chấn thương → hồi sức tích cực và sớm (thiếu máu nặng, tái tưới máu) hay các nguyên nhân đặc biệt (bỏng, chấn thương, nhiễm trùng, giảm thể tích) việc theo dõi ALOB rất cần thiết với kỹ [r]
(1)HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG
(2)LỊCH SỬ
⚫ Hội chứng tăng ALOB: n/c từ 150 năm, thực
nghiệm LS
⚫ Nhận định ban đầu → ALOB có giá trị âm; đầu
kỷ 20 → ALOB có giá trị dương
⚫ 1876 Wentd: tăng ALOB làm suy thận
⚫ 1911 Emern: n/c súc vật gây tăng ALOB làm
con vật chết
⚫ 1923 Schmidt: báo cáo BN ALOB 26cm H2O bị suy
(3)LỊCH SỬ (tiếp)
⚫ 1950: nhiều PTV báo cáo đóng kín ổ bụng sau
phẫu thuật chỉnh hình nhi khoa → sốc, suy hô hấp tử vong
⚫ Silo cải tiến đóng bụng bước → ↓ biến chứng
và tử vong
⚫ 1972: nhóm n/c thấy tăng ALOB làm ↓ CO, ↓ tưới
máu thận suy thận
⚫ 1980: mô tả hội chứng tăng ALOB sau phẫu thuật
(4)LỊCH SỬ (tiếp)
⚫ Từ năm 90s – kỷ 20: ALOB nhìn nhận
một cách tồn diện (nguyên nhân, sinh bệnh học và biến chứng)
⚫ Nguyên nhân hay gặp: chấn thương, bỏng nặng,
VTC, stress, sốc, thủng tạng rỗng, sau phẫu thuật đóng kín bụng, thơng khí nhân tạo …
⚫ Nhiều n/c lớn tăng ALOB thực hiện
(5)ÁP LỰC Ổ BỤNG (ALOB)
⚫ Khái niệm:
⚫ Là áp lực trạng thái cân động khoang bụng, tăng lên hít vào, giảm thở
⚫ Giá trị bình thường: – 5mmHg (0 – 7cm H2O)
(6)CÁCH ĐO ALOB
⚫ Nhiều cách đo, trực tiếp gián tiếp ⚫ Đo trực tiếp: cho kết xác nhất
⚫ Đo trực tiếp nhiều biến chứng: chảy máu,
(7)KỸ THUẬT ĐO GIÁN TIẾP QUA BÀNG QUANG
⚫ Kỹ thuật đo hệ thống đơn mở ⚫ Kỹ thuật đo hệ thống đơn kín ⚫ Kỹ thuật đo lặp lại hệ thống kín
(8)(9)CÁC PP ĐO KHÁC
⚫ Đo qua dày
⚫ Đo qua áp lực trực tràng ⚫ Đo qua tử cung
(10)TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG ⚫ Định nghĩa:
Hiệp hội khoang bụng giới năm 2006 định nghĩa “Tăng ALOB giá trị ALOB
(11)TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG (tiếp)
Phân loại theo mức độ:
⚫ Độ I: 12 – 15 mmHg (16 – 20 cm H2O)
⚫ Độ II: 16 – 20 mmHg (21 - 27 cm H2O)
⚫ Độ III: 21 – 25 mmHg (28 – 34 cm H2O)
(12)TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG (tiếp)
Phân loại theo tính chất tăng ALOB:
⚫ Thống qua vài giây, vài phút: cười, ho, hắt ho, đại
tiện
⚫ Cấp: xuất đầu, chảy máu ổ
bụng, chấn thương bụng, vỡ phình ĐMC
⚫ Bán cấp: nguyên nhân nội khoa (hồi sức bù dịch, tăng
tính thấm)
⚫ Mạn: béo phì, khối u, xơ gan, thai nghén, lọc màng bụng ⚫ Tiên phát: nguyên nhân ổ bụng (VTC, vỡ lách)
⚫ Thứ phát: nhiễm trùng, bỏng nặng cần hồi sức truyền
(13)Định nghĩa: Năm 2006 hiệp hội ALOB thế giới họp Úc thống sau:
“Hội chứng tăng áp lực ổ bụng xác định áp lực ổ bụng > 20 mmHg = 27
cmH2O kết hợp rối loạn chức ≥ 1
cơ quan”
HỘI CHỨNG TĂNG ALOB
(14)1
2
3
Ảnh hưởng tăng ALOB tới quan
(15)SINH LÝ BỆNH (tiếp)
Tác động tăng ALOB lên tạng
⚫ Thần kinh
⚫ ↑ ALOB → ↑ AL lồng ngực → ↑ AL tĩnh mạch cảnh, cản trở lưu lượng từ não trở → ↑ ALNS
(16)SINH LÝ BỆNH (tiếp)
⚫ Tim mạch
⚫ ↑ ALOB → ↓ máu tĩnh mạch tim → máu ứ phần thấp chi
⚫ ↑ ALOB đẩy hoành lên cao → ↑ AL TMC ↑ AL ĐMP (không sử dụng để đ/giá tiền gánh)
⚫ ↑ ALOB → ↑ AL lồng ngực → ↑ hậu gánh → suy thất phải
(17)SINH LÝ BỆNH (tiếp)
⚫ Hô hấp
⚫ ↑ ALOB → ↓ Compliance lồng ngực ↑ Sức cản đường thở ↓ Thể tích phổi
↓ Thơng khí phế nang
↓ Tỷ lệ thơng khí/tưới máu ↑ Khoảng chết Shunt
⚫ Hậu quả: rối loạn trao đổi khí phổi → ↑ CO2 ↓ oxy máu
(18)SINH LÝ BỆNH (tiếp)
⚫ Thận
⚫ Thiểu niệu → vô niệu dấu hiệu sớm hội chứng ↑ ALOB
⚫ Cơ chế:
⚫ Tác động ↑ AL lên nhu mô thận ⚫ ↓ tưới máu thận ↓ CI
⚫ ↑ giữ muối, nước hoạt hóa hệ thống Renin –
Angiotensin
(19)SINH LÝ BỆNH (tiếp)
⚫ Tiêu hóa
⚫ Lách: thiếu máu lách ⚫ Ruột non:
⚫ ↓ oxy, đổi chiều trao đổi oxy bên nhu mao ⚫ Rối loạn hấp thu
⚫ Mất chức hàng rào bảo vệ ruột → ↑ nguy
cơ nhiễm trùng ruột → suy tạng
(20)(21)Cơ chế khởi
đầu tế bào tuyếnTổn thương Hoạt hóa TB
Giải phóng các chất trung gian
Hậu quả
Giải phóng enzym tụy:
- Tripsin - Elastase - PhospholypaseA - Các enzym khác
IL-1 IL-6 IL-8 IL-11 TNFα NO PAF Hoạt hóa Tripsinogen trong TB tuyến - Rượu
- Sỏi mật
- Nguyên nhân khác
BC trung tính
TB đơn nhân
TB lympho TB nội mô
Tại chỗ:
- Áp xe - Hoại tử
Toàn thân:
- ARDS - Sốc
-Thoát mạch
CƠ CHẾ BỆNH SINH
(22)(*) De Waele et al (2005) Critical Care, 9:R452-R457
CƠ CHẾ TĂNG ALOB TRONG VTC
Giải phóng cytokines Giãn mạch, tăng tính thấm Phù ruột, dịch ổ bụng Tăng ALOB
Thiếu máu ruột
(23)CÁC N/C VỀ TĂNG ALOB TRONG VTC ⚫ Tỷ lệ ↑ ALOB VTC
⚫ De Waele: 78%
⚫ Paivi Kes Kinen: 84% ⚫ Nguyễn Đắc Ca: 69%
⚫ Hậu ↑ ALOB: ↑ biến chứng suy tạng, ↑
(24)Kết nghiên cứu De Waele
Tăng ALOB (n=20)
Không tăng
ALOB (n=6) P
Ranson < 0,05 APACHE 21 10 < 0,01 CRP 34 34 > 0,05 Suy hô hấp 20(95%) (33%) < 0,01 Suy tim 19 (91%) (17%) < 0,01 Suy thận 18 (86%) (17%) < 0,01 Thời gian nằm
viện 42 12 < 0,01
(25)Kết nghiên cứu Nguyễn Đắc Ca(2008)
Đặc điểm Tăng ALOB (n=25) ALOB (n = 11)Không tăng p
Ranson 4,52 ± 1,26 3,36 ± 1,28 p < 0,05 APACHE II 13,2 ± 5,75 5,63 ± 3,77 p < 0,001 CT 8,08 ± 1,95 5,9 ± 2,11 p < 0,01 Amylase 1878 ± 1375 760 ± 619 p < 0,01 CRP 17,08 ± 8,39 12,53 ± 9,11 p > 0,05 Suy tuần hoàn 12(48%) (0%) p < 0,01 RLCN hô hấp 11(44%) 1(9,1%) p < 0,05 RLCN thận 13( 52%) 3(27%) p < 0,05
(26)(27)HỒI SỨC NỘI KHOA
⚫ Hồi sức hô hấp
⚫ Nhiều BN cần thơng khí nhân tạo
⚫ ↑ AL đỉnh, AL trung bình, khó giải
⚫ Cần thơng khí với biện pháp giảm VT, kiểm sốt AL mức tối thiểu cho phép, ↑ thán cho phép
⚫ Sử dụng an thần, giãn đủ liều
(28)HỒI SỨC NỘI KHOA
⚫ Hồi sức tuần hồn
⚫ Bồi phụ thể tích tuần hoàn, ↑ tưới máu thận nước tiểu, tưới máu tạng, hạn chế tác động PEEP lên chức tim mạch
⚫ AL TMTT AL MM phổi bít ↑ khơng thật xác → theo dõi thể tích nước tiểu bilan dịch để đánh giá tuần hoàn tưới máu
⚫ Các biện pháp hồi sức tạng khác: thận, gan,
não …
⚫ Điều trị bệnh nguyên theo dõi ALOB liên tục
(29)PHẪU THUẬT GIẢM ÁP Ổ BỤNG
⚫ Chỉ định: mở bụng giảm áp ALOB >25mmHg
(>35cm H2O) các biện pháp thơng thường khơng giải được, có biến chứng hội chứng khoang
⚫ Kỹ thuật: mở đường giữa, đủ dài để làm giảm
ALOB
⚫ Thời gian: – ngày giảm nguy tổn
thương tạng
⚫ BC: nhiễm trùng, dò, viêm dính, tích tụ khoang
(30)(31)(32)(33)LMLT (CVVH – CONTINUOUS
VENO-VENOUS HEMOFILTRATION)
Vai trò:
⚫ Cytokine các yếu tố gây viêm đóng vai
trò quan trọng chế bệnh học VTC, thúc đẩy phản ứng viêm → SĐT
⚫ Hiệu loại bỏ cytokine LMLT đã
được chứng minh
⚫ LMLT nhằm loại bỏ cytokine yếu tố
(34)(*) De Waele et al (2005) Critical Care, 9:R452-R457
CƠ CHẾ TĂNG ALOB TRONG VTC
Giải phóng cytokines Giãn mạch, tăng tính thấm Phù ruột, dịch ổ bụng Tăng ALOB
Thiếu máu ruột
(35)CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT
⚫ VTC nặng
⚫ Giai đoạn sớm – 72 đầu (loại bỏ
cytokine)
⚫ Giai đoạn muộn có SĐT
(36)DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA
Cơ sở:
⚫ Hội nghị Atlanta 1992 ĐN: ổ tụ dịch cấp tính sự
tích đọng dịch xuất giai đoạn sớm của VTC, nằm gần tụy khơng có tổ chức hạt hoặc xơ bao quanh
⚫ Bản chất dịch: thấm, tiết, chứa yếu tố gây
viêm, cytokine, enzym tụy, acid béo tự
⚫ Hậu quả:
⚫ Tăng ALOB
⚫ Tổn thương tạng
(37)KỸ THUẬT DẪN LƯU Ổ BỤNG
⚫ Vị trí ổ dịch:
⚫ Hậu cung mạc nội, khoang trước thận, hố chậu, rãnh đại tràng, ruột non, gan, lách
⚫ Ổ dịch vùng tụy: qua khoang trước thận trái ⚫ Ổ dịch vùng đầu tụy: qua khoang trước thận phải
⚫ Catheter: 12 – 14F, đường vào theo phương
(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)KẾT LUẬN
⚫ Hội chứng ↑ ALOB: bệnh lí phổ biến trong
bệnh nhân hồi sức, tỷ lệ – 14%
⚫ Nguyên nhân hay gặp: Chấn thương, bỏng
nặng, phẫu thuật ổ bụng, chảy máu ổ bụng, chướng bụng, nhiễm khuẩn nặng, sốc
⚫ Hậu quả: ↑ ALOB → tổn thương quan
(48)KẾT LUẬN (tiếp)
⚫ Điều trị: điều trị hỗ trợ chức tạng, điều trị
giảm ALOB (dẫn lưu dịch, phẫu thuật giảm áp, LMLT VTC nặng ) điều trị bệnh nguyên
⚫ Biện pháp dự phòng: bệnh nhân sốc nặng,