Đánh giá thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và cơ học phổi trong quá trình tìm mức PEEP tối ưu bằng phương pháp đo dung tích cặn chức năng với máy thở R860.. Đánh giá một số t[r]
(1)SỬ DỤNG DUNG TÍCH CẶN CHỨC NĂNG TRONG HƯỚNG DẪN CÀI ĐẶT PEEP
CHO BỆNH NHÂN ARDS
Ths Lê Văn Dẫn
Khoa Hồi sức tích cực - BV Thanh Nhàn
TS Nguyễn Công Tấn
(2)Đặt vấn đề
ARDS thường gặp HSCC, tỉ lệ TV 40-70% Mục tiêu điều trị ARDS: cải thiện oxy máu
TKNT: Fi02, PEEP, HFO, nghiệm pháp huy động phế nang
Lọc máu liên tục: OXIRIS
(3)Đặt vấn đề
TKNT đóng vai trị quan trọng điều trị ARDS
Vt thấp theo ARDSNet so với Vt cao → cải thiện tỉ lệ TV
Mức PEEP ARDS để tối ưu hóa lợi ích? → cịn cần phải nghiên cứu
Tìm PEEP dựa vào:
Đường cong P-V
Đo áp lực thực quản*
Đo FRC: dựa vào thay đổi lớn FRC**
(4)Đặt vấn đề
1. Đánh giá thay đổi số số lâm sàng, cận lâm sàng học phổi trình tìm mức PEEP tối ưu phương pháp đo dung tích cặn chức với máy thở R860.
(5)Tổng quan
Tổn thương ARDS
Tổn thương màng mao mạch phế nang lan tỏa
Tích tụ dịch tiết trong lịng phế nang.
Phế nang bình thường phế nang tổn thương
(6)Tổng quan
Đặc điểm tổn thương phổi ARDS
Tổn thương khơng đồng đều: vùng phế nang bình thường xen kẽ vùng phế nang bị xẹp đông đặc
Độ giãn nở phổi thấp
Thể tích thực phổi bị thu hẹp
(7)Tổng quan
Thông số quan trọng TKNT BN ARDS Vt thấp: ± ml/kg theo ARDSNet
PEEP:
Giữ phế nang khơng bị xẹp cuối thở ra Khí vào phế nang mở hơn
→ cải thiện PaO2 → Giảm cung cấp ôxy
(8)Tổng quan
Đường cong áp lực – thể tích
Vùng tái xẹp
(9)Tổng quan
Cách lựa chọn PEEP tối ưu
Khuyến cáo ARDSnet
Đường cong áp lực thể tích Đo áp lực thực quản
(10)Tổng quan
FRC: 2,5–3,0 lít
Trong ARDS:
PEEP 0: < lít
PEEP ≥ 5: > lít
(11)Tổng quan
Các phương pháp đo FRC
Kĩ thuật chụp ảnh
Máy ghi thể tích thể
PP pha loãng Helium
PP pha loãng Nitrogen
Mối liên quan FRC, Compliance PEEP
(12)Tổng quan
Đo FRC máy thở R860 theo PP pha lỗng khí Nitrogen
Ci x Vk + Cbase x Vu = Cd x (Vu+Vk) Vu x (Cd-Cbase) = Cd x Vk- Ci x Vk
Vu = Vk (Ci-Cd)/ (Cd-Cbase)
Trong đó:
Vu: Thể tích khí cặn phổi (FRC) Vk: Thể tích khí lưu thơng
Ci: Nồng độ N2 đưa vào phổi nhịp thở Cd: Nồng độ N2 thở
(13)Tổng quan
Tác dụng khơng mong muốn kỹ thuật
Tràn khí màng phổi. Tràn khí trung thất.
Tổn thương thực quản bóng chèn. Rối loạn nhịp tim.
(14)Đối tượng phương pháp nghiên cứu
Có 30 bệnh nhân ≥ 16 tuổi, chẩn đoán ARDS theo tiêu chuẩn Berlin 2012 điều trị khoa HSTC và khoa CC – BVBM từ 10/2016 đến 11/2017 với mức độ theo phân loại ARDS:
Mức độ TB:100<PaO2/FiO2 200 với PEEP ≥ cmH20.
(15)Đối tượng phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
COPD.
Tụt HA (HATB<60 mmHg) không đáp ứng với các biện pháp hồi sức.
Hội chứng vành cấp
Có CCĐ dùng thuốc an thần, giãn cơ.
Có tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Tổn thương não cấp: XHN, NMN, CTSN.
(16)Đối tượng phương pháp nghiên cứu
Phương tiện NC
Máy thở Carescape R860 hãng GE có chức đo FRC Máy phân tích khí máu đặt khoa HSTC cấp cứu
Monitoring giường
Máy chụp X quang giường.
Máy XN huyết học, sinh hóa phịng XN BVBM
(17)(18)Đối tượng phương pháp nghiên cứu
Các bước tiến hành
BN được chẩn đoán ARDS t/c Berlin 2012 vòng 24 giờ
Khám lâm sàng, làm XN, khí máu, Xquang phổi, điều trị
thường qui theo phác đồ.
TKNT bằng máy thở R860 với Vt thấp theo ARDSnet
Đo FRC sau 30 phút thơng khí
(19)Đối tượng phương pháp nghiên cứu
Đo FRC sau 30 phút thơng khí
(20)Đối tượng phương pháp nghiên cứu
Thời điểm đánh giá
T0: Thời điểm trước đo FRC
T1: 30 phút sau cài đặt PEEP theo FRC.
Các số đánh giá:
Lâm sàng: Nhịp tim, HATB, SpO2
Khí máu máu: pH, PaO2, PaCO2, HC03-, Pa0
2/ Fi02.
Cơ học phổi: Ppeak, compliance, Pplat, PEEP, FRC, ∆FRC.
(21)Sơ đồ nghiên cứu
TKNT theo ARDSnet: Mode VCV: Vt: – 6ml/kg PBW
1 Đo FRC
2 Cài đặt PEEP theo FRC
3 Điều chỉnh Vt trì Pplat < 30cmH20 Điều chỉnh Fi02 trì Sp02 : 88 – 95%
pH
Pa02
Duy trì cài đặt máy thở
Giảm tần số Tăng tần số
hoặc NaHC03
T0: trước đo FRC KMĐM, Lâm sàng, học phổi
6h Tăng Fi02 để đạt
Pa02 >55mmHg
T1: sau 30phút
< 7,25
> 55mmHg > 7,45
< 55mmHg
(22)Kết bàn luận
Tuổi, giới
Tuổi trung bình: 47,4 ± 17,89 tuổi (16 – 84)
63,3% 36,7%
Nam (n=19) Nữ (n=11)
• B.V Cường (2011): tuổi: 51,7±18,79 nam: 60,6%
• Talmor cs (2008): tuổi: 54,5 ±16,1 nam: 63%
(23)Kết bàn luận
Phân loại theo đường vào
00 10 20 30 40 50 60 70 80
Tại phổi (n=23) Ngoài phổi (n=7) 76,7%
23,3%
Tại phổi (n=23) Ngồi phổi (n=7)
• Bùi Nghĩa Thịnh (2003): Tại phổi 40,7%
(24)Kết bàn luận
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ n %
Tại
ph
ổi Viêm phổi vi khuẩn 18 60
Viêm phổi virus 3 10
Ngạt nước 2 6,7
Ngoài phổ
i
Nhiễm khuẩn phổi 4 13,3 Viêm tụy cấp nặng 2 6,7 Đa chấn thương 1 3,3
(25)Kết bàn luận
Đặc điểm tiền sử bệnh
Tiền sử bệnh lý n %
Uống nhiều rượu 10 33,3
Viêm phổi 2 6,7
Suy tim 4 13,3
Suy thận 8 26,7
Tăng huyết áp 7 23,3
Đái tháo đường 7 23,3
(26)Kết bàn luận
Mức độ nặng
• B.V Cường (2011): Sofa: 8,4 ±3,77; Apache II 17,8 ±5,22
• Talmor cs (2008): Apache II: 26,3 ±6,4
Đặc điểm X̅ ± SD (n = 30)
Điểm Glasgow (cao – thấp nhất) 13 ± 2,7 (6 – 14)
CVP (cao – thấp nhất) 9,5 ± 2,5 (8- 17)
APACHE II (cao – thấp nhất) 10,9 ± 6,7 (4 – 25)
SOFA (cao – thấp nhất) 9,7 ± ( – 14)
ARDS nặng 22 (73,3%)
(27)Kết bàn luận
Đặc điểm thuốc vận mạch
• B.V Cường (2011):100% AT &giãn cơ; có NorA: 42,4%, Dobu: 45,4% Adre: 3%
Đặc điểm (n=30) n %
Thuốc vận mạch
Không dùng vận mạch 12 40,0
Noradrenalin đơn độc 4 13,3
Dobutamin đơn độc 1 3,3
Phối hợp từ vận mạch 13 43,3
An thần giãn cơ Midazolam + Fentanyl 30 100,0
(28)Kết bàn luận
Thay đổi Sp02 trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Lần đo SpO2
p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 88,4 ± 7,57 55 – 98 < 0,05 T1 91,7 ± 4,11 75 - 98
Đo FRC lần (n=30) T0 92,5 ± 3,88 80 – 98 < 0,05 T1 93,2 ± 3,60 82 – 98
Đo FRC lần (n=30) T0 93,7 ± 2,49 87 - 98 < 0,05 T1 94,3 ± 2,27 90 - 98
Đo FRC lần (n=30) T0 94,3 ± 3,09 85 - 99 > 0,05 T1 94,5 ± 3,10 85 - 99
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 88,4 ± 7,57 55 - 98
< 0,05
(29)Kết bàn luận
Thay đổi P/F trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Lần đo P/F p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 91,6 ± 38,14 43 – 205 > 0,05
T1 96,8 ± 36,37 42 – 225
Đo FRC lần (n=30) T0 116,0 ± 63,57 42 – 310 > 0,05
T1 123,5 ± 56,59 15 – 272
Đo FRC lần (n=30) T0 140,8 ± 56,9 58 – 274 < 0,05
T1 157,2 ± 64,81 60 – 280
Đo FRC lần (n=30) T0 162,5 ± 77,26 60 – 342 < 0,05
T1 192,7 ± 93,38 60 – 478
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 91,6 ± 38,14 43 – 205
< 0,05
(30)Kết bàn luận
Thay đổi PaO2 trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Lần đo PaO2
p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 75,5 ± 24,13 35 – 135 > 0,05
T1 77,3 ± 19,92 42 – 150
Đo FRC lần (n=30) T0 87,8 ± 28,88 42 – 153 > 0,05
T1 90,7 ± 27,5 58 – 204
Đo FRC lần (n=30) T0 94,0 ± 26,07 48 – 144 > 0,05
T1 96,6 ± 24,22 60 – 162
Đo FRC lần (n=30) T0 102,2 ± 40,02 60 – 253 > 0,05
T1 107,3 ± 40,92 60 – 239
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 75,5 ± 24,13 35 – 135
< 0,05
(31)Kết bàn luận
Thay đổi PaCO2 trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Lần đo PaCO2
p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 52,0 ± 17,17 23 – 99 > 0,05
T1 54,4 ± 13,59 34 – 100
Đo FRC lần (n=30) T0 52,2 ± 16,86 34 – 113 < 0,05
T1 47,2 ± 12,28 30 – 80
Đo FRC lần (n=30) T0 50,7 ± 19,11 26 – 128 > 0,05
T1 49,6 ± 19,68 29 – 133
Đo FRC lần (n=30) T0 48,2 ± 18,62 31 – 129 > 0,05
T1 47,7 ± 17,87 27 – 121
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 52,0 ± 17,17 23 – 99
< 0,05
(32)Kết bàn luận
Thay đổi pH trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Lần đo pH p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 7,273 ± 0,1487 6,82 - 7,50 > 0,05
T1 7,286 ± 0,1297 6,96 - 7,50
Đo FRC lần (n=30) T0 7,299 ± 0,1429 6,96 - 7,54 < 0,05
T1 7,338 ± 0,1395 6,80 - 7,57
Đo FRC lần (n=30) T0 7,330 ± 0,1544 6,80 - 7,58 < 0,05
T1 7,356 ± 0,1579 6,80 - 7,54
Đo FRC lần (n=30) T0 7,360 ± 0,1549 6,80 - 7,53 > 0,05
T1 7,344 ± 0,1571 6,80 - 7,57
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 7,273 ± 0,1487 6,82 - 7,50
< 0,05
(33)Kết bàn luận
Thay đổi khí máu nhóm tử vong xin trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Nhóm tử vong xin (n=15) X̅ ± SD Min - Max PaO2 Không cải thiện (n=3) (20%) 83,0 ± 9,54 72 – 89
Cải thiện (n=12) (80%) 97,5 ± 23,29 60 – 129
P/F Không cải thiện (n=3) (20%) 119,0 ± 68,02 72 – 197
Cải thiện (n=12) (80%) 167,3 ± 78,08 60 – 302
pH Không cải thiện (n=4) (26,7%) 7,038 ± 0,2063 6,8 - 7,22
Cải thiện (n=11) (73,3%) 7,407 ± 0,0699 7,35 - 7,55
PaCO2 Không cải thiện (n=7) (46,7%) 59,0 ± 28,47 37 – 121 Cải thiện (n=8) (53,3%) 48,3 ± 14,71 33 - 80
(34)Kết bàn luận
Thay đổi số PEEP trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Lần đo PEEP p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 11,0 ± 2,58 – 18 < 0,05
T1 13,0 ± 1,95 12 – 18
Đo FRC lần (n=30) T0 13,1 ± 1,95 12 – 18 > 0,05
T1 13,2 ± 2,12 13 – 18
Đo FRC lần (n=30) T0 13,1 ± 2,26 13 – 18 > 0,05
T1 13,1 ± 2,69 13 – 18
Đo FRC lần (n=30) T0 13,1 ± 2,69 13 – 18 > 0,05
T1 13,1 ± 2,80 13 – 18
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 11,0 ± 2,58 – 18
< 0,05
Kết thúc nghiên cứu (n=30) 13,1 ± 2,80 13 - 18
• Casserly B cs (2016): PEEP: 14,7 ± 0,6
(35)Kết bàn luận
Mối liên quan FRC, Cstat với PEEP
0 10 15 20 25 30 35 500 1000 1500 2000 2500
12 13 14 15 16
FRC PEEP FRC Cstat Cstat PEEP
(36)Kết bàn luận
Thay đổi compliance trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Lần đo Compliance p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 28,5 ± 5,35 16 - 40 < 0,01
T1 32,4 ± 6,48 20 - 45
Đo FRC lần (n=30) T0 32,1 ± 6,16 20 - 45 >0,01
T1 32,9 ± 6,05 22 - 48
Đo FRC lần (n=30) T0 32,6 ± 5,77 22 - 48 >0,01
T1 33,1 ± 6,14 22 - 48
Đo FRC lần (n=30) T0 32,9 ± 6,25 22 - 48 >0,01
T1 33,7 ± 7,35 20 - 55
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 28,5 ± 5,35 16 - 40
< 0,01
Kết thúc nghiên cứu (n=30) 33,7 ± 7,35 20 - 55
(37)Kết bàn luận
Thay đổi Ppeak Pplat trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Cơ học phổi
Trước cài đặt PEEP theo FRC N = 30
Kết thúc nghiên cứu N = 30
p
X̅ ± SD Min – Max X̅ ± SD Min - Max
Ppeak 32,8 ± 3,35 25 - 38 33,9 ± 3,05 27 - 40 > 0,05
(38)Kết bàn luận
Thay đổi cài đặt Vt tần số trước sau cài đặt PEEP theo FRC
Cơ học phổi
Trước cài đặt PEEP theo FRC N = 30
Kết thúc nghiên cứu N = 30
p
X̅ ± SD Min – Max X̅ ± SD Min - Max
Tần số 18,0 ± 4,46 14 – 35 25,5 ± 4,93 14 - 35 < 0,05
Vt 8,0 ± 0,83 – 6,0 ± 0,95 - < 0,05
(39)Kết bàn luận
Các tác dụng không mong muốn đo FRC
Tác dụng không mong muốn (n=120 lần đo) n (lần) %
Loạn nhịp tim (rung nhĩ nhanh) 7 5,8
(40)Kết bàn luận
Các tác dụng không mong muốn sau đo FRC
Tác dụng không mong muốn (n=120 lần đo) n (lần) %
Tràn khí màng phổi 0 0
Tràn khí trung thất 0 0
(41)Kết bàn luận
Các tác dụng không mong muốn sau đo FRC
Lần đo Nhịp tim p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 121,7 ± 22,99 70 – 190 < 0,05
T1 117,6 ± 22,40 70 – 185
Đo FRC lần (n=30) T0 111,2 ± 17,55 80 – 145 > 0,05
T1 116,5 ± 26,92 80 – 195
Đo FRC lần (n=30) T0 110,0± 20,48 80 – 180 > 0,05
T1 110,6 ± 22,23 80 – 180
Đo FRC lần (n=30) T0 105,4 ± 20,10 80 – 170 > 0,05
T1 106,4 ± 19,98 80 – 170
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 121,7 ± 22,99 70 – 190
< 0,05
(42)Kết bàn luận
Các tác dụng không mong muốn sau đo FRC
Lần đo Huyết áp trung bình p
X̅ ± SD Min - Max
Đo FRC lần (n=30) T0 80,4 ± 15,90 53 – 110 > 0,05 T1 79,5 ± 12,06 63- 110
Đo FRC lần (n=30) T0 79,9 ± 11,53 60 – 110 > 0,05 T1 79,9 ± 12,51 46 – 113
Đo FRC lần (n=30) T0 79,2 ± 9,06 70 – 103 > 0,05 T1 78,9 ± 9,03 70 – 103
Đo FRC lần (n=30) T0 81,4 ± 9,55 70 – 103 > 0,05 T1 81,5 ± 9,45 70 – 103
Trước cài PEEP theo FRC (n=30) 80,4 ± 15,90 53 – 110
> 0,05
(43)Kết luận
Hiệu cài đặt PEEP theo FRC:
Mức PEEP tăng: 11,0 ± 2,58 lên 13,1 ± 2,80 (cmH20) với p < 0,05
Cải thiện Sp02: 88,4 ± 7,57 lên 94,5 ± 3,10 (%) với p < 0,05
Cải thiện Pa02: 75,5 ± 24,13 lên 107,3 ± 40,92 (mmHg) với p< 0,05
Tỉ lệ P/F tăng: 91,6 ± 38,14 lên 192,7 ± 93,38 với p < 0,05
Cải thiện độ giãn nở phổi: 28,5 ± 5,35 lên 33,7 ± 7,35 (ml/cmH20) với p< 0,05
Giảm Fi02 khí thở vào
Tác dụng khơng mong muốn
Ít ảnh hưởng đến thay đổi nhịp tim huyết áp trung bình
(44)