Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn qua catheter có cổng (buồng tiêm) tại nhà.. Bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn qua catheter có cổng (buồng tiêm) tại nhà.[r]
(1)VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN
TRONG NHẬN ĐỊNH DẤU HIỆU NHIỄM TRÙNG
VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH
William T McGee, M.D MHA, FCCM, FCCP Critical Care Medicine
Associate Professor of Medicine and Surgery University of Massachusetts
759 Chestnut Street, Springfield, MA 01199 Tel: 413-794-5439 | Fax: 413-794-3987
(2)2 2
Vai trò PCT nhiễm khuẩn huyết
Thay đổi chuỗi phản ứng (non cytokine) nhiễm khuẩn huyết: “Hormokines”
Độc tố vi khuẩn (gram +/gram-) cytokines kích thích
tạo PCT tất tế bào nhu mơ.
Q trình bị yếu chặn hoàn toàn
(khi nhiễm virus) interferons
(3)3 3
Lạm dụng kháng sinh, khởi đầu khơng thích hợp sử dụng kéo dài
Ảnh hưởng đến an toàn bệnh nhân tăng lên vi khuẩn kháng thuốc
2 triệu người bệnh ~ 23000 người chết năm Mỹ.* NGHIÊM TRỌNG VÀ ĐANG PHÁT TRIỂN – ĐE DOẠ ĐẾN SỨC KHOẺ MỸ VÀ TOÀN CẦU
(4)4 4
Cấy vi khuẩn 2-3 ngày để có kết quả Độ nhạy thấp
Quyết định kháng sinh cho nhiễm khuẩn cần nhanh xác hơn
(5)5 5
Khoảng 69 triệu người sử dụng kháng sinh vấn đề hô hấp hàng năm mỸ.
50% KHÁNG SINH ĐƯỢC KÊ CHO TÌNH TRẠNG PHỔI CẤP LÀ KHÔNG CẦN THIẾT
34.3 triệu
Sử dụng kháng sinh không cần thiết Cần sử dụng kháng sinh34.6 triệu
(6)6 6
Lạm dụng kháng sinh dẫn tới ngộ độc thuốc, tăng kháng kháng sinh tổn thương phụ cận.
Hậu việc gia tăng vi khuẩn kháng thuốc:
• Bệnh nặng
• Tỉ lệ tử vong cao
• Phục hồi kéo dài
• Nhập viện thường xuyên kéo dài
Hai hội chứng thường gặp: Nhiễm trùng đường hô hấp nhiễm khuẩn huyết
(7)7 7
Procalcitonin
Chúng ta sử dụng tín hiệu nhiễm khuẩn
của tế bào việc điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không nhiễm khuẩn huyết thế
Mục tiêu
Cho kháng sinh cho bệnh nhân cần sớm có thể
Tránh cho kháng sinh bệnh nhân không nhiễm
khuẩn
Làm việc với khả xác cao,
(8)Động học PCT cung cấp thông tin quan trọng việc tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
• Nồng độ PCT tăng 3-6 sau nhiễm khuẩn, đạt đỉnh
sau 6-12 giờ, lên đến 1000ng/ml, thời gian bán huỷ: ~ 24h giờ
Đặc hiệu với tác nhân vi khuẩn và phản ánh mức độ nặng nhiễm
(9)9
Simon L et al Clin Infect Dis 2004; 39:206-217
Thêm kết PCT vào đánh giá lâm sàng giúp tăng độ chính xác việc chẩn đốn sepsis sớm
• Nồng độ PCT cho chẩn đoán phân biệt sepsis nguyên nhân
gây viêm nhiễm trùng xác *
• PCT marker tốt để chẩn đoán phân biệt sepsis nguyên
nhân gây viêm không nhiễm trùng khác.
(10)10 10
ĐẶC ĐIỂM THUẬN LỢI CỦA PCT TRONG VIỆC QUYẾT ĐỊNH KHÁNG SINH
* Nosocomial infection resulting from a single contaminated infusion at time 0 Brunkhorst et al Intensive Care Med 1998;24:888-9
(11)11 11
NỒNG ĐỘ PCT LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH
(12)12 12
Giá trị tiên đoán âm = Là khả khơng có bệnh test âm tính NỒNG ĐỘ PCT CĨ GIÁ TRỊ TIÊN ĐỐN ÂM CAO TRONG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI
aRodriguez et al J Infect 2016;72:143-51 bStolz et al Swiss Med Wkly 2006;136:434-40
Data on file at bioMérieux Inc.
Mục tiêu
nghiên cứu Độ nhạy Độ chuyên
Giá trị tiên đoán dương
Giá trị tiên đoán âm
Rodriguezaa
Xác định đồng nhiễm vi khuẩn
(20%)
90% 31% 25% 92%
Stolzb
Cần sử dụng kháng sinh(24%)
(13)Thời gian đặc hiệu cho PCT: điều trị thành công
13
(14)14
Hiệu hướng dẫn dựa PCT so với hướng dẫn chuẩn sử dụng kháng sinh
bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới: Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ProHOSP
Philipp Schuetz, MD; Mirjam Christ-Crain, MD; Robert Thomann, MD; Claudine Falconnier, MD;
Marcel Wolbers, PhD; Isabelle Widmer, MD; Stefanie Neidert, MD; Thomas Fricker, MD;
Claudine Blum, MD; Ursula Schild, RN;
Katharina Regez, RN; Ronald Schoenenberger, MD; Christoph Henzen, MD; Thomas Bregenzer, MD;
Claus Hoess, MD; Martin Krause, MD; Heiner C Bucher, MD; Werner Zimmerli, MD; Beat Mueller, MD
Journal of the American Medical Association
(15)15
Tổng quan
• Khơng cần thiết sử dụng kháng sinh
• Góp phần làm tăng vi khuẩn kháng thuốc
• Tăng chi phí điều trị nguy tác dụng phụ thuốc
Schuetz P et al J Am Med Assoc 2009;302(10):1059-66. • Nhiễm khuẩn hơ hấp (LTRI)
– Chỉ định thường gặp kháng sinh bán cầu Đông Bắc
– 75% bệnh nhân điều trị kháng sinh
– Chủ yếu nhiễm virus
• Sơ đồ PCT
(16)16
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá phác đồ PCT giảm sử dụng
kháng sinh mà không làm tăng nguy kết cục nghiêm trọng.
Schuetz P et al J Am Med Assoc 2009;302(10):1059-66.
(17)17
Thử nghiệm đa trung tâm, không hơn, ngẫu nhiên có nhóm chứng, đa trung tâm,
Schuetz P et al J Am Med Assoc 2009;302(10):1059-66.
Thiết kế nghiên cứu
• Kết cục chính
– Tập hợp kết cục nghiêm trọng: Tử vong, nhập ICU, biến chứng nghiêm bệnh, tái nhiễm trùng 30
ngày.
– Thời gian sử dụng kháng sinh tác dụng phụ kháng sinh
• Bệnh nhân
– Ngẫu nhiên sử dụng kháng sinh dựa phác đồ PCT
– Cutoff cho định khởi động dừng kháng sinh nhóm PCT nhóm chuẩn (nhóm chứng)
(18)18
Sơ đồ bệnh nhân thử nghiệm
Schuetz P et al J Am Med Assoc 2009;302(10):1059-66. 687 Bệnh nhân nhận
kháng sinh dựa phác đồ PCT
694 Bệnh nhân nhận
kháng sinh dựa phác đồ chuẩn
16 Rút khỏi nghiên cứu 1 theo dõi
34 chết
6 Rút khỏi nghiên cứu 0 theo dõi
33 chết
636 hoàn thành 30 ngày theo dõi 655 hoàn thành 30 ngày theo dõi
671 Bao gồm phân tích ban đầu 16 bị loại
(rút khỏi nghiên cứu)
688 Bao gồm phân tích ban
đầu
6 bị loại
(19)Kết quả
Không khác biệt: Tử vong, nhập ICU, biến
chứng nghiêm trọng bệnh, tái nhiễm trùng 30 ngày.
(20)20
PHÂN TÍCH GỘP: TỈ LỆ TỬ VONG GIỐNG NHAU Ở BỆNH NHÂN LTRI
(21)21
0
Schuetz P et al J Am Med Assoc 2009;302(10):1059-66.
Tiếp xúc kháng sinh nhựng bệnh nhân sử dụng kháng sinh.
All Patients (n = 1359)
Community-acquired Pneumonia (n = 925)
Pati en ts R eceiv in g A n ti b io ti c T h er ap y, % 20 40 60 80 100
Time After Study Inclusion, d Time After Study Inclusion, d
0 11 >13
No of Patients
PCT 506 484 410 306 207 138 72 46 Control 603 589 562 516 420 324 157 100
417 410 359 272 161 126 64 41 461 453 444 428 361 292 146 91 0 11 >13 PCT
(22)22
Schuetz P et al J Am Med Assoc 2009;302(10):1059-66. 0 Pati en ts R eceiv in g A n ti b io ti c T h er ap y, % 20 40 60 80 100
Time After Study Inclusion, d
0 11 >13
Time After Study Inclusion, d
0 11 >13 Exacerbation of COPD
(n = 228)
Acute Bronchitis (n = 151)
No of Patients
PCT 56 47 30 23 16 2 Control 79 78 67 56 40 20 4
16 11 1 41 38 35 19
PCT: Procalcitoin
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease PCT
Control
(23)23
< 0.1 μg/l
KHÔNG kháng sinh
0.1 - 0.25 μg/l >0.25 – 0.5 μg/l >0.5 μg/l
Khơng kháng sinh
CĨ kháng sinh Có kháng sinh
XN lại PCT sau 6-24 giờ
Sử dụng kháng sinh trường hợp sau :
- Không ổn định huyết động hay hô hấp - Bệnh đồng mắc đe doa mạng sống - Cần nhập ICU
- PCT < 0.1 μg/l: CAP với PSI V CURB65 >3,
COPD với GOLD IV
- PCT < 0.25 μg/l: CAP với PSI ≥IVhoặc CURB65 >2,
COPD với GOLD > III
- Nhiễm khuẩn chỗ (áp xe, khí thủng phổi), nhiễm
L.pneumophilia
- Suy giảm miễn dịch (e.g ức chế miễn dịch
corticoids)
- Vết thương nhiễm khuẩn cần sử dụng kháng sinh
Nhiều khả không nhiễm khuẩn
Có khả khơng nhiễm khuẩn
Có khả năng nhiễm khuẩn
Nhiều khả năng nhiễm khuẩn Sơ đồ PCT quản lý sử dụng kháng sinh bệnh nhânLRTI
XN lại PCT Nếu kháng sinh định:
- Làm lại PCT vào ngày 3, 5, 7
- Ngừng sử dụng kháng sinh đạt cut off trên - Nêú nồng độ PCT ban đầu>5-10 μg/l, ngưng
ks giảm 80-90% nồng độ đỉnh
- Nếu PCT cao, thất bại điều trị (e.g kháng
thuốc, khí thủng phổi, ARDS)
- Bệnh nhân xuất viện: Thời gian sử dụng kháng
sinh phụ thuộc PCT lần cuối
- >0.25-0.5 μg/l: ngày - >0.5 - 1.0 μg/l: ngày - >1.0 μg/l: 7 ngày
PCT: procalcitonin, CAP: community-acquired pneumonia, PSI: pneumonia severity index,
(24)24
Kết luận
Phác đồ PCT không hướng dẫn chuẩn
trong ảnh hưởng đến kết cục nghiêm trọng tử vong, nhập ICU, biến chứng nghiêm trọng bệnh, tái
nhiễm trùng 30 ngày
Giảm tiếp xúc kháng sinh
Giảm tác dụng phụ kháng sinh
Ở quốc gia có tỉ lệ định kháng sinh dựa PCT cao có thể có liên kết lâm sàng y tế công cộng
(25)25
CẤP CỨU SỨC KHỎ CỘNG ĐỒNG TOÀN CẦU
(26)Kết khác
Giá trị tiên đoán PCT để
cấy +(Máu, nước tiểu, đàm)
Cấy dương vs âm
9.8ng/mL [1.7-41.3] vs
3.3ng/mL[0.6-15.8] p<0.001
61% Cấy dương
Giá trị tiên đoán PCT đối
với mức độ nặng sepsis
Choáng nhiễm khuẩn vs
Sepsis
(27)Kết khác
• Giá trị PCT giống nhóm sống cịn nhóm khơng sống cịn nhiên mức độ giảm theo thời gian nhóm sống cịn nhanh có ý nghĩa thống kê
• Cut off ≤ 3ng/mL loại trừ cấy dương với độ nhạy 90% (95% CI, 82-89) giá trị tiên đoán âm 96% (95% CI, 93-99)
• Cut off ≤ 0.1ng/mL loại trừ cấy dương 72 đầu với độ nhạy 100% giá trị tiên đoán âm 100%
(28)(29)Tử
(30)30
Case
Phụ nữ 78 tuổi tim thấy tình trạng
bất tỉnh nhà, suy hơ hấp, đặt nội khí quản cấp cứu ngưng thở Tiền ĐTĐ,
THA, NTT, AV block, đặt máy tạo nhịp, AKA Tại cấp cứu WBC 14.6 với 31 bạch cầu non ,
AG 14, BUN 53, PCT 2.7 Bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch hồn tồn qua catheter có
(31)31
Case
Phụ nữ 78 tuổi tìm thấy tình trạng bất tỉnh nhà, suy hơ hấp,
được đặt nội khí quản cấp cứu ngưng thở Tiền ĐTĐ, THA, NTT, AV block, đặt máy tạo nhịp, AKA Tại cấp cứu WBC 14.6 với 31 bạch cầu non , AG 14, BUN 53, PCT 2.7 Bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch hồn tồn qua catheter có cổng (buồng tiêm) nhà
31
0
Ng
/mL
5 10 15 20 100
Days
0 1 2 3 4 5 6
(32)32
Case
32
0
Ng
/mL
5 10 15 20 100
Days
0 1 2 3 4 5 6
PCT WBC Bands Tmax
Phụ nữ 78 tuổi tìm thấy tình trạng bất tỉnh nhà, suy hô hấp,
(33)33
Case
33
0
Ng
/mL
5 10 15 20 100
Days
0 1 2 3 4 5 6
PCT WBC Bands Tmax
Phụ nữ 78 tuổi tìm thấy tình trạng bất tỉnh nhà, suy hô hấp,
(34)34 Case 34 0 Ng /mL 5 10 15 20 100 Days
0 1 2 3 4 5 6
PCT WBC Bands Tmax
Phụ nữ 78 tuổi tìm thấy tình trạng bất tỉnh nhà, suy hơ hấp,
được đặt nội khí quản cấp cứu ngưng thở Tiền ĐTĐ, THA, NTT, AV block, đặt máy tạo nhịp, AKA Tại cấp cứu WBC 14.6 với 31 bạch cầu non , AG 14, BUN 53, PCT 2.7 Bệnh nhân ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn qua catheter có cổng (buồng tiêm) nhà
(35)35 Case 35 0 Ng /mL 5 10 15 20 100 Days
0 1 2 3 4 5 6
PCT WBC Bands Tmax
Phụ nữ 78 tuổi tìm thấy tình trạng bất tỉnh nhà, suy hơ hấp,
được đặt nội khí quản cấp cứu ngưng thở Tiền ĐTĐ, THA, NTT, AV block, đặt máy tạo nhịp, AKA Tại cấp cứu WBC 14.6 với 31 bạch cầu non , AG 14, BUN 53, PCT 2.7 Bệnh nhân ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn qua catheter có cổng (buồng tiêm) nhà
(36)36 Case 36 0 Ng /mL 5 10 15 20 100 Days
0 1 2 3 4 5 6
PCT WBC Bands Tmax
Phụ nữ 78 tuổi tìm thấy tình trạng bất tỉnh nhà, suy hơ hấp,
được đặt nội khí quản cấp cứu ngưng thở Tiền ĐTĐ, THA, NTT, AV block, đặt máy tạo nhịp, AKA Tại cấp cứu WBC 14.6 với 31 bạch cầu non , AG 14, BUN 53, PCT 2.7 Bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch hồn tồn qua catheter có cổng (buồng tiêm) nhà
(37)37
Case 2
Một người đàn ông 68 tuổi, tiển suy tim,
COPD, bệnh mạch vành mạn, nhập viện
tháng trước đợt cấp COPD Hiện bệnh nhân khó thở, thở nhanh, khơng đau ngực, ho đàm vàng Khí máu động mạch cấp cứu
(38)38
Case
Một người đàn ông 68 tuổi, tiển suy tim, COPD,bệnh mạch vành mạn,
nhập viện tháng trước đợt cấp COPD Hiện bệnh nhân khó thở, thở nhanh, khơng đau ngực, ho đàm vàng Khí máu động mạch cấp cứu 7.11/76/91 BNP 1301 Trop < 03 WBC 18,000, Bands
38
0
Ng
/mL
5 10 15 20 100
Days
0 1 2 3 4 5 6
(39)39
Case
Một người đàn ông 68 tuổi, tiển suy tim, COPD,bệnh mạch vành mạn,
nhập viện tháng trước đợt cấp COPD Hiện bệnh nhân khó thở, thở nhanh, khơng đau ngực, ho đàm vàng Khí máu động mạch cấp cứu 7.11/76/91 BNP 1301 Trop < 03 WBC 18,000, Bands
39
0
Ng
/mL
5 10 15 20 100
Days
0 1 2 3 4 5 6