phình tách động mạch chủ ngực + Bệnh Rendu Osler

- Tràn dưỡng chấp màng phổi: Dịch màng phổi trắng sữa, tái phát nhanh Soi vi thể thấy giọt mỡ Mỡ toàn phần dịch màng phổi 1-4 g/100 ml Triglycerid dịch màng phổi > 110 mg%

+ Do chấn thương lồng ngực

+ Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ dò ống ngực - màng phổi + Viêm bạch mạch lao, giun

+ Do ung thư hệ lympho ung thư phế quản di

- Các nguyên nhân TDMP thường gặp lâm sàng bao gồm: + Lao màng phổi

+ Viêm phổi màng phổi + Suy tim sung huyết + Ung thư

(30)

30

3.1 Điều trị nội khoa

3.1.1 Điều trị TDMP dịch thấm

Điều trị bệnh nguyên phát Chọc tháo dịch MP trường hợp TDMP nhiều gây khó thở

3.1.2 Điều trị TDMP dịch tiết

*Điều trị triệu chứng: TDMP nhiều có suy hơ hấp: + Thở ơxy

+ Chọc tháo dần chia làm nhiều lần, lần ≥ lít + Phục hồi chức hơ hấp sớm kéo dài TDMP nhiều, tái phát nhanh ung thư:

+ Gây dính màng phổi bột talc, povidon iod

+ Khơng gây dính tràn dịch mà phổi khơng nở hồn tồn (như xẹp phổi), hay có kèm theo tràn dịch màng tim

* Điều trị nguyên:

- Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn phổi màng phổi:

+ Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natriclorua 0,9%

+ Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi hướng dẫn siêu âm màng phổi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

+ Kháng sinh: dùng - tuần

• Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với vi khuẩn gây bệnh trường hợp viêm màng phổi vi khuẩn, dùng kháng sinh

• Lúc đầu chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí, phế cầu trực khuẩn Gram (-): amoxicilin + acid clavulanic 3-6 g/ngày cephalosporin hệ 3: 3-6 g/ngày; dùng kết hợp với gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp lần amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp lần

• Nếu khơng có điều kiện dùng penicilin liều cao (20-50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo cân nặng)

• Nếu dị ứng với penicilin dùng clindamycin

• Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng kết kháng sinh đồ + Điều trị bệnh toàn thân, ổ nhiễm trùng nguyên

phát - Điều trị tràn dịch màng phổi lao + Nguyên tắc:

(31)

31

• Dùng thuốc chống lao (tham khảo thêm phác đồ điều trị chương trình chống lao quốc gia)

+ Liều dùng thuốc chống lao: • Streptomycin 15 mg/kg/ngày • Rifampicin 10 mg/kg/ ngày • INH mg/kg/ngày

• Pyrazinamid 25 mg/kg/ngày • Ethambutol 20 mg/kg/ngày + Phác đồ chống lao:

• HRZS (E)/4 RH

• Có số phác đồ điều trị khác với nguyên tắc kết hợp 3-5 thuốc chống lao Ngồi ra, cịn có số phác đồ riêng cho trường hợp có bệnh lý gan, thận

• Vitamine B6 25 mg/ngày phịng biến chứng thần kinh INH

• Kiểm tra mắt (thị lực, thị trường, sắc giác) trước điều trị có bất thường trình điều trị Kiểm tra chức gan, thận lần tháng tháng lần kết thúc điều trị Lưu ý kiểm tra lại chức gan, thận có biểu bất thường (vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, nơn, chán ăn,…)

• Phát tác dụng phụ khác thuốc (nhìn mờ, đau khớp, chóng mặt)

+ Phục hồi chức năng: Tập thở, thổi bóng, tập động tác làm giãn nở lồng ngực bên bị bệnh sớm kéo dài

- Điều trị TDMP nguyên khác: • Tuỳ theo nguyên

• Trong tràn dưỡng chấp màng phổi trường hợp can thiệp ngoại khoa việc điều trị chủ yếu chế độ ăn hạn chế lipid

- Điều trị dự phịng dính màng phổi trường hợp TDMP vách hoá:

+ Chọc tháo sớm chọc tháo hết dịch màng phổi biện pháp tốt để phòng vách hố dính màng phổi

+ Khi xuất TDMP vách hố, có điều kiện tiến hành:

• Bơm streptokinase 100.000 - 300.000 đơn vị x lần /ngày vào khoang màng phổi, sau kẹp ống dẫn l-u 2-4 giờ, mở ống dẫn lưu hút liên tục

• Sau dùng streptokinase phải đưa cho bệnh nhân thẻ có ghi rõ việc dùng streptokinase để lần khác có định dùng lại thuốc tiêu sợi huyết khơng dùng streptokinase mà dùng loại thuốc khác phòng tai biến dị ứng

(32)

32

3.2 Điều trị ngoại khoa

- Phẫu thuật bóc màng phổi, ổ cặn màng phổi trường hợp viêm dày màng phổi sau tháng điều trị nội khoa tích cực khơng giải

- Cắt bỏ u nang buồng trứng hội chứng Demon-Meigs - Lấy dị vật mảnh đạn nằm cạnh màng phổi

- Thắt ống ngực trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi vỡ, tắc ống ngực TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bartter T., Santarelli R., Akers SM et al (1994), “The evaluation of pleural effusion”, Chest, 106 (4); pp.1209-1214

2 Broaddus V.C., Light R.W (2010), “Pleural Effusion”, Murray andNadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier

3 Foster C et al (2010), "Pleural effusion", The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd ed, Lippincott Williams & Wilkins; pp.327- 334

4 Light R.W., Macgregor M.I., Luchsinger P.C et al (1972), ”Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann Intern Med, 77 (4); pp.507-513

(33)

33

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 1 ĐỊNH NGHĨA

Tràn khí màng phổi (TKMP) tình trạng xuất khí thành tạng màng phổi, xẩy nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác gặp lứa tuổi TKMP thường chia thành TKMP tự phát nguyên phát, TKMP tự phát thứ phát, TKMP chấn thương TKMP thủ thuật chẩn đoán điều trị gây

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (Primary spontaneous pneumothoraces)

Chủ yếu xẩy nam giới trẻ tuổi, cao, gầy, hút thuốc bệnh lý phổi hay tiền sử chấn thương ngực từ trước Thể TKMP đến chưa rõ nguyên nhân

2.2 Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (Secondary

spontaneousp-neumothoraces)

Tràn khí màng phổi thứ phát xẩy có bệnh lý nền:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, hen phế quản Cần nghĩ tới TKMP bệnh nhân ổn định, xuất suy hô hấp nặng

Nhiễm khuẩn phổi: tụ cầu vàng, viêm phổi hoại tử vi khuẩn Gram âm, viêm phổi Pneumocystis jiroveci, lao phổi

Các bệnh phổi mô kẽ xơ phổi mô kẽ lan toả, bụi phổi silic, bệnh sacoit, bệnh phổi đột lỗ, nhồi máu phổi có biến chứng TKMP

Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì

Ung thư phế quản gây di màng phổi làm thủng màng phổi: gặp 2.3 Tràn khí màng phổi tai biến điều trị (Iatrogenic pneumothoraces)

Chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực hay soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch địn, bóp bóng q mạnh thở máy áp lực cao, bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi áp lực)

2.4 Tràn khí màng phổi chấn thương (Traumatic pneumothoraces) Vết thương ngực hở gãy xương sườn gây tổn thương phổi, dập nhu mô phổi 3 CHẨN ĐỐN

(34)

34

- Lồng ngực bên tràn khí căng vồng di động, gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung giảm Có thể có dấu hiệu tràn khí da: cổ bạnh, mắt híp, ấn da lạo xạo

3.1.2 Cận lâm sàng - XQ phổi:

+ Khoảng tăng sáng, hình nhu mơ phổi (vân phổi) thành ngực nhu mơ phổi, hình đường viền ngăn nhu mơ phổi vùng tràn khí

+ Khoang liên sườn giãn rộng

+ Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trường hợp TKMP áp lực dương - Siêu âm: Bệnh nhân sau sinh thiết phổi xuyên thành siêu âm phổi qua thành ngực đề xuất biện pháp thăm dị giường hữu dụng có độ nhậy cao để phát tràn khí và/hoặc tràn dịch màng phổi

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): tiến hành không chắn chẩn đốn, chẳng hạn để phân biệt tràn khí màng phổi với túi khí lớn trường phổi khơng rõ khí phế thũng.Chụp CT scan lồng ngực cịn thực trước phẫu thuật có chuẩn bị, cân nhắc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bệnh lý phổi bệnh phổi kẽ, bệnh lý trơn mạch bạch huyết bệnh lý mơ bào

3.2 Chẩn đốn phân biệt

- Kén khí phổi với TKMP khu trú: kén khí xuất từ trước, bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, phim X-quang: thành kén khí mỏng, góc tiếp giáp với thành ngực góc nhọn (TKMP khu trú: góc tiếp giáp với màng phổi góc tù) Chẩn đốn xác định chụp cắt lớp vi tính ngực

- Giãn phế nang nặng: bệnh nhân có biểu suy hơ hấp mạn tính, phim chụp X-quang phổi thấy trường phổi bên sáng, nhiên, cịn thấy nhu mơ phổi đến sát thành ngực

-Nếp da thành ngực, bóng vú phụ nữ 4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị: Hút hết khí khoang màng phổi phịng tái phát

- Hút hết khí khoang màng phổi:

*Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi (< 15% thể tích bên tràn khí; chiều ngang dải khí sát màng phổi < cm): khơng cần hút dẫn lưu, thở oxy 2-3 lít/phút 2-3 ngày, sau chụp lại XQ phổi, ổn định, cho viện

* Chọc hút khí màng phổi đơn

(35)

35

chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực; lượng khí < 15% thể tích bên phổi tràn khí

+Sử dụng kim nhỏ nối với chạc ba bơm tiêm 50 ml Sau hút hết khí rút kim Nếu hút lít mà khí đều, khơng có cảm giác khí hết cần xét định mở màng phổi Hoặc:

+ Sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền dịch, ba chạc bơm tiêm 50 ml Sau hút hết khí, kẹp dây truyền khóa ba chạc trong12 giờ, sau chụp lại, khơng thấy tái phát rút kim luồn Hoặc:

+Đặt catheter có nịng polyethylen vào khoang màng phổi:

• Hút áp lực âm 20 cm nước liên tục hết khí màng phổi, sau kẹp ống dẫn lưu 24

•Rút ống dẫn lưu không thấy TKMP tái phát sau 24 dựa vào: khám lâm sàng chụp X-quang phổi

• Sau kẹp ống dẫn lưu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí da, cần mở kẹp hút khí trở lại

* Mở màng phổi - đặt ống dẫn lưu Chỉ định:

+ TKMP áp lực dương: nhịp thở > 30 lần/phút, nhịp tim > 120 lần/phút, huyết áp tụt Trung thất bị đẩy lệch bên đối diện, vịm hồnh hạ thấp dẹt thẳng, có đảo ngược, tràn khí da Nếu chọc kim vào khoang màng phổi thấy khí xì

+ Tất trường hợp TKMP tự phát thứ phát (TKMP bệnh nhân BPTNMT, lao phổi, áp xe phổi)

+TKMP chấn thương

+TKMP thứ phát sau thơng khí nhân tạo

+ TKMP tự phát tiên phát lượng khí nhiều thất bại với biện pháp điều trị nêu

+Tràn khí tràn dịch màng phổi (vì tràn máu màng phổi) Tiến hành:

+ Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ trường hợp: 24-28F cho bệnh nhân TKMP cần thở máy TKMP kèm tràn máu màng phổi

+ Nên sử dụng van Heimlich van nước 12-24 đầu để tránh nguy phù phổi phổi giãn nở nhanh TKMP có từ trước dẫn lưu nhiều ngày

(36)

36

+ Rút ống dẫn lưu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng chụp X-quang phổi

+ Sau kẹp ống dẫn lưu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí da, cần mở kẹp hút khí trở lại

Đánh giá thất bại khí tiếp tục sau ngày hút dẫn lưu liên tục 5 DỰ PHỊNG

Chỉ định dự phịng trường hợp sau:

+ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tái phát từ lần trở

+ Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau bệnh: BPTNMT, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ

+ Hình ảnh bóng, kén khí phim chụp X-quang, CLVT * Bơm bột talc y tế qua ống dẫn lưu:

+ Chỉ định: bệnh nhân TKMP có suy hơ hấp khơng có điều kiện nội soi màng phổi, có chống định nội soi màng phổi

+ Thực sau đặt dẫn lưu màng phổi

+ Pha 10 gam bột talc y tế vô trùng với 50 ml natriclorua 0,9% 10 ml lidocain 2%, bơm qua ống dẫn lưu màng phổi

+ Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư 15 phút/lần Hút dẫn lưu liên tục sau bơm bột talc

+ Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trường hợp bệnh nhân khó thở kẹp ống dẫn lưu, tiến hành hút dẫn lưu sớm bệnh nhân xuất dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp ống dẫn lưu

+ Tác dụng phụ: bệnh nhân thường có đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau trước sau bơm bột talc), sốt sau bơm bột talc

* Bơm iodopovidon qua ống dẫn lưu:

+ Chỉ định: tương tự bơm bột talc qua ống dẫn lưu Nên định bơm iodopovidone trường hợp đặt ống dẫn lưu nhiều ngày, bệnh nhân có suy hô hấp nhiều

+ Bơm dung dịch pha 40 ml iodopovidon 10% với 60 ml natriclorua 0,9%

+ Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư 15 phút/lần Hút dẫn lưu liên tục sau bơm iodopovidon

+ Lưu ý: sau bơm iodopovidon bệnh nhân đau nhiều, sốt, tràn dịch màng phổi (có thể tràn dịch nhiều) Cần theo dõi hút hết dịch phát để đảm bảo màng phổi dính sát

(37)

37

màng phổi với bột talc dạng phun mù, chà sát màng phổi; đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp khâu bóng khí

* Mở lồng ngực:

+Chỉ định: khơng có điều kiện nội soi màng phổi nội soi màng phổithất bại + Mở lồng ngực để xử lý bóng khí lỗ rị phế quản - màng phổi Kết hợp gây dính màng phổi với hố chất gây viêm dính cách chà sát màng phổi

6 KẾT LUẬN

Tràn khí màng phổi rối loạn hô hấp tương đối phổi biến điều quan trọng phải chẩn đoán nhanh điều trị cách phù hợp

Việc điều trị xác định quy mô rộng tổn thương tim phổi, độ nặng triệu chứng mức độ tràn khí màng phổi đơn việc theo dõi, chọc hút khí đơn giản kim đặt dẫn lưu lồng ngực

Vì tỷ lệ tràn khí tái phát cao bệnh nhân lựa chọn cần xem xét cho việc can thiệp phẫu thuật (nội soi lồng ngưc…) nhỏ bột talc bệnh nhân không chịu phẫu thuật

Các bác sĩ có kinh nghiệm thường đảm nhận việc đặt ống dẫn lưu lồng ngực nên cần phải trạng bị kiến thức kỹ phải giám sát trước tiến hành thủ thuật nhằm làm giảm biến chứng đặt q trình chăm sóc theo dõi ống dẫn lưu lồng ngực

1.Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn quy trình chẩn đốn điều trịbệnh hô hấp, Nhà xuất

(38)

38

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG THUỐC 1 ĐỊNH NGHĨA

Dị ứng thuốc (drug allergy) phản ứng mức, bất thường, có hại cho thể người bệnh dùng tiếp xúc với thuốc (có kết hợp dị nguyên với kháng thể yếu tố tương đương), có giai đoạn mẫn cảm Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều lượng thuốc, có tính mẫn cảm chéo, với số triệu chứng hội chứng lâm sàng định, thường có biểu ngồi da ngứa Nếu dùng lại thuốc họ hàng với phản ứng dị ứng xảy nặng tử vong

2 NGUYÊN NHÂN

Những phản ứng dị ứng nguyên nhân nhiều bệnh khác Để dễ dàng đánh giá khơng đồng giải thích hình ảnh lâm sàng khác nhau, Gell Combs phân loại phản ứng mẫn phản ứng miễn dịch khác từ loại I đến loại IV dựa vai trò khác tế bào T tác động qua lại phản ứng

Gell và Type đáp Đặc điểm bệnh lý Triệu chứng lâm Gắn thuốc Type

Combs ứng miễn sàng nhờ liên kết tế bào

chỉnh dịch

sửa

Type I IgE Tế bào mast Mày đay, Liên kết cộng B/ Ig

hạt sốc phản vệ hóa trị

Type II IgG FcR Phá hủy tế bào phụ Rối loạn tạo máu Liên kết cộng B/ Ig

thuộc Fc Receptor hóa trị

Type III IgG bổ thể Hoạt hóa monocyte Viêm mạch Liên kết cộng B/Ig

hoặc FcR hóa trị

Type Iva Th1 (IFN) Trung gian tế bào Eczema Liên kết cộng T

CD4 CD8 diệt hóa trị

TB (vd: TB sừng) khơng

Type IVb Th2 (IL4 Phản ứng viêm Ngoại ban sẩn, ngoại Liên kết cộng T

IL5) BCAT ban mủ hóa trị

khơng

Type IVc CTL Trung gian diệt tế Ngoại ban sẩn, ngoại Liên kết cộng T (perforin bào CD4 CD8 ban túi, ngoại ban hóa trị

(39)

39

Type IVd Tế bào T Hóa hướng động bc Ngoại ban mủ Liên kết cộng T

(IL8) trung tính hoạt hóa trị

động gắn thuốc khơng

Chú thích: CTL (cytotoxic T cell): Tế bào T gây độc IL: interleukin Ig ( immunoglobulin) : globulin miễn dịch IFN: interferon FcR (Fc receptor): phân đoạn Fc Receptor Th (T help) T hỗ trợ 3 CHẨN ĐỐN

-Có q trình dùng thuốc

-Phản ứng dị ứng xảy sau dùng thuốc

-Có triệu chứng, hội chứng dị ứng thuốc (ngứa dấu hiệu quan trọng) -Tiền sừ dị ứng (tiền sử dị ứng thuốc dị ứng cá nhân, gia đình)

- Xét nghiệm (XN): có XN (+) trờ lên tuỳ theo thể lâm sàng loại phản ứng (phản ứng thoát hạt (degranulation) tế bào mast, tiêu bạch cầu đặc hiệu, test chuyển dạng lympho bào, RAST,

Các biểu lâm sàng: 3.1 Mày đay

Là biểu hay gặp thường lả biểu ban đầu trường hợp dị ứng thuốc khác, xuất biến nhanh Tổn thương sẩn phù ngứa Mày đay cấp < tuần, mạn > tuần

3.2 Phù Quincke

Xuất sau dùng thuốc vài phút vài giờ, chậm so với mày đay, biểu da tổ chức da có đám sưng nề, đường kính từ - 10cm, thường xuất vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, phận sinh dục, quản, ruột, dày, não, tử cung Phù Quincke thường khơng sốt, khơng ngứa, màu da thay đổi

3.3 Sốc phản vệ

Lâm sàng sốc phản vệ đa dạng, thường xảy chớp nhoáng sau dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, khởi đầu cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết ) Sau xuất nhanh triệu chứng nhiều quan tim mạch, hơ hấp, tiêu hố, da, với biểu ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt khơng đo được, khó thở Thể tối cấp người bệnh hôn mê, nghẹt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim tử vong sau phút

3.4 Chứng bạch cầu hạt

Sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong

(40)

40

Do tiêm huyết protein dị thể, xuất từ ngày thứ đến ngày thứ 14 sau dùng thuốc Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, ngủ, buồn nôn, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38°c - 39°c, viêm gan, viêm thận, có mày đay tồn thân

3.6 Viêm da dị ứng tiếp xúc

Thường xảy sau tiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dội, ban đỏ, mụn nước, phù nề vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc

3.7 Đỏ da tồn thân

Đỏ da tồn thân tình trạng đỏ da diện rộng tồn thân tơm luộc, gồm giai đoạn: đỏ da bong vẩy trắng

3.8 Hồng ban nút

Sau vài ngày dùng thuốc, bệnh nhân sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất nhiều nút to nhỏ lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí trung bì hạ bì, tập trung nhiều mặt duỗi chi, đơi xuất thân mặt Tổn thương chuyển màu giống bầm máu lui dần sau vài tuần

3.9 Hồng ban nhiễm sắc cố định

Bệnh xuất sau vài vài ngày sau dùng thuốc Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, da xuất nhiều ban lúc đầu đỏ, sau màu sẫm, môi, tứ chi, thân Bệnh xuất vị trí lần sau lại dùng thuốc thuốc giống

3.10 Hồng ban đa dạng

Sau dùng thuốc, người bệnh thường mệt mỏi, sốt xuất nhiều dạng tổn thương da: ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính tồn thân

3.11 Hội chứng Stevens - Johnson

Đặc trưng hội chứng loét hốc tự nhiên (trên hốc hay gặp mắt miệng) có nhiều dạng tổn thương da: bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da thể, kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng gây tử vong

3.12 Hội chứng Lyell

Là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiệm trọng đặc trưng dấu hiệu Nikolsky dương tính (dễ tuột da), tỉ lệ tử vong cao Bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao, da xuất mảng đỏ chấm xuất huyết, sau lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới trợt mảng Diện tích da tổn thương > 30% da thể, viêm gan, thận, tinh trạng người bệnh thường nặng, nhanh dẫn tới tử vong

3.13 Các phản ứng thuốc toàn thân – hội chứng dị ứng thuốc nặng

AGEP SJS/TEN DiHS/ DRESS

(41)

41

Cephalosporin Allopurinol Phenytoin

Pristinamycin Phenytoin Lamotrigin

Celecoxib Carbamazepine Minocyclin

Quinolon Lamotrigine Allopurinol

Diltiazem Co – trimoxazol Dapson

Terbinafin Barbiturat Sulfasalazine

Macrolid NSAID (oxicam) Co – trimoxazol

Abacavir

Chú thích:

AGEP: ban dạng mụn mủ cấp tính DiHS: hội chứng mẫn thuốc

DRESS: Đỏ da thuốc kèm tăng bạch cầu ưa acid triệu chứng toàn thân 4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Điều trị sốc phản vệ

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (theo thông tư 08 ngày 4-5-1999 Bộ Y tế) 4.1.1 Xử trí chỗ

-Ngừng tiếp xúc với dị nguyên (thuốc tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi) -Cho bệnh nhân nằm chỗ

-Dùng thuốc: adrenalin thuốc đề chống sốc phản vệ

+Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm da sau xuất sốc phản vệ với liều sau: 1/2 -1 ống người lớn Không 0,3ml trẻ em (ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10ml sau tiêm 0,1ml/kg) Hoặc adrenalin 0,01mg/kg cho trẻ em lẫn người lớn

+ Tiếp tục tiêm adrenalin liều 10-15 phúưlần huyết áp trờ lại bình thường

-Ủ ấm, đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10-15 phút/lần (nằm nghiêng có nơn) Nếu sốc q nặng đe doạ tử vong, ngồi đường tiêm da tiêm adrenalin dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản tiêm qua màng nhẫn giáp

4.1.2 Các biện pháp khác

Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế trình độ chun mơn kĩ thuật tuyến áp dụng biện pháp sau:

- Xử trí suy hơ hấp: tùy theo tuyến sở mức độ khó thở sử dụng biện pháp sau đây:

(42)

42

+ Bóp bóng ambu có oxy

+ Đặt ống nội khí quản, thơng khí nhân tạo.Mờ khí quản có phù môn + Truyền tĩnh mạch chậm diaphyllin 1mg/kg/giờ terbutalin 0,2μg/kg/phút Có thể dùng:

+ Terbutalin 0,5mg (1ml), ống da người lớn 0,2 ml/10kg trẻ em Tiêm lại sau 6-8 không đỡ khó thở

+ Xịt họng terbutalin, salbutamol lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần ngày

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: adrenalin để trì huyết áp bắt đầu 0,1μg/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55kg)

- Các thuốc khác:

+ Methylprednisolon - 2mg/kg/4 hydrocortison hemisucclnat 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp tuyến sở) Dùng liều cao sốc nặng (gấp 2-5 lần)

- NaCI 0,9% 1-2 lít người lớn, khơng q 10ml/kg trẻ em

- Diphenhydramin 25mg dimedrol 10mg X ống, tiêm bắp hay tĩnh mạch 4.1.3 Điều trị phối hợp

-Uống than hoạt 1g/kg cân nặng dị ngun qua đường tiêu hố -Băng ép chi phía chỗ tiêm (nếu dị nguyên theo đường tiêm) -Chú ý:

+ Theo dõi bệnh nhân 24 sau huyết áp ổn định + Sau sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi

+ Nếu huyết áp không lên sau truyền đủ dịch adrenalin, truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu máu) dung dịch cao phân tử sẵn có

+ Điều dưỡng viên dùng adrenalin da theo phác đồ y, bác sĩ khơng có mặt

4.2 Một số thể lâm sàng dị ứng thuốc

Mày đay, phù Quincke, bệnh huyét thanh, đỏ da toàn thân, loại hồng ban, ): hai loại thuốc điều trị:

- Glucocorticoid (methyl-prednisolon, depersolon, Medrol, celeston, dexamethason, prednisolon, ), liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng loại thuốc

Thể nhẹ, ví dụ: uống prednisolon 5mg X - viên/ngày X - ngày Medrol 16mg X viên/ ngày X -5 ngày

(43)

43

Kháng sinh histamin Hi: chlopheniramin, phenergan, phexofenadin, cetirizin, loratadin, desloratadin, levocectirizim

Thể nhẹ, ví dụ: chlopheniramin 4mg X viên/ngày X - ngày phexofenadin 180mg, uống viên/ ngày X - ngày

Nặng: dimedrol 10mg, tiêm bắp 2-4 ống X - ngày Sau dùng uống: chlopheniramin 4mg X viên/ngày desloratadin, levocectirizim 5mg, loratadin, cetirizin 10mg x1 viên/ngày X - ngày

4.3 Hội chứng Stevens - Johnson Lyell

4.3.1 Bồi phụ nước, điện giải, dinh dường, chống nhiễm trùng (giống điều trị bỏng) -Bồi phụ nước, điện giải: dung dịch glucose 5% 500ml - 2000ml/ngày dung dịch NaCI 0,9%: truyền tĩnh mạch 3-5 ngày dựa vào tiến triển lâm sàng lượng nước tiểu để điều chỉnh lượng dịch truyền Dựa vào điện giải đồ để bồi phụ chất điện giải

- Chống nhiễm trùng:

+Tại chỗ: thay vải trải giường hàng ngày Vệ sinh hốc tự nhiên thường xuyên Bôi dung dịch Castellani vào vùng da bị loét trợt Glycerin borat: bôi môi Chỉ tra hydrocortison vào mắt không loét giác mạc, thông thường hay tra dung dịch CB2 ngày 2-4 lần

+ Tồn thân: dùng kháng sinh, có điều kiện dùng kháng sinh có nguy dị ứng dựa vào phản ứng phân hủy tế bào mast tiêu bạch cầu đặc hiệu Thông thường hay dùng kháng sinh họ macrolid (ít gây dị ứng)

- Dinh dưỡng: chưa loét trợt đường tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lượng chất lượng (giàu protein vitamin) Nếu có loét trợt đường tiêu hóa: cung cấp lượng qua đường tĩnh mạch, cần thiết truyền đạm, mỡ cho người bệnh

4.3.2 Điều trị dị ứng thuốc

- Glucocorticoid: methyl-prednisolon depersolon 30mg x 2-4 lọ/ngày, tiêm tĩnh mạch 3-5 ngày đầu, sau giảm liều thuốc uống Prednisolon 5mg x 6-8 viên/ngày x 3-5 ngày methyl-prednisolon 16mg x viên/ngày x 3-5 ngày Cuối prednisolon 5mg x 2-4 viên/ngày x 3-5 ngày methyl-prednisolon 16mg x viên/ngày x 3-5 ngày

-Nếu có tổn thương não, tim mạch, dùng glucocorticoid theo phương pháp liều cao, ngắn ngày (“pulse therapy’’ “bolus”): methyl-prednisolon 500 – 1000 mg: pha dịch truyền dung dịch NaCI 0,9% 250ml (hoặc dung dịch glucose 5% 250ml), truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút x ngày, sau giảm liều (uống)

(44)

44

5 BIỆN PHÁP HẠN CHẾ DỊ ỨNG THUỐC VÀ SHOCK PHẢN VỆ -Tun truyền việc sử dụng thuốc hợp lí, an tồn định

- Trước kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải khai thác kĩ tiền sử dị ứng người bệnh, người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn dễ bị dị ứng dùng thuốc Phải dự phòng SPV bệnh nhân mẫn cảm, cân nhắc liều lượng, đường dùng tốc độ hấp phụ thuốc dùng điều trị chẩn đoán Khi bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ với thuốc dù nhẹ phải cố gắng tránh dùng lại, cần hiểu rõ phản ứng chéo loại thuốc

- Trước tiêm kháng sinh (penicillin, streptomycin) phải thử test lẩy da, test âm tính tiêm Phải chuẩn bị sẵn thuốc dụng cụ cấp cứu SPV

- Khi tiêm thuốc, thấy có cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, ) phải ngừng tiêm kịp thời xử lí sốc phản vệ)

-Sau tiêm thuốc đẻ người bệnh chờ 10-15 phút để đề phòng SPV xảy muộn TÀI LIỆU THAM KHẢO

(45)

45

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MÀY ĐAY 1 ĐỊNH NGHĨA

Mày đay dạng tổn thương da, đặc trưng xuất nhanh sẩn phù với đặc điểm:

-Sưng nề lan toả từ trung tâm với hình dạng kích thước khác nhau, thường bao xung quanh bời quầng đỏ

-Ngứa đơi có cảm giác rát bỏng -Thường tự biến vòng 24

(Định nghĩa Hội Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng châu Âu, 2009) 2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Phân loại

Tùy theo thời gian diễn biến, mày đay chia thành dạng mày đay cấp tính (diễn biến < tuần) mày đay mạn tính (diễn biến k tuần)

Một đặc trưng lâm sàng tổn thương mày đay xu hướng thay đổi kích thước hình thái nhanh, tổn thương đơn lẻ thường xuất biến vịng vài giờ, tồn di chuyển từ vị trí sang vị tri khác Nói chung, tổn thương mày đay thường xuất chiều tối sáng sớm, giảm dần vào buổi sáng buổi trưa Đặc trưng khiến cho việc chẩn đốn mày đay lâm sàng gặp khó khăn thời điểm bệnh nhân khám khơng có tổn thương thực thể da

Mày đay cấp tính thường xuất sau tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh từ vài phút đến vài giờ, kéo dài vài ngày đến vài tuần (nhưng tuần) Nguyên nhân gây bệnh thường gặp loại thức ăn (như tôm, cua, cá, trứng, sữa, ), thuốc, phấn hoa, lông súc vật, Mày đay mạn tinh kéo dài tuần, số trườnghợp diễn dai dẳng nhiều năm không rõ nguyên gây bệnh Một số yếu tố thay đổi thời tiết, đồ uống có cồn, thay đổi nhiệt độ môi trường đột ngột, ánh nắng mặt trời, gãi cọ sát, tì đè, khơng phải ngun nhân gây bệnh kích phát khơng đặc hiệu triệu chứng mày đay cấp mạn tính

- Khai thác tiền sử người bệnh tìm thấy mối liên quan xuất mày đay việc tiếp xúc với yếu tố lạ thuốc, thức ăn, hóa chất, nọc trùng, lơng súc vật, Ngoài ra, khai thác tiền sử dị ứng bệnh nhân gia đình người bệnh phát bệnh dị ứng khác kèm chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, hen phế quản,

(46)

46

- Test lẩy da với dị ngun cho kết dương tính với dị nguyên mà người bệnh mẫn cảm

-Test huyết tự thân có kết dương tính phần lớn trường hợp mày đay mạn tính nguyên nhân miễn dịch

- Xét nghiệm định lượng IgE đặc hiệu với dị nguyên nghi ngờ xác định xác loại dị nguyên mà người bệnh mẫn cảm

- Các xét nghiệm tự kháng thể tuyến giáp chức tuyến giáp có biến loạn trường hợp mày đay mạn tính kết hợp với viêm tuyến giáp tự miễn

- Các xét nghiệm máu nước tiểu thông thường có biến đổi bệnh nhân mày đay

Chủ yếu dựa vào biểu lâm sàng hỏi tiền sử bệnh, lưu ý mối liên quan xuất mày đay với tiền sử tiếp xúc yếu tố lạ

2.4 Chẩn đoán phân biệt -Hồng ban đa dạng

-Tổn thương da viêm mạch -Hội chứng tăng tế bào mast -Nấm da

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị đặc hiệu

Tránh tiếp xúc loại bỏ yếu tố biết gây bệnh làm nặng bệnh: ngừng dùng thuốc, thức ăn, chuyển chõ ờ, đổi nghề, tránh nóng, lạnh, ánh nắng mặt trời,

Cân nhắc điều trị giảm cảm đặc hiệu loại bỏ dị nguyên gây bệnh

3.2 Điều trị triệu chứng

Các nhóm thuốc chủ yếu đẻ kiểm sốt triệu chứng gồm: adrenalin (epinephrin), thuốc kháng histamin, thuốc kháng leukotriene glucocorticoid

3.2.1 Thuốc kháng Histamin H1

Là lựa chọn tất thể mày đay Liều lượng cách dùng

Thuốc Liều lượng cách dùng Yêu cầu

Thế hệ Chlorpheniramin NL: 4mg x3-4 lần/ngày TE: Không

(gây buôn 0,35mg/kg/24

Diphenhydramin NL: 25-50mg x3-4 lần/ngày TE: Suy gan ngủ)

(47)

47

Doxepin NL: 25-50mg x3 lẩn/ngày Suy gan

Hydroxyzln NL: 25-50mgx3 lần/ngày TE: Suy gan 2mg/kg/24

Ketotifen NL: 2mg x2 lần/ngày TE > Không tuổi: 1mgx2 lán/ngày

Acrivastin NL: 8mg x lần/ngày Không

Cetirizin NL TE > tuổi: 5-10mg X1 Suy gan, suy lần/ngày TE < tuổi: 5mg/ngày thận

Thẽ hệ (ít Desloratadin NL:5mgx1 lần/ngày

Suy gan, suy thận không Ebastin NL:10-20mgx1 lần/ngày Suy gan, suy

Gây buổn thận

ngủ) Fexofenadin NL: 60mg X lần/ngày Suy thận 180mg X1 lần/ngày

Levocetirizin NL:5mgx1 lần/ngày Suy gan, suy thận Loratadin NLvàTE > 30kg: 10mgx1 Suy gan

lần/ngày TE < 30kg: 5mg/ngày

Mizolastin NL: 10mgx1 lần/ngày Suy thận

3.2.2 Thuốc kháng Histamin H2

Phối hợp với thuốc kháng H1 trường hợp không đáp ứng với kháng H1 đơn Liều lượng cách dùng:

Thuốc Liều lượng cách dùng

Famotidin

Người lớn: 40mg/ngày uống tiêm TM

Trẻ em: 0,5 -1 mg/kg/ngày Tổng liễu không vượt 40

Người lớn: 150mg uống - giờ/lán không vượt 600 Ranitidin mg/ngày

Trẻ em: > 12 tuổi: 1,25-2,5mg/kg uống 12 giờ/lãn không vượt Cimetidin Người lớn: 300 800mg uống giờ/lần Trẻ em: 20

-40mg/kg/ngày uống chia giờ/lần

3.2.3 Glucocorticoid

Chỉ định: phối hợp với thuốc kháng Hi H2 để giảm triệu chứng trường hợp mày đay nặng không đáp ứng với thuốc kể

Liều lượng, cách dùng: nên dùng liều trung bình, đợt ngắn ngày để hạn chế tác dụng phụ Có thẻ dùng prednison prednisolon methylprednisolon uống 40 - 60mg/ngày (ở người lớn) 1mg/kg/ngày (ở trẻ em) -7 ngày

3.3 Theo dõi tái khám

(48)

48

-Tình trạng lâm sàng

-Cơng thức máu (đặc biệt tỉ lệ bạch cầu toan) -Tốc độ máu lắng

-Nồng độ IgE đặc hiệu (nếu có thể)

Tái khám

-Mày đay cấp tính: sau – ngày -Mày đay mạn tính: sau – tuần 4 DỰ PHỊNG

-Khơng có biện pháp phịng bệnh tiên phát

- Ở người có địa dị ứng có tiền sử bị mày đay, cần cố gắng xác định nguyên nhân gây bệnh tránh tối đa việc tiếp xúc với yếu tố

- Với người đựt cấp mày đay, cần tránh tối đa việc tiếp xúc với yếu tố kích phát khơng đặc hiệu làm nặng triệu chứng mày đay bia rượu, gió lạnh, thay đổi nhiệt độ đột ngột, xúc động mạnh, gắng sức,

1 T Zuberbier, R Asero, c Bindslev Jensen, et al (2009),

“EAACI/GA2LEN/EDFAA/AO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria”, Allergy 64, pp 1417-1426

2 T Zuberbier, R Asero, c Bindslev Jensen, et al (2009),

"EAACI/GA2LEN/EDFAA/AO guideline: management of urticaria”, Allergy 64, pp 1427-1443

3 Grattan C.E.H., Humphreys F on behalf of the British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee (2007), "Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children", Br J Dermatol 157, p.1116-1123

4.T Poonawalla, B Kelly (2009),“Urticaria: A Review", Am J Clin Dermatol 10 (1), p 9-21

5.L Kropfl, M Maurer, T Zuberbier (2010), “Treatment strategies in urticaria”

(49)

49

(50)

50

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN RƯỢU 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm gan rượu (VGR) hội chứng đáp ứng viêm gan cấp tính cấp mạn tính Phổ biến tình trạng gan nhiễm mỡ khơng triệu chứng đến viêm gan tối cấp xơ gan Tỷ lệ mắc bệnh tử vong VGR cấp # 44%- 65% yếu tố liên quan đến độ trầm trọng bệnh gồm uống rượu nhiều, suy dinh dưỡng tiên lượng xấu bệnh nhân (BN) có phối hợp với viêm gan virus C

Nồng độ cytokine yếu tố hoại tử u (TNF-α), interleukin (IL)-1, IL-6 IL-8 tăng cao viêm gan rượu cấp Nhiều nghiên cứu thấy có mối liên hệ chặt chẽ receptor TNF-α tử vong từ viêm gan rượu cấp

2 NGUYÊN NHÂN

Yếu tố di truyền giải thích phần cho khác biệt tính dễ mắc bệnh Phụ nữ dường dễ mẫn cảm nam giới, phần mức alcohol dehydrogenase niêm mạc dày thấp

Mặc dù viêm gan rượu khơng xuất nhiều bệnh nhân chí sau hàng chục năm lạm dụng rượu bệnh lại xuất vài người vòng năm sau bắt đầu uống nhiều rượu Nhìn chung, 80% bệnh nhân viêm gan uống rượu năm trước xuất triệu chứng qui bệnh gan; thời gian uống rượu dài (10- 15 năm hơn) lượng rượu tiêu thụ nhiều khả phát triển thành viêm gan rượu xơ gan cao

Vai trò thiếu vitamin lượng phát triển viêm gan rượu diễn tiến tổn thương dẫn tới xơ gan cịn tranh cãi, góp phần vào tiến trình Đồng nhiễm HBV HCV làm tăng mức độ nặng bệnh gan rượu

3 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán VGR chủ yếu dựa vào hỏi bệnh, lâm sàng số xét nghiệmcận lâm sàng, kết hợp với chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khác

Đa số BN bị bệnh gan rượu tiêu thụ > 35 đv rượu/tuần, đơn vị 10-12 g rượu Khoảng 40-80 g/ngày/nam giới 20-40 g/ngày/nữ giới thời gian 10-12 năm đủ để gây tổn thương gan mà không cần nguyên nhân khác

3.1.1 Lâm sang

(51)

51

Lâm sàng Tần suất gặp (%)

Các triệu chứng phổ biến viêm gan rượu

- Chán ăn 27- 77

- Nôn buồn nôn 34 – 55

- Đau bụng 27 – 46

- Sút cân 29 – 43

Khám thực thể

- Gan lớn 71 – 81

- Ascites 35

- Bệnh não gan 18 – 23

- XHTH cần truyền máu 23

- Vàng da 37 – 100

- Suy dinh dưỡng 56 – 90

- Tiếng thổi gan 59

3.1.2 Cận lâm sang

Có nhiều rối loạn liên quan đến viêm gan rượu, bao gồm: -Tăng AST từ - 10 lần (hiếm > 400 U/l) AST/ALT >

-Bilirubin máu: > mg/dL, thường> 10 mg/dL thời điểm chẩn đoán -GGT tăng cao

-Tăng MCV (mean corpuscular volume)



Khi tình trạng tổn thương gan rượu nặng, nồng độ bilirubin máu tăng dần, đồng thời GGT giảm dần

- Tăng bạch cầu máu ngoại vi: Rất đặc trưng VGR, mức độ tăng từnhẹ đến 40.000/mm3, có đến 130.000/mm3, tiên lượng xấu

-Sinh thiết gan ( chẩn đoán xác định): Khơng cần thiết chẩn đốn VGR, thực bệnh cảnh lâm sàng khơng rõ Đặc trưng thâm nhiễm PMN, mỡ mạch máu lớn, hoại tử gan, thể Mallory (các đám bạc cầu acid TB chất) xơ hóa trung tâm tiểu thùy

Viêm gan virus HCC BN xơ gan rượu Sỏi đường mật

Viêm đường mật túi mật cấp Viêm gan thuốc

(52)

52

Điều trị VGR việc cai rượu, điều trị hỗ trợ dinh dưỡng, thay đổi lối sống, việc điều trị glucocorticoid pentoxifylline cần thiết để cải thiện sống hạn chế số biến chứng nghiêm trọng

Bảng tóm tắt điều trị viêm gan rượu

Nhóm bệnh nhân Ưu tiên điều trị Biện pháp điều trị Ưu tiên 1 Cai rượu ± quản lý hội chứng cai

rượu

-Kết hợp Giảm cân + bỏ thuốc

Cung cấp dinh dưỡng

-Kết hợp vitamine (đặc biệt vitamine nhóm

Cho tất bệnh nhân B)

-Kết hợp Chủng ngừa - Hỗ trợ Corticosteroid

- Hỗ trợ Hạn chế muối + lợi tiểu - Hỗ trợ Pentoxifylline

Ưu tiên 2 Ghép gan

-Kết hợp Cai rượu + quản lý hội chứng cai

4.2.1 Các biện pháp chung -Cai rượu quản lý cai rượu:

+ Các biện pháp: tư vấn cai rượu, liệu pháp tâm lý, hỗ trợ từ tổ chức giúp người cai rượu

+ Oxazepam ưu tiên chọn lựa dung nạp tốt lorazepam Oxazepam 15-30 mg uống x 3-4 lần/ngày Lorazepam 2-6mg/ngày uống chia 2-3 lần

-Giảm cân ngưng thuốc lá

-Cung cấp dinh dưỡng vitamine:

+ Các acid amin phân nhánh (BCAA) sử dụng bệnh nhân dung nạp lượng cần thiết acid amin chuẩn để tránh bệnh não gan

+ Bổ sung kẽm đường uống lâu dài cho bệnh nhân xơ gan rượu

+ Bổ sung thiamine, acid folic, riboflavin (B2), niacin (B3) pyridoxine (B6) + Chú ý nguy hạ kali máu nặng, giảm phosphate magne huyết -Hạn chế muối ± thuốc lợi tiểu:

(53)

53

* Ưu tiên 2: Chế độ ăn hạn chế, g muối/ngày furosemide 40-100mg/ngày spironolactone 160-400mg/ngày, uống vào buổi sáng

*Ưu tiên 3: Chọc tháo báng đặt TIPS -Chủng ngừa:

+ Chủng ngừa cúm phế cầu khuyến cáo bệnh nhân bệnh gan rượu mạn Nếu anti-HBs(-) anti-HAV IgG(-), việc tiêm chủng HBV HAV cần xem xét tất giai đoạn bệnh gan rượu

*Vaccine cúm: 0.5mL tiêm bắp liều

*Vaccine phế cầu: 0.5mL tiêm da tiêm bắp, liều

*Vaccine bất hoạt kháng HAV: 1mL TB liều nhất, liều thứ sau 6-12 tháng *Vaccine tái tổ hợp kháng HBV: 1mL TB vào tháng thứ 0,1

4.2.2 Điều trị thuốc

Chỉ định bắt đầu điều trị điểm MELD ≥ 20 DF ≥ 32 có bệnh não gan -Liệu pháp corticoid:

+ Nếu bilirubin giảm tuần đầu tiên, điều trị tiếp tục triệu chứng bù cấp

+Ngưng Corticosteroid không cải thiện bilirubin vào ngày thứ điều trị + Corticosteroids nên tránh BN bệnh có chảy máu tiêu hóa cần, nhiễm trùng hoạt động, hội chứng gan thận

+Các thứ tự ưu tiên sau:

*Prednisolone: 40mg uống/ ngày *Prednisone: 40mg uống/ngày

*Methylprednisolone: 30 - 36mg uống/ngày -Liệu pháp pentoxifylline:

+Pentoxifylline (ức chếTNF-α), dự phòng giảm nguy HC gan thận nguyên nhân gây tử vong Tuy nhiên, chế chưa rõ Nó vượt trội so với prednisolone việc cải thiện tỷ lệ tử vong tháng

+Pentoxifylline: 400 mg uống x lần/ ngày 4.2.3 Ghép gan

-BN giai đoạn cuối bệnh gan rượu cần xem xét ghép gan -BN cần giới thiệu đến trung tâm ghép gan

-BN phải cai rượu > tháng, tùy thuộc vào quy định Vì vậy, BN bị VGR cấp thường không xem xét cho việc cấy ghép hồi phục bệnh cấp tính chứng minh phục hồi chức cai rượu bền vững

(54)

54

- 25% trường hợp tử vong < tháng (nhất có XHTH, nhiễm trùng suy gan phối hợp)

- Lành không để lại di chứng (< 30% BN) tồn xơ hóa trung tâm tiểu thùy ổnđịnh (50% BN) ngưng rượu hồn tồn

-Tình trạng lạm dụng rượu trì: 50% VGR đưa đến xơ gan 6 DỰ PHÒNG

Ngừng tất đổ uống có cồn Trong giai đoạn chán ăn, cố gắng nên thực để cung cấp số lượng đầy đủ carbohydrat lượng làm giảm dị hóa protein nội sinh để thúc đẩy tân tạo glucose ngăn ngừa hạ đường huyết

1 O’Shea, R., Kinnard, M.F., Umar, N et al, Treatment of alcoholic hepatitis (AH) in clinical practice Gastroenterology 2009;136:A830–A831

2 Beckett, A.G., Livingstone, A.V., Hill, K.R Acute alcoholic hepatitis Br Med J 1961; 2:1113–1119

3 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition Washington, DC: Author; 2000

4 Kim, W.R., Brown, R.S., Terrault, N.A et al, Burden of liver disease in the United States: summary of a workshop Hepatology 2002;36:227–242

(55)

(56)

56

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN 1 ĐỊNH NGHĨA

Xơ gan bệnh thường gặp nhiều nguyên nhân gây Tổn thương giải phẫu bệnh gồm viêm thối hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo tăng sinh tế bào gan dạng nốt, xơ hóa tổ chức liên kết

2 NGUYÊN NHÂN

-Xơ gan viêm gan virus: loại virus gây viêm gan B, C -Xơ gan rượu

-Xơ gan ứ mật

- Xơ gan ứ đọng máu gan kéo dài: suy tim, hội chứng Pick, hội chứng Budd

-Xơ gan nhiễm độc hóa chất thuốc

-Xơ gan rối loạn chuyển hóa, sắt, đồng, glycogen, porphyrin -Xơ gan thiếu hụt alpha – antitrypsin

-Xơ gan suy dinh dưỡng, ký sinh trùng sán máng 3 CHẨN ĐỐN

Bệnh cảnh lâm sàng xơ gan đa dạng, phụ thuộc vào bệnh gây xơ gan, giai đoạn xơ gan, giai đoạn tiềm tàng hay giai đoạn tiến triển

Biểu lâm sàng hai hội chứng

-Hội chứng suy tế bào gan: giai đoạn sớm triệu chứng: mệt mỏi chán ăn, rối loạn tiêu hóa Muộn hơn: sút cân, phù chân: phù mềm ấn lõm có kèm tràn dịch màng, vàng da, sạm da, có xuất huyết da, chảy máu cam, chảy máu chân Có thể có sốt nhẹ sốt kéo dài tổn thương gan tiến triển, rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống

-Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng mức độ, lách to từ độ đến độ 4, tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ, chủ - chủ, xuất huyết tiêu hóa

Gan thường teo nhỏ nguyên nhân xơ gan sau hoại tử, gan to nguyên nhân xơ gan ứ đọng, Gan mật độ chắc, bờ sắc, thấy mặt gan gồ ghề

3.1.2.1 Siêu âm bụng

(57)

57

tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch mạc treo tràng diện rộng Lách to, cấu trúc siêu âm lách đồng

3.1.2.2 Nội soi thực quản dày

Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ đến độ 3, có mạch máu giãn căng đỏ búi tĩnh mạch giãn nguy chảy máu cao Giãn tĩnh mạch tâm vị phình vị thường gặp, có búi giãnh tĩnh mạch phần khác dày tá tràng Bệnh lý dày tăng áp lực tĩnh mạch của, có vằn đỏ niêm mạc dày

3.1.2.3 Sinh hóa

Protid máu giảm đặc biệt thành phần albumin máu giảm, gamma globulin tăng, tỷ lệ A/G nhỏ Các globulin miễn dịch IgG, IgM tăng cao

Ứmật: bilirubin máu tăng cao liên hợp bilirubin tự do, phosphatase kiềm tăng Rối loạn đông máu: prothrombin giảm

Transaminase tăng hoại tử tế bào gan: AST, ALT tăng

Cơng thức máu: có thiếu máu có xuất huyết tiêu hóa thiếu máu nhược sắc mức độ nặng Đặc biệt, số lượng tiểu cầu giảm Số lượng bạch cầu giảm

3.3 Chẩn đoán giai đoạn (Xem bảng 1) Bảng Bảng điểm Child-Pugh

Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bilirubin huyết

<35 35-50 >50

(µmol/l)

Albumin huyết (g/l) >35 28-35 <28

Prothrombin (%) > 60 40-60 <40

Hội chứng não – gan Khơng có Tiền mê Hơn mê

Cổ trướng Khơng có Ít Nhiều

*Child – Pugh A: 5-6 điểm, tiên lượng tốt, xơ gan bù Child – Pugh B: 7-9 điểm, tiên lượng dè dặt

Child – Pugh C: 10-15 điểm, tiên lượng xấu Child – Pugh B-C xơ gan bù

4 Điều trị

4.1 Điều trị chung: điều trị bệnh nhân xơ gan cần tránh yếu tố gây hại cho gan như: rượu, số thuốc hóa chất độc cho gan

-Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: cần nghỉ ngơi tuyệt đối

(58)

58

-Thuốc hỗ trợ tế bào gan hạn chế phá hủy tế bào gan: có nhiều nhóm nên lựa chọn nhóm thuốc ví dụ: sylimarin, biphenyl dimethyl dicarboxylase

-Xơ gan ứ mật nhiều dùng thêm thuốc lợi mật L Sorbitol, ursodeoxycholic -Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu

-Bù albumin có giảm albumin 4.2 Điều trị biến chứng

3.2.1 Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Truyền máu, truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn cấp cứu nội khoa (xem xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa)

-Cầm máu qua nội soi:

+Thắt búi tĩnh mạch thực quản giãn vòng cao su

+Tiêm thuốc gây xơ hóa búi giãn tĩnh mạch phình vị histoacryl - Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

+Terlipressin: ống 1mg tiêm tĩnh mạch cách 4-6

+Somatostatin (Stilamin) 3mg pha truyền dịch truyền đẳng trương 24 +Sandostatin: ống 100µg liều 25µg/giờ 3-5 ngày, truyền trì với dung dịch muối đẳng trương NaCl 0,9%

+ Đặt typ: ống thông tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch gan 4.2.2 Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Kháng sinh: Augmentin, cephalosporin, quinolone, thuốc hay dùng lâm sàng Ciprobay viên 0,5g – viên/ngày thời gian 14 ngày dung dài ngày, nên điều trị trì viên/ngày tháng

Nên bù albumin sớm để phòng biến chứng hội chứng gan thận 4.2.3 Hội chứng gan thận(xem bàihội chứng gan thận)

Terlipressin định với liều 0,5 – 1mh 4-6 (ống 1mg)

Bù albumin liệu pháp điều trị giảm nguy hội chứng gan – thận chậm tiến triển bệnh Liều albumin 1,5g/kg ngày đầu tiên, 1g/kg ngày tiếp theo, liều tối đa 100g-150g

Dopamin, noradrenalin định với mục đích giãn mạch thận co mạch tạng giúp tăng tưới máu cho thận Khi dùng thận trọng có nhiều nguy tim mạch, cần mắc máy theo dõi liên tục Thuốc định dùng khoa điều trị tích cực Khi dùng nên dùng trì liều nhỏ: dopamine liều 3µg - 5µg/kg/giờ

Ghép gan

(59)

59

Chỉ định điều trị khối u nhỏ < 5cm, nhiều u tổng đường kính khối u gan < 8cm, cân nhắc định điều trị dựa vào giai đoạn xơ gan: Child-Pugh A, B định điều trị, Child-Pugh C cân nhắc Biến chứng huyết khối tĩnh mạch cửa không nên định điều trị gây tắc mạch khối u gan

4.2.5 Hôn mê hội chứng não – gan Điều trị yếu tố khởi phát:

- Lactulose: Duphalac 20 – 40g/24 phân lỏng nhiều giảm liều, liều tối đa 70g/14

-Kháng sinh đường ruột: neomycin, Klion, Ciprobay dùng theo đường uống -Truyền acid amin phân nhánh

-Truyền thuốc giúp trung hòa NH3 Ornicetil 10 -20g/ngày

4.2.6 Điều trị cổ trướng

Chỉ chọc tháo cổ trướng căng to, lần chọc từ – lít

Thuốc lợi tiểu có nhóm thuốc định là: lợi tiểu kháng aldosterone nhóm furosemide Cách dùng lựa chọn dùng loại lợi tiểu đơn độc hay kết hợp loại

Dùng đơn độc nên bắt đầu nhóm kháng aldosterone liều 100-300mg

Dùng kết hợp: lợi tiểu kháng aldosterone/furosemide liều 100mg/40mg không đáp ứng tăng liều với tỉ lệ hạn chế rối loạn điện giải Liều tối đa 300mg/120mg

Có thể dùng kéo dài cần theo dõi điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu

Khi đáp ứng giảm liều lợi tiểu theo tỉ lệ, đáp ứng tốt lợi tiểu furosemide nên dùng trước

Theo dõi đáp ứng điều trị cân nặng số lượng nước tiểu: cân nặng cho phép giảm 0,5 – kg/ngày, số lượng nước tiểu 1500ml - 2000ml/ngày

Điều trị nguyên nhân:

-Viêm gan B: định điều trị nucleosid, interferon

- Viêm gan C cân nhắc tùy thuộc vào giai đoạn xơ gan Xơ gan Child-Pugh B, C không nên định điều trị.Child-Pugh A định điều trị cần theo dõi sát công thức máu, creatinine, protid, albumin Điều trị phối hợp Interferon Pegyle Ribavirin

-Viêm gan rượu: cần loại trừ không nhiễm virus định điều trị corticoid tĩnh mạch 1– mg/kg/ngày thời gian – ngày, giai đoạn cấp

- Viêm gan tự miễn: corticoid tĩnh mạch – 1,5 mg/kg/ngày, khơng đáp ứng có phối hợp với azathioprine 1mg/kg/ngày

(60)

60

-Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên nhân thường giãn vỡ tĩnh mạch thực quản giãn vỡ tĩnh mạch phình vị: lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa số lượng nhiều, nơn máu đỏ tươi kèm phân màu đỏ, đen số lượng nhiều, xuất huyết tiêu hóa tái phát nhiều đợt Nội soi có điểm giãn vỡ

- Xơ gan ung thư hóa Có đến 70-80% bệnh nhân ung thư gan gan xơ Lâm sàng sút cân, điều trị không đáp ứng với lợi tiểu, vàng da tăng, gan to nhanh, cứng, đau nhiều vùng gan Siêu âm có khối u gan, αFP tăng, chẩn đoán xác định chọc hút vào khối u gan xác định tế bào học

-Nhiễm trùng dịch cổ trướng: lâm sàng: đau bụng âm ỉ hay đau nhiều, cổ trướng tăng nhiều, tiêu chảy, rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt), sốt nhẹ hay sốt cao kéo dài Chẩn đốn xác định tìm tế bào dịch cổ trướng có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 250 bạch cầu/mm3, cấy dịch màng bụng tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

-Hơn mê gan hội chứng gan - thận: cổ trướng, đái ít, xét nghiệm creatinine tăng > 133mmol/l, khơng có bệnh lý thận phát trước đó, siêu âm khơng có tắc nghẽn, khơng có sỏi thận, kích thước thận bình thường

-Hội chứng não – gan: yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, xuất huyết tiêu hóa, xơ gan tiến triển,… Lâm sàng: rối loạn hành vi, nặng lơ mơ hôn mê

-Huyết khối tĩnh mạch 6 DỰ PHÒNG

- Dự phịng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan

-Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al Diagnosis and management of autoimmune hepatitis Hepatology 2010;51:2193–2213

2 Chen CF, Lee WC, Yang HI, et al Changes in serum levels of HBV DNA and alanine aminotransferase determine risk for hepatocellular carcinoma Gastroenterology 2011;141:1240–1248

3 Statistisches Bundesamt Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011 Todesursachenstatistik

4.Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference Hepatology 2003;37:1202–1219

(61)

61

6 Schuppan D, Afdhal NH Liver cirrhosis Lancet 2008;371:838–851 Berg T Diagnostik bei erhöhten Leberwerten Der Gastroenterologe 2009;4:557–572

8 Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW The indications for liver biopsy Dtsch Arztebl Int 2012;109(27-28):477–483

(62)

62

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT 1 ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng đường mật tình trạng viêm đường mật vi khuẩn gây nên thường xảy bệnh nhân có ứ trệ đường mật (sỏi, giun,…) Bệnh cần phải chẩn đoán điều trị kịp thời

2 NGUYÊN NHÂN – Sỏi mật

– Giun chui ống mật – U đường mật

– U đầu tụy, u bóng Vater – Chít hẹp Oddi – Túi thừa tá tràng – Dị dạng đường mật 3 CHẨN ĐỐN

• Thể điển hình

– Tiền sử: sỏi mật, giun chui ống mật chủ, phẫu thuật nối mật ruột – Sốt cao 39-40°C, sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi

– Đau âm ĩ hạ sườn phải, có đau quặn gan – Vàng da

– Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, rối loạn phân – Có khơng có gan to túi mật to • Thể khơng điển hình

Triệu chứng lâm sàng khơng đầy đủ, bệnh nhân sốt đau hạ sườn phải có vàng da bệnh nhân đến viện biến chứng nhiễm trùng đường mật như:

– Nhiễm trùng huyết – Suy thận

– Chảy máu áp xe đường mật 3.1.2 Cận lâm sàng

– Xét nghiệm máu

(63)

63

+ Bilirubin tăng, đặc biệt bilirubin trực tiếp + Phosphatase kiềm tăng

+ Cholesterol máu tăng

+ Tỉ lệ prothrombin giảm, tiêm vitamin K sau 72 xét nghiệm lại thấy tăng lên – Protein C phản ứng (CRP): thường tăng cao

– Cấy máu: phát nhiễm trùng huyết

+ Chủ yếu vi khuẩn Gram âm từ đường ruột:

Escherichia coli (E.coli), Klebsiella, Bacteroides, Enterococus feacalis, Staphylococus + Vi khuẩn kị khí: Clostridium perfringens

• Chẩn đốn hình ảnh: giúp nhận định vả đánh giá thay đổi hình thái đường mật tìm nguyên nhân gây ứ trệ đường mật

– Siêu âm đường mật:

+ Giãn đường mật gan ngồi gan

+ Thành đường mật dầy, có khí đường mật

+ Có thể thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật: sỏi, giun đường mật – Chụp đường mật nội soi ngược dòng: phát bất thường đường mật, cản trở đường mật

– Một số trường hợp cần phải chụp CT bụng MRI đường mật

+ Chụp CT bụng thấy tắc nghẽn đường mật như: sỏi mật, túi mật hình ảnh giáp tiếp giãn đường mật, khí đường mật, ổ áp xe đường mật

Chụp MRI đường mật thấy tổn thương chụp CT bụng, ngồi dựng hình đường mật, qua xác định vị trí xác tổn thương

3.2 Chẩn đoán phân biệt – Viêm túi mật cấp

– Vàng da tắc mật khác như: u đầu tụy, u bóng Vater, u đường mật – Áp xe gan, viêm gan

4 ĐIỀU TRỊ

– Chống nhiễm khuẩn: chọn kháng sinh có chu trình mật – ruột, phổ kháng sinh hướng vào vi khuẩn Gram âm đường ruột kháng sinh phổ rộng khuếch tán tốt vào máu thải trừ qua gan mật, phối hợp kháng sinh điều trị vi khuẩn kị khí

– Dãn lưu đường mật có tắc nghẽn mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): cắt mở Oddi lấy sỏi, giun đường mật, đặt stent đường mật

(64)

64

4.2.1 Điều trị nội khoa

- Kháng sinh: thường dùng 10-14 ngày

Tốt nên cấy máu, có vi khuẩn nên lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, khơng có kháng sinh đồ lựa chọn:

+ Nhóm amoxicillin + acid clavulanic: Augmentin 625mg, uống viên/lần, lần/ngày kết hợp với ciprofloxacin 500mg, uống viên/lần, lần/ngày kết hợp với metronidazol g/ngày, chia lần

+ Cephalosporin tốt dùng hệ 3: cefoperazon (2-4g/ngày chia 2-3 lần) phối hợp với aminosid (chú ý theo dõi chức thận) phối hợp VỚI quinolon hệ II (1-2g/ngày) phối hợp với metronldazol (2-4g/ngày)

+ Hoặc dùng nhóm imipenem (2-4g/ngày) carbapenem (1,5 – 3g/ngày) piperacilin/ tazobactam phối hợp với metronidazol (2-4g/ngày)

+Có thể dùng nhóm macrolid, lincomycin penicillin 4.2.2 Điều trị chống sốc nhiễm khuẩn

+Thở oxy

+Truyền dịch bồi phụ nước điện giải theo áp lực tĩnh mạch trung tâm +Phối hợp kháng sinh

+Giải nguyên nhân, vừa hồi sức vừa mổ

+Dùng thuốc vận mạch như: dopamin, noradrenalin, adrenalin, dobutamin 4.2.3 Điều trị triệu chứng

+ Hạ sốt, giảm đau: paracetamol 500mg uống 1-2g/ngày, chia 3-4 lần, cách 6-8 giờ/lần

+Giảm đau, giãn trơn: drotaverin HCI (No-spa) viên 40mg, uống 3-6 viên/ngày, chia lần alverin citrat (Spasmaverin) viên 40mg, uống 1-3 viên/lần, uống 2-3 lần/ngày

4.2.4 Dẫn lưu đường mật

– Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) loại bỏ tắc nghẽn như: sỏi, giun, ung thư đặt stent đường mật

– Dần lưu mật qua da

– Nội soi cửa sổ bên cắt Oddi 4.2.5 Phẫu thuật

– Lấy sỏi qua mổ nội soi

– Phẫu thuật giải phóng đường mật có tắc nghẽn, viêm phúc mạc mật

– Phẫu thuật thắt động mạch gan cắt phân thùy gan chảy máu đường mật 5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

(65)

65

- Hoại tử túi mật: tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc tăng nặng; điểm túi mật đau; bị trụy tim mạch

- Thấm mật phúc mạc, bệnh nhân bị sốt cao, vàng da rõ, phản ứng co cứng thành bụng, mạch nhanh, huyết áp tụt

- Chảy máu đường mật: bệnh nhân có đau sốt vàng da, nơn máu, cục máu có hình dài nâu ruột bút chì Shock mật: sốt cao, vàng da đậm, mạch nhanh, huyết áp tụt thấp, thiểu niệu, vơ niệu, tồn trạng suy sụp nhanh chóng

- Nhiễm khuẩn máu: sốt cao rét run nhiều, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, cấy máu thấy vi khuẩn mọc, bệnh nhân bị trướng bụng, vô niệu

Bệnh cịn gây biến chứng mạn tính gồm:

- Áp-xe đường mật với triệu chứng sốt cao giao động, gan to đau, soi ổ bụng thấy mặt gan có nhiều ổ áp-xe nhỏ

- Viêm gan mật: có biểu da vàng, gan to chắc, nhẵn, rối loạn tiêu hoá, chảy máu cam chảy máu chân

-Ung thư đường mật: bệnh nhân có vàng da ngày tăng, suy sụp thể nhanh, chụp đường mật thấy tổn thương ung thư

- Viêm thận, suy thận với triệu chứng: đái ít, nước tiểu có trụ hạt, có hồng cầu, bạch cầu, albumin, phù mặt, urê máu tăng, creatinin tăng

6 DỰ PHÒNG

Ở nước ta, điều kiện vệ sinh kém, viêm đường mật sỏi bệnh lý thường gặp, đặc biệt bắt nguồn từ ký sinh trùng đường ruột giun đũa Vì vậy, người cần ăn chín, uống sơi, rửa tay trước sau vệ sinh, tẩy giun định kỳ Khi có triệu chứng cần khám để điều trị kịp thời

1 Bornman P C, van Beljon J I, Krige J E J Management of cholangitis J Hepatobiliary Pancreatic Surg 200310406–414

2.Anon What if it's acute cholangitis? Drugs Therapy Bulletin 2005438

3 Claesson B E, Holmlud D E, Matzsch T W Microflora of the gallbladder related to duration of acute cholecystitis Surg Gynecol Obstet 1986162531–535

(66)

66

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY 1 ĐỊNH NGHĨA

- Viêm dày (Gastritis): thuật ngữ dùng để tình trạng viêm niêm mạc dày, từ dẫn đến tổn thương niêm mạc dày

-Bệnh dày (Gastropathy): thuật ngữ dùng để tổn thương niêm mạc dày khơng liên quan đến viêm hay tình trạng viêm tối thiểu

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Viêm dày có liên quan nhiễm trùng -Nhiễm Helicobacter pylori

-Nhiễm Helicobacter heilmannii

-Nhiễm ký sinh trùng: Strongyloides species, Shistosomiasis,Diphyllobothrium latum -Nhiễm virus như: CMV, herpes virus

-Viêm dày hạt mạn (Granulomatous)liên quan nhiễm trùng như: Mycobacteriosis, Syphilis, Histoplasmosis, Mucormycosis,

2.2 Viêm dày không liên quan nhiễm trùng -Viêm dày tự miễn

-Viêm dày stress

-Viêm dày hóa chất: chất ăn mịn, NSAID, aspirin, rượu, steroid, acid mật -Viêm dày hạt (Granulomatous) mạn không liên quan nhiễm trùng:

+Bệnh Crohn + Sarcoidosis + Wegener granulomatosis + Dị vật + Dùng cocaine +Viêm dày hạt (Granulomatous) đơn lập

+Bệnh u hạt (Granulomatous) mạn trẻ em +Eosinophilic granuloma

+Allergic Granulomatosis and vasculitis +Plasma cell Granulomas

+Nốt dạng thấp (Rheumatoid nodules) +Gastric lymphoma

-Viêm dày nhiễm lympho (Lymphocytic gastritis)

-Viêm dày nhiễm bạch cầu toan (Eosinophilic gastritis) -Viêm dày xạ trị

-Viêm dày phì đại ( Hypertrophic gastritis - Bệnh Menetrier) 2.3 Viêm dày không xác định nguyên nhân.

(67)

67

+ Viêm dày cấp: hình ảnh mơ bệnh học có thấm nhập chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính

+ Viêm dày mạn: hình ảnh mơ bệnh học có thấm nhập chủ yếu bạch cầu đơn nhân (lympho bào, đại thực bào, tương bào)

-Theo tổn thương niêm mạc

+ Có tổn thương trợt niêm mạc dày kèm theo xuất huyết không + Khơng có tổn thương trợt niêm mạc dày

- Theo nguyên nhân

+ Có nguyên nhân đặc hiệu + Khơng có ngun nhân đặc hiệu 3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng -Đau thượng vị

-Rối loạn tiêu hố: ăn khó tiêu, ợ hơi, ợ chua, mệt mỏi, ăn kém, sụt cân -Có thể có hội chứng nhiễm trùng

-Có thể có dấu hiệu thiếu máu

-Dấu hiệu thiếu Vitamin: lở mép, da khơ, rụng tóc, chảy máu 3.2 Chẩn đốn phân biệt

-Nhồi máu tim vùng hoành, viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp 3.3 Cận lâm sàng

-Xét nghiệm thường qui -Để chẩn đoán xác định + Nội soi dày tá tràng

+ Sinh thiết niêm mạc qua nội soi, xét nghiệm mô bệnh học để xác định chẩn đoán, phân loại, đánh giá mức độ tiến triển bệnh

-Để tìm nguyên nhân gây viêm dày

+ Các xét nghiệm chẩn đoán Hp (xem Hp)

+ Xét nghiệm mô bệnh học, cấy vi khuẩn mẫu sinh thiết niêm mạc dày + Xét nghiệm dịch vị, chất nơn:

-Tìm vi trùng, độc chất

- Xác định nồng độ HCl dịch vị : thay đổi từ vơ toan, thiểu toan, đa toan, bình thường Lấy dịch vị vào buổi sáng lúc đói qua sonde dày

(68)

68

- Để chẩn đoán phân biệt : Tùy theo chẩn đóan phân biệt mà định cận lâm sàng phù hợp như: Siêu âm bụng, men tim, Amylase máu / niệu

3.4 Chẩn đoán phân loại 3.4.1 Viêm dày cấp

3.4.1.1 Nguyên nhân

- Rượu: Gây viêm dày cấp xuất huyết, gọi viêm dày ăn mòn, thường xảy uống rượu lượng lớn thời gian ngắn

-Thuốc kháng viêm không steroides (NSAIDs), Aspirin -Stress

-Uống phải chất ăn mòn (thường chất kiềm) -Virus: CMV, Herpes

-Vi khuẩn: Liên cầu alpha tan máu, Clostridium septicum -Tăng urê máu

-Phóng xạ

3.4.1.2 Các thể viêm dày cấp

Viêm dày cấp xuất huyết hay viêm dày ăn mòn: Là nguyên nhân hay gặp chảy máu tiêu hóa cao nặng Sự ăn mịn đơi hồn tồn âm thầm Nội soi cho thấy ăn mịn nhiều ổ, lan đến tồn niêm mạc dày khu trú thân, hang vị hay phình vị dày Niêm mạc trở nên đỏ rực bị cháy rán có gần bình thường Về mơ học, ăn mịn phá hủy đến lớp niêm mạc, không lan đến lớp niêm khơng ảnh hưởng đến lớp mạch máu niêm mạc Các thương tổn hồi phục hồn tồn, ổ ăn mịn vùng biểu mô Nếu tiến triển kéo dài, ăn mịn lan đến lớp niêm mạc tạo nên loét cấp chảy máu trở nên trầm trọng Nguyên nhân hay gặp dùng thuốc kháng viêm không Steroide, đặc biệt aspirin

Rượu nguyên nhân gây viêm dày cấp xuất huyết uống lần nhiều thời gian ngắn, mà trước không uống

Tăng áp tĩnh mạch cửa yếu tố làm dễ cho chảy máu dày

Các stress thứ phát nghiêm trọng bỏng, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, sốc, suy hô hấp, suy thận, suy gan thường gây viêm hay loét cấp Bệnh nguyên trường hợp chưa hiểu rõ hết có lẻ giảm lượng máu đến niêm mạc dày dẫn đến hoại tử nhỏ niêm mạc

(69)

69

X quang với kỷ thuật đối quang kép phát vết ăn mòn cạn Viêm dày cấp phối hợp với Helicobacter pylori (HP):

Nhiễm H.p xảy dày có tăng tiết acide hay dày bình thường Nhiễm H.p cấp tiền đề cho viêm dày mạn hoạt động

Triệu chứng lâm sàng biểu với cảm giác khó chịu nhẹ vùng thượng vị, nặng tức hay ăn chậm tiêu

3.4.2 Viêm dày mạn

3.4.2.1 Phân loại

-Viêm dày mạn hoá chất: Trào ngược dịch mật, dịch kiềm từ ruột, NSAID, - Viêm dày đặc hiệu: Viêm dày tăng Eosine (u hạt tăng bạch cầu ưa acide, viêm dày ruột tăng bạch cầu ưa acide)

- Viêm dày u hạt: Crohn, lao, Histoplasma, giang mai, sarcoidose, dị vật, nhiễm ký sinh trùng, vô

- Bệnh dày phì đại: Bệnh Ménétrier, giả lymphoma dày, hội chứng Zollinger- Ellison

-Bệnh dày sung huyết (tăng áp cửa) -Viêm dày không đặc hiệu:

+ Nhóm khơng ăn mịn: (viêm dày tự miễn type A, viêm dày môi trường type B, viêm dày mạn có liên quan đến HP)

+ Nhóm ăn mịn: viêm dày lympho, viêm dày dạng thủy đậu

3.4.2.2 Các thể viêm dày mạn

Viêm dày mạn type A

Viêm vùng thân đáy dày, có yếu tố tự miễn Bao gồm viêm dày nông, viêm dày dạng teo teo dày Viêm dày thường kèm thiếu máu ác tính Sự xuất kháng thể kháng tế bào thành kháng yếu tố nội gợi ý cho yếu tố bệnh sinh chế tự miễn Loai gặp khoảng 20% người 60 tuổi Triệu chứng nghèo nàn, viêm dạng teo kèm vô toan, thiếu máu nguy ung thư dày

Chẩn đoán nội soi sinh thiết

Viêm dày mạn type B (viêm dày vùng hang vị, viêm dày H.p): chiếm 80%, dẫn đến viêm teo dày teo hẳn dày, nang bạch huyết dày, u limpho tế bào B dày (MALT)

Dịch vị có cung lượng acide thấp dẫn đến nhiễm trùng nguy ung thư

(70)

70

Sự phân loại có khơng phải hồn tồn rõ ràng, người ta phân type AB để thương tổn liên quan thân hang vị dày

Viêm dày trào ngược: Thường trào ngược dịch mật từ tá tràng vào dày gây viêm ống tuyến môn vị, viêm vùng tiền môn vị

Lâm sàng triệu chứng rầm rộ, Bệnh kết hợp với loét dày Bệnh dày tăng áp cửa

Thật phản ứng viêm, khơng tìm thấy thâm nhiễm tế bào viêm lớp niêm mạc lớp hạ niêm dày Đây biến chứng, hậu bệnh lý tăng áp cửa

Qua nội soi, thấy niêm mạc dày đỏ dày lên, xuất huyết thành đám nhỏ niêm mạc, tạo thành mạng lưới hay dạng khảm

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục tiêu điều trị

-Giảm nhanh lâu dài triệu chứng -Bảo vệ kích thích tái sinh niêm mạc -Loại trừ nguyên nhân gây bệnh 4.2 Nguyên tắc điều trị

-Bệnh nhân cần tuân thủ phác đồ điều trị

-Điều trị phối hợp : dùng thuốc biện pháp không dùng thuốc 4.3 Điều trị không dùng thuốc

-Cần tránh tuyệt đối thức ăn gây tổn thương niêm mạc dày: Rượu bia, thuốc lá, thức ăn có nhiều gia vị chua cay

-Tránh hoạt hóa acid mật : giảm ăn chất béo

-Tạo môi trường đệm dày : Nên ăn nhiều bữa ngày, bữa không nên ăn no, ăn nhẹ, ăn lỏng - Ăn bữa cuối trước ngủ tối

-Tránh suy nghĩ căng thẳng, stress

-Có thể dùng sữa để trung hòa nhanh acid dày

4.4 Điều trị thuốc tác động vào nồng độ HCl dịch dày 4.4.1 Thuốc ức chế bơm proton ( PPI = Proton Pump Inhibitor )

-Dùng trước ăn 30’ -Liều chuẩn

(71)

71

+ Lansoprazole 30mg/ ngày

- Kiểm soát acid tốt sử dụng liều cao chuẩn nhiều lần ngày (2 lần /ngày tốt lần / ngày)

- Trong ngày đầu có chậm trễ tác dụng ức chế acid phải ức chế dần bơm proton Sử dụng liều cao liều chuẩn rút ngắn thời gian

-Tùy tình trạng bệnh nhân mà lựa chọn liều đường dùng thích hợp

+ Nếu bệnh nhân có biểu viêm dày mức độ nặng ( đau nhiều thượng vị, đau lăn lộn, đau thượng vị liên tục, nơn ói khơng thể uống thuốc, khơng đáp ứng với PPI liều chuẩn ) dùng PPI đường tĩnh mạch đường uống với liều cao chuẩn, nhiều lần ngày để nhanh chóng kiểm soát acid dày cho bệnh nhân

+ Các trường hợp biểu triệu chứng nhẹ dùng PPI liều chuẩn đường uống 4.4.2 Thuốc trung hòa acid (Antacid)

-Nhóm Aluminum hydroxide (Al(OH)3), Magne hydroxide (Mg(OH)2)

-Dùng trước ăn 30’

-Dùng - lần/ ngày vào bữa ăn +/- trước ngủ tối 4.4.3 Thuốc ức chế thụ thể H2 ( Anti H2 Receptor)

-Dùng trước ăn 30’

-Nhóm Famotidine 20mg x lần/ ngày + 20mg trước ngủ tối -Nhóm Nizatidine 150mg x lần/ ngày + 300mg trước ngủ tối -Nhóm Cimetidine 400mg x lần/ ngày + 800mg trước ngủ tối -Nhóm Ranitidine 150mg x lần/ ngày + 300mg trước ngủ tối 4.4.4 Điều trị thuốc tác động lên yếu tố bảo vệ niêm mạc -Thuốc thuộc dẫn chất Prostaglandin

+ Nhóm Misoprostol 200mcg x 4lần/ ngày + Nhóm Enprotil 35mcg x lần/ ngày + Rebamipide 100 mg x lần/ ngày

-Thuốc thuộc nhóm Sucralfate

+ Dùng trước ăn 30’

+ Dùng gói x - lần / ngày -Thuốc thuộc nhóm muối Bismuth + Dùng trước ăn 30’

+ Dùng 300- 600mg x - lần / ngày 4.6- Điều trị thuốc tác động lên chức vận động dày

- Thuốc chống co thắt hướng trơn Papavarine : nhóm Drotaverine, nhóm Mebeverine

(72)

72

-Thuốc hỗ trợ vận động dày

+Nhóm đối vận thụ thể D2 : Nhóm Domperidone , nhóm Metoclopramide +Nhóm đồng vận thụ thể 5- HT4 : Nhóm Mosapride

4.4.5 Điều trị thể đặc biệt

4.4.5.1 Điều trị viêm dày cấp

Viêm dày ăn mòn: rượu thuốc kháng viêm -Chấm dứt nguyên nhân sớm tốt

-Đảm bảo thể tích tuần hồn có hiệu băng dịch truyền, nhịn ăn ni dưỡng đường ngồi miệng

-Rửa dày để cầm máu cách dùng nước muối đẳng trương lạnh hòa Adrenalin -Thuốc kháng tiết:

-Thuốc trung hòa Acide -Thuốc băng niêm mạc

-Truyền chất gây co mạch Vasopressine Sandostatin chảy máu nặng -Cầm máu laser, nhiệt quang đơng

- Điều trị dự phịng cho trường hợp phải dùng thuốc kháng viêm Viêm dày hóa chất

Tác nhân gây viêm kiềm mạnh KCl, sắt, Cocaine Điều trị gồm

-Giảm đau, nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch -Hồi sức tim mạch, hô hấp

-Nếu có viêm xơ gây hẹp có định phẩu thuật nối dày ruột Viêm dày chấn thương thực thể

Ít gặp sau đặt ống thông dày, sau điều trị cầm máu dày nọi soi, laser, nhiệt đông

Điều trị nhịn ăn, truyền dịch, băng niêm mạc dày kháng tiết Viêm dày xạ trị

Viêm hang vị, tiền môn vị Tổn thương sâu làm thủng, chảy máu hẹp Điều trị thuốc băng niêm mạc, kháng tiết ngưng xạ trị

Viêm dày thiếu máu

Là biểu bệnh toàn thân bệnh Scholein- Henoch, nhiễm CMV Điều trị thuốc băng niêm mạc kháng tiết, thuốc diệt virus

Bệnh dày xung huyết

(73)

73

Điều trị chủ yếu thuốc chẹn p giao cảm Propanolol, Nadolol 60mg- 80 mg/ng cho mạch 3/4 so với trước dùng

Viêm dày nhiễm trùng

Nguyên nhân thường gặp lao, CMV, Candida Albican, Histoplasmosis, bệnh Crohn Điều trị đặc hiệu kháng sinh, kháng nấm, thuốc diệt virus Trong trường hợp nặng phẩu thuật

Viêm dày cấp khơng ăn mịn phối hợp nhiễm Hp cấp mạn Điều trị thuốc diệt HP

4.4.5.2 Điều trị viêm dày mạn Viêm dày mạn type A

Đây viêm dày vùng thân, thường viêm teo niêm mạc, thường phối hợp với bệnh tự miễn khác viêm tuyến giáp tự miễn, suy thượng thận, xơ đường mật tiên phát

Điều trị: chưa có điều trị đặc hiệu, thường dùng thuốc trung hòa acide, vitamin C, sắt, vitamin B12, corticoides Cần theo dõi diễn tiến dẫn đến ung thư dày

Viêm dày mạn type B

Tổn thương vùng hang vị dày gặp 80% trường hợp quan trọng, cịn gọi viêm dày HP Cần điều tiệt để hạn chế tượng teo tuyến xảy Điều trị kháng tiết phối hợp kháng sinh diệt HP

Viêm dày type AB

Tổn thương hang vị thân dày

Điều trị bao gồm thuốc kháng tiết, kháng sinh, băng niêm mạc, Vitamin B12, sắt để cải thiện tình trạng thiếu máu

Viêm dày trào ngược

Viêm dày vùng môn vị gặp sau cắt 2/3 dày Điều trị bao gồm thuốc thay đổi thành phần dịch mật Cholestyramin phối hợp sucralfate thuốc điều hòa vận động để làm đẩy nhanh thức ăn khỏi dày

Viêm dày phì đại

Cịn gọi viêm dày lympho, tổn thương lan rộng dày chủ yếu bờ cong lớn Điều trị kháng Cholin, kháng tiết, Tranexamic acide (Frenolyse), corticoides Octreotide kèm kháng sinh có thêm nhiễm Hp, kèm thuốc diệt virus có nhiễm CMV

Trường hợp nặng, phải cắt dày toàn phần

(74)

74

Viêm dày thể giả u lympho: Thường phối hợp tổn thương loét viêm đặc ứng tạo thành mô limphô ( MALT : mucous Associated limphome Tissuse) trường hợp nhiễm Hp

Viêm dày toan: hạt bạch cầu toan tạo thành polype nhỏ vùng hang vị gọi u tế bào quanh mao mạch

Điều trị Prednisolone liều 10-15mg/ngày, tổn thương thoái triển sau vài ba ngày

4.4.5.3 Viêm dày thuốc

-Phân tầng nguy tổn thương niêm mạc tiêu hóa thuốc + Nguy cao

* Tiền ghi nhận loét dày tá tràng có biến chứng * Có > yếu tố nguy ( xem bên dưới)

+ Nguy trung bình : có từ đến yếu tố nguy sau * Tuổi > 65

* Dùng NSAID liều cao

* Tiền ghi nhận loét dày tá tràng

* Dùng Aspirin liều thấp, Corticostreroid hay thuốc kháng đông + Nguy thấp

* Không yếu tố nguy kể -Phân tầng nguy tim mạch

+Nguy cao : dùng Aspirin liều thấp + Nguy thấp : dùng Aspirin liều thấp

-Dự phịng dùng có nguy gây tổn thương niêm mạc dày

Nguy tiêu hóa

Cao Trung bình thấp

Nguy tim mạch Cao PPI / Misoprostol PPI/ PPI/

Không dùng Misoprostol Misoprostol NSAIDs kể ức +/- Chỉ +/-Chỉ

chế COX2 dùng dùng

Naproxen Naproxen (nếu cần ) (nếu cần)

Thấp PPI/Misoprostol PPI/ NSAID

(75)

75

cần) cần) thấp

có hiệu -Tuy nhiên có tỷ lệ ổ loét câm, bệnh nhân triệu chứng hay tiền viêm lt dày, nên dù bệnh nhân có nguy thấp tiêu hóa lẫn tim mạch nên dùng PPI / Misoprostol dự phòng định thuốc có nguy gây tổn thương niêm mạc dày

-Misoprostol 200mcg x lần / ngày -Rebamipide 100 mg x lần/ ngày -PPI theo liều chuẩn

+ Esomeprazole + Omeprazole + Pantoprazole + Rabeprazole + Lansoprazole: 40mg/ ngày 20 mg/ ngày 40mg/ ngày 20 mg/ ngày 30mg/ ngày

- Tất bệnh nhân trước điều trị lâu dài với có nguy gây tổn thương niêm mạc dày cần làm xét nghiệm tìm Hp cần điều trị tiệt trừ Hp kết dương tính

-NSAID với nguy gây tổn thương niêm mạc tiêu hóa từ thấp đến cao Meloxicam < Ibuprofen < Tenoxicam < Piroxicam < Diclofenac < Naproxen < Indomethacin

1 Sonnenberg A, Genta RM Inverse association between Helicobacter pylori gastritis and microscopic colitis Inflamm Bowel Dis 2016 Jan 22(1):182-6

(76)

76

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng tình trạng chảy máu ổ loét ăn thủng mạch máu dày – tá tràng, cấp cứu nội – ngoại khoa

2 NGUYÊN NHÂN

Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) nguyên nhân hàng đầu gây XHTH người trước có loét dày tá tràng chưa

Stress nguyên nhân gây XHTH bệnh nhân nặng điều trị bệnh viện 3 CHẨN ĐỐN

-Nôn máu, đại tiện phân đen đại tiện máu nâu đỏ trường hợp chảy máu nhiều

-Mạch nhanh, huyết áp tụt có dấu hiệu sốc máu Dấu hiệu máu: da xanh niêm mạc nhợt, máu nhiều làm bệnh nhân đột ngột chống ngất bị ngã mà sau biểu đại tiện phân đen

-Đau vùng thượng vị,

-Tiền sử loét dày tá tràng,

-Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid

Trong thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH lt dày – tá tràng mà khơng có tiền sử loét dày – tá tràng đau vùng thượng vị bị XHTH

-Thăm khám lâm sàng khơng có triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân

- Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, cơng thức máu có giảm hồng cầu, cần làm xét nghiệm nhóm máu

-Cần làm điện tâm đồ nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu cục tim

-Nội soi xác định chẩn đoán: cần tiến hành nội soi sớm 24 đầu để chẩn đoán xác định điều trị nội soi cầm máu có định Trong trường hợp bệnh viện khơng có khả nội soi mà bệnh nhân nặng, điều kiện cho phép chuyển tới bệnh viện tuyến để tiến hành cầm máu qua nội soi

-Chống định nội soi:

(77)

77

+ Bệnh nhân có sốc máu: huyết áp tâm thu < 90mmHg + Khơng có định nội soi tiền mê Hb < 100g/L

Bảng phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi Forrest (1991)

Tình trạng chảy máu Tiêu chuẩn nội soi

IA Đang chảy máu Chảy máu mạch thành tia

IB Đang chảy máu Chảy máu rỉ rả không phun thành tia

IIA Chảy máu cầm Đáy ổ lt có cục máu đơng

IIB Còn dấu hiệu bất thường Thấy rõ mạch máu đáy ổ loét

IIC.Còn dấu hiệu bất thường Đáy ổ loét có cặn máu đen

III Máu ngừng chảy khơng có dấu Tổn thương khơng có dấu hiệu chảy máu hiệu bất thường

Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Xuất huyết tiêu hóa rách tâm vị

Xuất huyết tiêu hóa di dạng mạch, khối u

Xuất huyết tiêu hóa polyp thực quản dày tá tràng chảy máu Chảy máu đường mật

4 ĐIỀU TRỊ

Bù khối lượng tuần hoàn, truyền máu

Nội soi dày xác định chẩn đoán can thiệp cầm máu vòng 24h đầu nhập viện Sử dụng thuốc ức chế tiết acid sớm

Ưu tiên hàng đầu hồi sức bù lại lượng dịch tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động

Tất bệnh nhân phải đặt đường truyền tĩnh mạch Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút

(78)

78

Bồi phụ thể tích:

Bồi phụ thể tích bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) điều chỉnh thể tích dịch bị

Các dịch keo đắt tiền khơng chứng minh có lợi so với dịch muối sốc máu Tuy sau truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích lịng lịng mạch

Plasma tươi đơng lạnh thích hợp BN bị Xuất huyết tiêu hóa cấp có tình trạng rối loạn đơng máu Truyền tiểu cầu cho BN bị Xuất huyết tiêu hóa có số tiểu cầu < 50.000/mm3

Truyền khối hồng cầu: người > 60 tuổi trì Hb>100g/l

Ức chế bơm Proton đường tiêm TM: thuốc ức chế bơm proton (PPI) 80mg tiêm tĩnh mạch sau trì mg/giờ 72 (đơí với omeprazole, pantoprazole, esomeprazole), riêng omeprazole khơng truyền mà tiêm TM

Nội soi dày – tá tràng thực vòng 24h đầu nhập viện : tiêm cầm máu, kẹp clip với ổ loét thuộc phân loại FIA, FIB, FIIA, FIIB…

Theo dõi sát huyết động

Hội chẩn bác sỹ chẩn đốn hình ảnh để phối hợp can thiệp hội chẩn ngoại khoa nội soi cầm máu thất bại sau nội soi cầm máu lần chảy máu tái phát

-Chế độ ăn nghỉ ngơi

+ BN cầm máu nội soi dừng chảy máu sau bắt đầu cho ăn lại sữa cháo nguội

+ BN cần nghỉ ngơi giường, sau XHTH dừng số trường hợp tái xuất huyết làm BN ngã gây chấn thương

- Điều trị diệt H.pylori có nhiễm khuẩn sau xuất huyết tiêu hóa ổn định 5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1 Thủng: Loét ăn sâu vào thành dày hay tá tràng gây thủng Đây biến chứng thứ nhì sau chảy máu (6%), đàn ơng nhiều phụ nữ Loét mặt trước bờ cong nhỏ thủng vào khoang phúc mạc lớn, loét mặt sau thủng vào quan kế cận hậu cung mạc nối

(79)

79

5.3 Hẹp môn vị: Thường gặp ổ loét nằm gần môn vị Gây loét dày tá tràng hoăc phản ứng co thắt môn vị lt dày nằm gần mơn vị, hẹp viêm phù nề môn vị

5.4 Loét ung thư hóa: Tỉ lệ loét ung thư hóa thấp 5-10%, thời gian loét kéo dài >10 năm

6 PHÒNG BỆNH

- Bệnh nhân cầm máu nội soi dừng chảy máu sau bắt đầu cho ăn lại sữa cháo nguội

-Bệnh nhân cần nghỉ ngơi giường, sau XHTH dừng số trường hợp tái xuất huyết làm BN ngã gây chấn thương

- Điều trị diệt H.pylori có nhiễm khuẩn sau xuất huyết tiêu hóa ổn định TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Blatchford O, Murray WR, Blatchford M A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 2000;356(9238): 1318–1321

2 Button LA, Roberts SE, Evans PA, Goldacre MJ, Akbari A, Dsilva R, et al Hospitalized incidence and case fatality for upper gastrointestinal bleeding from 1999 to 2007: a record linkage study Aliment Pharmacol Ther 2011;33(1):64–76

3 Crooks C, Card T, West J Reductions in 28-day mortality following hospital admission for upper gastrointestinal hemorrhage Gastroenterology 2011;141(1):62–70

4 Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage Gut 1996;38(3):316–321

5 Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, Travis SP, Murphy MF, Palmer KR Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit Gut 2011;60(10):1327–1335

6 National Institute for Health and Clinical Excellence The guidelines manual 2009 National Institute for Health and Clinical Excellence; 2009

7 Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH Measurement of health status Ascertaining the minimal clinically important difference Controlled Clinical Trials 1989;10(4):407–415

(80)

80

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 1 ĐỊNH NGHĨA

- Viêm loét dày tá tràng bệnh nhiều yếu tố ảnh hưởng, yếu tố làm cân yếu tố bảo vệ yếu tố công dày tá tràng tạo nên ổ loét

-Việc điều trị tích cực loét cần thiết để tránh biến chứng nguy hiểm, đặc biệt loét dày để tránh nguy ung thư hóa Cần ý nhóm nguyên nhân gây loét dày tá tràng nhiễm vi khuẩn HP sử dụng Aspirin hay NSAID kéo dài

2 NGUYÊN NHÂN - Do di truyền

- Yếu tố tâm lý: căng thẳng, lo lắng

- Rối loạn vận động: làm vơi dày trào ngược dày tá tràng - Yếu tố môi trường: yếu tố tiết thực (thức ăn, gia vị, ăn,…), thuốc lá, thuốc (Aspirin, kháng viêm không steroid, corticoid)

- Helicobacter pylori (HP) 3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng

Đau bụng vùng thượng vị có tính chất chu kì 3.1.2 Cận lâm sàng

Bệnh nhân tiền sử viêm dày, Xơ gan/ Viêm gan B mạn, bệnh khởi phát ngày bệnh nhân mệt mỏi, xâm xoàng nên khám vào việnđốn xác nhất, có nhiều ưu điểm so với chụp Xquang dày:

+Mơ tả hình ảnh nội soi ổ loét: vị trí, số lượng ổ lt, kích thước, hình dạng, màu sắc, đáy ổ lt, rìa ổ loét (niêm mạc xung quanh ổ loét)

+Sinh thiết tìm H.pylori’, test urease, qua mơ bệnh học

+Sinh thiết cạnh ổ loét làm mô bệnh học nghi ngờ ung thư, đặc biệt trường hợp loét dày

+Các giai đoạn loét dày – hành tá tràng nội soi: có giai đoạn sau:

a Giai đoạn hoạt động (active stage): hình trịn, ovan hình kì dị, thường kích thước < 1cm, bờ phù nề, phủ fibrin, màu lục vàng trắng Đáy có giả mạc trắng nhìn thấy mạch (điểm đốm đen 1-2mm)

(81)

81

c Giai đoạn sẹo (scar stage): điểm trắng, teo niêm mạc, nếp niêm mạc hội tụ vào trung tâm sẹo

Nếu có chống định nội soi ống mềm, nội soi viên nang 4 ĐIỀU TRỊ

-Giảm nhanh lâu dài triệu chứng -Bảo vệ kích thích tái sinh niêm mạc -Loại trừ nguyên nhân gây bệnh 4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi

- Nghỉ ngơi: Trong đợt cấp cần cho bệnh nhân nghỉ ngơi.Cần giải thích để bệnh nhân yên tâm hợp tácđiều trị Nếu bệnh nhân lo lắng cho thêm an thần thuốc giảm lo âu

- Cần tránh tuyệt đối thức ăn gây tổn thương niêm mạc dày, tá tràng : Rượu bia, thuốc lá, thức ăn có nhiều gia vị chua cayvìgây tăng tiết acid, chậm lành sẹo làm tăng tái phát

-Tránh hoạt hóa acid mật : giảm ăn chất béo

-Tạo môi trường đệm dày : Nên ăn nhiều bữa ngày, bữa không nên ăn no, ăn nhẹ, ăn lỏng Ăn bữa cuối trước ngủ tối

-Tránh suy nghĩ căng thẳng, stress 4.2.2 Các thuốc nên tránh

- Ngưng thuốc thuốc chống đơng chúng gây trầm trọng thêm chảy máu tiêu hóa, khơng phải chống định tình trạng lành sẹo đạt

-Ngưng thuốc Aspirin NSAID 4.2.3 Điều trị thuốc

4.2.3.1 Các thuốc kháng tiết

Là thuốc làm giảm tiết acid dịch vị qua nhiều chế khác kháng bơm proton tế bào viền thành dày, kháng thụ thể H2, kháng cholin kháng gastrine

-Các thuốc ức chế bơm proton (PPI):

+ Là chất đối kháng không hồi phục bơm ATPaseH+/K+ở cực đỉnh tế bào thành

+ Ức chế tiết acid mức độ vừa tình trạng lẫn tình trạng bị kích thích + Đạt lành sẹo 90% trường hợp sau tuần điều trị

(82)

82

+ Tác dụng không mong muốn: nôn mữa, táo bón, nhức đầu, chóng mặt, đơi màyđay ngứa da Ở người lớn tuổi lú lẫn ảo giác, triệu chứng giảm ngưng thuốc.Về máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu, gây thiếu máu huyết tán

- Các thuốc kháng H2: Tỷ lệ lành sẹo khoảng 75% sau 4-6 tuần điều trị

+ Thế hệ 1: Cimetidine viên 200mg, 300mg, 600mg, ống 200mg, 400mg Hiện có nhiều hệ thuốc nên sử dụng Thuốc tác dụng giảm đau nhanh Liều 800-1200mg/ngày chia làm3 lần sau bữaăn, đau ổn định chủ yếu đau đêm cho liều lần vào ban đêm Liều cao 1,5-2g/ngày hộichứng Zollinger-Ellison Tác dụng phụ dùng kéo dài gây chứng vú phụ, liệt dương, tăng men gan, lú lẫn người già,…

+ Thế hệ 2: Ranitidine viên 150mg, 300mg, ống 50mg Ít tác dụng phụ cimetidine, khơng gây liệt dương, tác dụng kéo dài nên dùng lần/ngày Hiệu cao điều trị loét dày tá tràng hội chứng Zollinger-Ellison

+ Thế hệ 3: Famotidine viên 20mg, 40mg, ống 20mg Tác dụng mạnh kéo dài ranitidine nên dùng viên 40mg lần vào buổi tối Tác dụng phụ tương tự với ranitidine

+ Thế hệ 4: Nizacid, viên dạng nang 150mg, 300mg Liều 300mg uống lần vào buổi tối Tác dụng hiệu tương tự Famotidin

- Thuốc kháng cholin: Hiệu đau xácđịnh, tác dụng lành sẹo cịn bàn cãi Thuốc cổ điển nhóm atropine, ngày sử dụng có nhiều tác dụng phụ khơ miệng, chướng bụng, bí tiểu Chống chỉđịnh tăng nhãn áp, uxơ tiền liệt tuyến

4.2.3.2 Thuốc antacid

Người ta thường dùng kết hợp hydroxyd nhôm magnesium để giảm tác dụng gây táo bón nhơm gây tiêu chảy magnesium Liều 3-4g/ngày Thuốc dùng sau ăn, nghiên cứu gần cho thấy thuốc có tác dụng làm dịu đau giúp ngăn ngừa lt stress, có khả lành sẹo nên thường dùng phối hợp với nhóm thuốc khác

4.2.3.3 Thuốc bảo vệ niêm mạc

-Sucralfat: Là thuốc phối hợp sulfat sucrose muối nhôm Trong điều trị loét dày tá tràng, làm giảm đau nhanh làm lành sẹo tương tự Cimetidine Không nên dùng suy thận nặng chứa nhiều nhơm Thường gây táo bón tính hấp phụ

(83)

83

- Prostaglandin E2: có nhiều chế tác dụng: ức chế tiết acid, kích thích tiết nhầy, tăng tiết bicarbonate làm tăng tưới máu cho lớp niêm mạc dày Viên 200γ, liều 400-600γ.Tác dụng phụ gây tiêu chảy

-Bismuth: viên 120mg, ngày viên chia trước ăn

4.2.3.4 Thuốc điều trị triệt trừ vi khuẩn H Pylori

- Vì khả diệt HP kháng sinh chịu ảnh hưởng pH dịch vị, nghiên cứu cho thấy pH dịch vị lên cao nồng độ ức chế tối thiểu kháng sinh giảm rõ rệt Do PPI có hiệu mạnh kéo dài kháng tiết, nên thường chọn lựa để phối hợp kháng sinh phác đồ diệt HP Liều cao PPI làm tăng tỷ lệ diệt HP lên 6-10% so với liều chuẩn

-Điều trị theo phác đồ:

Theo MAASTRICHT V-2016, chúng tơi tóm tắt bước tiệt trừ H.pylori:

1.Phác đồ thuốc chuẩn ban đầu:

PPI + Clarithromycin + Amoxicillin

2.Phác đồ thuốc Bismuth:

PPI + Amoxicillin + Metronidazole + Clarithromycin 3.Phác đồ thuốc có Bismuth:

PPI + Tetracyclin + Metronidazole +Bismuth

4.Phác đồ thay thế: PPI + Levofloxacin + Amoxicillin

- Phác đồ không nên dùng cho bênh nhân dùng Macrolide vùng đề kháng clarithromycin cao, lúc nên dùng phác đồ

- Theo đồng thuận điều trị HP 2016 Toronto sử dụng phác đồ đồng thời thuốc khơng có Bismith (PAMC) điều trị bậc

-Theo đồng thuận điều trị HP 2016 Toronto khơng cịn khuyến cáo sử dụng phác đồ nối tiếp điều trị bậc

(84)

84

4.2.4 Điều trị nội soi can thiệp

Chảy máu ổ loét biến chứng phổ biến nhất, xảy 15-25% bệnh nhân.Chảy máu xuất nhóm tuổi phổ biến người lớn tuổi (> 60 tuổi).Khoảng 80% bệnh nhân chảy máu ổ loét tự cầm máu, nhu cầu cầm máu qua nội soi cần thiết số trường hợp.PPI đường tĩnh mạch đường uống sau nội soi cầm máu cần thiết, làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết Các biện pháp can thiệp cầm máu bao gồm:

-Tiêm cầm máu: biện pháp phổ biến tiêm Adrenaline 1/10.000 gây co mạch chỗ, tiêm xơ (Polidocanol)

-Phương pháp nhiệt: đốt điện Argon plasma, đốt điện đơn cực đa cực

- Cầm máu học: Sử dụng Hemo-clip, biện pháp hiệu trị chảy máu ổ loét

(85)

85

Những định điều trị ngoại khoa loét giảm đáng kể từ có thuốc kháng tiết mạnh, điều trị diệt HP hiệu Thực tế, định điều trị ngoại khoa cho trường hợp sau:

-Loét có biến chứng: thủng, chảy máu tiêu hóa cầm máu nội khoa thất bại, loét ung thư hóa,…

-Loét kháng trị: điều trị nội khoa phác đồ loét không lành -Loét tái phát nhanh sau ngưng điều trị

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Tiến triển

Trong phần lớn trường hợp loét tự lành sẹo sau 2-3 tháng, năm đầu tái phát > 50% trường hợp Tần suất tái phát trung bình 2-3 năm sau giảm dần

5.2 Biến chứng

5.2.1 Xuất huyết đường tiêu hoá loét dày – tá tràng

- Lâm sàng: Hội chứng thiếu máu, nơn máu tươi hoặc/và máu cục, ngồi phân đen Trên hình ảnh nội soi đường tiêu hố mô tả giai đoạn xuất huyết (theo phân loại Forrest) Các xét nghiệm cần làm: công thức máu, đông máu bản, nội soi đường tiêu hoá cấp cứu, …

- Điều trị: truyền máu, dịch, thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều cao đường tĩnh mạch, nội soi đường tiêu hóa cấp cứu: cầm máu qua nội soi (clip, tiêm cầm máu qua nội soi, argonplasma) Nếu điều trị nội khoa kết hợp cầm máu qua nội soi thát bại chuyển phẫu thuật

5.2.2 Thủng dày – tá tràng

-Lâm sàng: đau bụng dội, co cứng thành bụng. -Xử trí:

+ Phẫu thuật khâu lỗ thủng

+ Cắt dày nghi ngờ ung thư không khâu lỗ thủng 5.2.3 Rò vào tạng xung quanh (đường mật, ruột non, đại tràng, – Chẩn đoán: chụp CT có uống thuốc đối quang, nội soi,

– Điều trị: phẫu thuật 5.2.4 Hẹp môn vị

- Chẩn đốn: nơn thức ăn cũ, bụng óc ách buổi sáng, đau bụng nhiều, ăn không tiêu - Nội soi: thấy hẹp môn vị tá tràng, máy nội soi qua khó khăn khơng thể qua Trong trường hợp nghi ngờ ung thư hoá: cần sinh thiết để làm mô bệnh học

-Điều trị:

(86)

86

+ Phẫu thuật: nong thất bại ung thư 6 PHÒNG BỆNH

Thay đổi lối sống, bỏ thuốc lá, đề phòng dùng NSAIDs TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 [Guideline] Chey WD, Wong BC American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection Am J Gastroenterol 2007 Aug 102(8):1808-25

2.Javid G, Zargar SA, U-Saif R, et al Comparison of p.o or i.v proton pump inhibitors on 72-h intragastric pH in bleeding peptic ulcer J Gastroenterol Hepatol 2009 Jul 24

(7):1236-43

(87)

87

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS) 1 ĐỊNH NGHĨA

Hội chứng ruột kích thích (IBS) rối loạn đường ruột phổ biến Nguyên nhân đến Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) cịn có tên gọi khác bệnh lý đại tràng chức năng, hội chứng đại tràng kích thích hay viêm đại tràng co thắt Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng, đầy xuất tiêu chảy và/ táo bón Các triệu chứng có xu hướng đến

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ Khơng có cách chữa cho IBS, triệu chứng thường nới lỏng với điều trị

Bệnh kéo dài lành tính, khơng gây nguy hiểm cho người bệnh Các thể IBS (HCRKT): Trên lâm sang thường gặp:

+ HCRKT – Thể táo bón (IBS-C) + HCRKT – Thể tiêu lỏng (IBS-D) + HCRKT – Thể hỗn hợp (IBS-M) 3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Rất thay đổi tùy theo bệnh nhân mà có triệu chứng khác thay đổi theo thời gian Các triệu chứng gặp

-Đau bụng bụng khó chịu, đầy bụng, sinh -Thay đổi số lần cầu, tính chất phân thay đổi -Tiêu chảy táo bón thường xuyên

-Buồn nơn,khó tiêu có cảm giác có cục vướng họng

-Đau lưng, mệt mỏi, khó ngủ đau Rối loạn tâm lý, thường lo lắng trầm cảm

3.2 Cận lâm sàng

-Xét nghiệm máu: huyết đồ, VS, đường huyết, ion đồ, TSH, dấu ấn ung thư -Siêu âm bụng tổng quát

-Xquang chụp khung đại tràng đối quang kép

-Nội soi đại tràng, trực tràng (cho kết xác nhất) Tuy nhiên để thực điều cần phải chuẩn bị ruột già thật số thuốc làm đại tràng như:

Picoprep, Fortrans

(88)

88

Do bệnh khơng có ngun nhân thực thể nên việc chẩn đốn dựa chẩn đốn loại trừ Tuy nhiên có số tiêu chuẩn triệu chứng lâm sàng gợi ý cho chẩn đoán IBS

3.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán IBS

3.3.1.1 Tiêu chuẩn ROME II (1999)

- Ít 12 tuần (khơng cần liên tục) 12 tháng vừa qua, có triệu chứng đau bụng khó chịu vùng bụng với đặc điểm:

+Đau giảm cầu và/

+Đau kết hợp với thay đổi số lần cầu và/ +Đau kèm thay đổi hình dạng phân

-Có >2 triệu chứng sau xảy ¼ thời gian: + Bất thường số lần cầu (>3 lần/ngày <3 lần/tuần) + Bất thường hình dạng phân (phân cứng hay nhão, phân lỏng) + Bất thường cầu (mót rặn hay cảm giác khơng tống hết phân) + Phân có chất nhầy

+ Đầy hay cảm giác tức bụng

3.3.1.2 Tiêu chuẩn ROME III

-Đau bụng hoắc khó chịu vùng bụng tái phát ngày tháng, tháng gần đây, với triệu chứng sau:

+ Triêu chứng giảm tiêu

+ Thay đổi số lần cầu khởi phát bệnh +Thay đổi hình dạng phân khởi phát bệnh

-Tiêu chuẩn thõa mãn tháng gần với triệu chứng khởi phát tháng trước chẩn đoán

4 ĐIỀU TRỊ

Hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu tối ưu cho HCRKT Vì việc điều trị HCRKT bị hạn chế Tuy nhiên có số phương pháp cho có hiệu điều trị hội chứng này:

-Điều chỉnh chế độ ăn uống -Sử dụng thuốc

-Tâm lý liệu pháp

-Giáo dục bệnh nhân mối quan hệ tốt bệnh nhân với bác sĩ trọng

4.1 Điều chỉnh chế độ ăn uống sinh hoạt:

(89)

89

Nguồn thực phẩm chất xơ hòa tan bao gồm yến mạch, ispaghula, loại hạt, trái cây, rau pectin

Một chế độ ăn uống lành mạnh quan trọng cho tất người bệnh giúp giảm thiểu triệu chứng:

+ Hạn chế trà cà phê

+ Hạn chế lượng thức uống có gas

+ Không uống nhiều rượu bỏ hút thuốc + Hạn chế trái tươi (mỗi 80g) ngày

+ Nếu bị tiêu chảy, tránh sorbitol chất làm nhân tạo tìm thấy kẹo đồ uống

+ Tập thể dục thường xuyên giảm bớt triệu chứng

+ Căng thẳng yếu tố tình cảm khác gây triệu chứng số người 4.2 Thuốc điều trị hội chứng ruột kích thích

- Chế phẩm sinh học Probiotics: loại có chứa vi khuẩn tốt Đó vi khuẩn sống ruột dường có lợi Ví dụ: Antibio, Probio (Lactobacillus Acidophilus) gói x lần/ngày, Enterogermina (Bacillus Clausii) ống x lần/ngày, Normagut (Saccharomyces Bouladii)

- Thuốc chống co thắt (Antispamodics): thuốc giãn Ví dụ: Meberverine, Spamaverine 40mg viên x lần/ngày

- Thuốc điều trị táo bón: Việc dùng thuốc nhuận tràng nên sử dụng thời gian ngắn tăng cường chất xơ không đủ để giảm bớt triệu chứng táo bón Một số thuốc thường sử dụng như: Forlax, Duphalac, Ispaghula-microlax, psyllium, cám gạo

+ Forlax (Macrogol 4000) gói x lần/ngày + Duphalac (Lactulose) gói x 2,3 lần/ngày + Microlax ống/ngày (bơm hậu môn)

CCĐ: không dùng cho bệnh nhân bị trĩ viêm đại tràng xuất huyết

- Thuốc điều trị tiêu chảy (antidiarrhea): Loperamide thuốc phổ biến sử dụng bệnh nhân IBS-D Liều loperamide cần thiết để kiểm soát tiêu chảy thay đổi đáng kể Ngồi cịn số loại thuốc khác như: Smecta (Smectic Intergrade) gói x lần/ngày Nếu tiêu chảy cấp liều dùng tăng gấp đơi gói/ngày; Actapulgite (Magnesium + Aluminium) gói x lần/ngày; Grafort (Diotahedral Smectite) gói x lần/ngày

(90)

90

+ Imipramine (Tolfranil): Do thuốc có tác dụng giảm đau nội tạng cách tăng ngưỡng chịu đau ruột Thuốc kéo dài thời gian thức ăn di chuyển từ dày đến manh tràng, giảm đau bụng, giảm tiêu chất nhầy, giảm số lần tiêu tăng chất lượng sống

+ Amitriptilin (Elavil): imipramine, amitriptylin cung cấp tác dụng giảm đau nội tạng liều thấp liều điều trị chống trầm cảm Amitryptiline 10mg, 25mg, tác dụng phụ: buồn nôn hay buồn ngủ

- Thuốc nhuận trường (Laxatives)

+Lubiprostone (Amitiza): Là chất kích hoạt kênh clorua phần đỉnh biểu mô ruột non Kết là, ion clorua tiết với Natri nước chúng khuếch tán vào lòng ruột cách bị động để trì với mức độ đẳng trương (isotonicity) Thuốc FDA chấp thuận cho sử dụng táo bón vơ HCRKT thể táo bón

+ Linaclotide (Linzess): Đã chấp thuận FDA tháng 8/2012 để điều trị táo bón mãn tính vơ HCRKT thể táo bón người lớn Linaclotide liều 290mcg cho thấy tỷ lệ đáp ứng đáng kể nhóm so với nhóm dùng giả dược,

- Chất chủ vận Serotonin (Serotonin agonists): Tegaserod có tác dụng phụ nghiêm trọng hệ tim mạch Ngày 30/3/2007, FDA thức thơng báo ngừng tiếp thị

tegaserod Thuốc đình sử dụng Hoa Kỳ nhiều quốc gia khác 4.3 Tâm lý liệu pháp

Tình vấn đề gia đình, làm việc căng thẳng, thi cử, suy nghĩ lo âu mức, gây triệu chứng IBS số người Điều cho thấy triệu chứng khó kiểm sốt

Hứa hẹn phương pháp điều trị

-Rifaximin sử dụng với liều 550mg tuần Kết cho thấy có cải thiện tốt triệu chứng đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng táo bón Thời gian điều trị kéo dài đến tháng bệnh nhân không thuộc thể IBS-C

- Prucalopride (Resolor) thuốc đồng vận thụ thể 5-HT4 tìm thấy chủ yếu 95% mơ ruột Prucalopride phê duyệt để sử dụng Châu Âu năm 2009 Canada

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1 Irritable bowel syndrome: practitioner awareness, patient education can limit utilization Disease Management Advisor 177;8(12):185–7

(91)

91

(92)

92

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ (BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH) 1 ĐỊNH NGHĨA

Bệnh tim thiếu máu cục hay gọi bệnh động mạch vành, bệnh mạch vành tim tình trạng gây động mạch vành bị hẹp làm hạn chế cung cấp máu, oxy chất dinh dưỡng cho tim

-Bệnh tim thiếu máu cục bệnh thường gặp người lớn tuổi, hút thuốc nhiều, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tiểu đường, béo phì

-Bệnh tim thiếu máu cục diễn tiến mạn tính hay cấp tính Biểu lâm sàng suy động mạch vành đau thắt ngực (CĐTN)

+ Suy động mạch vành mãn tính biểu dạng sau: Cơn đau thắt ngực ổn định thường gặp

Cơn đau thắt ngực thay đổi (CĐTN Prinzmetal) gặp Thiếu máu tim yên lặng

+Suy động mạch vành cấp tính bao gồm: Cơn đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu tim cấp

2 NGUYÊN NHÂN

Thiếu máu cục tim xảy dòng máu qua nhiều mạch máu dẫn đến tim (động mạch vành) giảm Điều giảm lưu lượng máu dẫn đến làm giảm lượng oxy tim nhận Thiếu máu cục tim xảy từ từ động mạch bị tắc hẹp theo thời gian, xảy nhanh chóng động mạch bị tắc nghẽn đột ngột

Điều kiện gây thiếu máu cục tim bao gồm:

Bệnh động mạch vành (xơ vữa động mạch): Xơ vữa động mạch xảy mảng cholesterol chất thải khác tích tụ thành động mạch hạn chế lưu lượng máu Xơ vữa động mạch động mạch tim gọi bệnh động mạch vành nguyên nhân phổ biến thiếu máu cục tim

Cục máu đông:Các mảng bám phát triển xơ vữa động mạch có thểvỡ, gây cục máu đơng, dẫn đến thiếu máu cục tim nặng đột ngột, dẫn đến đau tim (nhồi máu tim)

(93)

93

Bệnh tật nặng Thiếu máu cục tim có thểxảy nhu cầu trao đổi chất tim tăng huyết áp thấp nhiễm trùng, chảy máu bệnh nặng khác

Yếu tố nguy

Yếu tố làm tăng nguy thiếu máu cục tim phát triển bao gồm:

Thuốc Hút thuốc tiếp xúc với khói thuốc lâu dài làm hư hỏng thành động mạch - bao gồm động mạch tim, cho phép mảng bám cholesterol chất khác tích tụ làm chậm lưu lượng máu Hút thuốc làm tăng nguy bị cục máu đơng hình thành động mạch gây thiếu máu cục tim

Bệnh tiểu đường Bệnh tiểu đường bất lực thểtrong sản xuất đầy đủ, đáp ứng với insulin cách Insulin, hormone tiết từ tuyến tụy, cho phép thể sử dụng glucose, loại đường từ thực phẩm Bệnh tiểu đường xảy thời thơ ấu, xuất thường xuyên tuổi trung niên người thừa cân Nếu bị tiểu đường, thừa đường máu tăng nguy thiếu máu cục tim bệnh tim mạch khác

Tăng huyết áp Qua thời gian, huyết áp cao gây hại động mạch nuôi tim cách thúc đẩy xơ vữa động mạch Nguy tăng huyết áp tăng theo độ tuổi, thủ phạm cho hầu hết người ăn chế độ ăn uống muối cao thừa cân Tăng huyết áp vấn đề di truyền

3 CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng

3.1.1 Triệu chứng đau ngực

-Tính chất đau: đè nặng, cảm giác khó chịu, đau nhói, nóng bỏng ngực - Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức, lo âu lúc nghỉ

-Vị trí: sau xương ức

-Hướng lan: lên cổ, cằm, vai trái, xương hàm hay cánh tay, sau lưng

- Thời gian: 15 giây -15 phút đau thắt ngực ổn định 15 phút đau thắt ngực không ổn định

-Biện pháp giảm đau: nghỉ ngơi, ngậm nitrat hết giảm đau 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng kèm theo

-Khó thở, buồn nơn, nơn, đánh trống ngực chóng mặt, tiểu nhiều -Tăng giảm huyết áp thoáng qua

3.2. Cận lâm sang 3.2.1.Xét nghiệm máu

- Cholesterol TP, LDL, HDL TG - Đường huyết lúc đói

(94)

94

-Urê, Creatinin máu, ALT, AST, acide uric…

-Các điểm tổn thương tim ( CPK, CK-MB, Troponin Ths) nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp

3.2.2 X-quang tim phổi 3.2.3 Điện tâm đồ (ECG)

- Đoạn ST chênh xuông chênh lên -Sóng T đảo ngựơc gợi ý thiếu máu tim 3.2.4 Điện tâm đồ (ECG) gắng sức

-50 - 70% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường

-Có tắc nghẽn mạch vành không đủ để làm thiếu máu cục tim lúc nghỉ, phải làm ECG gắng sức trừ bệnh nhân gắng sức

3.2.5 Siêu âm tim:Đánh giá tổng quát chức tim 3.2.6.Xạ hình tưới máu tim

3.2.7.Chụp động mạch vành:Đây tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán xác định loại trừ bệnh mạch vành

4 ĐIỀU TRỊ

-Phòng ngừa NMCT tử vong, kéo dài đời sống -Giảm triệu chứng (tăng chất lượng sống) 4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Điều trị nhằm thay đổi yếu tố nguy cơ

- Kiểm soát lipid máu: Statin Atorvastatin 10- 40mg/ngày, Rosuvastatin 10 – 20mg/ngày

-Kiểm soát huyết áp: Các loại thuốc ức chế men chuyển, ức chế canxi,… -Điều trị đái tháo đường (nếu có)

4.2 Điều trị nhằm ngăn ngừa nhồi máu tim chết -Thuốc chống kết tập tiểu cầu

•Aspirin 75mg-325mg/ngày

•Clopidogrel 75mg /ngày chống định với aspirin - Thuốc chẹn beta

•Bisoprolol 2,5mg-10mg/ngày

•Metoprolol 50mg-200mg/ngày chia lần •Nebivolol 2,5mg -5mg/ngy

(95)

95

•Enalapril 2,5mg-10mg/ngày chia lần 4.2 Điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng -Thuốc chẹn beta

- Thuốc chẹn canxi (nếu thuốc chẹn bêta chống định gây tác dụng phụ ngoại ý chịu đựng được)

•Amlodipine 2,5mg-5mg /ngày •Ditiazem 120mg-320 mg/ngày

- Thuốc nitrate tác dụng kéo dài, phối hợp với chẹn bêta điều trị ban đầu với chẹn bêta khơng thành cơng

•Nitroglycerin 2,6mgx21ần/ngày

• Isosorbide mononitrate 60mg -120mg /ngày

-Các thuốc khác giảm đau thắt ngực chứng minh như: • Ivabradine 5mg - 7,5mg/ngày

•Trimetazidine 35mg lần /ngày

4.2.4 Điều trị tái thông động mạch vành:

Đặt stent động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành có định 5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Thiếu máu cục tim dẫn đến số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm: Nhịp tim không (loạn nhịp tim) Cơ tim cần đủ oxy Khi tim không nhận đủ oxy, xung điện tim phối hợp nhịp tim gặp trục trặc, khiến tim đập nhanh, chậm đột xuất Trong số trường hợp, rối loạn nhịp tim bị đe dọa tính mạng

Cơ tim bị tổn thương Thiếu máu cục tim làm tổn thương tim, dẫn đến việc giảm khả bơm máu hiệu cho phần lại thể Theo thời gian, thiệt hại dẫn đến suy tim

Đau tim (nhồi máu tim) Nếu động mạch vành hồn tồn bị chặn tắc, thiếu máu ơxy dẫn đến đau tim phá hủy phần tim, gây số trường hợp tử vong với tổn thương tim nghiêm trọng

Lối sống thói quen giúp điều trị thiếu máu cục tim, giúp ngăn khơng cho phát triển Dẫn đầu lối sống lành mạnh cho tim giúp giữ cho động mạch mạnh mẽ, đàn hồi mịn màng, cho phép lưu lượng máu tối đa Thói quen lành mạnh cho tim bao gồm:

Không hút thuốc

(96)

96

Ăn thực phẩm lành mạnh Duy trì cân nặng

Giảm quản lý căng thẳng TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Đại học Y Dược TP.HỒ Chí Minh Bộ mơn Nội Điều trị học nội khoa Nhà xuất Y học, Chi nhánh TP.HCM 2015

2.Ischemic Heart Disease (2017) Stay c Smith and Anne C Goldberg The Washington Manual of medical therapeutics

(97)

97

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 1 ĐỊNH NGHĨA

Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp cộng đồng thường gây biến chứng nặng nề làm bệnh nhân tử vong tàn phế suốt đời Rung nhĩ nguyên nhân gây khoảng 5% trường hợp đột quỵ năm Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ tỷ lệ tử vong tăng đến 34% Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mắc rung nhĩ khoảng 0,1% năm người 40 tuổi tăng lên tới 1,5 - 2% người 80 tuổi

Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch ngày gia tăng rõ rệt, nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ gây khó khăn chẩn đốn điều trị Việc chẩn đoán chiến lược điều trị rung nhĩ cần phải thống để giảm thiểu tối đa biến chứng rung nhĩ, đem lại sống với chất lượng tốt cho bệnh nhân

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Nguyên nhân yếu tố làm dễ xảy rung nhĩ

- Những bất thường điện sinh lý: tăng tự động tính (ổ rung nhĩ), bất thường dẫn truyền (vòng vào lại)

- Tăng áp lực nhĩ: bệnh van lá, bệnh van lá; bệnh tim (tiên phát hay thứ phát, dẫn đến giảm chức tâm thu hay tâm trương); bất thường van bán nguyệt (gây phì đại thất); tăng áp phổi hay hệ thống (tắc mạch phổi); u hay khuyết khối tim

-Thiếu máu cục nhĩ: bệnh động mạch vành

- Bệnh lý viêm hay thâm nhiễm nhĩ: viêm màng tim, nhiễm amylosis, viêm tim, biến đổi xơ tâm nhĩ tuổi

-Thuốc, rượu, cà phê

-Rối loạn nội tiết: cường giáp, u tủy thượng thận

-Thay đổi trương lực thần kinh tự động: cường phó giao cảm, cường giao cảm -Bệnh lý tiên phát hay di hay gần kề thành tâm nhĩ

-Sau mổ: tim, phổi hay thực quản

-Thần kinh: xuất huyết nhện, đột quỵ, không xuất huyết nặng -Vô (rung nhĩ đơn độc)

-Rung nhĩ gia đình 2.2 Phân loại

(98)

98

- Rung nhĩ kịch phát (Paroxysmal Atrial Fibrillation: PAF): tự chấm dứt không liên tục Rung nhĩ kịch phát định nghĩa rung nhĩ tái phát ( > cơn), kết thúc cách tự nhiên vòng ngày < ngày, thường < 24

- Rung nhĩ dai dẳng: khơng tự hết vịng ngày Các thường đòi hỏi chuyển nhịp điện thuốc để khôi phục lại nhịp xoang

-Rung nhĩ dai dẳng kéo dài thường xuyên (long standing persistent): kéo dài năm

-Rung nhĩ vĩnh viễn: rung nhĩ không chuyển nhịp

-Rung nhĩ đơn độc: gặp Có thể kịch phát, dai dẳng vĩnh viễn khơng có bệnh tim thực thể Sử dụng cho người < 60 tuổi cá nhân có nguy thấp biến chứng liên quan đến rung nhĩ

-Rung nhĩ tái phát: khoảng 90% có rung nhĩ kịch phát tái phát

- Rung nhĩ lâm sàng: rung nhĩ phát phương pháp cá thể khơng có triệu chứng

3 CHẨN ĐỐN

-Thời điểm xuất triệu chứng (có thể ngày khởi phát rung nhĩ) như: hồi hộp đánh trống ngực, chống váng, đau ngực,

-Nhịp tim khơng đều, lúc nhanh, lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh, lúc yếu (loạn nhịp hoàn toàn)

-Phát triệu chứng bệnh tim thực tổn như: bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh,

3.1.2 Cận lâm sàng Điện tâm đồ

-Là bắt buộc, cần có băng chuyển đạo rõ sóng kéo dài 20 giây + Khơng cịn có diện sóng P bình thường

+ Sóng f có tần số 350 600 lần/phút; sóng f khác liên tục biên độ, hình thái học khoảng thời gian

+ Đáp ứng thất khơng có mẫu lặp lại, biến đổi khoảng thời gian khu phức hợp QRS thường gọi " đột xuất không thường xuyên

+Tần số thất (đặc biệt trường hợp khơng có thuốc gây blốc AV bệnh dẫn nội tại) thường dao động khoảng 90-170 lần/phút

(99)

99

-ECG phải đánh giá thông tin sau :

+ Các dấu bệnh khơng điện học, phì đại thất trái tăng huyết áp sóng Q, biến đổi ST bệnh động mạch vành

+ Các dấu bệnh liên quan đến điện học, sóng delta khoảng thời gian ngắn PR (kích thích sớm) blốc nhánh (bệnh hệ thống dẫn )

+ Khoảng QT (để xác định nguy tiềm ẩn liệu pháp chống loạn nhịp) -Khó chẩn đốn trong:

+ Sóng f khơng rõ ràng

+ Sóng f sóng U có biên độ giống sóng P

+ Trong nhịp nhanh nhĩ đa ổ, trung tâm chủ nhịp lưu động có khoảng RR khơng

+ Khi có blốc phân ly nhĩ thất kết hợp có RR

+ Nếu bệnh nhân rung nhĩ có máy tạo nhịp hoạt động liên tục, đo khoảng RR

+ Trong cuồng nhĩ có đáp ứng thất thay đổi Siêu âm tim

- Phát bệnh van tim, kích thước nhĩ trái nhĩ phải, kích thước chức thất trái, áp lực động mạch phổi, phì đại thất trái, huyết khối nhĩ trái, màng ngồi tim

X quang ngực giúp phát hiện -Bóng tim to hay không

-Sung huyết phổi hay không (biểu suy tim)

-Bệnh lý hô hấp mạch máu phổi (đặc điểm bệnh nhân COPD, xơ phổi sau lao ) Xét nghiệm máu

- Đánh giá chức tuyến giáp, với bệnh nhân > 60 tuổi lần lên rung nhĩ cần thử lại chức tuyến giáp Thử chức thận gan: rung nhĩ phát lần đầu định khó kiểm sốt tần số thất Tiểu cầu, INR để khởi liều kháng đông

- Các bệnh nhân lớn tuổi có nguy mạch vành cần thử thêm Troponin T để tầm soát hội chứng mạch vành cấp sau nhịp nhanh

Các xét nghiệm bổ sung khác:

Điện tâm đồ gắng sức theo dõi ECG

- Theo dõi ECG liên tục cần xác định rung nhĩ không triệu chứng, bệnh nhân ngất nghi ngờ rung nhĩ, đánh giá đáp ứng thất có thích hợp hay khơng Điều giúp lựa chọn thuốc kiểm soát tần số thất hay kiểm soát nhịp hợp lý

-ECG gắng sức khi:

(100)

100

+Trước bắt đầu điều trị với thuốc chống loạn nhịp nhóm IC ( số bệnh nhân có tổn thương tim thiếu máu cục tim yên lặng, khơng phát trước, dùng thuốc nhóm IC làm xấu tình trạng lâm sàng)

+Phát rung nhĩ gắng sức

+ Đánh giá đáp ứng thất có thích hợp hay khơng hoạt động (cả lúc nghỉ, lúc hoạt động) bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng hay vĩnh viễn

Siêu âm tim qua thực quản (TEE)

Cần cho phân tầng nguy đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ hướng dẫn chuyển nhịp TEE giúp phát hiện:

-Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái (độ nhạy độ đặc hiệu 95 - 100%)

-Cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái

- Đánh giá tốc độ dòng máu tiểu nhĩ trái Vận tốc < 20 cm/s có liên quan với diện cản âm tự phát hình thành huyết khối, vận tốc > 40 cm/s liên quan khả trì nhịp xoang > năm sau chuyển nhịp

-Khi có huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái, nguồn gốc đột quỵ hay tắc mạch toàn thân khác

-TEE bệnh nhân rung nhĩ trước chuyển nhịp cho thấy tần suất - 15% có huyết khối nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái

- Cần phải thực thường quy TEE bệnh nhân rung nhĩ > 48h mà muốn chuyển nhịp sớm hay cần thiết phải dùng kháng đơng trước 3- tuần sau chuyển nhịp

-Bất thường xơ vữa động mạch động mạch chủ Điện sinh lý (EP)

-Chỉ định khi:

-Nghi ngờ rung nhĩ hậu nhịp nhanh vòng vào lại cuồng nhĩ, vòng vào lại nhĩ hay vòng vào lại nút nhĩ thất sử dụng đường phụ

- EP nên thực bệnh nhân có sóng A ECG bề mặt, có tiền sử rung nhĩ hay ngất để xác định có đường phụ đặc tính sinh lý đường phụ, qua có định cắt đốt phù hợp

- Cần xác định nguồn gốc nhịp nhanh phức QRS rộng rung nhĩ đáp ứng thất nhanh để phân biệt với nhịp nhanh thất

-Khi cần cắt đốt: EP giúp xác định vị trí cắt đốt 3.2 Chẩn đốn phân biệt

(101)

101

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị -Kiểm soát tần số thất

-Chuyển rung nhĩ nhịp xoang -Dự phòng huyết khối

- Mục đích điều trị làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm thời gian số lần điều trị bệnh viện

- Một số nguyên nhân gây rung nhĩ cần điều trị khỏi nguyên nhân mà không cần phải điều trị rung nhĩ lâu dài như: viêm tim,

- Bệnh nhân rung nhĩ không dung nạp điều trị tối ưu cần tư vấn hỗ trợ chuyên gia điện sinh lý học tim để có biện pháp can thiệp tích cực

4.2.1 Kiểm soát tần số thất

- Kiểm soát tần số thất rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng phòng nguy suy tim nhịp tim nhanh

-Tất bệnh nhân có chiến lược chuyển nhịp xoang cần kiểm soát tần số thất trước

-Kiểm soát nhịp thất cuồng nhĩ thường khó khăn rung nhĩ -Kiểm soát nhịp thất cần ổn định nghỉ ngơi gắng sức

- Không có cơng thức tiêu chuẩn cho việc dùng thuốc kiểm sốt tần số thất mà phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân

- Kiểm soát tần số thất phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, thông thường đảm bảo khoảng 60 - 80 ck/p nghỉ ngơi 90 - 115 ck/p gắng sức

-Tất thuốc tác động làm giảm khả dẫn truyền qua nút nhĩ thất sử dụng để kiểm soát tần số thất:

+ Chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi (non dihydropyridine), Digoxin + Chẹn beta giao cảm thuốc có hiệu kiểm sốt tần số thất + Digoxin ưu tiên dùng cho bệnh nhân có suy tim

+ Có thể phối hợp thuốc: chẹn beta giao cảm với chẹn kênh canxi digoxin cần thiết kiểm sốt tần số thất

+ Tùy thuộc tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc liều lượng thích hợp tránh gây nhịp thất đáp ứng chậm

(102)

102

+ Một số thuốc khác sử dụng để trì nhịp xoang sotalol, dronedarone, amiodarone, dùng số trường hợp kiểm soát đáp ứng tần số thất

+ Rung nhĩ bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) chống định dùng Digoxin chẹn kênh canxi để kiểm soát nhịp thất

-Triệt đốt nút nhĩ thất:

+Triệt đốt nút nhĩ thất cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho bệnh nhân có nhịp thất đáp ứng nhanh, điều trị thuốc tối ưu

+Tạo nhịp đồng tim CRT có hiệu cải thiện huyết động bệnh nhân suy tim nặng có rung nhĩ triệt đốt nút nhĩ thất

4.2.2 Chuyển rung nhĩ nhịp xoang -Nguyên tắc chuyển nhịp:

+Có thể chuyển nhịp thuốc hay sốc điện

+Sốc điện đồng trực tiếp có hiệu chuyển nhịp thuốc đơn +Hạn chế sốc điện đồng cần phải gây mê bệnh nhân

+Hạn chế lớn chuyển nhịp thuốc có nguy bị xoắn đỉnh tác dụng phụ thuốc chống loạn nhịp

+Nguy huyết khối khơng có khác chuyển nhịp thuốc sốc điện

-Sốc điện chuyển nhịp trực tiếp: +Sốc điện đồng nhận cảm sóng R

+Nên sử dụng máy sốc điện pha (biphasic)

+ Sốc điện cấp cứu trường hợp nhịp thất đáp ứng nhanh khơng kiểm sốt thuốc, huyết động khơng ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tụt huyết áp, suy tim, rung nhĩ bệnh nhân có hội chứng Wolf-Parkinson-White

+Trong trường hợp rung nhĩ tái phát sau sốc điện, sốc điện lại cần dùng thuốc chống rối loạn nhịp phối hợp

+Liều sốc điện điều trị rung nhĩ nên 50J

+Chống định sốc điện bệnh nhân rung nhĩ có ngộ độc Digoxin, giảm Kali máu

-Chuyển nhịp thuốc (phụ lục 2):

+Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone thuốc lựa chọn hàng đầu có hiệu cao chyển rung nhĩ nhịp xoang

(103)

103

+ Có hiệu chuyển nhịp tốt bệnh nhân cuồng nhĩ so với rung nhĩ + Có thể sử dụng để kết hợp với sốc điện chuyển nhịp tăng tỷ lệ thành cơng

+ Có thể kết hợp Magne tĩnh mạch trước dùng thuốc chống rối loạn nhịp để hạn chế nguy xoắn đỉnh

+ Theo dõi điện tâm đồ liên tục sau chuyển nhịp 4.2.3 Duy trì nhịp xoang

-Nguyên tắc dùng thuốc chống rối loạn nhịp:

+ Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến rung nhĩ rung nhĩ bền bỉ tái phát sau chuyển nhịp dung nạp tốt với thuốc chống rối loạn nhịp trì nhịp xoang

+ Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào bệnh tim thực tổn, mức độ suy tim, cân nhắc tác dụng phụ thuốc

+ Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chức gan, thận

+ Thuốc trì nhịp xoang lầm hạn chế tần suất, thời gian rung nhĩ, cải thiện triệu chứng Do vậy, rung nhĩ tái phát dùng thuốc rối loạn nhịp chưa phải điều trị thất bại không cần phải thay đổi thuốc chống rối loạn nhịp (phụ lục 2)

+ Không dùng thuốc không cải thiện triệu chứng có nhiều tác dụng phụ + Bồi phụ đủ tình trạng điện giải đồ thuốc chống đơng (theo thang điểm CHADS2) trước dùng thuốc chống rối loạn nhịp

+ Khơng dùng thuốc có blốc nhĩ thất, suy nút xoang bệnh lý

+ Nên khởi đầu liều thấp tăng dần liều theo đánh giá hiệu thuốc -Thuốc chống rối loạn nhịp thường dùng trì nhịp xoang:

+ Flecainide/Propafenone: nhóm IC có tác dụng làm giảm vận tốc dẫn truyền ức chế kênh natri Chống định bệnh nhân thiếu máu tim, suy tim nặng

- Sotalol: thuốc chẹn beta không chọn lọc thuộc nhóm III có tác dụng kéo dài thời gian tái cực Khơng có tác dụng chuyển rung nhĩ nhịp xoang sử dụng dự phòng rung nhĩ tái phát Chống định bệnh nhân COPD, hen phế quản, suy tim nặng, suy thận QT kéo dài

- Dofetilide: Là thuốc thuộc nhóm III, có tác dụng kéo dài thời gian tái cực ức chế nhanh kênh kali Có hiệu trì nhịp xoang, hạn chế nguy xoắn đỉnh Cần thận trọng sử dụng Dofetilide bệnh nhân suy thận, có QT kéo dài

(104)

104

định kỳ chức tuyến giáp, chức gan chức hô hấp Sử dụng liều thấp (≤ 200mg/ngày) có tác dụng phụ độc tính dùng liều cao

- Dronedarone: tương tự Amiodarone không gây độc với gan, thận Dronedarone định để giảm nguy nhập viện cho bệnh nhân có rung nhĩ rung nhĩ bền bỉ, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tim mạch, dùng chuyển nhịp cho bệnh nhân Chống định trường hợp: Suy tim nặng, NYHA IV

4.2.4 Điều trị rung nhĩ triệt đốt qua catheter (phụ lục 3)

- Dựa vào chế tĩnh mạch phổi vị trí quan trọng khởi phát tạo nhiều vòng vào lại nhỏ bệnh nhân rung nhĩ

- Cô lập điện học tĩnh mạch phổi nhĩ trái lượng sóng radio loại trừ rung nhĩ số bệnh nhân

-Triệt đốt catheter phương pháp có hiệu lựa chọn cho bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng điều trị nội khoa thất bại

- Đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi triệt đốt catheter có lợi ích điều trị thuốc kéo dài nhiều năm

-Tỷ lệ thành công từ 40 - 90% với lần triệt đốt, bệnh nhân tái phát rung nhĩ tiếp tục tiến hành triệt đốt nhiều lần

-Bệnh nhân có rung nhĩ với chức tim cịn tốt có tỷ lệ thành cơng cao rõ rệt so với bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, mạn tính với nhĩ trái giãn to

- Tỷ lệ biến chứng phương pháp 2-12% Những biến chứng bao gồm: tràn dịch màng tim, ép tim cấp, biến chứng mạch máu, hẹp tĩnh mạch phổi, đột quỵ, dị nhĩ trái thực quản, tổn thương thần kinh hồnh, tổn thương van hai

-Tỷ lệ tử vong thấp < 0,1%

-Nhịp nhanh nhĩ xuất sớm tháng sau cô lập tĩnh mạch phổi Có thể sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp triệt đốt catheter nhịp nhanh nhĩ bền bỉ

-Bệnh nhân định dùng thuốc kháng Vitamin K sintrom, wafarin tháng sau triệt đốt Điều trị thuốc chống đơng kéo dài trường hợp bệnh nhân có điểm CHADS2 >

-Huyết khối nhĩ trái chống định dùng catheter triệt đốt

- Triệt đốt catheter vùng eo vòng van ba lựa chọn hàng đầu điều trị cuồng nhĩ điển hình

(105)

105

buồng nhĩ trái (ngoại trừ bệnh lý tim mạch có định phẫu thuật tim mở) (chỉ định nhóm IIa)

4.2.5 Phẫu thuật điều trị rung nhĩ

- Phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường định kết hợp với phẫu thuật tim khác mổ bắc cầu chủ vành, thay van tim, mổ sửa chữa bệnh tim bẩm sinh, Phẫu thuật tạo đường cắt cô lập vùng nhĩ, tiểu nhĩ tĩnh mạch phổi bảo tồn chức dẫn truyền nhĩ, nhờ ngăn chặn hình thành vịng vào lại gây rung nhĩ

4.2.6 Dự phòng huyết khối phịng chống đột quỵ

- Thuốc chống đơng dự phòng huyết khối định dùng cho tất bệnh nhân rung nhĩ trừ trường hợp rung nhĩ đơn độc bệnh nhân 60 tuổi (không có bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo) có chống định dùng thuốc chống đơng máu

- Aspirin Clopidogrel không thay cho thuốc kháng vitamin K như: Wafarin, Sintrom Aspirin phối hợp với Clopidogrel có hiệu dùng Aspirin đơn độc phịng chống đột quỵ bệnh nhân có nguy cao kèm theo chống định dùng thuốc kháng Vitamin K nguy chảy máu tăng cao so với dùng Aspirin đơn độc

- Bệnh nhân rung nhĩ khơng có van học dừng thuốc chống đơng tuần trước phẫu thuật lớn có nguy chảy máu mà không cần thay Heparin

- Bệnh nhân rung nhĩ có bệnh tim phì đại, hẹp van hai lá, van học phải điều trị thuốc kháng vitamin K như: Wafarin Sintrom

(106)

106

4.2.7 Điều trị thuốc chống đông chuyển nhịp

-Tất bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, rung nhĩ từ phải điều trị kháng vitamin K 2,0 trước chuyển nhịp.tuần với INR

-Siêu âm tim qua thực quản đánh giá huyết khối nhĩ trái thay cho tuần điều trị kháng vitamin K, bệnh nhân phải tiếp tục điều trị Wafarin/Sintrom Heparin thời gian chuyển nhịp

- Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh mạch trì aPTT từ 1,5 đến lần nhóm chứng điều trị thuốc kháng vitamin K

(107)

107

-Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh nền, thời gian mắc bệnh, điều trị tuổi tác

- Rung nhĩ kéo dài khơng kiểm sốt tần số làm nặng thêm tình trạng bệnh sẵn có như: suy tim, nhồi máu tim …

- Làm gia tăng nguy tắc mạch hình thành huyêt khối tim như: tắc mạch não, tắc mạch mạc treo, mạch thận, mạch chi …

Phịng ngừa phịng ngừa bệnh yếu tố thúc đẩy rung nhĩ TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Khuyến cáo điều trị rung nhĩ Hội tim mạch Việt Nam năm 2006

(108)

108

(109)

109

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1 ĐỊNH NGHĨA

Tăng huyết áp bệnh thầm lặng gây tử vong tàn phế cho người bệnh cao bệnh lý tim mạch

-Tỷ lệ mắc bệnh Việt Nam người trưởng thành > 18 tuổi khoảng 30%,

khuynh hướng ngày tăng dần

-Tỷ lệ người bệnh phát tăng huyết áp chiếm khoảng 30%. -Tỷ lệ người bệnh điều trị kiểm soát huyết áp khoảng 30% 2 NGUYÊN NHÂN

85-95% không tìm nguyên nhân gọi THA tiên phát

Tăng HA thứ phát người lớn tìm thấy số nguyên nhân :hẹp động mạch thận, bệnh nhu mô thận, hội chứng Conn, hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận sinh dục, Utủy thượng thận, cường giáp hay nhược giáp, hẹp eo ĐMC, tăng HA liên quan đến thai kỳ, hội chứng ngưng thở ngủ, thuốc ngừa thai, tăng áp lực nội sọ : bướu não, viêm nào, toan máu hô hấp

Tăng HA sơ sinh: hẹp động mạch thận huyết khối động mạch thận bất thường cấu trúc thận bẩm sinh, hẹp eo ĐMC, loạn sản phế quản phổi

Tăng HA trẻ < tuổi: bệnh viêm bệnh cấu trúc thận, hẹp eo ĐMC, hẹp động mạch thận, bướu Wilms

Tăng HA trẻ 6-10 tuổi : bệnh viêm bệnh cấu trúc thận, hẹp động mạch thận, bệnh nhu mô thận, tăng HA tiên phát trẻ vị thành niên

3 CHẨN ĐOÁN

Đo huyết áp nghỉ ngơi > 10 phút, tư ngồi nằm, đo lần liên tiếp ngày, ý tăng huyết áp áo choàng trắng

Kết quả: HA tâm thu > 140mm HG HA tâm trương > 90mm Hg tăng HA 3.1 Lâm sàng

Nhức đầu, xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt, bất lực

Chảy máu mũi ,tiểu máu , mờ mắt, thiếu máu não thoáng qua Cơn đau thắt ngực, khó thở suy tim

Cường Aldosterone : uống nhiều, tiểu nhiều, yếu hạ kali máu Hội chứng Cushing

(110)

110

Một số yếu tố nguy cơ Nam giới

Tuổi (>55/nam; > 65/nữ) Thuốc

Rối loạn lipid máu

Cholesterol > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) và/hoặc LDL-C > mmol/L (115mg/dL) và/hoặc

HDL-C < mmol/L (40 mg/dL/nam, < 1,2 mmol/L (46 mg/dL)/nữ TG > 1.7 mmol/L (150 mg/dL)

Đường máu (đói): 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL) Trắc nghiệm dung nạp đường bất thường

Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2)

Béo bụng (vòng bụng > 90/nam, > 80/nữ- Á Châu) Tiền sử gia đình có bệnh tim sớm (< 55t/nam; 65t/nữ) Phân độ tăng huyết áp

Phân độ tăng HA Tâm thu Tâm trương

Tối ưu < 120 < 80

Bình thường 120-129 / 80-84

Bình thường cao 130-139 / 85-89

THA độ 140-159 / 90-99

THA độ 160-179 / 100-109

THA tâm thu đơn độc ≥ 180 ≥ 110

3.2 Cận lâm sàng

Hemoglobin hematocrit Đường máu lúc đói

Cholesterol huyết tồn phần, LDLc, HDLc, Triglyceride lúc đói

Kali Natri máu, Acid uric, Ure Creatinin máu, Nước tiểu 10 thông số, Đạm niệu vi thể

Đo ECG 12 chuyển đạo, Siêu âm tim màng tim qua thành ngực Holter ECG 24 có loạn nhịp tim

Siêu âm mạch máu cảnh, động mạch ngoại biên ĐM chủ bụng Đo số ABI

Đo vận tốc sóng mạch 4 ĐIỀU TRỊ

(111)

111

Điều trị không dùng thuốc: thay đổi lối sống Điều trị Thuốc:

Dùng lâu dài , liên tục , không tự ý ngưng thuốc

Hạ huyết áp đến mức thấp mà thể chịu đựng ( HA thấp tối ưu) Chọn thuốc phù hợp với đối tượng, tác dụng phụ

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

HA tâm thu < 140 mmHg I A

Người cao tuổi < 80 kèm HATThu ≥ 160 mmHg cần giảm tới IIb C 140-150 mmHg

> 80 tuổi: HATThu mức ≥ 160 mmHg, cần giảm tới 140-150 I B mmHg

HATTr mức < 90 mmHg người ĐTĐ < 85 mmHg I A

THA người trẻ:nên ý tìm nguyên nhân, thuốc tốt Nebivolol 5mg x 1-2 viên/ ngày ý theo dõi nhịp tim

THA người có tuổi:Nên dùng lợi tiểu chẹn kênh calci

Thuốc cụ thể: Indapamide+ Amlodipine (Natrixam) 1.5/5mg x viên/ ngày Amlodipine + Valsartan+ Hypothiazide 5/80/12,5mg(Exforge Hct) /ngày ý hạ huyết

áp tư

THA người béo phì:giảm cân nặng mục tiêu quan trọng Thuốc nên lựa chọn lợi tiểu Indapamide 1,5mgx viên /ngày

THA người tiểu đường: mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg protein niệu âm tính: nên chọn ƯCMC UCTT Lisinopril 20mg x viên / ngày Ibersartan 300mgx viên /ngày

THA có suy thận mạn tính: nên chọn lợi tiểu, đặc biệt lợi tiểu quai creatinin > 2,5 mg/dl Methyldopa 250mg x viên / ngày chia Furosemide 40mg x 1-2 viên/ ngày

THA có kèm bệnh mạch vành:chẹn bêta khơng có chống định Bisoprolol 5mg x 1-2 viên/ ngày Metoprolol 50-100mg / ngày

(112)

112

THA phụ nữ có thai:Methyldopa lựa chọn hàng đầu, có thểthay bằngHydralazine chẹn kênh canxi tác dụng dài

-Tim:cơn đau thắt ngực, nhồi máu tim, suy tim, rối loạn nhịp tim -Thận: tiểu đạm, suy thận

-Mắt: tổn thương đáy mắt, xuất huyết, xuất tiết phù gai thị -Não: nhũn não xuất huyết não với mức độ khác -Động mạch: xơ vữa, huyết khối tắc ĐM, phình bóc tác ĐM 6 PHỊNG BỆNH

Hạn chế muối < 5-6g /ngày Uống rượu bia vừa phải

Ăn nhiều rau, trái cây, sản phẩm sữa béo

(113)

113

Vận động thể lực đặn 5-7 ngày/1 tuần 30 phút Ngưng thuốc

1.Phạm Nguyễn Vinh c/s Bệnh học tim mạch 2006, NXB Y học, p.242 Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151

3 Điều trị Tăng huyết áp, Phác đồ điều trị 2017, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, NXB Y học, p 468- 489

(114)

114

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 1 ĐỊNH NGHĨA

- Rối loạn lipid máu (RLLPM) tình trạng bệnh lý có nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol tăng triglicerid, tăng LDL-c, giảm HDL-c…)

-RLLPM thường phát lúc với mội số bệnh lý tim mạch-nội tiết-chuyển hóa Đồng thời RLLPM yếu tố nguy bệnh lý

- Nguyên nhân RLLPM nguyên phát di truyền thứ phát phong cách sống không hợp lý

-Điều trị RLLPM thay đổi lối sống (tăng cường vận động thể lực, thay đổi chế độ ăn: hạn chế bia rượu, mỡ động vật…) dùng thuốc giảm lipid máu Điều trị RLLPM góp phần vào điều trị bệnh nguyên nhiều bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa

Các loại lipid máu theo kích thước:

-Chilomicron vi dưỡng chấp chứa triglyceride -VLDL (very low dencity lipoprotein)

-LDL (low dencity lipoprotein) -HDL (high dencity lipoprotein) 2 NGUYÊN NHÂN

Do rối loạn chuyển hóa mỡ gặp bệnh lý Hội chứng chuyển hóa, Đái tháo đường, béo phì…

Thành phần Lipoprotein huyết tương:

Lipoprotein Cholesterol tự do Cholesterol ester Triglyceride Phospholipid Apoprotein

Chylomicron 0,5-1% 1-3% 86-94% 3-8% 1-2%

VLDL 6-8 12-14 55-65 12-18 5-10

IDL 7-9 27-73 15-27 19-23 15-19

LDL 5-10 35-40 8-12 20-25 20-24

HDL 3-5 14-18 3-6 20-30 45-50

LDL có type : I, II III Type III nhỏ đậm đặc dễ gây XVĐM Lipoprotein(a) dễ gây xơ vữa huyết khối

Tăng Lipid máu hỗn hợp ( Cholesterol Triglyceride)

Type I IIa IIb III IV V

Cholesterol + ++ ++ + N +

Triglyceride +++ N ++ ++ ++ +++

(115)

115

Lipoprotein Chylomicron LDL LDL, IDL VLDL VLDL

VLDL Chylomicron

Theo Turpin: 99% RLLP máu type IIa, IIb IV, 99% xơ vữa ĐM thuộc type IIa, IIb, III IV

Phân loại theo Fedrickson quốc tế Phân loại theo De Gennes Tăng Cholesterol đơn

Tăng Triglyceride đơn

Tăng lipid máu hỗn hợp (tăng Cholesterol + Triglyceride) 3 CHẨN ĐOÁN

Tăng Cholesterol đơn thuần: Chẩn đốn dựa vào cá thể có kèm yếu tố nguy SCORE theo tiêu chuẩn Framingham 10 năm

Nhóm nguy cơ LDLc mục tiêu (mg/dl)

Nguy cao < 70

Bệnh mạch vành nguy 10 năm > 20% < 100 >Hai yếu tố nguy ( nguy 10 năm < 20%) < 130

0-1 yếu tố nguy < 160

Tăng Triglyceride đơn thuần:

Triglyceride huyết tương Giá trị ( mg/dl)

Bình thường 150

Giới hạn cao 150-199

Cao 200- 499

Rất cao >500

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị:

Thay đổi chế độ ăn cần thiết, sau 2-3 tháng khơng có hiệu dùng thuốc Dùng thuốc :

Tăng Cholesterol đơn thuần: dùng Statin, chọn nhóm tác dụng mạnh hiệu lực cao để đạt mục tiêu( Rosuvastatin, Atorvastatin )

Tăng Triglyceride đơn thuần: dùng Fibrate

Tăng lipid máu hỗn hợp: ưu tiên dùng Statin trước không hiệu xem xét dùng phối hợp Statin + Fibrate Ebtizimide

4.2 Điều trị cụ thể:

4.2.1.Statines:Cơ chế tác động:ức chế men HMG CoA reductase ngăn cản tổng hợp Cholesterol tế bào gan, làm thoái giáng LDLc qua đường thụ thể

(116)

116

Liều: Atorvastatine 20mg – 40mg/ ngày uống lần vào buổi tối sau ăn Rosuvastatine 10mg - 20mg/ ngày uống lần vào buổi tối sau ăn Simvastatin 40-80mg/ ngày uống lần vào buổi tối sau ăn Chống định: suy gan , suy thận nặng

4.2.2.Fibrates:Cơ chế tác động: giảm dòng acid béo gan giảm tổng hợp tăng thải VLDL, giảm hình thành LDL nhỏ đậm đặc, giảm oxy hóa LDL giảm Triglyceride , tăng nhẹ HDL, giảm kết tập tiểu cầu, giảm Fibrinogen

Chỉ định: type IIa, IIb, III, IV V

Liều dùng: Fenofibrate 300mg uống lần buổi tối sau ăn Clofibrate 100mg uống lần buổi tối sau ăn Chống định: su gan, suy thận nặng, bệnh lý túi mật

4.2.3 PCSK9 inhibitors ( Praluent, Repatha) nhóm thuốc ức chế giáng hóa receptors LDLc bề mặt gan giúp giảm mạnh LDL-c tương lai bệnh tăng Cholestrol có tính chất gia đình

Khuyến cáo điều trị theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam

Giảm LDL-C đạt mục tiêu (< 100mg/dl bệnh nhân nguy cao < 70 mg/dl bệnh nhân nguy cao) giảm ≥ 50% so với mức LDLc ban đầu trước điều trị

Khuyến cáo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam năm 2015 điều trị tăng LDL-C thuốc

Khuyến cáo Nhóm Mức

chứng cứ

Kê đơn statin đến liều khuyến cáo dung nạp

I A

cao để đạt nồng độ mục tiêu

Nếu không đạt nồng độ mục tiêu phối hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol

I B

(Ezetimibe), bệnh cảnh bệnh thận mạn sau hội chứng vành cấp

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol

IIb C

xem xét trường hợp không dung nạp statin

Rối loạn lipid máu khơng điều trị gây biến chứng quan: - Một số dấu chứng đặc hiệu ngoại biên tăng lipid máu: cung giác mạc, ban vàng mi mắt, u vàng gân khuỷu tay, đầu gối, bàn tay, gót chân, màng xương

(117)

117

- Xơ vữa động mạch: tổn thương động mạch có kính trung bình lớn tổn thương động mạch vành gây nhồi máu tim, tổn thương mạch máu não gây tai biến mạch não, tổn thương động mạch hai chi gây viêm tắc thiếu máu hoại tử bàn chân

6 PHÒNG BỆNH -Chế độ tiết thực hợp lý

-Tăng cường vận động-tập luyện thể lực

- Xét nghiệm lipid máu định kỳ, người có yếu tố nguy đái tháo đường, béo phì…

-Khi phát có rối loạn lipid máu nên điều trị sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa, Nhà xuất Y học

2 Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hóa (2010), trang 1-5

3 John Wass et al (2014), Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes, 3th

Edition

(118)

118

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 1 ĐỊNH NGHĨA

Nhịp nhanh thất thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có chế nguồn gốc khác Ngày với tiến thăm dị điện sinh lí học người ta hiểu chế gây nhịp nhanh từ đưa cách phân loại nhịp nhanh thất phương pháp điều trị hữu hiệu

Về phương diện điện sinh lý học, nhịp nhanh kịch phát thất (NNKPTT) bao gồm loại là: nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVRT- Atrioventricular Reentrant Tachycardia) loại rối loạn nhịp nhanh thường gặp hội chứng tiền kích thích, nhịp nhanh vịng vào lại nút nhĩ thất ( AVNRT- Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia) nhịp nhanh nhĩ Trong AVNRT loại rối loạn nhịp thường gặp nhất, chiếm 50-65%

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân phức tạp chế gây gồm: -Cơ chế vào lại

-Tính tự động hoạt động khởi kích, gồm: •Tính tự động bình thường gia tăng

•Tính tự động bất thường Hoạt động khởi kích Các yếu tố nguy là:

Bất kỳ điều kiện ảnh hưởng gây tổn thương tim làm tăng nguy nhịp nhanh

-Bệnh tim thực thể Bệnh hô hấp ảnh hưởng đến tim -Tăng huyết áp Hút thuốc Sử dụng nhiều rượu

-Sử dụng nhiều caffeine Sử dụng loại thuốc kích thích -Tâm lý căng thẳng lo âu

-Yếu tố nguy khác •Lớn tuổi

•Yếu tố gia đình 3 CHẨN ĐỐN

3.1.1.1 Cơ năng

(119)

119

- Cơn nhịp nhanh tự nhiên xuất hiện, thường xuất có yếu tố khởi phát như: gắng sức bơi, chạy, leo cầu thang, có động tác thay đổi tư đột ngột quay người, uốn cong người, ngồi dậy đột ngột, có stress, bị số bệnh lý nhiễm trùng viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm tiền liệt tuyến, dùng số thuốc Epinephrine, Nitrates…, có thai, nuốt thức ăn…

- Kéo dài vài giây, vài phút đến vài ngày Trường hợp bị nhịp nhanh, thường ngắn, sau đó, ngày kéo dài

-Các triệu chứng thường gặp nhịp nhanh:

+ Hồi hộp trống ngực Lo sợ Cảm giác hoa mắt chóng mặt + Cảm giác nghẹn cổ Tức ngực Khó thở

+ Đái nhiều sau hết tăng tiết yếu tố lợi niệu nhĩ – (atrial natriuretic

peptide) Do nhĩ thất khử cực nhĩ bóp van nhĩ thất đóng lại, làm tăng áp lực buồng nhĩ, gây tăng tiết yếu tố ANP

+ Ngất xuất khoảng 15% trường hợp NNKPTT Ngất nhịp thất nhanh ( ngất xuất sau bắt đầu) kéo dài khoảng ngừng tim sau hết nhịp nhanh

- Nếu không bị bệnh tim, bệnh nhân thường dung nạp tốt, triệu chứng thường

- Nếu chức tâm thu thất trái giảm, nhịp nhanh làm cho tình trạng suy tim trở nên nặng nề

- Nếu có bệnh lý động mạch vành xuất đau ngực, chí gây nhồi máu tim

-Ngoài cơn, bệnh nhân hoàn toàn bình thường

3.1.1.2 Thực thể

-Nhịp tim nhanh 150-250 ck/ph,

-Huyết áp bình thường Đơi tụt huyết áp tần số thất nhanh kéo dài - Các triệu chứng suy tim gặp nhịp nhanh kéo dài như: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi…

Các dấu hiệu ĐTĐ nhịp nhanh thất:

- Cơn tim nhanh thường khởi phát kết thúc đột ngột, từ vài giây vài phút đến nhiều giờ, nhiều ngày

-Cơn thường khởi phát ngoại tâm thu nhĩ ngoại tâm thu thất -Tần số tim thường từ 140 – 220 nhịp/phút

-Sóng P:

(120)

120

+P âm D2 D3 aVF (nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất)

+Sóng P thường chồng lên phức QRS bị che giấu bời phức QRS (khơng thấy sóng P) sau phức QRS p trước QRS

+Vị trí: sóng P khơng nhìn thấy chồng lên phức QRS bị che khuất phức QRS Sóng P số trường hợp nhơ phần cuối phức QRS tạo hình ảnh “giả sóng R” V1 “giả sóng S” D2D3 aVF, làm trơng giống hình ảnh bloc nhánh phải khơng hồn tồn NNVLNNT)

Sóng P tách khỏi QRS sau QRS, rơ vài đoạn ST với khoảng RP < PR (NNVLNT có đường phụ nhĩ – thất vòng vào lại chiều xuôi)

- Phức QRS: nhịp nhanh thường hẹp, có hình dạng giống QRS sở lúc nhịp xoang Tuy nhiên, trường hợp sau QRS dãn rộng

+ Có bloc nhánh từ trước

+ Nhịp nhanh thất có dẫn truyền lệch hướng

+ Nhịp nhanh thất vòng vào lại nhĩ – thất chiều ngược 3.2 Chẩn đoán phân biệt

Trước NNKPTT lâm sàng cần phải chẩn đoán phân biệt AVNRT với AVRT nhịp nhanh nhĩ Việc chẩn đoán phân biệt dựa vào ĐTĐ đặc biệt thăm dò điện sinh lý tim

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị -Điều trị cắt nhịp nhanh -Điều trị phòng

4.2.1 Điều trị cấp cứu nhịp nhanh kịch phát thất

4.2.1.1 Trường hợp NNKPTT có huyết động khơng ổn định

Bệnh nhân có tụt huyết áp, co giật, đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt nhịp nhanh

4.2.1.2 Trường hợp NNKPTT có huyết động ổn định

Việc điều trị cấp cứu thực theo bước hình 3, gồm: Các thủ thuật cường phế vị:

-Ấn nhãn cầu: bệnh nhân nhắm mắt, đặt ngón tay đầu ngón tay trỏ, giữa, nhấn lên hố mắt bên ấn từ từ tăng dần Trong ấn theo dõi monitoring điện tâm đồ nghe tim, tim nhanh ngừng dừng ấn nhãn cầu Khi tim nhanh ngừng có đoạn ngừng tim ngắn sau có thoát nối nhịp xoang trở lại

(121)

121

- Xoa xoang cảnh:

+ Khơng thực bệnh nhân có ngất xoang cảnh Có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua

+ Bệnh nhân nằm ngửa, xoa nhẹ nhàng bên từ 10-20s, sau chuyển sang bên + Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên

- Cần theo dõi điện tâm đồ nghe tần số tim liên tục khơng có monitoring tim nhanh ngừng lại cần dừng xoa xoang cảnh không nhịp chậm mức dẫn đến ngất

- Tác dụng xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu tăng lên bệnh nhân dùng digitals trước

- Động tác valsalva: nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nước lạnh lớn, cúi gập người thấp đầu kéo hai đầu gối, úp mặt vào chậu nước lạnh

Phác đồ điều trị cấp cứu nhịp nhanh thắt có huyết động ổn định

Ghi chú: NNTT: Nhịp nhanh thất; BLN: Bloc nhánh; TM: tĩnh mạch Các thuốc cắt cơn:

– Adenosin: thuốc có tác dụng gây cường phế vị mạnh, làm chậm dẫn truyền, gây bloc nút nhĩ thất phá vỡ vòng vào lại cắt nhanh thất

+ Thuốc có nửa đời sống ngắn < 10s thải trừ hoàn toàn khỏi huyết tương 30s nên phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh (1-2s)

+ Thuốc gây ngừng tim ngắn vài giây nhịp chậm + Tác dụng phụ: gây cảm giác bồn chồn khó chịu

+ Liều lượng: Tiêm tĩnh mạch ống – 6mg

(122)

122

+Nên chuẩn bị atropin để đề phòng nhịp chậm (0,5-1 mg tiêm TM) +Chống định:

Những ca có hội chứng suy yếu nút xoang

Những ca dùng thuốc ức chế nút xoang nút Tawara Chống định tuyệt đối bệnh nhân hen phế quản

Nếu sau tiêm bệnh nhân tri giác cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức bệnh nhân tỉnh lại

– Verapamil (Isoptin – ống 5mg); tiêm tĩnh mạch chậm 2,5mg/lần, sau cần thiết tiêm thêm liều 2,5mg/lần tình trạng huyết động ổn định

– Verapamil làm giảm sức co bóp tim mạnh nên dùng cho trường hợp chức tim tốt huyết động ổn định

– Diltiazem với trường hợp chức thất trái giảm dùng Diltiazem liều 0,25mg/kg tĩnh mạch chậm Thuốc ức chế co bóp tim verapamil Những ca cho liều mà khơng cắt cho liều 0,35mg/kg cần thiết sau truyền 5-15mg/giờ

– Chẹn beta giao cảm: esmolol loại chẹn beta giao cảm có tác dụng ngắn, liều lượng TM 500μg/kg 1-2 phút

– Amiodonon (biệt dược: Cordarone, Sedacorone, … ống 150mg)

– Tiêm tĩnh mạch chậm: trường hợp cần cắt nhanh, dùng chức tim tốt, huyết động ổn định Pha ống (150mg) + 20ml huyết đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút

– Truyền tĩnh mạch: ống liều 5mg/kg người lớn thường dùng ống (300mg) pha 100-150ml huyết đẳng trương truyền TM nhanh khoảng 60 phút Không nên pha nồng độ thấp truyền chậm hiệu cắt thấp

– Tuy làm giảm sức co bóp tim dùng tiêm tĩnh mạch chậm truyền nhanh nên có số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động sử dụng

– Digitalis: thuốc có hiệu vả an tồn cần vài để có tác dụng. * Liều lượng: digoxin 0,5mg; isolanid, cedilanid 0,4mg tiêm tĩnh mạch, sau 4-6 cho lại cần sau 0,25 – 0,125mg 2-4 giờ/lần Tồng liều 1-1,25mg/ngày

+ Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trước tiên thủ thuật cường phế vị thất bại + Nên dùng digitalis trường hợp tim nhanh có kèm suy tim

(123)

123

– Tạo nhịp: thường định biện pháp không hiệu Máy tạo nhịp phát loạt xung động với mục đích xung động xâm nhập vào vịng vào lại phá vỡ vòng vào lại làm cắt tim nhanh Tạo nhịp cắt tim nhanh thất có thể:

+ Tạo nhịp vượt tần số Tạo nhịp tần số + Tạo nhịp qua thực quản buồng tim – Sốc điện chuyển nhịp định khi:

Các tim nhanh thất có huyết động khơng ổn định cần phải cắt + Các thuốc adenosin, verapamil có chống định khơng có hiệu + Các biện pháp thuốc khác không hiệu

Liều điện: bắt đầu 50 – 100J, cần tăng liều điện Sốc đồng bộ

Khơng sốc điện có nhiễm độc digitalis nhịp nhanh nhĩ bị bloc nghi ngộ độc digitalis

4.2.2 Điều trị lâu dài dự phòng nhịp nhanh thất -Digitalis: thứ thuốc lựa chọn tiện lợi, hiệu tốt rẻ tiền Liều lượng: digoxin 1/3mg -1 viên/ngày X 3-4 ngày/tuần -Verapamil (Isoptin) 40mg -1 viên/ngày

Có thể dùng đơn độc kết hợp với digitalis Nếu dùng kết hợp với digitalis phải giảm liều digiralis verapamil làm tăng nồng độ digitalis

Khơng dùng digoxin verapamil bệnh nhân có hội chứng Wolff – Parkinson -White điển hình

-Diltiazem 60mg: 1-2 viên/ngày -Sotalol 80mg: viên/ngày

-Các thuốc chẹn beta giao cảm khác -Amiodorone viên 200mg 1-2 viên/ngày

- Các thuốc nhóm 1C: propafenon (Rythmol: 300mg; Rythmonorm viên 150mg) 150-300mg flecainid viên 100mg: viên/ngày

4.2.3 Điều trị triệt để bằng lượng sóng có tần số radio qua catheter Đây phương pháp điều trị hiệu quả, an tồn với lệ thành cơng tới 95-98% tỉ lệ khỏi hoàn toàn tới 95%

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG -Cơn NNKPTT tự hết

(124)

124

- Trường hợp NNKPTT có huyết động ổn định: Nếu để kéo dài gây suy tim (Bệnh tim nhịp nhanh)

-Cơn NNKPTT thường tái phát khơng uống thuốc dự phịng điều trị RF 6 PHỊNG BỆNH

-Uống thuốc dự phịng tim nhanh

-Triệt đốt rối loạn nhịp tim sóng Radio để điều trị triệt để TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Blomstrom-Lundqvist c et all (2003): ACC/AHA/ESC Guideline for the management of patients with supraventricular arrhythmias A report of the american college of cardiology/american heat association Task force on practice guidelines and European society of cardiology committee for practice Guidelines (Writing committee to develop

guidelines for management of patients wt” supraventricular arrhythmias) Developed in collaboration with NASPE – Heart Rhythm Society J Am Coll Cardiol, 42, 1493-1531

2.Delacretaz E (2006) “Supraventricular tachycardia” N Eng J Med 354, 1039-1051 3.Kastor A John (2000) Arrhythmias; W.B Saunders Company

(125)

125

(126)

126

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Rối loạn tiền đình tình trạng tổn thương khu vực tai não khiến thể khả kiểm sốt cân Bệnh rối loạn tiền đình yếu tố di truyển môi trường

2 NGUYÊN NHÂN

Một số nguyên nhân thường gặp dẫn đến bệnh là: virus gây viêm thần kinh sọ não số 8, thối hóa quan hệ tiền đình, viêm tai giữa, chấn thương mê lộ, nghẽn tắc động mạch tiền đình, co thắt động mạch cột sống Bệnh hậu tác động môi trường tiếng ồn, xảy không rõ lý

3 CHẨN ĐỐN

3.1.1.1 Hội chứng tiền đình ngoại biên

A Cơn chóng mặt dội xuất cấp tính:

Trong trường hợp chẩn đốn tổn thương tiền đình khơng có khó khăn cả: chóng mặt rõ, thường xoay trịn nặng lên cử động đầu Chóng mặt kèm với buồn nơn, ói mửa rối loạn thăng (chóng mặt thường gây nên té ngã, bệnh nhân chệnh choạng được) Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu ngón tay lệch

+Hội chứng tiền đình ngoại biên kèm với điếc tai

Bệnh Ménière hay hội chứng Menière bệnh lý gồm chóng mặt lập lập lại phối hợp với ù tai điếc tai bên bệnh Lúc đầu ù và/hoặc điếc tai khơng xuất đầu bệnh Nhưng bệnh tiến triển triệu chứng xuất đặn cường độ tăng Tăng dần lên chóng mặt Cơn chóng mặt thường xảy đột ngột, kéo dài nhiều phút đồng hồ Chóng mặt thường theo kiểu xoay trịn mức độ nặng làm bệnh nhân khôngthể đứng lại Chóng mặt thường kèm với buồn nơn, ói mửa, ù tai, cảm giác đầy tai, giảm thính lực (cường độ tăng dần cơn)

(127)

127

Các thay đổi nhiều mức độ nặng nhẹ tần số xuất Cơn xảy nhiều lần tuần nhiều tuần liên tiếp, có tái phát sau nhiều năm khơng có Trong thể nhẹ bệnh, bệnh nhân thường có cảm giác nặng đầu, tập trung khơng phải chóng mặt nghĩa, bị chẩn đốn lầm lo lắng trầm cảm

Bệnh thường gặp lứa tuổi 20 đến 50, nam nữ mắc bệnh Tiêu chuẩn chẩn đốn:

1.Có tương tự trước 2.Tuổi thường gặp từ 30-50 tuổi

3 Trong có chóng mặt dội kem với giảm thính lực bên, ù tai cảm giác đặc tai

4. Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu đánh chiều ngược với bên tai bệnh, cịn nghiệm pháp ngón tay lệch nghiệm pháp Romberg nghiêng tai bệnh

5.Khơng có dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương

6 Thính lực đồ ghi nhận điếc tiếp nhận bên tai, chủ yếu tần số cao có tượng chọn lọc

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, tăng thể tích hệ thống nội dịch giảm hấp thu tắc ngẵn ống dẫn

+ Hội chứng tiền đình ngoại biên khơng có điếc tai kèm

Khi khơng có điếc tai kèm cần phân biệt hội chứng tiền đình ngoại biên hội chứng tiền đình trung ương xảy đột ngột Trong hội chứng tiền đình ngoại biên khơng có dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não

- Viêm thần kinh tiền đình: Cơn xảy kịch phát, thường có chóng mặt khơng có ù tai điếc tai kèm Thường gặp tuổi trung niên, xảy hai phái Cơn chóng mặt xảy sau bị nhiễm trùng đường hô hấp trên, nghĩ nhiều đến chế nhiểm siêu vi Chóng mặt tự thun giảm vịng vài giờ, vài ngày Việc điều trị ủ ấm Nếu kéo dài sử dụng thuốc điều trị triệu chứng Cơn chóng mặt đợt có tái tái lại nhiều lần (gọi bệnh lý tiền đình mãn tính), ln có tiên lượng tốt khơng ảnh hưởng đến ốc tai

B Chóng mặt ngoại biên xuất mãn tính:

Trong trường hợp chóng mặt thường khơng rõ, xảy thời gian ngắn thường gặp cảm giác chóng mặt, cảm giác thăng thường khó phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt

(128)

128

- Chóng mặt tư lành tính (Benign Positional Vertigo)

Bệnh có đặc điểm chóng mặt kịch phát rung giật nhãn cầu xảy tư đặc biệt đầu, nằm xuống, lật qua lật lại giường, ngóc đầu lên đứng dậy, ngửa đầu sau Mỗi kéo dài chưa đầy phút, có nhiều lập lại nhiều ngày, nhiều tháng nhiều năm Khám lâm sàng hồn tồn khơng phát bất thường thính lực, tổn thương tai, bất thường nơi khác

Chẩn đoán nhờ nghiệm pháp Nylen-Barany Khi cho làm nghiệm pháp, bệnh nhân xuất chóng mặt kịch phát (sau vài giây), bệnh nhân sợ hãi, nắm chặt tay người khám thành giường ngồi dậy Chóng mặt thường kèm theo cử động đong đưa mắt rung giật nhãn cầu, chủ yếu theo kiểu ngang-xoay tròn, hướng xuống nhà Chóng mặt rung giật nhãn cầu kéo dài không 30-40 giây (thường không 15 giây) Khi chuyển từ tư nằm sang tư ngồi thường bệnh nhân cịn chóng mặt rung giật nhãn cầu

Lập lại nghiệm pháp này, chóng mặt rung giật nhãn cầu rõ ràng hơn, sau 3-4 lần khơng thấy xuất chóng mặt rung giật nhãn cầu Tuy nhiên sau cho bệnh nhân nghỉ thời gian, làm lại nghiệm pháp, chóng mặt rung giật nhãn cầu nhãn cầu xuất lại với mức độ trầm trọng lúc đầu Một biến thể khác chóng mặt tư lành tính chóng mặt xuất vài giây đột ngột xoay đầu Những chóng mặt kịch phát vật đến xảy nhiều năm, người già mà khơng cần điều trị

- Chóng mặt khơng theo tư thế: viêm tai, u thần kinh thính giác (neurinome) C Chóng mặt ngoại biên xảy tình đặc biệt:

Chóng mặt thuốc: thuốc gây nên tổn thương độc tính lên tế bào nhận cảm tổn thương mang tính chất khơng hồi phục

* Thuốc thường gặp nhóm kháng sinh aminoglycoside (đặc biệt streptomycine, gentamycine, kanamycine)

Biểu lâm sàng hội chứng tiền đình ngoại biên cấp tính

Sử dụng kháng sinh 2-4 tuần gây nên tổn thương vĩnh viễn hai bên mê đạo (mất tính kích thích)

Cách điều trị phịng ngừa, khơng để xảy tổn thương phụ thuộc vào liều lượng, địa bệnh nhân có suy thận hay khơng

*Hai loại thuốc lợi tiểu – furosemide (Lasix) acide étacrynic (Edecrine) – gây nên rối loạn tiền đình-ốc tai (chóng mặt, ù tai, điếc tai) Các rối loạn thường hồi phục,

(129)

129

liều cao, dường tĩnh mạch, chức thận suy giảm

Quinine salicylate liều cao gây chóng mặt kèm ù tai

3.1.1.2 Hội chứng tiền đình trung ương

A Cơn chóng mặt dội cấp tính:

Cơn chóng mặt kịch phát xảy mà khơng có tổn thương thính lực kèm, giúp phân biệt với hội chứng tiền đình ngoại biên

Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu não biểu hội chứng tiền đình cấp tính chóng mặt, buồn nơn, ói mửa Chẩn đoán dựa xuất dấu thần kinh khác (ví dụ trtiệu chứng tiểu não), nhiên khơng phải lúc có dấu hiệu thần kinh

Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis): có chóng mặt cấp tính dội Tuy nhiên nghĩ đến chẩn đốn bệnh nhân có dơn chóng mặt mà không kèm tổn thương thần kinh khác (kiểu đa ổ) triệu chứng tiểu não, liệt nhân, triệu chứng tháp

B Chóng mặt trung ương xuất mãn tính:

- Chóng mặt tư có nguồn gốc trung ương: gặp chóng mặt tư ngoại biên

Khác với chóng mặt tư ngoại biên chóng mặt xảy tư khác làm nghiệm pháp Nylen-Barany; khơng có tượng quen dần lập lại nghiệm pháp nhiều lần Rung giật nhãn cầu nhãn cầu đánh nhiều hướng

Thường thiếu máu não động mạch cột sống thân u hố sau - Chóng mặt khơng theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường u não, bệnh xơ cứng rải rác

C Chóng mặt xuất tình đặc biệt:

Do sử dụng thuốc làm tổn thương đường tiền đình trung ương ví dụ thuốc chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), thuốc hạ áp, thuốc giảm đau, thuốc an thần,

Chóng mặt Migraine: chóng mặt xảy lúc đầu migraine Chóng mặt triệu chứng đơn độc kèm với dấu hiệu tổn thương hệ động mạch cột sống thân

- Cơng thức máu, khí máu, sinh hóa máu: Để chẩn đốn rối loạn tiền đình rối loạn điện giải toan kiềm, thiếu máu

(130)

130

-Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác thăng bằng, cảm giác choáng váng nguyên nhân tâm lý

Dưới danh từ “chóng mặt” bệnh nhân mô tả số biểu tâm lý mà dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối loạn tiền đình

Để nhận dạng nguyên nhân tâm lý cần lưu ý:

- Khi cảm giác bất thường cảm giác sợ té ngã, bệnh nhân sợ ngã không bệnh nhân bị té ngã Ngược lại, bệnh nhân có tổn thương tiền đình thật có cảm giác sợ té ngã thực tế té ngã nhiều lần

-Khi cảm giác bất thường kèm với rối loạn tri giác: choáng váng, hoa mắt, xỉu Phân biệt hoa mắt với chóng mặt

Hoa mắt gồm cảm giác bệnh nhân thường mô tả đầu óc quay cuồng, xỉu, hay chống váng, khơng kết hợp ảo giác vận động (trái ngược với chóng mặt) Những cảm giác xảy điều kiện não bị rối loạn cung cấp máu, ví dụ: kích thích thần kinh X mức, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu tim, hạ oxy máu, hạ đường máu lên đến cực điểm ý thức, choáng Chúng ta gặp khó khăn phải chẩn đốn phân biệt chóng mặt với cảm giác thăng bằng, đứng không vững, cảm giác đầu trống rổng Các yếu tố giúp nghĩ đến nguyên nhân tâm lý là:

-Xảy nơi công cộng, đông người, không xảy có -Khơng có thay đổi làm động tác xoay đầu

- Khi làm nghiệm pháp Romberg, xuất sau cho bệnh nhân nhắm mắt tượng chao đảo lắc lư Những biểu thường xảy tình trang lo lắng, căng thẳng thần kinh kèm với bệnh tâm thần (loạn thần …)

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị -Điều trị triệu chứng -Điều trị nguyên nhân -Điều trị hỗ trợ 4.2 Điều trị cụ thể

-Tùy vào nguyên nhân mà cách điều trị khác -Thuốc chống nôn đường tiêm như: Primperan 10mg tiêm bắp, … -Truyền dịch bù nước, điện giải (nếu có điều kiện)

(131)

131

+ Các thuốc nhóm kháng Histamin: Vừa có hiệu điều trị chứng chóng mặt vừa làm giảm triệu chứng nôn, buồn nôn Tác dụng phụ nhóm gây ngủ nhẹ, thuốc thường dùng: Promethazin 25mg, Scopolamin 0, 5mg, Diphenhydramin 50mg

+ Acetyllencin: 1.000-1.500mg/ngày, có dạng viên tiêm tĩnh mạch, dạng tiêm tĩnh mạch nên tiêm chậm thường dùng giai đoạn cấp tính

+ Nhóm ức chế Calci chọn lọc mạch máu não: viên 5mg, dùng từ 5-10mg (1-2 viên/ngày)

+ Betahistin: dùng từ 24-48mg/ngày chia lần

+ Nhóm Benzodiazepin: hay dùng Valium, Diazepan

+ Nhóm tăng tuần hồn tiền đình, tuần hồn não: Ginkgobiloba 40mg dùng viên/ngày; Piracetam 1.200-2.400mg/ngày; Almitrin-raubasin 40mg dùng 2viên/ ngày

Tùy vào nguyên nhân mà có tiến triển khác nhau, trình bày phân chẩn đốn 6 DỰ PHỊNG

Chưa có dự phịng cụ thể TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bs CkII - Nguyễn Khắc Bạt, 2012, Điều trị chóng mặt rối loạn tiền đình, http://www.soyte.hanoi.gov.vn

(132)

132

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐAU DÂY THẦN KINH SỐ V 1 ĐỊNH NGHĨA

Đau dây thần kinh số V loại đau đặc thù, đau thường nặng, xảy đột ngột thường kéo dài từ vài giây không phút Đau thường tự phát xuất phát từ điểm đau cò súng (trigger spot) Đau dây thần kinh số V thường xuất bên, có số xuất đau dây V hai bên, chiếm 3-6 % trường hợp Những trường hợp đau hai bên xuất lúc mà đau bên thời gian dài sau xuất phía đối bên

Đau dây thần kinh V triệu chứng đặc thù (không phải bệnh) Trên 70% đau dây V 70 tuổi, đau dây V liên kết với nguyên nhân chế sinh lý bệnh khác

2 NGUYÊN NHÂN - Nhiễm trùng

-U nằm góc cầu – tiểu não vùng lân cận góc cầu – tiểu não ( u màng não, u nang thượng bì, u tuyến n, u ác tính di

-Túi phình động mạch não

-Đau dây V liên quan đến ổ động kinh 3 CHẨN ĐỐN

Chủ yếu dựa vào lâm sàng Được chia thành typ:

-Typ 1: Bệnh khởi phát với đau đột ngột, dội vùng dây thần kinh chi phối Đau tăng lạnh, ăn uống có vật va chạm ( động tác lau mặt, gió thổi qua vùng tổn thương, …) Typ thường đáp ứng tốt với điều trị ngoại khoa

- Typ 2b: Khởi phát bệnh âm thầm với đau âm ỉ, dẽ nhầm với viêm xoang đau răng.Tiên lượng với điều trị ngoại khoa không thuận lợi

-Typ2a: Bệnh có biều lâm sàng chuyển dạng từ typ1 sang 2b Typ 2a có tiên lượng với điều trị ngoại khoa không tốt typ1 tốt typ2b

-Cơng thức máu, sinh hóa máu

(133)

133

3.2 Chẩn đoán phân biệt - Đau thần kinh sau Herpes:

- Đau đầu chuỗi: đau bên mặt kèm theo chảy nước mắt, nước mũi, mồ hôi triệu chứng khác

- Hội chứng SUNCT: xãy nam giới 50 tuổi với đặc điểm gần giống đau thần kinh V, thường khu trú quanh mắt vùng thái dương dấu hiệu đặc trưng tình trạng đỏ mắt, chảy nước mắt kèm theo

- Đau mặt không điển hình: triệu chứng tương tự đau thần kinh V, mức độ không dội bằng, đồng thời không đáp ứng với Tegretol

- Đau co thắt mặt: nguyên nhân thần kinh VII bị kích thích, thường đau gây co giật bên mặt, không dội đau thần kinh V

-Đau bệnh lý Răng hàm mặt ( Viêm tủy răng, Răng số mọc lệch, Viêm nha chu…) 4 ĐIỀU TRỊ

-Điều trị triệu chứng ( Giảm đau, chống co thắt…) -Điều trị nguyên nhân

-Điều trị hỗ trợ 4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Điều trị nội khoa

- Carbamazepine liều khởi đầu 100mg - 200mg/ngày, tăng dần 200mg có tác dụng hay tác dụng phụ xảy ra, liều trung bình hiệu 600-1200 mg/ngày

-Oxcarbazepin liều từ 600-1800mg/ngày

Carbamazepin có hiệu tốt Oxcarbazepin Tuy nhiên, xu hay dùng Oxcarbazepin tác dụng phụ so với Carbamazepin

- Baclofen (Phối hợp với Carbamazepin dùng đơn độc trường hợp không dung nạp với Carbamazepine): Liều khởi đầu 5-10mg ba lần ngày, tăng liều 10mg hai ngày bệnh nhân không đau hay đến tác dụng phụ xuất Liều hiệu thông thường 50-60mg ngày Ngoài ra, Lamotrigin, pimocide sử dụng thay phối hợp với Carbamazepin

- Thuốc chống động kinh khác dùng phenytoin 300-400 mg/ngày, valproate, clonazepam, gabapentin, pregabalin, topiramat,

- Có thể phối hợp với nhóm thuốc giảm đau thông thường: Kháng viêm Non- Steroid, Paracetamol, …

(134)

134

- Phương pháp không làm tổn thương dây V: Giải áp vi mạch nhiệt đông dây V hạch Gaser qua da

-Phương pháp làm tổn thương dây V:

+Chích dọc theo dường dây V Alcohol +Cắt dây thần kinh ngoại biên

-Cơn diện nhiều tuần hay nhiều tháng trước tự thuyên giảm - Sự thuyên giảm kéo dài, nhiên đau thần kinh tái phát hầu hết trường hợp

-Đau khó trị

-Lo âu hay trầm cảm đau mạn tính -Suy dinh dưỡng nhai khởi phát đau 6 DỰ PHỊNG

Khơng có phương pháp dự phòng cụ thể TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Ts.Bs Nguyễn Thanh Xuân, 2010, Đau dây thần kinh tam thoa, http://bacsinoitru.vn 2.Mark Obermann, 2010, Treatment options in trigeminal neuralgia, Ther Adv Neurol Disord.3(2): 107–115

(135)

135

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THIỂU NĂNG TUẦN HOÀN NÃO 1 ĐỊNH NGHĨA

Thiểu tuần hoàn não danh từ để trạng thái bệnh lý với nhiều biểu khác có chung chế sinh bệnh thiếu máu nuôi não

Bệnh thường gặp lứa tuổi trung niên người cao tuổi, đặc biệt người lao động trí óc, nam bị nhiều nữ

2 NGUYÊN NHÂN

-Nguyên nhân tăng huyết áp, vữa xơ động mạch

- Nguyên nhân rối loạn tuần hoàn chung: hạ huyết áp, bệnh tim mạch, dị tật bẩm sinh động mạch (gấp khúc), viêm tắc mạch, chấn thương

- Nguyên nhân động mạch đốt sống: mỏ gai xương, hư xương sụn đốt sống cổ, viêm khớp cột sống cổ, hẹp lỗ mỏm ngang, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

-Do môi trường, xã hội -Béo phì

-Tuổi tác

3 CHẨN ĐỐN

Nhìn bên ngồi: nhanh nhẹn; kèm theo nhẽo, niêm mạc khơ, tóc rụng

- Đau đầu: đau lan tỏa, có tính co thắt khu trú vùng chẩm gáy - trán Đau tăng căng thẳng thần kinh; cảm giác nặng nề, u ám

- Rối loạn cảm giác: đau tay chân toàn thân, đau kẽ liên sườn, chuột rút, rối loạn thần kinh thực vật, cảm giác kiến bò, tê 1/2 người, tai ù có tiếng ve kêu, nóng đầu

-Thực thể: run ngón tay đưa tay thẳng, nghiệm pháp Romberg (+) -Những triệu chứng tiêu biểu:

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ, giảm chất lượng giấc ngủ

+ Rối loạn ý: giảm ý, hay đãng trí ý đến việc mà khơng cịn phù hợp với hồn cảnh lúc

+ Rối loạn tri giác: khả nghe giảm hơn, hẹp thị trường

+ Rối loạn trí nhớ: giảm trí nhớ gần, khả xếp lại theo trình tự giảm, ý nghĩ lộn xộn, nhầm

+ Rối loạn xúc cảm: dễ cáu, dễ xúc động 3.1.2 Cận lâm sàng

(136)

136

-Đo lưu huyết não -Điện não đồ

-CT Scanner, MRI định số trường hợp -Các xét nghiệm khác: Xquang lồng ngực (đánh giá tim phổi)

-Xét nghiệm CTM, glucose, điện giải đồ, chức gan thận, bilan lipid máu 3.2 Chẩn đoán phân biệt

-Hội chứng rối loạn tiền đình -Tai biến mạch máu não, u não -Sa sút trí tuệ

-Bệnh lý tâm thần như: Rối loạn dạng thể, rối loạn âu lo, phân ly, … 4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tăc điều trị

-Chủ yếu điều trị nguyên nhân -Điều trị triệu chứng

-Điều trị hỗ trợ 4.2 Điều trị cụ thể

-Điều trị thuốc với nguyên nhân cụ thể -Điều trị triệu chứng

*Đau đầu:

+Hay dùng dẫn chất paracetamol +Chẹn canxi (Flunaricin 5mg, 2-3 viên/ngày) *Chóng mặt, có nhóm thuốc sau: Antihistamine

+Betaserc 16mg: 2-3 viên/ ngày

+Meclizine (Antivert, Bonine): 25-50mg 4-6 +Dimenhydrinate: 50mg uống, tiêm, bắp 4-6 2.Acetylleucine: Tanganil 500mg x 3lần/ngày

3.Anticholinergic

+ Scopolamine: 0,6mg uống 4-6

4.Sympathomimetic: Amphetamine, Ephedrine - Điều trị hỗ trợ:

+ Các thuốc tăng tuần hoàn não: Piracetam, …

+Các thuốc dưỡng tế bào não: Citicolin, galantamin, … +An thần

(137)

137

Một số trường hợp dẫn đến tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ, … 6 DỰ PHỊNG: Chế độ ăn, sinh hoạt, nghĩ ngơi

(138)

138

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐAU DÂY THẦN KINH LIÊN SƯỜN 1 ĐỊNH NGHĨA

Đau thần kinh liên sườn bệnh lý thường gặp, nhiều nguyên nhân khác Cũng có bệnh khơng tìm thấy ngun nhân, gọi đau thần kinh liên sườn nguyên phát

2 NGUN NHÂN - Thối hóa cột sống

-Lao cột sống ung thư cột sống, ung thư di cột sống -Do bệnh lý tủy sống

-Do chấn thương cột sống -Do nhiễm khuẩn, virus

-Một số trường hợp khác ĐTĐ, nhiễm độc, … -Khơng tìm thấy ngun nhân

3 CHẨN ĐỐN 3.1.Chẩn đốn xác định 3.1.1 Lâm sàng

Chủ yếu dựa vào lâm sàng: Đau mạn sườn bên 3.1.2 Cận lâm sàng:

-Xét nghiệm bản: cơng thức máu, sinh hóa máu

- ECG, XQ ngực, siêu âm bụng ( để chẩn đoán loại trừ với nguyên nhân khác: chấn thương ngực, gãy xương sườn, viêm phổi màng phổi, đau thắt ngực, viêm đáy phổi, Abcess hoành, Abcess gan vịm hồnh, )

3.2 Chẩn đốn phân biệt

-Đau thắt ngực bệnh lý mạch vành -Đau dày trào ngược

-Đau u cận u phổi, u trung thất, u biểu bì, u mỡ, … 4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tác điều trị -Điều trị nguyên nhân -Điều trị triệu chứng -Điều trị hỗ trợ 4.2 Điều trị cự thể 4.2.1 Thuốc

(139)

139

-Vitamin 3B liều cao

- Gabapentin 300mg, 2-3 viên/ngày; Pregabalin 150mg/ ngày, tăng liều đến đạt tác dung mong muốn xảy tác dụng phụ

-Thuốc giãn cơ: Myonal, macnir, …

-Điều trị nguyên nhân: Tùy nguyên nhân gây bệnh mà có điều trị cụ thể Ví dụ: Đau Zona cần dùng Acyclovir, xanh methylen bôi vùng tổn thương Điều trị Lao theo phát đồ,

-Vật lý trị liệu -Châm cứu

Tiến triển biến chứng tùy vào nguyên nhân gay bệnh cụ thể 6 DỰ PHỊNG: Chưa có điều trị dự phịng cụ thể

(140)

140

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY NHƯỢC THẦN KINH 1 ĐỊNH NGHĨA

Suy nhược thần kinh hội chứng bệnh lý rối loạn chức vỏ não số trung khu vỏ gây nên tải dẫn đến suy nhược làm ảnh hưởng đến trình nghỉ ngơi hồi phục thể

2 NGUYÊN NHÂN

-Do yếu tố chấn thương tâm lý cấp hay mạn tính gây nên bệnh suy nhược thần kinh -Hội chứng suy nhược thần kinh thường gặp sau bệnh thực thể chấn thương sọ não, vữa xơ động mạch não, thiểu tuần hoàn não số bệnh nội khoa

3 CHẨN ĐOÁN

3.1.1 Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng suy nhược thần kinh -Mệt mỏi dai dẳng, tăng lên sau căng thẳng trí óc

-Suy yếu nhanh chóng sức sau cố gắng thể lực -Có cảm giác đau mỏi cơ, chóng mặt, đau căng đầu

-Rối loạn giấc ngủ, giảm trí nhớ, tính tình thay đổi hay cáu gắt -Các triệu chứng kéo dài tháng, nghỉ ngơi thư giãn đỡ 3.1.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu để chẩn đoán loại trừ tổn thương thực thể: -Công thức máu, chức gan, thận, định lượng glucose máu, điện giải đồ, T3, FT4, TSH; Siêu âm động mạch cảnh, đo lưu huyết não, điện não đồ, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não,

-Điện não (EEG): giảm biên độ số nhịp alpha (điện não đồ dẹt) 4 ĐIỀU TRỊ

-Có phối hợp chặt chẽ bệnh nhân thầy thuốc -Đòi hỏi kiên trì bệnh nhân, gia đình thầy thuốc

-Phối hợp nhiều phương pháp điều trị, kết hợp dùng thuốc với tập luyện thư giãn, tránh sang chấn tâm lý

Tùy theo trạng thái bệnh mà định thuốc điều trị khác nhau, thường dùng loại thuốc an thần nhẹ

(141)

141

- Nhức đầu: hay dùng dẫn chất paracetamol Có thể dùng thuốc giảm đau analgin, seda, APC, hỗn hợp thần kinh – viên/ngày

- Mất ngủ: không dùng gardenal mà dùng loại thuốc an thần gây ngủ tân dược đông dược, seduxen, elenium, stilnox liều 10 – 20mg uống trước ngủ, dùng liều thấp thời gian ngắn Các thuốc an thần đông dược có tác dụng tốt viên sen vơng, cao lạc tiên…

- Lo âu: Thuốc an thần, trấn tĩnh: nên dùng thuốc có tác dụng an thần nhẹ, trấn tĩnh Tuy nhiên nhóm thuốc thường gây quen thuốc nên sử dụng cần thận trọng dùng seduxen, librium, elenium, ananxyl liều 10 -30mg/ngày chia làm 2- lần uống kết hợp với liệu pháp tâm lý

-Trầm cảm: amitriptyline liều 50 – 100mg/ngày, stablon (tianeptine) 10 – 30mg/ngày -Rối loạn thực vật nội tạng: tuỳ theo rối loạn mà có biện pháp điều trị riêng 5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Bệnh diễn tiến xấu không điều trị kịp thời mức Bệnh nhân suy kiệt, ngủ kéo dài chí đẫn đến trầm cảm, rối loạn khí sắc

6 DỰ PHỊNG

Dinh dưỡng vận động hợp lý, đặc biệt sau mắc bệnh lý nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ts.Bs Ngô Quang Trúc, 2015, nguyên cứu bệnh tâm suy nhược, http://suynhuocthankinh.vn

(142)

142

CHƯƠNG V:

(143)

143

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis)

Viêm khớp dạng thấp bệnh tồn thân có biểu viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân chưa biết rõ.Đặc điểm lâm sang chủ yếu bệnh tình trạng viêm mạn tính khớp ngoại biên, hay gặp khớp cổ tay (90%), bàn ngón tay (70%) khớp đốt gần ngón tay (80%), thường biểu giai đoạn sớm bệnh

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, gần người ta coi VKDT bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố Trong vai trị lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào), đại thực bào… với tham gia tự kháng thể (anti CCP, RF…) cytokines (TNFα, IL6, IL1…)

- Có giả thuyết cho số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh

- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình.Trong năm gần có nhiều cơng trình nghiên cứu nói lên mối liên quan bệnh VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4 Có khoảng 60 - 70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này, người bình thường có 15%

3 CHẨN ĐỐN

Hiện chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp thường dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ACR1987 ACR/EULAR 2010

Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 1.Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài ≥

2 Viêm khớp khớp số 14 nhóm khớp, kể hai bên: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

3.Viêm khớp khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay 4.Viêm khớp có tính chất đối xứng

(144)

144

7.Xquang điển hình VKDT: hình bào mịn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, chất khoáng đầu xương

Chẩn đốn xác định có số tiêu chuẩn tiêu chuẩn 1-4 phải ≥ tuần

Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% độ đặc hiệu 89% bệnh nhân VKDT tiến triển Ở giai đoạn bệnh khởi phát, độ nhạy dao động từ 40-90% độ đặc hiệu từ 50-90%

* Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu

2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism)

- Tiêu chuẩn áp dụng trường hợp bệnh giai đoạn sớm, khớp viêm 06 tuần thể khớp

-Tuy nhiên cần ln theo dõi đánh giá lại chẩn đốn nhiều trường hợp biểu sớm bệnh lý khớp khác viêm khớp dạng thấp

-Bệnh nhân phải có khớp xác định viêm màng hoạt dịch lâm sàng viêm màng hoạt dịch khớp không bệnh lý khác

Biểu hiện Điểm

A Biểu khớp

1 khớp lớn

2−10 khớp lớn

1−3 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn 4−10 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn)

>10 khớp (ít phải có khớp nhỏ)

B Huyết (ít phải làm xét nghiệm)

RF âm tính Anti CCP âm tính

RF dương tính thấp* Anti CCP dương tính thấp* RF dương tính cao* Anti CCP dương tính cao* C Phản ứng viêm pha cấp (cần xét nghiệm)

CRP bình thường Tốc độ lắng máu bình thường

CRP tăng Tốc độ lắng máu tăng

D Thời gian biểu triệu chứng

< tuần

≥ tuần

Chẩn đoán xác định: số điểm ≥ 6/10

(145)

145

3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng cần định

- Các xét nghiệm bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), sắt, Ferittin, bilan lipid, xét nghiệm chức gan, thận, Xquang tim phổi, điện tâm đồ

- Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đốn, tiên lượng): + Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính 60 - 70 % bệnh nhân + Anti CCP dương tính 75 - 80 % bệnh nhân

+ Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng khớp bị tổn thương) 3.3 Chẩn đoán phân biệt

Lupus ban đỏ hệ thống, thấp khớp cấp, thoái hoá khớp, gút mạn tính, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến,

* Dương tính thấp ≤ lần giới hạn cao bình thường 4 ĐIỀU TRỊ

Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn theo dõi thường xuyên

Các thuốc điều trị hay gọi nhóm thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine ) có vai trị quan trọng việc ổn định bệnh cần điều trị kéo dài

Các thuốc sinh học gọi DMARDs sinh học (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B, ) định thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng tiên lượng nặng

Trước định thuốc sinh học, cần làm xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan B, viêm gan C, chức gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh số DAS 28, CDAI, SDAI…

-Cải thiện triệu chứng viêm -Giúp giảm đau

-Duy trì khả vận động

-Không làm thay đổi tiến triển bệnh

Corticoid dùng liều công 1-2mg/kg/ngày, ngắn ngày để tránh hủy khớp tránh phụ thuộc thuốc Đến đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thuốc chống viêm không steroid

Sử dụng thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang Tổ chức Y tế giới

(146)

146

hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức thận bảo vệ dày thuốc ức chế bơm proton

Khi sử dụng cortisteroid liều 01 tháng, cần bổ xung calci, vitamin D để phịng ngừa lỗng xương Nếu bệnh nhân có nguy lỗng xương cao sử dụng bisphosphonates Khi có lỗng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới điều kiện cụ thể người bệnh mà lựa chọn thuốc phù hợp (thường bisphosphonate)

Thiếu máu: bổ sung acid folic, sắt, vitamin B12…

Điều trị bản: Thuốc làm thay đổi diễn tiến bệnh VKDT (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs – DMARDs) * Các thuốc cổ điển:

-Methotrexate: 10 - 25mg/tuần -Sulfasalazin: 2-3 g/ngày

-Hydroxychloroquine: 200 - 600mg/ngày * Các thuốc mới:

-Cyclosporin A: 2,5 mg/kg/ngày -Leflunomide

* Các thuốc sinh học:

-Kháng TNF (Etanercept, Infliximab, Adalimummab, Abatacept) -Kháng Interleukin (Anakinra)

-Kháng tế bào B (Rituximab) -Kháng Interleukin (Tocilizumab)

* Kết hợp methotrexate thuốc kháng Interleukin (tocilizumab):

Methotrexat 10 - 15 mg tuần + tocilizumab - 8mg/kg cân nặng, tương đương 200 -400mg truyền TM tháng lần

*Hoặc kết hợp methotrexate bốn loại thuốc kháng TNF α sau: Methotrexat 10-15 mg tuần + etanercept 50mg tiêm da tuần lần Methotrexat 10-15mg tuần + infliximab truyền TM 2-3mg/kg - tuần Methotrexat 10-15mg tuần + adalimumab 40mg tiêm da tuần lần Methotrexat 10-15mg tuần + golimumab 50mg tháng lần - tiêm da * Hoặc kết hợp methotrexate thuốc kháng lympho B (rituximab): Methotrexat 10 - 15 mg tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000mg x lần, cách tuần, nhắc lại hai liệu trình năm

(147)

147

Các thuốc sinh học điều trị phải trì nhiều năm, chí phải dùng thuốc suốt đời theo nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu Riêng corticoid thường sử dụng đợt tiến triển

Các thuốc điều trị triệu chứng giảm liều ngừng hẳn theo thứ tự: thuốc chống viêm non-steroid, thuốc giảm đau

4.3 Các phương pháp khác

Phục hồi chức năng, y học cổ truyền nước suối khống, chỉnh hình thay khớp nhân tạo

5 BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG 5.1 Biến chứng

-Biến dạng khớp -Dính khớp

-Cứng khớp, hạn chế vận động -Tàn phế, khớp -Thiếu máu

-Loãng xương -Đột quỵ, tử vong 5.2 Tiên lượng nặng khi

Tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF /hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có biểu ngồi khớp, HLADR4 (+), hoạttính bệnh (thơng qua số: DAS 28, VS, CRP, HAQ… Với trường hợp cần điều trị tích cực từ đầu xem xét việc dùng DMARDs sinh học sớm

TÀI LIỆU THAM KHẢO * Tiếng Việt

1.Bộ Y Tế (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp”, Hà Nội Bài giảng bệnh học Nội khoa tập - NXB Y học 2008 Trang 270 -283

3 Bệnh học Nội khoa tập (Bài giảng dành cho đối tượng sau đại học) NXB Y học 2009 Trang 381 – 394

4 Bệnh viện Bạch Mai - Khoa Cơ xương khớp, Chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp - NXB Y học 2009 Trang 88 – 109

5 Nguyễn Thị Ngọc Lan - Bệnh học xương khớp nội khoa - NXB Giáo dục Việt Nam 2010 Trang – 35

(148)

148

6 Elliott, MJ, Maini, RN, Feldmann, M, et al: “Randomised double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factor alpha(cA2) versus placebo in rheumatoid arthritis”; Lancet 1994, 344:1105

7.Smolen et al, Lancet 2007

(149)

149

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT (Gout)

Bệnh gút bệnh viêm khớp vi tinh thể, đặc trưng đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri mô, gây tăng acid uric máu Đây bệnh rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa

2 NGUYÊN NHÂN

Chia làm hai loại: gút nguyên phát (đa số trường hợp) gút thứ phát 2.1 Nguyên phát

Chưa rõ nguyên nhân, chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: gan, thận, tơm, cua, lịng đỏ trứng, nấm… xem làm nặng thêm bệnh Gặp 95% nam giới, độ tuổi thường gặp 30-60 tuổi

2.2 Thứ phát

Một số rối loạn gen (ngun nhân di truyền) Ngồi tăng sản xuất acid uric giảm đào thải acid uric hai, cụ thể:

− Suy thận nói riêng bệnh lý làm giảm độ lọc acid uric cầu thận nói chung

− Các bệnh máu: bệnh bạch cầu cấp

− Dùng thuốc lợi tiểu Furosemid, Thiazid, Acetazolamid…

− Sử dụng thuốc ức chế tế bào để điều trị bệnh ác tính; thuốc chống lao (ethambutol, pyrazinamid)…

Các yếu tố nguy bệnh tăng huyết áp, béo phì hội chứng chuyển hóa, tăng insulin máu đề kháng insulin, uống nhiều rượu

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định(có thể áp dụng tiêu chuẩn sau) Tiêu chuẩn Bennet Wood (1968): Độnhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%

Tiêu chuẩn Bennet Wood (1968) áp dụng rộng rãi Việt Nam dễ nhớ phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm

a.Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat dịch khớp hay hạt tô phi b.Hoặc tối thiểu có hai yếu tố sau đây:

+ Tiền sử có tối thiểu hai đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dội, khỏi hoàn toàn vòng tuần

(150)

150

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau 48 giờ) tiền sử

Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b.

−Theo tiêu chuẩn ILAR Omeract năm 2000: Độ nhạy 70%, đặc hiệu 78,8% + Có tinh thể urat đặc trưng dịch khớp, / hoặc:

+ Hạt tơphi chứng minh có chứa tinh thể urat phương pháp hóa học kính hiển vi phân cực, / hoặc:

+Có số 12 biểu lâm sàng, xét nghiệm Xquang sau: Viêm tiến triển tối đa vòng ngày

2.Có viêm khớp cấp 3.Viêm khớp khớp

4.Đỏ vùng khớp

5.Sưng, đau khớp bàn ngón chân I 6.Viêm khớp bàn ngón chân I bên 7.Viêm khớp cổ chân bên

8.Tơphi nhìn thấy

9.Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 µmol/l, nữ ≥ 360µmol/l) 10.Sưng đau khớp khơng đối xứng

11.Nang vỏ xương, khơng có hình khuyết xương Xquang 12.Cấy vi khuẩn âm tính

3.1.1 Lâm sàng

Cơn gút cấp tính thường xuất lứa tuổi 35 - 55, trước 25 sau 65 tuổi Ở nữ xảy trước tuổi mãn kinh, nam mắc tuổi trẻ bệnh nặng

Điều kiện thuận lợi: nhiều khơng rõ xảy sau bữa ăn có nhiều thịt (nhất loại thịt có nhiều purin), rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu thiazid

− Cơn gút cấp:

+Xuất đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy đau khớp, thường khớp bàn - ngón chân (60 - 70%): khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dội ngày tăng, va chạm nhẹ đau, thay đổi thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, thấy khớp háng, vai, cột sống Lúc đầu viêm khớp sau viêm nhiều khớp

+Ngoài khớp ra, túi dịch, gân, bao khớp bị thương tổn

(151)

151

+ Trong gút cấp có sốt vừa nhẹ, tăng tốc độ lắng hồng cầu, dịch khớp (chỉ làm khớp gối) thấy bạch cầu 5000/mm3, đa số loại đa nhân, kính hiển vi thấy nhiều tinh thể urat

+ Cơn gút cấp dễ tái phát, khoảng cách gần xa, có >10 năm

+ Bên cạnh thể điển hình, tối cấp với khớp viêm sưng tấy dội, bệnh nhân đau nhiều gặp thể nhẹ, kín đáo, đau dễ bị bỏ qua

− Lắng đọng urat:

Lắng đọng urat làm cho hình thành tơphi da gây nên bệnh khớp mạn tính urat

+ Tơphi: thường biểu chậm, hàng chục năm sau gút có

khi sớm Khi xuất dễ tăng số lượng khối lượng lt Tơphi thường thấy sụn vành tai đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót chân, mu bàn chân, gân Achille

+ Bệnh khớp urat: xuất chậm Khớp bị cứng, đau vận động làm hạn chế vận động, khớp sưng to vừa phải, khơng đối xứng, có tơphi kèm theo Trên Xquang thấy hẹp khớp, hình ảnh khuyết xương hình hốc đầu xương

− Biểu thận:

Urat lắng đọng rải rác tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản

+ Sỏi thận: 10 - 20% trường hợp gút, điều kiện thuận lợi pH nước tiểu toan, nồng độ acid uric cao Sỏi urat thường nhỏ không cản quang

+ Tổn thương thận: lúc đầu có protein niệu, có kèm theo hồng cầu, bạch cầu vi thể, diễn tiến đến suy thận Suy thận thường gặp thể có tôphi, tiến triển chậm nguyên nhân gây tử vong

− Acid uric máu tăng > 420 µmol/l, nhiên khoảng 40% bệnh nhân có gút cấp acid uric máu bình thường

− Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng tiết (> 600mg/24h) hay giảm thải tương đối (< 600mg/24h) Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi thận khơng định nhóm thuốc tăng đào thải acid uric

− Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng tìm thấy tinh thể urat dịch khớp Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính

− Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường tăng

− Xquang khớp: giai đoạn đầu bình thường, muộn thấy khuyết xương hình hốc đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương

(152)

152

−Viêm khớp lắng đọng tinh thể khác (pyrophosphat calci dihydrat) hay bệnh giả gút

−Viêm khớp nhiễm khuẩn −Viêm khớp dạng thấp −Viêm khớp phản ứng

−Bệnh lí khác: viêm mô tế bào, bệnh mạch máu ngoại biên… 4 ĐIỀU TRỊ

−Điều trị viêm khớp gút cấp

− Dự phòng tái phát gút, dự phòng lắng đọng urat tổ chức dự phịng biến chứng thơng qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu với mục tiêu kiểm sốt acid uric máu 360 µmol/l (60 mg/l) với gút chưa có hạt tơ phi 320 µmol/l (50 mg/l) gút có hạt tơ phi

4.2.1 Chế độ ăn uống - sinh hoạt

−Tránh chất có nhiều purin tạng động vật, thịt, cá, tơm, cua… Có thể ăn trứng, hoa Ăn thịt không 150g/24

−Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên…

− Uống nhiều nước, khoảng 2-4lít/24 giờ, đặc biệt loại nước khống có kiềm nước kiềm 14‰ Điều làm tăng lượng nước tiểu 24 giờ, giúp hạn chế tối đa lắng đọng urat đường tiết niệu

− Tránh thuốc làm tăng acid uric máu, tránh yếu tố làm khởi phát gút cấp stress, chấn thương…

4.2.2 Điều trị nội khoa −Thuốc chống viêm: + Colchicin:

Với mục đích chống viêm, giảm đau gút cấp đợt cấp gút mạn tính: theo quan điểm colchicin khơng nên sử dụng liều cao có tác dụng khơng mong muốn Nên sử dụng liều 1mg/ngày, cần dùng sớm tốt (trong vòng 12 đầu khởi phát gút) Phối hợp với thuốc nhóm chống viêm khơng steroid khơng có chống định thuốc này) để đạt hiệu cắt gút

(153)

153

Test colchicin: hai ngày đầu: 1mg x lần; triệu chứng khớp giảm nhanh sau 48 Tuy nhiên, sau 48 thường có tiêu chảy, cần kết hợp số thuốc loperamid mg ngày 02 –viên, chia lần nhằm kiểm sốt triệu chứng

Dự phịng tái phát: 0,5- 1,2 mg uống 1-2 lần/ ngày, trung bình 1mg/ ngày kéo dài tháng Cần ý giảm liều bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, lớn tuổi (trên 70 tuổi)… Trong trường hợp khơng sử dụng cochicine dự phịng thuốc kháng viêm không steroid liều thấp

+ Thuốc kháng viêm khơng steroid

Có thể dùng thuốc sau: Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofena, nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib ) Lưu ý chống định thuốc (viêm loét dày tá tràng, suy thận…) Có thể dùng đơn độc kết hợp với colchicin

+ Corticoid

Corticoid đường toàn thân định thuốc không hiệu có chống định, cần hạn chế dùng ngắn ngày Đường chỗ (tiêm corticoid trực tiếp vào khớp viêm) phải thực thầy thuốc chuyên khoa xương khớp sau loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn

− Thuốc giảm acid uric máu

+ Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric:

Allopurinol: Liều lượng ngày dựa vào nồng độ acid uric máu Liều khởi đầu:

Allopurinol 100mg/ngày vòng tuần, sau tăng 200-300mg/ngày Nồng độ acid uric máu thường trở bình thường với liều 200-300mg/ngày Khơng nên định trong gút cấp mà nên định tình trạng viêm khớp thuyên giảm, sau 1-2 tuần sử dụng colchicin Cần lưu ý tác dụng phụ allopurinol sốt, nôn, buồn nôn, đau đầu, ban đỏ da, dị ứng… cần theo dõi sát ngày đầu dùng thuốc, chí sau 1-2 tuần dùng thuốc

+ Nhóm thuốc tăng thải acid uric:

Probenecid (250mg- 3g/ngày), Sunfinpyrazol (100-800mg/ngày), Benzbriodaron, Benzbromaron… Chỉ định nhóm cần xét nghiệm acid uric niệu Chống định acid uric niệu 600 mg/24 giờ, suy thận, sỏi thận, người cao tuổi, gút mạn có hạt tophi Đơi dùng phối hợp allopurinol với loại thuốc tăng đào thải acid uric Cả hai nhóm thuốc nên định gút cấp

4.2.3 Điều trị ngoại khoa

(154)

154

mỹ Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khởi phát gút cấp Cần kết hợp thuốc hạ acid uric máu

5 TIẾN TRIỂN - BIẾN CHỨNG

−Thơng thường có - năm, khoảng cách ngắn lại, 10 - 20 năm sau đầu tiên, xuất tophi bệnh khớp urat làm hạn chế vận động Bệnh nhân chết suy thận hay tai biến mạch máu

− Có số thể nhẹ hơn, gút xảy ra, khơng có tophi Cũng có số thể nặng hơn, xảy người trẻ < 30 tuổi, gút dày liên tiếp, tophi bệnh khớp urat xuất sớm

6 PHÒNG BỆNH

−Chế độ sinh hoạt hợp lí, giảm ăn chất giàu purin, chất béo…

− Điều trị tốt bệnh lí gây bệnh gút thứ phát suy thận, thuốc, bệnh lí chuyển hóa…

(155)

155

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN (Septic arthritis)

Viêm khớp nhiễm khuẩn hay viêm khớp sinh mủ (pyogenic/ suppurative arthritis) viêm khớp vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virus) gây nên

2 NGUYÊN NHÂN

Phân làm hai nhóm ngun nhân theo tác nhân gây bệnh:

− Viêm khớp nhiễm khuẩn lậu cầu (gonococcal bacterial/ suppurative arthritis): lậu cầu khuẩn (N.gonorrhoeae), chiếm tới 70-75% nhiễm khuẩn khớp người lớn 40 tuổi

− Viêm khớp nhiễm khuẩn không lậu cầu (nongonococcal bacterial/ suppurative arthritis): nguyên nhân hay gặp vi khuẩn gram dương đặc biệt tụcầu vàng (50- 70% trường hợp), liên cầu (20%), phếcầu Vi khuẩn gram âm gặp (15-20%): E.coli,

thương hàn, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus influenza; vi khuẩn kỵkhí chiếm khoảng 5% trường hợp Có khoảng 5-10% trường hợp nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn, loại nhiễm khuẩn khớp thường gặp sau chấn thương

3 CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng

Thường xảy cấp tính, gồm hai bệnh cảnh viêm khớp nhiễm khuẩn lậu cầu lậu cầu

− Viêm khớp nhiễm khuẩn không lậu cầu: thường xảy khớp đơn độc (90% trường hợp), hay gặp khớp gối

+ Triệu chứng khớp: sưng nóng đỏ đau, tràn dịch khớp, co cơ, hạn chế vận động

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, kèm rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi

− Nhiễm khuẩn khớp lậu cầu: có hai bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng lậu cầu:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn lậu cầu phát tán: sốt, rét run, ban đỏvà mụn mủ da triệu chứng viêm khớp, triệu chứng phận sinh dục đái buốt, đái rắt, đái máu- mủ… Viêm nhiều khớp nhỏ có tính chất di chuyển kèm viêm bao hoạt dịch - gân

+ Viêm khớp thực lậu cầu: thường tổn thương khớp đơn độc háng, gối, cổ tay, cổ chân với triệu chứng sưng nóng đỏ đau, tràn dịch khớp Có thể kèm theo viêm nhiễm đường tiết niệu, sinh dục đái buốt, đái rắt, đái máu - mủ…

(156)

156

−Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; tốc độ máu lắng, CRP (protein C phản ứng) thường tăng

−Procalcitonin thường tăng có nhiễm trùng nặng, đặc biệt nhiễm trùng huyết − Xét nghiệm dịch khớp: lấy bệnh phẩm đếm tế bào, soi tươi, nhuộm gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khuẩn gây bệnh

−Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh

−Chẩn đốn hình ảnh: chụp Xquang quy ước, siêu âm khớp, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp xạ hình xương tùy trường hợp

Khi có ít hai tiêu chuẩn:

−Xét nghiệm dịch khớp có mủ (bạch cầu đa nhân trung tính thối hóa tế bào dịch khớp cao 100.000/ml với 80% bạch cầu đa nhân trung tính) tìm thấy vi khuẩn qua soi tươi, nhuộm gram

−Cấy máu dịch khớp dương tính với vi khuẩn

−Lâm sàng viêm khớp điển hình

−Dấu hiệu Xquang viêm khớp điển hình: hình ảnh soi gương 4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc

− Chẩn đoán định kháng sinh sớm; thực cấy máu, cấy dịch khớp, soi tươi dịch nhuộm gram tìm vi khuẩn trước cho kháng sinh

− Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm, tình hình kháng kháng sinh cộng đồng, bệnh viện; kết nhuộm gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh

− Cần dùng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch Thời gian điều trị kháng sinh thường từ 4-6 tuần

−Dẫn lưu mủ khớp, bất động khớp, can thiệp ngoại khoa cần thiết 4.2 Điều trị cụ thể

Điều trị kháng sinh:

Trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không lậu cầu:

− Khi chưa có kết cấy máu, dịch: dùng kháng sinh oxacillin nafcillin 2g đường tĩnh mạch (TM) lần (8g/ngày), clindamycin 2,4g TM/ngày chia lần

− Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát cầu khuẩn gram dương:

(157)

157

4 lần Nếu cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyền tĩnh mạch daptomycin 4-6 mg/kg cân nặng đường TM lần/ngày teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngàytrong ngày đầu, sau giảm cịn 3mg/kg TM tiêm bắp

− Trường hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin mg/kg/ ngày - dùng lần tiêm bắp vào buổi sáng amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp pha truyền TM 1lần /ngày)

− Trường hợp cấy máu, dịch khớp dương tính điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục trì kháng sinh theo điều trị ban đầu thấy đáp ứng tốt):

+ Nhiễm khuẩn tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh dùng oxacillin, nafcillin, clindamycin (liều trên); tụ cầu vàng kháng methicillin dùng vancomycin, daptomycin, teicoplanin (liều trên) tuần

+ Nhiễm khuẩn phế cầu liên cầu vi khuẩn nhậy với penicillin: penicillin G triệu đơn vị TM tuần

+ Nhiễm khuẩn H influenzae S pneumoniae ức chế β-lactamase: ceftriaxon 1-2 g lần /ngày, cefotaxim g lần/ngày tuần

+ Phần lớn nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin hệ đường TM 3-4 tuần, thuốc nhóm fluoroquinolon levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch uống 24

+ Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với ceftazidim 1g (hoặc với mezlocillin 3g tĩnh mạch giờ) Thời gian dùng khoảng tuần, sau dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon ciprofloxacin 500 mg uống lần /ngày đơn độc phối hợp với ceftazidim

Điều trị viêm khớp lậu cầu:

− Trường hợp lậu cầu nhạy cảm penicillin dùng amoxicillin uống 1500 mg/ngày chia lần, dùng ciprofloxacin uống 1000 mg chia hai lần /ngày (ngoại trú) ngày

− Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu ceftriaxon 1g tiêm bắp tiêm tĩnh mạch 24 ngày, sau chuyển dùng ciprofloxacin uống 500 mg hai lần /ngày; spectinomycin 2g tiêm bắp 12 /ngày ngày

− Khi nghi ngờ bội nhiễm Chlamydia trachomatis: phối hợp kháng sinh uống

doxycyclin 100mg lần/ngày tetracyclin 500mg lần/ngày hoặc erythromycin 500mg lần/ ngày ngày

(158)

158

− Nội soi khớp rửa khớp: trường hợp sau - ngày điều trị thuốc kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp nhiều lần thất bại; nhiễm khuẩn khớp dịch mủ đặc hay có vách ngăn khơng hút dịch khớp

−Phẫu thuật mở khớp lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận, nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương; nhiễm khuẩn khớp nhân tạo (đa số trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân tạo, dùng kháng sinh đường tĩnh mạch 4-6 tuần, sau xem xét có làm lại khớp nhân tạo khác không); nhiễm khuẩn khớp sâu khó hút khớp háng; nhiễm khuẩn khớp háng trẻ em (là biện pháp tốt để tránh tổn thương làm hư hại chỏm xương đùi)

Thực vơ trùng tuyệt đối làm thủ thuật, phẫu thuật tiến hành khớp Điều trị tốt nhiễm khuẩn quan khác, đặc biệt da, phần mềm xương Đối với bệnh lậu phòng cách thực hành vi tình dục an tồn

(159)

159

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP GỐI 1 ĐỊNH NGHĨA

Thoái hoá khớp gối hậu trình học sinh học làm cân tổng hợp huỷ hoại sụn xương sụn Sự cân bắt đầu nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá chấn thương, biểu cuối thối hóa khớp thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử sinh học tế bào chất sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét sụn khớp, xơ hoá xương sụn, tạo gai xương hốc xương sụn

Bệnh thường gặp nữ giới, chiếm 80% trường hợp thối hóa khớp gối 2 NGUN NHÂN

Theo ngun nhân chia hai loại: thối hóa khớp nguyên phát thứ phát 2.1 Thoái hoá khớp nguyên phát

Là nguyên nhân chính, xuất muộn, thường người sau 60 tuổi, nhiều khớp, tiến triển chậm Ngồi có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết chuyển hố (mãn kinh, đái tháo đường ) gia tăng tình trạng thối hóa

2.2 Thối hố khớp thứ phát

Bệnh gặp lứa tuổi, nguyên nhân sau chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch ); Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay (genu valgum); Khớp gối quay vào (genu varum); Khớp gối duỗi (genu recurvatum ) sau tổn thương viêm khác khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu khớp - bệnh Hemophilie…)

3 CHẨN ĐỐN

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Hội thấp khớp học Mỹ-ACR (American College of Rheumatology), 1991

− Có gai xương rìa khớp (trên Xquang) − Dịch khớp dịch thoái hoá

− Tuổi 38

− Cứng khớp 30 phút

− Có dấu hiệu lục khục cử động khớp

Chẩn đốn xác định khi có yếu tố1,2,3,4 1,2,5 1,4,5 − Các dấu hiệu khác:

(160)

160

+ Biến dạng: xuất gai xương, lệch trục khớp thoát vị màng hoạt dịch

−Các phương pháp thăm dị hình ảnh chẩn đốn

+ Xquang qui ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp Kellgren Lawrence: Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương sụn

+Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát mảnh sụn thối hóa bong vào ổ khớp

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI)): phương pháp quan sát hình ảnh khớp cách đầy đủ không gian ba chiều, phát tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch

+ Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp tổn thương thoái hoá sụn khớp mức độ khác (theo Outbright chia bốn độ), qua nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khớp khác

−Các xét nghiệm khác:

+Xét nghiệm máu sinh hố: Tốc độ lắng máu bình thường +Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp < 1000 tế bào/1mm3 3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán phân biệt tổn thương khớp gối, đặc biệt biểu khớp: tình trạng viêm khớp biểu viêm sinh học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng…) có yếu tố dạng thấp dương tính Thường chẩn đoán qua nội soi sinh thiết màng hoạt dịch

4 ĐIỀU TRỊ

−Giảm đau đợt tiến triển

−Phục hồi chức vận động khớp, hạn chế ngăn ngừa biến dạng khớp − Tránh tác dụng không mong muốn thuốc, lưu ý tương tác thuốc bệnh kết hợp người cao tuổi

−Nâng cao chất lượng sống cho người bệnh 4.2 Điều trị nội khoa

(161)

161

Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khống, bùn có hiệu cao

4.2.2 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh Chỉ định có đau khớp:

− Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g -2g/ ngày

Đôi cần định thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày

− Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): lựa chọn thuốc sau: + Etoricoxia 30mg -60 mg/ngày, Celecoxib 200mg/ngày, Meloxicam 7,515mg/ngày + Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, Piroxicam 20mg/ngày

− Thuốc bơi ngồi da: bôi khớp đau 2-3 lần/ ngày Các loại gel như: Voltaren Emugel có tác dụng giảm đau tác dụng phụ

− Corticosteroid: Khơng có định cho đường toàn thân − Đường tiêm nội khớp

+ Hydrocortison acetat: Mỗi đợt tiêm cách 5-7 ngày, không vượt mũi tiêm đợt Không tiêm đợt năm

+ Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mũi cách 6-8 tuần Không tiêm đợt năm thuốc gây tổn thương sụn khớp dùng liều

+ Acid hyaluronic (AH) dạng hyaluronate: ống/1 tuần x 3-5 tuần liền 4.2.3 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (SYSADOA)

Nên định sớm, kéo dài, có đợt đau khớp, kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu

+ Piascledine 300mg (cao tồn phần khơng xà phịng hóa bơ đậu nành): viên/ngày

+ Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày

+ Acid hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate: 30ml uống ngày + Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50mg x viên/ngày

4.2.4 Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP)

+ Huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tương sau bơm vào khớp gối 6ml- 8ml PRP

4.2.5 Cấy ghép tế bào gốc (Stem cell transplantation)

(162)

162

4.3 Điều trị ngoại khoa

4.3.1 Điều trị nội soi khớp +Cắt lọc, bào, rửa khớp

+Khoan kích thích tạo xương (microfrature) +Cấy ghép tế bào sụn

4.3.2 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

Được định thể nặng tiến triển, có giảm nhiều chức vận động Thường áp dụng bệnh nhân 60 tuổi Thay khớp gối phần hay toàn khớp

5 PHỊNG NGỪA −Chống béo phì

−Có chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh tải

−Phát điều trị chỉnh hình sớm dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo trong, vẹo )

(163)

163

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA CỘT SỐNG THẮT LƯNG (Spondylosis)

Thối hóa cột sống thắt lưng (Spondylosis Oteoarthritis of lumbar spine) bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà khơng có biểu viêm Tổn thương bệnh tình trạng thối hóa sụn khớp đĩa đệm cột sống phối hợp với thay đổi phần xương sụn màng hoạt dịch

2 NGUN NHÂN

Thối hóa cột sống hậu nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ; nghề nghiệp lao động nặng; số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư lao động …

Do tình trạng chịu áp lực tải lên sụn khớp đĩa đệm lặp lặp lại kéo dài nhiều năm dẫn đến tổn thương sụn khớp, phần xương sụn, tính đàn hồi đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên triệu chứng biến chứng thối hóa cột sống

3 CHẨN ĐỐN

−Chẩn đốn thối hóa cột sống đơn dựa vào dấu hiệu: + Lâm sàng đau cột sống có tính chất học

+ Xquang cột sống thắt lưng thường quy (thẳng – nghiêng – chếch ¾ hai bên): Hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xương sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống

+ Cần lưu ý bệnh nhân phải khơng có triệu chứng tồn thân như: sốt, gầy sút cân, thiếu máu Cần làm xét nghiệm máu (bilan viêm, phosphatase kiềm ) để khẳng định thơng số bình thường Trường hợp có bất thường lâm sàng (đau mức, gầy sút cân, sốt…) tốc độ lắng máu tăng cao cần phải tìm nguyên nhân khác (xem thêm đau cột sống thắt lưng)

+ Thoái hóa cột sống thắt lưng diễn cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thối hóa đĩa đệm cột sống, vị đĩa đệm cột sống người có tuổi, thường phối hợp với loãng xương, lún xẹp đốt sống loãng xương

3.1.1 Lâm sàng

(164)

164

liên tục ảnh hưởng đến giấc ngủ Bệnh nhân cảm thấy tiếng lục khục cử động cột sống

Đau cột sống thắt lưng thối hóa khơng có biểu triệu chứng tồn thân sốt, thiếu máu, gầy sút cân Nói chung bệnh nhân đau khu trú cột sống Một số trường hợp có đau rễ dây thần kinh hẹp lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm kết hợp Có thể có biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống Trường hợp hẹp ống sống: biểu đau cách hồi thần kinh: bệnh nhân đau theo đường dây thần kinh tọa, xuất lại, nghỉ ngơi đỡ đau (Cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán mức độ hẹp ống sống)

−Xquang thường quy cột sống thẳng, nghiêng: hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xương sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống Trường hợp trượt đốt sống có định chụp chếch 3/4 phải, trái nhằm phát tình trạng gẫy cuống đốt sống “gẫy cổ chó”

−Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sinh hóa: bình thường

−Chụp cộng hưởng từ cột sống: định trường hợp có vị đĩa đệm 3.2 Chẩn đoán phân biệt

Trường hợp đau cột sống có biểu viêm: có dấu hiệu tồn thân như: sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi…cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý đây:

− Bệnh lý cột sống huyết âm tính (đặc biệt viêm cột sống dính khớp): nam giới, trẻ tuổi, đau hạn chế động tác cột sống thắt lưng cùng, Xquang có viêm khớp chậu, xét nghiệm tốc độ lắng máu tăng

− Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn lao): tính chất đau kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu tồn thân; Xquang có diện khớp hẹp, bờ khớp nham nhở khơng đều; cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dương tính

− Ung thư di xương: đau mức độ nặng, kiểu viêm; kèm theo dấu hiệu toàn thân, Xquang có hủy xương kết đặc xương, cộng hưởng từ xạ hình xương có vai trị quan trọng chẩn đoán

4 ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc

− Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn ) kết hợp với thuốc chống thối hóa tác dụng chậm

− Nên phối hợp biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức Trường hợp có chèn ép rễ định ngoại khoa

(165)

165

Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khống, bùn nóng, paraphin, tập dựng lưng

− Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau WHO:

+ Bậc - paracetamol 500 mg/ngày uống đến lần, khơng q 4g/ngày Thuốc gây hại cho gan

+ Bậc - Paracetamol kết hợp với codein kết hợp với tramadol: Ultracet liều 2-4 viên/24giờ, nhiên uống thuốc thường gây chóng mặt, buồn nôn Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ

+ Bậc - Opiat dẫn xuất opiat − Thuốc chống viêm không steroid:

Chọn thuốc sau Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc nhóm khơng tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng khơng mong muốn

+ Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: liều 50 - 150mg/ ngày, dùng sau ăn no Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày 2-3 ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống

+ Meloxicam viên 7,5 mg: viên/ngày sau ăn no dạng ống tiêm bắp 15 mg/ngày x 2- ngày bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống

+ Piroxicam viên hay ống 20 mg, uống viên /ngày uống sau ăn no, tiêm bắp ngày ống 2-3 ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống

+ Celecoxib viên 200 mg liều đến viên/ngày sau ăn no Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch thận trọng người cao tuổi

+ Etoricoxib (viên 60mg, 90mg, 120mg), ngày uống viên, thận trọng dùng người có bệnh lý tim mạch

+ Thuốc chống viêm bơi ngồi da: diclofenac gel, profenid gel, xoa 2-3 lần/ngày vị trí đau

− Thuốc giãn cơ: eperison (viên 50mg): viên/ngày, tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày

− Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm:

+ Piascledine 300mg (cao toàn phần khơng xà phịng hóa bơ đậu nành): viên/ngày

+ Glucosamine sulfate chondroitin sulphat, uống trước ăn 15 phút, dùng kéo dài nhiều năm

(166)

166

− Tiêm corticoid chỗ: tiêm màng cứng hydrocortison acetat, methyl prednisolon acetate trường hợp đau thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới tăng sáng hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính)

Chỉ định thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống gây đau thần kinh tọa kéo dài, có hẹp ống sống với dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng ảnh hưởng tới chất lượng sống mà biện pháp điều trị nội khoa không kết Trong trường hợp đĩa đệm thối hóa nhiều, xem xét thay đĩa đệm nhân tạo

5 BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

− Thối hóa cột sống thắt lưng tiến triển nặng dần theo tuổi số yếu tố nguy như: mang vác nặng tư cột sống xấu

− Dấu hiệu chèn ép rễ dây thần kinh thường gặp thối hóa cột sống nặng gai xương thân đốt sống phát triển chèn ép vào lỗ liên hợp đốt sống Cùng với thối hóa đốt sống, đĩa đệm bị thối hóa nguy phình, vị đĩa đệm dẫn tới chèn ép rễ dây thần kinh (biểu đau dây thần kinh tọa)

6 PHÒNG BỆNH

−Theo dõi phát sớm dị tật cột sống để điều trị kịp thời −Giáo dục tư vấn tập tốt cho cột sống, sửa chữa tư xấu

−Định hướng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra định kỳ người lao động nặng (khám phát triệu chứng, chụp Xquang cột sống cần )

(167)

167

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI (Periarthritis humeroscapularis)

Viêm quanh khớp vai (Periarthritis humeroscapularis)là thuật ngữ dùng chung cho bệnh lý viêm cấu trúc phần mềm quanh khớp vai: gân, túi dịch, bao khớp; không bao gồm bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp màng hoạt dịch viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp…

Theo Welfling (1981) có bốn thể lâm sàng viêm quanh khớp vai: − Đau vai đơn thường bệnh lý gân

− Đau vai cấp lắng đọng vi tinh thể

− Giả liệt khớp vai đứt gân bó dài gân nhị đầu đứt gân mũ quay khiến delta không hoạt động

− Cứng khớp vai viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - xương cánh tay

2 NGUN NHÂN

− Thối hóa gân tuổi tác: Bệnh thường xảy người 50 tuổi

− Nghề nghiệp lao động nặng có chấn thương học lặp lặp lại, gây tổn thương gân quanh khớp vai gân gai, nhị đầu cánh tay

− Tập thể thao q sức, chơi số mơn thể thao địi hỏi phải nhấc tay lên vai chơi cầu lông, tennis, bóng rổ, bóng chuyền

− Chấn thương vùng vai ngã, trượt, tai nạn ô tô, xe máy

− Một số bệnh lý khác (tim mạch, hô hấp, tiểu đường, ung thư vú, thần kinh, lạm dụng thuốc ngủ)

3 CHẨN ĐOÁN

Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sang 3.1.1 Lâm sàng

Đau khớp vai đơn (viêm gân mạn tính)

Đau vùng khớp vai thường xuất sau vận động khớp vai mức, sau vichấn thương liên tiếp khớp vai Đau kiểu học Đau tăng làm động tác co cánh tay đối kháng Ít hạn chế vận động khớp Thường gặp tổn thương gân nhị đầu gân gai Thường có điểm đau chói ấn điểm bám tận gân bó dài gân nhị đầu cánh tay (mặt trước khớp vai, mỏm quạ 1cm) gân gai (mỏm vai)

(168)

168

Đau vai xuất đột ngột với tính chất dội, đau gây ngủ, đau lan toàn vai, lan lên cổ, lan xuống tay, xuống tận bàn tay Bệnh nhân giảm vận động khớp vai nhiều thường có tư cánh tay sát vào thân, không thực động tác vận động thụ động khớp vai, đặc biệt động tác giạng (giả cứng khớp vai đau) Vai sưng to nóng Có thể thấy khối sưng bùng nhùng trước cánh tay tương ứng với túi mạc bị viêm Có thể có sốt nhẹ

Giả liệt khớp vai (đứt mũ gân quay)

Đau dội kèm theo tiếng kêu rắc, xuất đám bầm tím phần trước cánh tay sau vài ngày Đau kết hợp với hạn chế vận động rõ Khám thấy động tác nâng vai chủ động, vận động thụ động hoàn toàn bình thường, khơng có dấu hiệu thần kinh Nếu đứt bó dài gân nhị đầu khám thấy phần đứt trước cánh tay gấp có đối kháng cẳng tay

Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai) Đau khớp vai kiểu học,

động tác chủ động thụ động Khi quan sát bệnh nhân từ chuyển khối với xương

đôi đau đêm Khám: hạn chế vận động khớp vai Hạn chế động tác, đặc biệt động tác giạng quay phía sau, lúc bệnh nhân giơ tay lên thấy xương bả vai di cánh tay

3.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm máu hội chứng viêm sinh học thường âm tính Chẩn đốn hình ảnh

−Đau khớp vai đơn (viêm gân mạn tính):

+Hình ảnh Xquang bình thường, thấy hình ảnh calci hóa gân

+Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm bình thường Nếu gân bị vơi hóa thấy nốt tăng âm kèm bóng cản Có thể thấy dịch quanh bao gân nhị đầu Trên Doppler lượng thấy hình ảnh tăng sinh mạch gân bao gân

−Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể):

+ Xquang: Thường thấy hình ảnh calci hóa kích thước khác khoảng vai - mấu động Các calci hóa biến sau vài ngày

+ Siêu âm: Có hình ảnh nốt tăng âm kèm bóng cản (calci hóa) gân bao dịch mỏm vai, có dịch (cấu trúc trống âm) bao dịch mỏm vai Trên Doppler lượng có hình ảnh tăng sinh mạch gân, bao gân, bao dịch

(169)

169

+ Xquang: Chụp khớp vai cản quang phát đứt gân mũ quay thấy hình cản quang túi mạc mỏm delta, chứng tỏ thông thương khoang khớp túi mạc Gần thường phát tình trạng đứt gân cộng hưởng từ

+ Siêu âm: Đứt gân nhị đầu, khơng thấy hình ảnh gân nhị đầu hố liên mấu động phía hố liên mấu động; thấy hình ảnh tụ máu mặt trước cánh tay Nếu đứt gân gai thấy gân tính liên tục, co rút hai đầu gân đứt Thường có dịch vị trí đứt

− Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai):

− Xquang: Chụp khớp với thuốc cản quang, khó khăn bơm thuốc Hình ảnh cho thấy

khoang khớp bị thu hẹp (chỉ 5-10ml bình thường 30-35ml); giảm cản quang khớp, túi màng hoạt dịch biến Đây phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị: bơm

thuốc có tác dụng nong rộng khoang khớp, sau thủ thuật bệnh nhân vận động dễ dàng 3.2 Chẩn đoán phân biệt

− Đau vai nguyên nhân khác đau thắt ngực, tổn thương đỉnh phổi, đau rễ cột sống cổ …

− Bệnh lý xương: Hoại tử vô mạch đầu xương cánh tay

− Bệnh lý khớp: Viêm khớp mủ, viêm khớp lao, viêm tinh thể gút calci hóa sụn khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…

4 ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm quanh khớp vai bao gồm điều trị đợt cấp điều trị trì Cần kết hợp nhiều biện pháp khác nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức

4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Nội khoa

− Thuốc giảm đau thông thường Sử dụng thuốc theo bậc thang Tổ chức Y tế Thế giới Chọn thuốc sau: acetaminophen 0,5g x 2-4 viên /24h; acetaminophen kết hợp với codein tramadol 2-4 viên/ 24h

−Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định thuốc sau: + Diclofenac 50mg x viên/24h

+ Piroxicam 20mg x viên/24h + Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h + Celecoxib 200mg x – viên/24h

(170)

170

lại Tránh tiêm corticoid bệnh nhân có đứt gân bán phần thối hóa Tiêm corticoid bệnh nhân dẫn đến hoại tử gân gây đứt gân hoàn toàn Nên tiêm hướng dẫn siêu âm

−Nhóm thuốc chống thối hóa khớp tác dụng chậm: + Glucosamin sulfat: 1500mg x 1gói/24h

+ Diacerein 50mg: 01-02 viên ngày Có thể trì tháng

− Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý Trong giai đoạn đau vai cấp tính cần phải vai nghỉ ngơi Sau điều trị có hiệu bắt đầu tập luyện để phục hồi chức khớp vai, đặc biệt thể đông cứng khớp vai Tránh lao động mức thời gian dài, tránh động tác dạng mức hay nâng tay lên cao vai

+ Nội soi ổ khớp lấy tinh thể calci lắng đọng

−Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân áp dụng cho thể đứt bán phần gân mũ quay chấn thương bệnh nhân < 60 tuổi

4.2.2 Ngoại khoa

− Chỉ định với thể giả liệt, đặc biệt người trẻ tuổi có đứt gân vùng khớp vai chấn thương Phẫu thuật nối gân bị đứt Ở người lớn tuổi (> 60 tuổi), đứt gân thoái hóa, định ngoại khoa cần thận trọng

−Cần tái khám định kỳ sau 1-3 tháng, tùy theo tình trạng bệnh Có thể siêu âm khớp vai để kiểm tra tình trạng gân, bao gân khớp vai

Đối với thể đau vai đơn đau vai cấp khơng chẩn đốn điều trị sớm dẫn đến tình trạng đau dai dẳng hạn chế vận động khớp vai, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh theo thời gian dẫn đến viêm quanh khớp vai thể đông cứng đứt gân

6 PHÒNG BỆNH

− Tránh lao động mức, tránh động tác dạng mức hay nâng tay lên cao vai

−Tránh chấn thương vùng khớp vai

−Phát điều trị sớm trường hợp đau vai đơn đau vai cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO

(171)

171

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH BỆNH LOÃNG XƯƠNG (Osteoporosis)

* Năm 1991, tổ chức y tế giới (WHO): loãng xương bệnh hệ thống xương có khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu hệ tăng nguy loãng xương

* Theo WHO 1994, loãng xương định nghĩa dựa mật độ chất khoáng xương (BMD) theo số T (T-score) sau:

BMD bình thường : T-score > -1

Thiếu xương : -2,5 < T-score < -1

Loãng xương : T-score < -2,5

Lỗng xương nặng : T-score < -2,5 có nhiều gãy xương

(T-score cá thể số mật độ xương (BMD) cá thể so với BMD nhóm người trẻ tuổi làm chứng)

* Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kỳ (NIH) chủ trì hội nghị chun đề lỗng xương đến định nghĩa loãng xương: Loãng xương rối loạn xương với đặc tính sức mạnh xương bị tổn hại tạo tiền đề cho cá nhân bị gia tăng nguy gãy xương

3 CHẨN ĐOÁN

*Chẩn đốn lỗng xương theo tiêu chuẩn chẩn đốn WHO dựa mật độ xương Từ năm 2002 hội nghị quốc tế loãng xương thống quan điểm có máy sử dụng tia X lượng kép gọi DEXA (Dualenergy X-Ray absorptionmetry) có giá trị chẩn đốn Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score (độ lệch chuẩn): số mật độ xương cá thể so với mật độ xương nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn

* Đo mật độ xương theo số T (T-score) máy DEXA tiêu chuẩn vàng chẩn đốn lỗng xương

T-score < -2,5 : loãng xương -2,5 < T-score < -1 : thiếu xương T-score > -1 : bình thường

* Ở sở y tế khơng có máy DXA, đánh giá nguy loãng xương theo độ tuổi cân nặng

3.1.1 Lâm sàng

(172)

172

- Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành đau cột sống xẹp đốt sống cấp tính

-Đau xuất có đốt sống bị xẹp đốt sống ban đầu bị xẹp nặng lên -Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnh nhân đau cột sống đau cọ sát vào xương chậu

-Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có dấu hiệu chèn ép rễ, khơng có dấu hiệu chèn ép tủy

-Nhiều trường hợp biểu loãng xương gãy xương tự nhiên sau chấn thương nhẹ Gãy xương thường gặp vị trí cổ xương đùi, cột sống, xương cánh tay, cẳng tay, xương sườn, xương chậu Trong gãy xương đùi gây hậu nặng nề nhất, làm tăng nguy tử vong, tàn tật chi phí y tế cao

-Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci âm tính, CRP bình thường

-Xét nghiệm tạo xương: nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm huyết giảm -Xét nghiệm hủy xương: phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) máu tăng -Xét nghiệm nước tiểu: piridinolin (Pyr), Desoxypyridinolin (D-Pyr)

-XQ quy ước: có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương phương pháp Xquang, tính theo số Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh

- Đo mật độ xương

* Các phương pháp đo mật độ xương:

+ Đo hấp phụ photon đơn (Single photon Absortiomerry - SPA): áp dụng đo khối lượng xương vị trí ngoại vi xương quay, xương gót, khơng đo vị trí trung tâm xương đùi, cột sống

+ Đo hấp phụ photon kép: sử dụng chùm photon có đỉnh lượng riêng biệt, tách phần hấp phụ mô mềm để tính mật độ xương xác

+ Siêu âm định lượng: xương xốp loãng xương khả dẫn truyền tia siêu âm xương giảm khả hấp thụ tia siêu âm xương giảm

+ Chụp cắt lớp điện toán định lượng: cung cấp hình ảnh chiều, BMD khối lượng thật xương

+ Đo hấp thụ tia X đơn: dùng để đo mật độ xương vị trí xương ngoại vi, đo vị trí tránh dùng chất phóng xạ, kỹ thuật khó sử dụng phần xương đùi cột sống

+Đo độ hấp thụ tia X lượng kép – DEXA (Dual Energy X-ray Absorptionmetry) 3.2 Chẩn đoán phân biệt

(173)

173

- Các loãng xương thứ phát ung thư di xương, bệnh ác tính quan tạo máu (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu leucemie…)

4 ĐIỀU TRỊ

*Các nhóm thuốc dùng điều trị loãng xương:

- Hormon thay thế: làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương làm giảm chu chuyển xương Nhóm bao gồm hormone (Oestrogen, Progesterone cho nữ, Androgen cho nam),

thuốc giống hormone (Tibolone) thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể Oestrogen (Raloxifene) Tuy nhiên, vài nghiên cứu gần cho thấy lợi ích thay hormon tác hại, nên thay hormon ngày sử dụng để điều trị bệnh nhân loãng xương Chỉ định phụ nữ sau mãn kinh có nguy cao có lỗng xương sau mãn kinh

Raloxifen 60mg x viên/ngày, thời gian ≤ năm

- Nhóm Bisphosphonate: Hiện nay, Bisphosphonate liệu pháp điều trị hàng đầu cho bệnh nhân loãng xương Các loại Bisphosphonate sử dụng rộng rãi giới là: etidronate, alendronate, ibandronate, risedronate, pamidronate zoledronic acid

Alendronat 70mg x viên/tuần uống sáng bụng đói kèm nhiều nước Sau uống nên

vận động, khơng nằm sau uống thuốc 30 phút Zoledronic acid 5mg x lọ/năm truyền tĩnh mạch

Thời gian điều trị Bisphosphonate cho bệnh nhân loãng xương 3-5 năm

- Calcitonin: Calcitonin chuỗi acid amin từ cá hồi có tác dụng chống hủy xương làm giảm chu chuyển xương Hiện nay, nhóm khuyến cáo điều trị ngắn ngày giúp giảm đau gãy xương mới, đặc biệt giảm đau gãy xương đốt sống

Calcitonin 100UI/ngày tiêm da 200UI xịt mũi hàng ngày x – tuần

- PTH: liệu pháp có nhiều hứa hẹn việc điều trị lỗng xương corticoid, có tác dụng tăng tạo xương

- Teriparatide: thuốc có tác dụng kích thích phát triển xương dựa tác động tăng hoạt động tế bào xương

- Strontium ranelat: thuốc vừa có tác dụng tăng tạo xương, vừa có tác dụng ức chế hủy xương, định cho bệnh nhân có chống định khơng dung nạp nhóm Biphosphonate phối hợp điều trị cho trường hợp loãng xương nặng

Liều dùng 2g uống ngày lần vào buổi tối (sau bữa ăn giờ, trước ngủ tối) - Denosumab: chất ức chế RANKL FDA chấp thuận để điều trị loãng xương Denosumab tiêm da 60mg tháng cho thấy có hiệu lâu dài việc tăng BMD giảm nguy gãy xương

(174)

174

−Đau cột sống, đau dọc xương…(khi gãy xương, lún xẹp đốt sống): Chỉ định calcitonine thuốc giảm đau theo bậc thang Tổ chức Y tế Thế giới Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau khơng steroids, thuốc giảm đau bậc (phối hợp nhóm opiat nhẹ vừa), thuốc giãn

− Chèn ép rễ thần kinh liên sườn (đau ngực khó thở, chậm tiêu, đau lan theo rễ thần kinh, dị cảm, tê…): Nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư ngồi đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh, vitamin nhóm B … cần

* Điều trị ngoại khoa biến chứng gẫy cổ xương đùi, gẫy thân đốt sống

−Trường hợp gẫy cổ xương đùi bắt vis xốp, thay chỏm xương đùi thay toàn khớp háng

−Gãy đốt sống, biến dạng cột sống: Phục hồi chiều cao đốt sống phương pháp tạo hình đốt sống (bơm xi măng vào thân đốt sống, thay đốt sống nhân tạo…)

− Phụ nữ sau mãn kinh, nam giới > 60 tuổi bị gãy đốt sống, gãy cổ xương đùi gãy xương cổ tay chấn thương nhẹ Có thể điều trị lỗng xương mà khơng cần đo khối lượng xương Việc đo khối lượng xương thực sau đó, thuận tiện, để theo dõi đánh giá kết điều trị

Loãng xương bệnh lý toàn thể hệ thống xương dẫn đến giảm khối lượng xương kết hợp với hư biến cấu trúc xương, làm suy yếu sức mạnh toàn khung xương, tăng tính dễ gãy xương nguy gãy xương

Do đó, lỗng xương ảnh hưởng tới chất lượng sống người, đặc biệt phụ nữ Mức độ nặng nề biến chứng gãy xương bệnh loãng xương xếp tương đương với tai biến mạch vành tai biến mạch máu não

6 PHỊNG NGỪA

Có nhiều biện pháp để ngăn chặn nguy tiến triển loãng xương, bao gồm:

- Thay đổi lối sống: ngưng hút thuốc, hạn chế rượu bia tăng cường luyện tập thể thao, tránh nguy té ngã trì trọng lượng thể mức lý tưởng

-Đảm bảo việc cung cấp đầy đủ calcium, vitamin D

- Sử dụng thuốc điều trị loãng xương số trường hợp để phịng ngừa lỗng xương

Bên cạnh đó, việc sử dụng hợp lý thuốc corticoid, thuốc điều trị đái đường, thuốc chống động kinh, … việc cần quan tâm

(175)

175

-Vitamin D 500–1000UI/ngày canxi 500–1000mg/ngày đưa năm có ýnghĩa ngăn chặn xương cột sống thắt lưng cánh tay

-Nếu bệnh nhân có tiền sử gãy xương bệnh nhân người cao tuổi, trường hợp dùng corticoid kéo dài định thêm thuốc điều trị loãng xương để ngừa loãng xương

TÀI LIỆU THAM KHẢO * Tiếng Việt

1.Bộ Y Tế (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp”, Hà Nội Huỳnh Văn Khoa (2017), “Cập nhật giải pháp điều trị bệnh loãng xương”, Loãng xương xu hướng khoa học vấn đề liên quan, tr 31-32

3.Phạm Đăng Nhật, Gãy xương người lớn tuổi loãng xương, 2012, p6

4 Pensenrga EZG (2007), ”Loãng xương Châu Á”, Đại hội Thấp học toàn quốc lần thứ 5, Những tiến chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp

5.Trần Đức Thọ (2005), ”Bệnh loãng xương người cao tuổi”, NXB Y học * Tiếng Anh

1 Boyanov M.,Popivanov P (2002), ”Prevalence of loss foream bone density in a Bulgarian femail referral population”, Osteoporos Int.13, pp.288-295

2.Consensus Development Conference, 1991

3 Homik J, Cranney A, Shea B et al Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis Cochrane Database Syst Rev2000; 2:CD001347

(176)

176

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG (Low back pain)

Đau cột sống thắt lưng hay gọi đau lưng vùng thấp (Low back pain) hội chứng đau khu trú khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn mơng (có thể bên hai bên), hội chứng xương khớp hay gặp thực hành lâm sàng Khoảng 65-80% người trưởng thành cộng đồng có đau cột sống thắt lưng (CSTL) cấp tính đợt vài lần đời khoảng 10% số bị chuyển thành đau CSTL mạn tính

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Đau cột sống thắt lưng nguyên nhân học

Nguyên nhân phổ biến căng giãn cơ, dây chằng cạnh cột sống q mức; thối hóa đĩa đệm cột sống;thốt vị đĩa đệm CSTL; trượt thân đốt sống, dị dạng thân đốt sống (cùng hóa thắt lưng 5, thắt lưng hóa 1…), lỗng xương ngun phát Loại diễn biến lành tính, chiếm 90% số trường hợp đau CSTL

2.2 Đau cột sống thắt lưng bệnh toàn thân (Đau cột sống thắt lưng “triệu chứng”)

Đau cột sống thắt lưng triệu chứng bệnh khớp mạn tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, lỗng xương); tổn thương cột sống nguyên nhân nhiễm khuẩn (viêm đĩa đệm đốt sống vi khuẩn lao vi khuẩn sinh mủ); ung thư; nguyên nhân khác (sỏi thận, loét hành tá tràng, bệnh lý động mạch chủ bụng, u xơ tuyến tiền liệt…), tổn thương cột sống chấn thương

3 CHẨN ĐỐN

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng

Bằng chứng để chẩn đoán xác định “Đau cột sống thắt lưng nguyên nhân học” sau:

−Đau vùng cột sống thắt lưng, kiểu học (nghỉ ngơi có đỡ)

− Gần tình trạng tồn thân khơng thay đổi, khơng sốt, khơng có rối loạn chức thuộc quan (dạ dày, ruột, sản phụ khoa, phế quản-phổi ) xuất hiện; khơng có biểu đau vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn, khớp khác… −Các xét nghiệm dấu hiệu viêm bilan phospho-calci âm tính

(177)

177

Trường hợp có nhiều triệu chứng nêu bất thường, nghi ngờ đau cột sống thắt lưng “triệu chứng” cần phải tìm nguyên nhân Tùy theo gợi ý nguyên nhân mà định xét nghiệm tương ứng

3.1.1 Lâm sàng

− Đau cột sống thắt lưng nguyên nhân học:

+ Đau CSTL căng giãn dây chằng mức: đau xuất đột ngột sau bê vật nặng, sau hoạt động sai tư (lao động chân tay kéo dài, guốc cao gót…), rung xóc xe đường dài, sau nhiễm lạnh sau cử động đột ngột Đau thường kèm theo co cứng khối cạnh cột sống, tư cột sống bị lệch vẹo đường cong sinh lý, thầy thuốc ấn ngón tay dọc mỏm gai sau vào khe liên đốt hai bên cột sống xác định

điểm đau

+ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: thường có biểu đau thần kinh tọa

Người bệnh đau lan từ cột sống thắt lưng lan xuống mơng, phía sau ngồi đùi, mặt trước bên cẳng chân, mắt cá ngoài, qua mu chân tới ngón I bị chèn ép L5 Nếu tổn thương S1, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, gân Achille, mắt cá qua bờ ngồi gan chân tới ngón V Đơi có rối loạn cảm giác nơng: cảm giác tê bì, kiến bị, kim châm… dấu hiệu giật dây chng dương tính, dấu hiệu Lasegue dương tính Trường hợp có chèn ép nặng người bệnh có rối loạn trịn Phản xạ gân xương chi thường giảm mất, có teo đùi cẳng chân đau kéo dài

− Đau cột sống thắt lưng bệnh toàn thân:

Trong trường hợp Đau cột sống thắt lưng triệu chứng bệnh tồn thân, người bệnh thường có triệu chứng khác kèm theo như: sốt, dấu hiệu nhiễm trùng thường gặp nguyên nhân nhiễm khuẩn; gầy, sút cân nhanh, đau ngày tăng, không đáp ứng với thuốc chống viêm giảm đau thông thường triệu chứng gợi ý nguyên nhân bệnh ung thư; trường hợp đau thắt lưng dội ngày tăng kèm theo dấu hiệu sốc (shock), da xanh thiếu máu nên nghi ngờ phình tách động mạch chủ bụng… Khi có dấu hiệu điểm bệnh toàn thân liên quan đến đau vùng thắt lưng, thầy thuốc cần hướng dẫn người bệnh đến sở chuyên khoa thực xét nghiệm, thăm dị chun sâu để tìm ngun nhân

Một số trường hợp có nguyên nhân tâm lý: dấu hiệu đau thắt lưng xuất sau stress áp lực tâm lý lao động thể lực sức, sau chuyển thành đau thắt lưng mạn tính dai dẳng Tuy nhiên, thầy thuốc cần loại trừ bệnh thực thể gây đau thắt lưng trước chẩn đoán đau nguyên nhân tâm lý

(178)

178

+ Các xét nghiệm phát dấu hiệu viêm, bilan phospho - calci thường giới hạn bình thường

+Xquang thường quy đa số bình thường gặp hình ảnh sau: * Hình ảnh thối hóa cột sống: hẹp khe liên đốt, đặc xương mâm đốt sống, gai xương thân đốt sống, có trượt thân đốt sống

*Hình ảnh lỗng xương: đốt sống tăng thấu quang có lún xẹp

* Có thể có hình ảnh tổn thương thân đốt sống số trường hợp đau thắt lưng thuộc nhóm đau cột sống thắt lưng “triệu chứng” (ổ khuyết xương, vỡ thân đốt sống…)

+ Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: định có triệu chứng đau thần kinh tọa −Đau cột sống thắt lưng triệu chứng bệnh toàn thân:

Khi có triệu chứng nghi ngờ đau cột sống thắt lưng triệu chứng bệnh toàn thân, tùy theo nguyên nhân định hướng mà định thêm xét nghiệm khác (bilan lao, bilan đa u tủy xương (bệnh Kahler), bilan ung thư nhằm xác định nguyên nhân

4 ĐIỀU TRỊ

Điều trị theo nguyên nhân Phần nêu điều trị nhóm đau cột sống thắt lưng nguyên nhân học”

− Kết hợp điều trị thuốc với biện pháp phục hồi chức năng, luyện tập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống thắt lưng

−Không lạm dụng điều trị ngoại khoa, đặc biệt trường hợp đau cột sống thắt lưng cấp bán cấp

Thường kết hợp nhóm: thuốc chống viêm khơng steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn

4.2.1. Điều trị nội khoa − Đau thắt lưng cấp tính:

+ Thuốc chống viêm khơng steroid (NSAIDs): lựa chọn thuốc nhóm lưu ý khơng sử dụng kết hợp hai loại thuốc NSAID, việc lựa chọn thuốc cụ thể phụ thuộc vào tình trạng đau cần cân nhắc nguy đường tiêu hóa tim mạch bệnh nhân cụ thể

Piroxicam 20mg meloxicam 15mg tiêm bắp ngày ống 2-3 ngày, sau chuyển sang dạng uống viên piroxicam 20mg viên meloxicam 7,5mg ngày

(179)

179

Paracetamol: 0,5g x 4-6 viên /24h, chia lần uống sau ăn Tối đa 4000mg/ngày Paracetamol kết hợp với codein paracetamol kết hợp với tramadol (liều lượng cụ thể thuốc tùy thuộc vào liều khuyến cáo nhà sản xuất)

+ Các thuốc giãn cơ:

Đường tiêm: tolperisone 100-200mg/24h chia lần

Đường uống: tolperisone 150mg x 2-3 viên/24h eperisone: 50mg x 2-3 viên/24h + Trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh kết hợp với thuốc giảm đau sau:

Gabapentin: viên 300 mg Liều 600-900 mg/ngày, chia 2-3 lần Pregabalin: viên 75 mg Liều: 150-300 mg/ngày chia lần

+ Nằm nghỉ chỗ giường phẳng, đeo đai hỗ trợ vùng thắt lưng ngồi dậy lại vận động, chiếu đèn hồng ngoại điều trị điện xung, châm cứu kết hợp dùng thuốc Khi đỡ đau lưng tăng dần mức độ hoạt động

− Đau thắt lưng mạn tính:

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressant), chống lo âu: Amitriptylin: viên 25 mg.Kéo dãn cột sống, bơi, thể dục nhẹ nhàng Điều chỉnh lối sống thói quen làm việc, vận động để tránh gây đau tái phát Có thể trì nhóm thuốc ý sử dụng liều thấp có hiệu để tránh tác dụng không mong muốn thuốc

4.2.2.Điều trị ngoại khoa

+ Chỉ định phẫu thuật cho trường hợp đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm kèm trượt đốt sống điều trị nội khoa tích cực ba tháng khơng đạt hiệu quả, đặc biệt trường hợp đau nhiều, có dấu hiệu ép rễ nặng (teo nhanh, rối loạn tròn, rối loạn cảm giác)

5 PHÒNG BỆNH

+ Tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh thực biện pháp tránh tái phát đau vùng thắt lưng: làm việc tư thế, đặc biệt tư mang vật nặng, tránh xoắn vặn vùng thắt lưng, nên bơi hàng tuần, tập luyện động tác làm khỏe bụng, lưng…

(180)

180

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA (Sciatica pain)

Đau thần kinh tọa (sciatica pain) gọi đau thần kinh hông to, biểu cảm giác đau dọc theo đường thần kinh tọa: đau cột sống thắt lưng lan tới mặt đùi, mặt trước cẳng chân, mắt cá tận ngón chân Tùy theo vị trí tổn thương mà hướng lan đau có khác

2 NGUYÊN NHÂN

− Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm (thường gặp đĩa đệm L4-L5 L5-S1 gây chèn ép rễ L5 S1 tương ứng); trượt đốt sống; thối hóa cột sống thắt lưng gây hẹp ống sống thắt lưng Các nhóm ngun nhân thối hóa kết hợp với

− Các nguyên nhân gặp hơn: viêm đĩa đệm đốt sống, tổn thương thân đốt sống (thường lao, vi khuẩn, u), chấn thương, tình trạng mang thai…

3 CHẨN ĐỐN

− Đau dọc đường dây thần kinh tọa, đau cột sống thắt lưng lan tới mặt đùi, mặt trước cẳng chân, mắt cá ngồi tận ngón chân Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu lâm sàng có khác nhau: Tổn thương rễ L4 đau đến khoeo chân; tổn thương rễ L5 đau lan tới mu bàn chân tận hết ngón chân (ngón I); tổn thương rễ L5 đau lan tới lòng bàn chân (gan chân) tận hết ngón V (ngón út) Một số trường hợp không đau cột sống thắt lưng, đau dọc chân

− Đau liên tục cơn, giảm nằm nghỉ ngơi, tăng lại nhiều Trường hợp có hội chứng chèn ép: tăng ho, rặn, hắt Có thể có triệu chứng yếu Giai đoạn muộn có teo tứ đầu đùi, hạn chế vận động, co cứng cạnh cột sống

−Một số nghiệm pháp:

+Hệ thống điểm đau Valleix, dấu chng bấm dương tính +Dấu hiệu Lasègue dương tính

+ Các dấu hiệu khác có giá trị tương đương dấu hiệu Lasègue: dấu hiệu Chavany, dấu hiệu Bonnet

+ Phản xạ gân xương: Phản xạ gân bánh chè giảm tổn thương rễ L4, phản xạ gân gót giảm tổn thương rễ S1

(181)

181

− Các xét nghiệm dấu hiệu viêm xét nghiệm máu âm tính, số sinh hóa thông thường không thay đổi Tuy nhiên cần định xét nghiệm bilan viêm, xét nghiệm nhằm mục đích loại trừ bệnh lý viêm nhiễm, ác tính cần thiết định thuốc

− Chụp Xquang thường quy cột sống thắt lưng: có giá trị chẩn đốn ngun nhân Đa số trường hợp Xquang thường quy bình thường có dấu hiệu thối hóa cột sống thắt lưng, trượt đốt sống Chỉ định chụp Xquang thường quy nhằm loại trừ số nguyên nhân (viêm đĩa đệm đốt sống, tình trạng hủy đốt sống ung thư…)

− Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng: nhằm xác định xác dạng tổn thương vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vị đĩa đệm, đồng thời phát ngun nhân gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …)

− Chụp CT-scan: định khơng có điều kiện chụp cộng hưởng từ − Điện cơ: giúp phát đánh giá tổn thương rễ thần kinh

Cần phân biệt với trường hợp giả đau thần kinh tọa − Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt − Đau khớp háng viêm, hoại tử, thối hóa, chấn thương − Viêm khớp chậu, viêm, áp xe thắt lưng chậu 4 ĐIỀU TRỊ

− Điều trị theo nguyên nhân (thường gặp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng) − Giảm đau phục hồi vận động nhanh

− Điều trị nội khoa với trường hợp nhẹ vừa

− Can thiệp ngoại khoa có biến chứng liên quan đến vận động, cảm giác − Đau thần kinh tọa nguyên nhân ác tính: điều trị giải ép cột sống kết hợp điều trị chuyên khoa

4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Nội khoa − Chế độ nghỉ ngơi:

Nằm giường cứng, tránh động tác mạnh đột ngột, mang vác nặng, đứng, ngồi lâu

− Điều trị thuốc:

(182)

182

* Thuốc giảm đau: paracetamol 1-3 gam/ ngày chia 2-4 lần Trường hợp đau nhiều, định paracetamol kết hợp với opiad nhẹ Codein Tramadol 2-4 viên/ngày

*Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): tùy đối tượng bệnh nhân, dùng NSAID khơng chọn lọc có ức chế chọn lọc COX-2, ví dụ: Ibubrofen (400 mg x3-4 lần/ngày), naproxen (500 mg x lần/ngày, diclofenac (75-150 mg/ngày), piroxicam (20 mg/ngày), meloxicam (15 mg/ngày), celecoxib (200 mg/ngày), etoricoxib (60 mg/ngày) Cần lưu ý tác dụng phụ đường tiêu hóa, thận, tim mạch Để giảm nguy tiêu hóa (đặc biệt sử dụng NSAID khơng chọn lọc) nên xem xét sử dụng phối hợp với thuốc bảo vệ dày thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI) (xem thêm phần phụ lục)

* Trong trường hợp đau nhiều cần phải dùng đến chế phẩm thuốc phiện morphin

+Thuốc giãn cơ: Tolperisone (100-150 mg x lần uống/ngày) Eperisone (50 mg x 2-3 lần/ngày) …

+ Các thuốc khác: bệnh nhân có đau nhiều, đau mạn tính, sử dụng phối hợp với thuốc giảm đau thần kinh như:

*Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (bắt đầu liều 300/ngày tuần đầu) *Pregabalin: 150-300 mg/ngày (bắt đầu liều 75 mg/ngày tuần đầu) *Các thuốc khác: vitamin nhóm B Mecobalamin

+Tiêm corticosteroid màng cứng: giảm đau rễ bệnh thần kinh tọa, tiêm hướng dẫn huỳnh quang tăng sáng CT

4.2.2 Vật lý trị liệu −Mát xa liệu pháp

− Thể dục trị liệu: tập kéo giãn cột sống, xà đơn treo người nhẹ Bơi, số tập lưng giúp tăng cường sức mạnh cột sống

− Đeo đai lưng hỗ trợ nhằm tránh tải đĩa đệm cột sống 4.2.3 Các thủ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu

− Các thủ thuật điều trị can thiệp tối thiểu: sử dụng sóng cao tần (tạo hình nhân đĩa đệm) Mục đích lấy bỏ làm tiêu tổ chức từ vùng trung tâm đĩa đệm để làm giảm áp lực chèn ép đĩa đệm bị thoát vị rễ thần kinh

−Chỉ định: thoát vị đĩa đệm dây chằng, tức chưa qua dây chằng dọc sau 4.2.4 Điều trị ngoại khoa

− Chỉ định điều trị nội khoa thất bại trường hợp có chèn ép nặng (hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống, liệt chi dưới…), teo

(183)

183

+ Phẫu thuật lấy nhân đệm: cắt bỏ phần nhỏ đĩa đệm thoát vị gây chèn ép thần kinh Chỉ định sau điều trị đau 03 tháng không kết Trường hợp bệnh nhân có biến chứng hạn chế vận động rối loạn cảm giác nặng, cần phẫu thuật sớm

+ Phẫu thuật cắt cung sau đốt sống: định đau thần kinh tọa hẹp ống sống, phương pháp làm cột sống vững dễ tái phát

+ Trường hợp trượt đốt sống gây chèn ép thần kinh nặng: cố định phương pháp làm cứng đốt sống, nẹp vít cột sống

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA

Đau d ọc đườ ng củ a th ần kinh t ọa

Dấu Valleix (+) Lasegue (+)

Chẩn đoán đ au th ần kinh t ọa

Xquang c ột sống th lư ng quy ướ c MRI/CT cột sống th l ưng

Thối hóa cột số ng th l ưng Chèn ép t ủ y nặ ng

Chèn ép t ủ y s ống nhẹ

Điều tr ị n ội khoa Can thiệ p xâm lấn Điều tr ị ngo ại khoa

tối thi ểu

− Rối loạn vận động chi gây hạn chế vận động phần hoàn toàn liệt chi

− Rối loạn cảm giác chi − Rối loạn vòng (cơ trịn) 6 PHỊNG BỆNH

− Giữ tư

− Tránh − Luyện tập

cột sống thẳng đứng ngồi lâu lái xe, mang đai lưng hỗ trợ

động tác mạnh đột ngột, sai tư thế, mang vác nặng

bơi lội yoga giúp tăng sức bền linh hoạt khối lưng TÀI LIỆU THAM KHẢO

(184)

184

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA CỘT SỐNG CỔ (Cervical spondylosis)

Thối hóa cột sống cổ (Cervical spondylosis) bệnh lý mạn tính phổ biến, tiến triển chậm, thường gặp người lớn tuổi và/hoặc liên quan đến tư vận động Tổn thương bệnh tình trạng thối hóa sụn khớp và/hoặc đĩa đệm cột sống cổ Có thể gặp thối hóa đoạn song đoạn C5-C6-C7 thường gặp

2 NGUYÊN NHÂN

−Quá trình lão hóa tổ chức sụn, tế bào tổ chức khớp quanh khớp (cơ cạnh cột sống, dây chằng, thần kinh…)

−Tình trạng chịu áp lực tải kéo dài sụn khớp 3 CHẨN ĐOÁN

Hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn đốn xác định bệnh lí thối hóa cột sống cổ Chẩn đốn cần dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, đó:

−Đau vùng cột sống cổ có nhiều triệu chứng thuộc bốn hội chứng nêu

−Xquang cột sống cổ bình thường có triệu chứng thối hóa

− Cộng hưởng từ CT-scan: vị trí, mức độ rễ thần kinh bị chèn ép; nguyên nhân chèn ép (thoát vị đĩa đệm, gai xương )

−Cần lưu ý: gần tình trạng tồn thân khơng bị thay đổi, khơng sốt, khơng có rối loạn chức thuộc quan (dạ dày, ruột, sản phụ khoa, phế quảnphổi ) xuất hiện; khơng có biểu đau vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn, khớp khác Các xét nghiệm dấu hiệu viêm bilan phospho-calci âm tính

3.1.1 Lâm sàng

Biểu đa dạng, thường gồm bốn hội chứng sau:

− Hội chứng cột sống cổ: đau, kèm theo co cứng vùng cạnh cột sống cổ cấp mạn tính; triệu chứng đau tăng lên tư cổ thẳng cúi đầu kéo dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc biệt bị nhiễm lạnh; có điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ

(185)

185

ngửa, nghiêng, quay) ho, hắt hơi, ngồi lâu… Có thể kèm theo tượng chóng mặt, yếu teo vai, cánh tay bên tổn thương

− Hội chứng động mạch đốt sống: nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán hai hố mắt thường xảy vào buổi sáng; có kèm chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vướng; đau tai, lan sau tai, đau để đầu tư định

− Hội chứng ép tủy: tùy theo mức độ vị trí tổn thương mà biểu chi thân chi Dáng không vững, lại khó khăn; yếu liệt chi, teo chi, dị cảm Tăng phản xạ gân xương

− Biểu khác: dễ cáu gắt, thay đổi tính tình, rối loạn giấc ngủ, giảm khả làm việc…

Tùy theo vị trí cột sống cổ bị tổn thương mà xuất riêng lẻ đồng thời biểu

− Các xét nghiệm phát dấu hiệu viêm, bilan phosphor - calci thường giới hạn bình thường Tuy nhiên cần định xét nghiệm bilan viêm, xét nghiệm nhằm mục đích loại trừ bệnh lý viêm nhiễm, bệnh lý ác tính cần thiết định thuốc

− Xquang cột sống cổ thường quy với tư sau: thẳng, nghiêng, chếch ¾ trái phải Trên phim Xquang phát bất thường: đường cong sinh lí, gai xương thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống, đĩa đệm, đặc xương sụn, hẹp lỗ liên hợp…

− Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ: phương pháp có giá trị nhằm xác định xác vị trí rễ bị chèn ép, vị trí khối vị, mức độ vị đĩa đệm, mức độ hẹp ống sống, đồng thời phát nguyên nhân gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …)

− Chụp CT-scan: hiệu chẩn đốn xác nên định khơng có điều kiện chụp cộng hưởng từ

− Điện cơ: giúp phát đánh giá tổn thương rễ thần kinh 3.2 Chẩn đoán phân biệt

− Các chấn thương vùng cột sống cổ gây tổn thương xương đĩa đệm

− Các ung thư xương di xương, bệnh lý tủy xương lành tính ác tính − U nội tủy, u thần kinh…

− Bệnh lý hệ động mạch sống 4 ĐIỀU TRỊ

(186)

186

− Cần phối hợp phương pháp nội khoa phục hồi chức năng, luyện tập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống cổ, tránh tái phát

− Áp dụng liệu pháp giảm đau theo mức độ nhẹ - vừa - nặng, hạn chế sử dụng dài ngày

−Cần tăng cường nhóm thuốc điều trị bệnh theo nguyên nhân 4.2 Điều trị cụ thể

− Paracetamol: lựa chọn ưu tiên với cân tác dụng phụ hiệu mong muốn Có thể đơn chất phối hợp với chất giảm đau trung ương codein, dextropropoxiphene…

− Tramadol: có hiệu quả, dùng khơng đáp ứng với nhóm giảm đau nêu tránh dùng kéo dài Một vài trường hợp hãn hữu, thể tăng đau định opioids ngắn ngày liều thấp

− Nhóm thuốc giảm đau chống viêm khơng steroid liều thấp: dạng kinh điển

(diclofenac, ibuprofen, naproxen…) thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (celecoxib, etoricoxib ), nhiên cần thận trọng bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý ống tiêu hóa, tim mạch thận mạn tính Có thể dùng đường uống bơi ngồi da

−Thuốc giãn

− Nhóm thuốc chống thối hóa tác dụng chậm (piascledine 300mg/ngày; glucosamine sulfate: 1500mg/ngày, dùng đơn độc phối hợp với chondroitin sulfate); diacerein 50mg x viên/ngày

−Các thuốc khác: bệnh nhân có biểu đau kiểu rễ, sử dụng phối hợp với thuốc giảm đau thần kinh như:

+Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu liều thấp) +Pregabalin: 150-300 mg/ngày (nên bắt đầu liều thấp) +Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin

−Tiêm Glucocorticoid cạnh cột sống: có hiệu từ vài ngày đến vài tháng Không nên tiêm lần khớp năm Cần có hướng dẫn bác sĩ chuyên khoa Trường hợp chèn ép rễ, tiêm thẩm phân corticosteroid rễ bị chèn ép hướng dẫn CT

4.2.2 Phục hồi chức năng

− Cần thực tập vận động vùng cổ, đặc biệt với bệnh nhân mang nẹp cổ thời gian dài, bệnh nhân có cơng việc vận động vùng cổ

(187)

187

− Các liệu pháp vật lý trị liệu: sử dụng nhiệt, sóng siêu âm Có thể kéo dãn cột sống cổ song nên thực với mức độ tăng dần từ từ

Chỉ định áp dụng trường hợp: có biểu chèn ép rễ thần kinh tủy sống tiến triển nặng, trượt đốt sống độ 3-4 thất bại với điều trị nội khoa phục hồi chức sau 03 tháng

− Chèn ép thần kinh gây hội chứng vai cánh tay hai bên − Chèn ép động mạch đốt sống gây đau đầu, chóng mặt

− Chèn ép tủy: gây yếu, đau tứ chi, lại khó khăn liệt khơng vận động 6 PHÒNG BỆNH

− Phát điều trị sớm dị tật cột sống cổ

− Tránh tư cột sống cổ bị tải vận động trọng lượng, tránh động tác mạnh đột ngột cột sống cổ …

(188)

188

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CỔ VAI CÁNH TAY (Cervical scapulohumeral syndrome)

−Hội chứng cổ vai cánh tay (cervical scapulohumeral syndrome), gọi hội chứng vai cánh tay (scapulohumeral syndrome) hay bệnh lý rễ tủy cổ (cervical radiculopathy), nhóm triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh lý cột sống cổ có kèm theo rối loạn chức rễ, dây thần kinh cột sống cổ và/hoặc tủy cổ, không liên quan tới bệnh lý viêm

− Biểu lâm sàng thường gặp đau vùng cổ, vai bên tay, kèm theo số rối loạn cảm giác và/hoặc vận động vùng chi phối rễ dây thần kinh cột sống cổ bị ảnh hưởng

2 NGUYÊN NHÂN

− Nguyên nhân thường gặp (70-80%) thối hóa cột sống cổ, thối hóa khớp liên đốt liên mỏm bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, hậu gây chèn ép rễ/dây thần kinh cột sống cổ lỗ tiếp hợp

− Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (20-25%), đơn phối hợp với thối hóa cột sống cổ

− Các nguyên nhân gặp khác gồm chấn thương, khối u, nhiễm trùng, loãng xương, bệnh lý viêm cột sống, bệnh lý phần mềm cạnh cột sống

− Trong số trường hợp hội chứng cổ vai cánh tay thân bệnh lý cột sống cổ gây đau cổ lan vai tay, mà khơng có bệnh lý rễ dây thần kinh cổ

3 CHẨN ĐOÁN

Tùy thuộc nguyên nhân, mức độ giai đoạn bệnh, bệnh nhân có nhiều triệu chứng hội chứng sau đây:

−Hội chứng cột sống cổ:

+ Đau vùng cổ gáy, khởi phát cấp tính sau chấn thương, sau động tác vận động cổ mức, tự nhiên sau ngủ dậy Đau xuất từ từ, âm ỉ, mạn tính

+ Hạn chế vận động cột sống cổ, kèm theo dấu hiệu vẹo cổ, hay gặp đau cột sống cổ cấp tính

(189)

189

− Hội chứng rễ thần kinh:

+ Đau vùng gáy lan lên vùng chẩm xuống vai cánh tay, bàn tay, biểu lâm sàng hội chứng vai gáy, hội chứng vai cánh tay Đau thường tăng lên xoay đầu gập cổ phía bên đau

+ Rối loạn vận động, cảm giác kiểu rễ: Yếu rối loạn cảm giác rát bỏng, kiến bị, tê bì vùng vai, cánh tay, bàn tay ngón tay

+ Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:

Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh sống tương ứng với lỗtiếp hợp thấy đau xuất từ cổ lan xuống vai cánh tay

Nghiệm pháp Spurling: Bệnh nhân ngồi nằm nghiêng đầu bên đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, làm cho đau tăng lên

Nghiệm pháp dạng vai: Bệnh nhân ngồi, cánh tay bên đau đưa lên đầu sau, triệu chứng rễ giảm

Nghiệm pháp kéo giãn cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay giữchẩm cằm kéo từ từ theo trục dọc, làm giảm triệu chứng

− Hội chứng tủy cổ:

+ Do lồi thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tuỷ cổ tiến triển thời gian dài + Biểu sớm dấu hiệu tê bì khéo léo hai bàn tay, teo hai tay, lại khó khăn, nhanh mỏi Giai đoạn muộn tùy vị trí tổn thương thấy liệt trung ương tứ chi; liệt ngoại vi hai tay liệt trung ương hai chân; rối loạn phản xạ đại tiểu tiện

− Các triệu chứng khác:

+ Hội chứng động mạch sống nền: Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt, đơi có giảm thị lực thoáng qua, thăng bằng, mệt mỏi

+ Có thể có rối loạn thần kinh thực vật: Đau kèm theo ù tai, rối loạn thị lực, rối loạn vận mạch vùng chẩm vai tay

+ Khi có triệu chứng tồn thân sốt, rét run, vã mồ hôi vào ban đêm, sụt cân,… cần phải đặc biệt lưu ý loại trừ bệnh lý ác tính, nhiễm trùng

− Xét nghiệm máu:Ít có giá trịchẩn đốn bệnh lý cột sống cổ đĩa đệm gây

chèn ép học Trong bệnh khối u, viêm, nhiễm trùng thấy thay đổi số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng máu, CRP, phosphatase kiềm, điện di protein huyết thanh, v.v…

(190)

190

− Chụp cộng hưởng từ(MRI): MRI thường định bệnh nhân đau kéo dài (>4-6 tuần), đau ngày tăng, có tổn thương thần kinh tiến triển, có biểu bệnh lý tủy cổ, dấu hiệu cảnh báo gợi ý bệnh lý ác tính hay nhiễm trùng

− Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) đơn kèm chụp tủy cản quang: ChụpCT đơn định khơng có MRI chống định chụp MRI

− Xạ hình xương: Khi nghi ngờ ung thư di viêm đĩa đệm đốt sống, cốt tủy viêm

−Điện cơ: Có thểgiúp phát tổn thương nguồn gốc thần kinh phân biệt bệnh lý tủy cổ với bệnh lý rễ dây thần kinh ngoại biên

−Bệnh lý khớp vai viêm quanh khớp vai

− Hội chứng lối lồng ngực, viêm đám rối thần kinh cánh tay, hội chứng đường hầm cổ tay

−Hội chứng đau loạn dưỡng giao cảm phản xạ −Bệnh lý tủy sống viêm, nhiễm trùng, đa xơ cứng

−Bệnh lý não, màng não, tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa gây đau vùng cổ vai tay 4 ĐIỀU TRỊ

−Điều trị triệu chứng bệnh kết hợp với giải nguyên nhân

−Kết hợp điều trị thuốc với biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức biện pháp không dùng thuốc khác

−Chỉ định điều trị ngoại khoa cần thiết 4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Các biện pháp không dùng thuốc

− Giáo dục bệnh nhân, thay đổi thói quen sinh hoạt, công việc (tư ngồi làm việc, sử dụng máy tính, …)

−Trong giai đoạn cấp có đau nhiều sau chấn thương bất động cột sống cổ tương đối đai cổ mềm

−Tập vận động cột sống cổ, vai, cánh tay với tập thích hợp

−Vật lý trị liệu: Liệu pháp nhiệt, kích thích điện, siêu âm liệu pháp, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu, kéo giãn cột sống (tại sở điều trị vật lý phục hồi chức năng)

4.2.2 Các phương pháp điều trị thuốc −Thuốc giảm đau:

(191)

191

+ Thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol viên 0,5-0,65g x 2-4 viên/24h (không dùng gam paracetamol/24h)

+ Thuốc giảm đau dạng phối hợp: Paracetamol kết hợp với opiad nhẹ codein tramadol: 2-4 viên/24h

+ Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Lựa chọn thuốc thích hợp tùy địa bệnh nhân nguy tác dụng phụ Liều thường dùng: diclofenac 75-150 mg/ngày; piroxicam 20 mg/ngày; meloxicam 7,5-15 mg/ngày; celecoxib 100-200 mg/ngày; etoricoxib 30-60 mg/ngày Nếu bệnh nhân có nguy tiêu hóa nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2 phối hợp với thuốc ức chế bơm proton

− Thuốc giãn cơ:

+ Thường dùng đợt đau cấp, đặc biệt có tình trạng co cứng

+ Các thuốc thường dùng: Epirisone 50 mg x 2-3 lần/ngày, tolperisone 50-150 mg x2-3 lần/ngày), mephenesine 250 mg x 2-4 lần/ngày, diazepam

− Các thuốc khác:

+ Thuốc giảm đau thần kinh: Có thể định có bệnh lý rễ thần kinh nặng dai dẳng, nên bắt đầu liều thấp, sau tăng liều dần tùy theo đáp ứng điều trị: gabapentin 600-1200 mg/ngày, pregabalin 150-300 mg/ngày

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng (liều thấp): amitriptyline nortriptyline (10-25 mg/ngày) có biểu đau thần kinh mạn tính có kèm rối loạn giấc ngủ

+ Vitamin nhóm B: Viên 3B (B1, B6, B12) dẫn chất B12 mecobalamin (1000 -1500

mcg/ngày)

+ Corticosteroid: Trong số trường hợp có biểu chèn ép rễ nặng có tính chất cấp tính mà thuốc khác hiệu quả, xem xét dùng đợt ngắn hạn corticosteroid đường uống (prednisolone, methylprednisolone) 1-2 tuần

− Một số định:Đau nhiều song điều trị nội khoa có kết quả, có tổn thương thần kinh nặng tiến triển, có chèn ép tủy cổ đáng kể

− Một số phương pháp phẫu thuật chủ yếu: Chỉnh sửa cột sống để giải phóng chèn ép thần kinh lỗ tiếp hợp bị hẹp, lấy nhân nhày đĩa đệm vị, làm dính vững cột sống

4.2.4 Các phương pháp khác

− Tiêm corticosteroid màng cứng tiêm khớp liên mỏm sau (facet) cạnh cột sống cổ: Có thể định thực sở chuyên khoa

(192)

192

5 BIẾN CHỨNG TIÊN LƯỢNG

−Tiên lượng nhìn chung tốt điều trị thích hợp Điều trị nội khoa bảo tồn có hiệu 80-90% trường hợp Đa số bệnh nhân hết triệu chứng sau điều trị bảo tồn số bệnh nhân triệu chứng hết cách tự nhiên

− Một số bệnh nhân dù điều trị cịn di chứng khơng hết hoàn toàn triệu chứng, vận động cột sống cổ khơng trở mức độ bình thường, độ ưỡn tự nhiên cột sống cổ Những trường hợp chèn ép rễ tủy cổ nặng gây rối loạn nặng cảm giác vận động

−Bệnh nhân cần thăm khám định kỳ hết triệu chứng để đánh giá kết điều trị, điều chỉnh phương pháp điều trị cần để phát tổn thương thần kinh tiến triển nặng thêm triệu chứng nặng khác có

− Cần trì tư đầu cổ thích hợp sinh hoạt, cơng việc, học tập hoạt động thể thao, tránh tư ngồi, tư làm việc gây gập cổ, ưỡn cổ xoay cổ mức kéo dài, tránh ngồi đứng lâu, ý tư ngồi ghế ngồi thích hợp

− Thực tập vận động cột sống cổ thích hợp để tăng cường sức vùng cổ ngực vai, tránh cho vùng cổ bị mỏi mệt căng cứng

(193)

193

(194)

194

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT 1 ĐỊNH NGHĨA

Hội chứng thận hư hội chứng lâm sàng sinh hóa, xuất có tổn thương ởcầu thận nhiều tình trạng bệnh lý khác gây nên, đặc trưng phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu rối loạn chuyển hóa khác

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Nguyên nhân gây hội chứng thận hư nguyên phát -Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu

- Viêm cầu thận màng, nguyên nhân gây hội chứng thận hư thường gặp người trưởng thành nước phát triển

-Xơ hóa cầu thận ổ- cục -Viêm cầu thận màng tăng sinh -Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch -Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch.

2.2 Nguyên nhân gây hội chứng thận hư thứ phát

Bệnh lý di truyền , bệnh lý chuyển hóa bệnh tự miễn, bệnh ác tính, bệnh nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng, thuốc, độc chất…

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư -Phù

-Protein niệu > 3,5 g/24

-Protein máu giảm 60 g/lít, albumin máu giảm 30 g/lít -Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/lít

-Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ nước tiểu

Trong tiêu chuẩn bắt buộc, tiêu chuẩn khác khơng đầy đủ 3.2 Chẩn đốn thể lâm sàng

-Hội chứng thận hư thể đơn : có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng thận hư, khơng có tăng huyết áp, đái máu suy thận kèm theo

- Hội chứng thận hư thể khơng đơn thuần: ngồi tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng thận hư, phối hợp với tăng huyết áp, hoăc đái máu đại thể vi thể, suy thận kèm theo

(195)

195

-Viêm cầu thận mảnh, ổ

-Viêm cầu thận màng tăng sinh -Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch -Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch 4 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ 4.1 Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát 4.1.1 Điều trị triệu chứng

Giảm phù -Chế độ ăn:

+ Đảm bảo phần đủ protein bệnh nhân (0,8-1g/kg/ngày + lượng protein qua nước tiểu)

+ Hạn chế muối nước có phù nhiều

- Bổ sung dung dịch làm tăng áp lực keo: bệnh nhân có phù nhiều kháng trị với lợi tiểu, nghi ngờ giảm thể tích máu (áp dụng albumin máu 25 g/l), tốt dùng Albumin 20% 25% lọ 50 ml,100ml Nếu albumin < 20g/l dùng Albumin 20% loại 100 ml Khơng truyền albumin máu giảm đơn Biến chứng: tải dịch, tăng huyết áp, suy tim, phù phổi cấp

- Lợi tiểu: dùng lợi tiểu bệnh nhân khơng có nguy giảm thể tích tuần hồn Ưu

tiên dùng lợi tiểu loại kháng aldosteron spironolactone (verospirone, aldactone) phối hợp với furosemide Liều dùng verospirone 25 mg/ngày furosemid

20mg/ngày, tùy theo đáp ứng bệnh nhân để điều chỉnh liều lợi tiểu + Mục tiêu: giảm 0,5 – kg/ngày

+ Giảm liều ngưng bệnh nhân giảm cân nhanh, tiểu nhiều, giảm phù + Theo dõi điện giải đồ máu sử dụng thuốc lợi tiểu

-Thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể: -Mục tiêu:

+ Giảm tiểu đạm

+ Hạ huyết áp (HA mục tiêu 125/75 mmHg) + Bảo tồn chức thận

+ Dùng liều thấp, tăng dần để đạt hiệu giảm đạm niệu tối ưu (0,5g/24h) + Theo dõi tác dụng phụ dùng thuốc

4.1.2 Điều trị đặc hiệu

(196)

196

- Corticoid (prednisolone, prednisone, methyprednisolone, 4mg

methyprednisolone tương đương với mg prednisolone)

+ Liều công: prednisolone 5mg dùng liều 1-2 mg /kg /ngày kéo dài 1-2 tháng, uống liều vào lần trước 8h sáng sau ăn no (Liều công corticoid không vượt 80 mg prednisolone/ ngày)

+ Liều củng cố (bắt đầu protein niệu 24h âm tính): prednisolone 5mg dùng liều 0,5 mg/kg/ngày, kéo dài 4-6 tháng

+Liều trì: prednisolone 5-10 mg/ngày dùng cách ngày, kéo dài hàng năm

+ Cần theo dõi biến chứng như: Nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, đái tháo đường, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tâm thần, hội chứng giả cushing…

-Thuốc ức chế miễn dịch khác

Trong trường hợp đáp ứng với corticoid, không đáp ứng, hay tái phát có suy thận kèm theo nên chuyển bệnh nhân lên tuyến để phối hợp điều trị với số thuốc giảm miễn dịch Nếu bệnh nhân không đáp ứng, có tác dụng phụ thuốc khơng dự phịng được, nên xét định sinh thiết thận để hướng dẫn điều trị theo tổn thương bệnh học

+ Cyclophosphamide (50 mg): dùng liều 2-2,5mg/kg/ngày, công 4-8 tuần Khi protein niệu âm tính trì 50mg/ngày thời gian 4-8 tuần Cần theo dõi trì số lượng bạch cầu không 4,5 giga/lit

+ Chlorambucil 2mg: dùng liều 0,15-0,2/mg/kg/ngày, kéo dài 4-8 tuần, sau trì liều 0,1mg/kg/ngày

+ Azathioprine (50 mg): dùng liều 1-2mg/kg/ngày Cần theo dõi số lượng bạch cầu tiểu cầu

+ Cyclosporine A (25 mg,50mg,100mg):dùng liều 3-5mg/kg/ngày, uống chia hai lần, thời gian 6-12 tháng tùy trường hợp

+ Mycophenolate mofetil (250 mg, 500mg) Mycophenolate acid (180 mg, 360mg,720 mg): dùng liều 1-2 g /ngày (uống chia lần ngày) đến 12 tháng

- Các thuốc ức chế miễn dịch dùng bệnh nhân khơng có đáp ứng với corticoid có nhiều tác dụng phụ, cần phải giảm liều ngừng corticoid

4.1.3 Điều trị biến chứng

-Điều trị nhiễm trùng: Dựa vào kháng sinh đồ kháng sinh phù hợp Nếu cần thiết cần giảm liều ngừng corticoid ức chế miễn dịch nhiễm trùng nặng, khó kiểm sốt

-Điều trị dự phịng số tác dụng phụ loét dày tá tràng , loãng xương

(197)

197

- Điều trị suy thận cấp : cân nước, điện giải, đảm bảo bù đủ albumin 4.2 Điều trị hội chứng thận hư thứ phát

Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh 5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Hội chứng thận hư tiên phát phần lớn đáp ứng điều trị, số kháng trị dẫn đến suy thận mạn, điều trị dựa vào tổn thương mơ bệnh học

Các biến chứng xảy bệnh biến chứng điều trị:

-Nhiễm khuẩn:Viêm mô tế bào, viêm phúc mạc, viêm phổi, nhiễm trùng huyết… - Tắc mạch ( huyết khối): Tắc tĩnh mạch thận cấp tính mạn tính, tắc tĩnh mạch động mạch ngoại vi: tắc tĩnh động mạch chậu, tắc mạch phổi

-Rối loạn điện giải -Suy thận cấp -Thiếu dinh dưỡng

- Biến chứng dùng thuốc: Biến chứng sử dụng corticoid kéo dài, biến chứng dùng thuốc ức chế miễn dịch khác biến chứng dùng lợi tiểu

-Suy thận mạn tính 6 PHỊNG BỆNH

-Bệnh có tính chất mạn tính, tái phát -Cần theo dõi điều trị lâu dài

-Không sử dụng loại thuốc chất không rõ nguồn gốc, gây độc cho thận TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thận-tiết niệu, Nhà xuất Y học

2.Anil K Mandal et al (2014), Textbook of Nephrology, 3th Edition

3 Beck L et al, KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis, Am J Kidney Dis 2013 Sep;62(3):403-41

(198)

198

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM BÀNG QUANG CẤP 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm bàng quang cấp tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính bàng quang Biểu lâm sàng thường có hội chứng bàng quang rõ với tiểu buốt, tiểu dắt, có tiểu máu, tiểu mủ cuối bãi Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu vi khuẩn niệu Bệnh thường gặp nữ với tỷ lệ nữ/nam = 9/1 Chẩn đoán điều trị phụ thuộc vào thể lâm sàng: viêm bàng quang cấp thông thường hay viêm bàng quang cấp biến chứng

2 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 2.1 Các loại vi khuẩn thường gặp

Vi khuẩn gram(-) chiếm khoảng 90%, vi khuẩn gram(+) chiếm khoảng 10% Thường gặp là:

-Escherichia coli: 70 -80% người bệnh -Proteus mirabilis: 10 -15% người bệnh -Klebsiella: 5 -10% người bệnh

-Staphylococus saprophyticus: -10% người bệnh -Pseudomoras aeruginosa: -2% người bệnh -Staphylococus aereus: 1 - 2% người bệnh 2.2.Nguyên nhân thuận lợi

-Phì đại lành tính u tuyến tiền liệt -Sỏi, u bàng quang

-Hẹp niệu đạo, hẹp bao qui đầu -Đái tháo đường

-Có thai

-Đặt sonde dẫn lưu bàng quang can thiệp bàng quang, niệu đạo… 3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

3.1 Chẩn đoán điều trị viêm bàng quang cấp thông thường phụ nữ

Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng.

3.1.2 Lâm sàng

-Có hội chứng bàng quang rõ với tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu máu, tiểu mủ cuối bãi -Có thể có đau nhẹ vùng khớp mu bàng quang căng

-Đơi triệu chứng khơng điển hình, có nóng rát tiểu tiểu dắt -Thường không sốt sốt nhẹ ( nhiệt độ < 38oC)

(199)

199

+ Bạch cầu niệu dương tính từ (++) đến (+++) (≥ 104 bạch cầu/ml) Tuynhiên kính hiển vi soi có nhều bạch cầu đa nhân thối hóa mẫu nước tiểu tươi khơng cần đến số lượng ≥ 104 bạch cầu/ml nước tiểu chẩn đoán

+ Nitrit niệu (+)

+ Vi khuẩn niệu ≥ 105/ml nước tiểu cấy Tuy nhiên cần cấy nước tiểu điều trị thông thường không đáp ứng tái phát

+ Khơng có protein niệu trừ có tiểu máu, tiểu mủ đại thể - Xét nghiệm máu:

+ Thường không cần xét nghiệm + Bạch cầu máu thường không cao

-Siêu âm: Có thể thấy thành bàng quang dày bình thường 3.1.3 Điều trị

Thường điều trị kháng sinh liệu trình ngắn từ 3- ngày, dùng thuốc sau:

- Trimethoprim sulfamethoxazol: viên 480 mg, uống 1-2 viên/lần, lần/ngày cách 12 - ngày

- Cephalexin: viên 500 mg, uống 1- viên/lần, lần/ngày cách 12 ngày

- Nitrofurantoin: viên 100 mg, uống viên/lần, lần/ngày cách 12 ngày

- Amoxycillin + Clavulanate: viên 625 mg, uống viên/lần, lần/ngày cách 12 ngày

- Nhóm Fluoroquinolones khơng phải lựa chọn đầu tay trừ điều trị kháng sinh khác thất bại tái phát Thuốc thường chọn Norfloxacin 400 mg, uống lần viên cách 12 - ngày

Uống đủ nước, nước tiểu > 1,5 lít/24h khơng nhịn tiểu q yếu tố quan trọng giúp điều trị dự phòng nhiếm khuẩn

3.2 Chẩn đoán điều trị viêm bàng quang cấp phụ nữ có thai: 3.2.1 Chẩn đoán

(200)

200

chủ động xét nghiệm nước tiểu cấy nước tiểu khám thai định kỳ, đặc biệt thai phụ có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu để khẳng định có vi khuẩn niệu (+) hay khơng

3.2.2 Điều trị

Có thể dùng thuốc sau:

- Cephalexin: viên 500 mg, uống 1-2 viên/lần, lần/ngày cách 12 ngày

- Amoxycillin + Clavulanate: viên 625 mg, uống viên/lần, lần/ngày cách 12h ngày

-Nếu cấy có vi khuẩn niệu (+), lựa chọn theo kháng sinh đồ

- Tránh sử dụng nhóm fluoroquinolones Trimethoprim- Sulfamethoxazol thuốc có nguy gây quái thai ảnh hưởng đến thai nhi tháng cuối thai kỳ Cũng khơng dùng nitrofurantoin tháng cuối thai kỳ có nguy tan huyết sơ sinh

- Uống đủ nước không nhịn tiểu cần thiết 3.3 Chẩn đoán điều trị viêm bàng quang cấp nam giới 3.3.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm bàng quang cấp nam giới dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm bàng quang cấp thông thường nữ giới Điều quan trọng cần tìm nguyên nhân liên quan viêm tuyến tiền liệt, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn … để có lựa chọn kháng sinh thời gian điều trị cho thích hợp Khi chưa rõ có ngun nhân liên quan, thời gian dùng thuốc nên kéo dài

3.3.2 Điều trị

Nên ưu tiên dùng nhóm quinolone thuốc có khả thâm nhập vào mơ tuyến tiền liệt tốt Có thể dùng thuốc sau:

- Trimethoprim - sulfamethoxazol: viên 480 mg, uống viên/lần,2 lần/ngày 7- 10 ngày

-Cephalexin: viên 500 mg, uống viên/lần, lần/ngày 7- 14 ngày

- Amoxycillin + Clavulanate: viên 1000 mg, uống viên/lần, lần/ngày 7- 14 ngày

-Norfloxacin viên 400 mg, uống viên/lần, lần/ ngày 7-14 ngày -Uống đủ nước không nhịn tiểu