Hiệu quả của methotrexate đa liều trong điều kiện trị thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ có mức b hcg 5000 9999 miu ml tại bệnh viện từ dũ

O Ụ V OT O I HỌ T ƢỢC TH NH PHỐ HỒ HÍ M NH LÊ TRUN QUỐC THANH HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXATE A L ỀU TRON ỀU TRỊ THA N O TỬ CUNG Ở VÕ TỬ UN HƢA VỠ Ó MỨC β-hCG 5000-9999 mIU/ml T I BỆNH VIỆN TỪ Ũ LUẬN V N TỐT NGHIỆP SĨ N TRÖ huyên ngành: SẢN PHỤ KHOA Mã số: NT 62 72 13 01 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC TS Ù HÍ THƢƠN TH NH PHỐ HỒ HÍ M NH – N M 2018 LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đề tài cơng trình nghiên cứu riêng Các kết luận văn hồn tồn trung thực, đƣợc thu thập cách xác chƣa đƣợc công bố luận văn hay nghiên cứu khác Tác giả LÊ TRUN QUỐC THANH MỤC LỤC Nội dung Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục đối chiếu Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ẶT VẤN Ề MỤ T ÊU N H ÊN CỨU HƢƠN : TỔN QUAN V N 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ THAI NGOÀI TỬ CUNG: 1.1.1 Định nghĩa thai tử cung: 1.1.2 Yếu tố nguy thai tử cung: 1.1.3 Diễn tiến thai tử cung: 11 1.1.4 Hậu quả: 11 1.2 CHẨN ĐỐN THAI NGỒI TỬ CUNG CHƢA VỠ: 12 1.2.1 Triệu chứng năng: 12 1.2.2 Triệu chứng thực thể: 12 1.2.3 Cận lâm sàng: 13 1.3 ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE TRONG THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ: 19 1.3.1 Methotrexate: 19 1.3.2 Tác dụng phụ Methotrexate: 20 1.3.3 Khả sinh sản sau điều trị Methotrexate 22 1.3.4 Phác đồ điều trị: 22 HƢƠN 2: Ố TƢỢN V PHƢƠN PH P N H ÊN ỨU 32 2.1 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 32 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: 32 2.2.1 Dân số mục tiêu: 32 2.2.2 Dân số nghiên cứu: 32 2.2.3 Dân số chọn mẫu: 32 2.3 CỠ MẪU VÀ QUY TRÌNH CHỌN MẪU: 32 2.3.1 Cỡ mẫu: 32 2.3.2 Tiêu chuẩn nhận vào: 33 2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 33 2.3.4 Phƣơng pháp chọn mẫu: 34 2.4 PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH: 34 2.4.1 Nhân sự: 34 2.4.2 Công cụ thu thập số liệu: 34 2.4.3 Cách tiến hành: 34 2.4.4 Đánh giá kết quả: 36 2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU: 38 2.6 THU THẬP VÀ QUẢN LÝ SỐ LIỆU 44 2.7 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 44 2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 45 2.9 KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG 46 HƢƠN 3: K T QUẢ 47 3.1 ĐẶC ĐIỂM KINH TẾ XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 48 3.2 ĐẶC ĐIỂM TIỀN CĂN SẢN PHỤ KHOA CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 50 3.2.1 Đặc điểm tiền sản khoa 50 3.2.2 Đặc điểm tiền phụ khoa 50 3.2.3 Đặc điểm tiền kế hoạch hóa gia đình 52 3.3 ĐẶC ĐIỂM THAI NGOÀI TỬ CUNG 54 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 54 3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 55 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 58 3.4.1 Tỉ lệ thành công 58 3.4.2 Đặc điểm trƣờng hợp điều trị thất bại 60 3.4.3 Tác dụng phụ, đau bụng tăng thêm sau tiêm MTX 61 3.4.4 Thời gian β-hCG trở < mIU/ml 63 3.4.5 Thời gian nằm viện 63 3.4.6 Các yếu tố liên quan đến điều trị thành cơng thai ngồi tử cung chƣa vỡ Methotrexate đa liều 64 HƢƠN 4: N LUẬN 67 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ KINH TẾ XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 67 4.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN PHỤ KHOA CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 69 4.2.1 Đặc điểm tiền sản khoa 69 4.2.2 Đặc điểm tiền phụ khoa 70 4.2.3 Đặc điểm tiền kế hoạch hóa gia đình 72 4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ THAI NGOÀI TỬ CUNG 73 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng 73 4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 74 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76 4.5 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ CỦA METHOTREXATE 83 4.6 THỜI GIAN β-hCG HUYẾT THANH TRỞ VỀ ÂM TÍNH 86 4.7 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG METHOTREXATE ĐA LIỀU 87 4.8 BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 89 4.8.1 Điểm mạnh nghiên cứu 89 4.8.2 Điểm yếu nghiên cứu 89 K T LUẬN 92 KI N NGHỊ 93 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 4: Quyết định công nhận ngƣời hƣớng dẫn học viên bác sĩ nội trú Phụ lục 5: Chấp thuận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh Phụ lục 6: Quyết định đồng ý cho phép tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu bệnh viện Từ Dũ DANH MỤ HỮ VI T TẮT TI NG VIỆT BS Bác sĩ BN Bệnh nhân BPTT Biện pháp tránh thai DCTC Dụng cụ tử cung KTC Khoảng tin cậy NC Nghiên cứu SÂ Siêu âm TNTC Thai tử cung TI NG ANH ADN Acid Deoxyribonucleic ARN Acid Ribonucleic AST Aspartate Transaminase ALT Alanine Transaminase BUN Blood urea nitrogen hCG Human Chorionic Gonadotropin MTX Methotrexate DANH MỤ ACOG ỐI CHI U ANH – VIỆT American Congress of Obstetricians and Gynecologists Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ CDC The Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm kiểm sốt phịng chống bệnh FSH Follicle stimulating hormone Hormone kích thích nang trứng IU International Unit Đơn vị quốc tế IVF In Vitro Fertilization Thụ tinh ống nghiệm LH Luteinizing hormone Hormon kích thích hồng thể NICE National Institute for Health and Care Excellence Tổ chức quốc tế chăm sóc sức khỏe OR Odds ratio Tỉ số chênh RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Hiệp hội sản phụ khoa Hoàng gia Anh DANH MỤ Bảng ẢNG Trang Bảng 1.1 Các yếu tố nguy gây thai tử cung: 10 Bảng 1.2 Nồng độ β-hCG huyết phụ nữ có thai bình thƣờng 14 Bảng 1.3 Phác đồ điều trị TNTC chƣa vỡ MTX đơn liều đa liều 23 Bảng 1.4 Phác đồ điều trị Methotrexate đa liều “thay đổi”: 27 Bảng 3.1 Đặc điểm kinh tế xã hội đối tƣợng nghiên cứu 48 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sản khoa đối tƣợng nghiên cứu 50 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền phụ khoa đối tƣợng nghiên cứu 50 Bảng 3.4 Đặc điểm tiền kế hoạch hóa gia đình đối tƣợng nghiên cứu 52 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng 54 Bảng 3.6 Đặc điểm siêu âm 55 Bảng 3.7 Đặc điểm nồng độ β-hCG 56 Bảng 3.8 Nồng độ β-hCG chia nhóm để tìm mối tƣơng quan tỉ lệ thành cơng nhóm 57 Bảng 3.9 Số liều MTX sử dụng nghiên cứu 59 Bảng 3.10 Đặc điểm trƣờng hợp điều trị thất bại 60 Bảng 3.11 Các tác dụng phụ thƣờng gặp đối tƣợng nghiên cứu 61 Bảng 3.12 Tình trạng đau bụng tăng thêm sau tiêm MTX 62 Bảng 3.13 Thời gian β-hCG trở < mIU/ml 63 Bảng 3.14 Số ngày nằm viện 63 Bảng 3.15 Mối liên quan đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu hiệu điều trị TNTC chƣa vỡ MTX đa liều 64 Bảng 3.16 Mối liên quan đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu hiệu điều trị TNTC chƣa vỡ MTX đa liều 65 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ thành công nghiên cứu 77 DANH MỤ SƠ Ồ Sơ đồ 2.1 Quy trình thực nghiên cứu 36 Sơ đồ 3.1 Kết điều trị TNTC MTX đa liều “thay đổi” 47 DANH MỤ ỂU Ồ Biểu đồ 3.1 Hiệu điều trị TNTC chƣa vỡ với MTX đa liều 58 DANH MỤ HÌNH Hình 1.1 Các vị trí thai ngồi tử cung Hình 1.2 Thuốc Methotrexate đƣợc sử dụng Bệnh viện Từ Dũ 31 Hình 2.1 Phiếu theo dõi β-hCG ngoại trú 37 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 92 6K T LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi 99 BN TNTC có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml phác đồ MTX đa liều Bệnh viện Từ Dũ khoảng thời gian từ tháng 04/2017 đến tháng 01/2018, ghi nhận đƣợc kết nhƣ sau: Tỉ lệ điều trị thành công TNTC vịi tử cung chƣa vỡ có mức β- hCG 5000 – 9999 mIU/ml theo phác đồ MTX đa liều 73,7% (KTC 95%: 0,650 - 0,824) MTX đa liều phác đồ an toàn Tác dụng phụ điều trị TNTC theo phác đồ MTX đa liều thƣờng nhẹ thống qua, 95% BN khơng ghi nhận tác dụng phụ điều trị (KTC 95%: 0,907 - 0,993) có 01 trƣờng hợp phải ngƣng điều trị nội khoa có ban khó thở sau tiêm liều MTX Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 93 7KI N NGHỊ Thơng qua kết có đƣợc từ nghiên cứu, xin đƣa số kiến nghị sau: Đối với BN TNTC có mức β-hCG từ 5000 đến 9999 mIU/ml đủ tiêu chuẩn điều trị tƣ vấn BN điều trị theo phƣơng pháp MTX đa liều với tỉ lệ thành công cao nhƣ an toàn cho BN Cần thêm nghiên cứu khác với mục tiêu nghiên cứu khác, cỡ mẫu lớn phƣơng pháp nghiên cứu đủ mạnh để đƣa khuyến cáo mạnh tỉ lệ thành công nhƣ tác dụng phụ phác đồ MTX đa liều mức β – hCG khác nhƣ so sánh tỉ lệ thành công phác đồ MTX đa liều với phác đồ điều trị TNTC khác Trong tƣơng lai nên thực nghiên cứu sâu dựa tảng nghiên cứu Đó đánh giá dự hậu sinh sản bệnh nhân sau điều trị TNTC theo phác đồ MTX đa liều thành công Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM T I T L ỆU T L ỆU THAM KHẢO N V ỆT: Bader Thomas J (2011), Sản phụ khoa điều cần biết Ấn tiếng Việt, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh, pp.121-126 Bệnh viện Hùng Vương, Báo cáo hàng năm, 2007 Bệnh viện Từ Dũ (2015), "Thai tử cung", Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015, Nhà xuất Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh, pp 173-179 Đỗ Danh Toàn, Nguyễn Huznh Trinh, Tạ Thị Thanh Thủy (2012), Siêu âm phụ khoa thực hành, Nhà xuất Y học, pp.110-126 Huznh Thị Thúy Mai (2009), "Điều trị nội khoa thai tử cung chưa vỡ Methotrexate - mifepriston" Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Lê Hồng Cẩm (2007), "Thai tử cung", Bài Giảng Sản Phụ Khoa, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh, pp 709-719 Lê Ngọc Cam (2012), Hiệu Methotrexate điều trị bảo tồn vòi tử cung bệnh nhân thai tử cung chưa vỡ khoa sản bệnh viện đa khoa Kiên Giang,Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Lê Tự Phương Chi (2002), "Tỷ lệ mắc thai ngồi tử cung thành phố Hồ Chí Minh" Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, (4), 214 Lê Thụy Quế Lâm (2012), "Hiệu Methotrexate điều trị thai tử cung chưa vỡ Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu" Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 38 - 54 10 Nguyễn Thị Kim Huê (2009), "Hiệu Methotrexate điều trị thai vòi tử cung chưa vỡ bệnh viện đa khoa Bình Dương năm 2008" Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 11 Nguyễn Thị Minh Tâm (2005), "Điều trị thai tử cung Methotrexate" Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 12 Phạm Ngọc Bảo Trân (2016), "Tiên lượng điều trị thành cơng thai ngồi tử cung chưa vỡ với Methotrexate đơn liều giảm nồng độ β – hCG từ ngày đến ngày Bệnh viện Từ Dũ" Luận án tốt nghiệp bác sĩ nội trú - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 13 Phan Văn Quyền (2000), "Tình hình thai tử cung Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2000" Hội nghị Khoa học công nghệ Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2000 14 Tạ Thị Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2001), "Điều trị thai tử cung với Methotrexate, nghiên cứu thực nghiệm không so sánh bệnh viện Hùng Vương" Hội nghị tổng kết khoa học kỹ thuật bệnh viện Hùng Vương 15 Trần Bá Tín (2004), "Giá trị β-human chorionic gonadotropin huyết siêu âm ngả âm đạo chẩn đốn thai ngồi tử cung chưa vỡ" Luận án chun khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 41-63 II T L ỆU TI NG ANH: 16 Achla Batra Rita Bansiwal, Karishma Thariani (2015), "Recent Guidelines for Management of Ectopic Pregnancy", AOGD BULLETIN, pp 22-25 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 17 Alleyassin A., Khademi A., Aghahosseini M., Safdarian L., Badenoosh B., et al (2006), "Comparison of success rates in the medical management of ectopic pregnancy with singledose and multiple-dose administration of methotrexate: a prospective, randomized clinical trial" Fertil Steril, 85 (6), 1661-6 18 American College of Obstetricians, Gynecologists (2008), "ACOG Practice Bulletin No 94: Medical management of ectopic pregnancy" Obstet Gynecol, 111 (6), 1479-85 19 Barnhart K., Coutifaris C., Esposito M (2001), "The pharmacology of methotrexate" Expert Opin Pharmacother, (3), 409-17 20 Barnhart K T., Gosman G., Ashby R., Sammel M (2003), "The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens" Obstet Gynecol, 101 (4), 778-84 21 Beck E., Siebzehnrubl E., Jager W., Wildt L., Lang N (1991), "[Disseminated intraperitoneal trophoblast tissue after laparoscopic treatment of extrauterine pregnancy]" Geburtshilfe Frauenheilkd, 51 (11), 939-41 22 Bouyer J., Coste J., Shojaei T., Pouly J L., Fernandez H., et al (2003), "Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France" Am J Epidemiol, 157 (3), 185-94 23 Braunstein G D Marshall M (1991), "hCG testing: Answers to frequently asked questions about hCG testing", Monograph, Abbott Park, Volume pp 97 24 Cartwright Peter S (1993), Incidence, epidermiology, risk factor and etiology, Mc GrawHill New York 25 Cohen A., Almog B., Cohen Y., Bibi G., Rimon E., et al (2017), "The role of HCG increment in the 48h prior to methotrexate treatment as a predictor for treatment success" Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 211, 103-107 26 Coste J., Fernandez H., Joye N., Benifla J., Girard S., et al (2000), "Role of chromosome abnormalities in ectopic pregnancy" Fertil Steril, 74 (6), 1259-60 27 Coste J., Bouyer J., Job-Spira N (1996), "[Epidemiology of ectopic pregnancy: incidence and risk factors]" Contracept Fertil Sex, 24 (2), 135-9 28 Cunningham F Gary, Hoffman Barbara L et al (2012), Williams Obstetrics, The McGraw-Hill Companies, pp.198-218 29 Chang J., Elam-Evans L D., Berg C J., Herndon J., Flowers L., et al (2003), "Pregnancyrelated mortality surveillance United States, 1991 1999" MMWR Surveill Summ, 52 (2), 1-8 30 Dart R G., Kaplan B., Varaklis K (1999), "Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy" Ann Emerg Med, 33 (3), 283-90 31 Derbak A (2016), "[Ectopic pregnancy in the ultrasound Case reports Retrospektive analysis]" Ceska Gynekol, 81 (1), 63-70 32 Eze J N., Obuna J A., Ejikeme B N (2012), "Bilateral tubal ectopic pregnancies: a report of two cases" Ann Afr Med, 11 (2), 112-5 33 Fernandez H., Pauthier S., Doumerc S., Lelaidier C., Olivennes F., et al (1995), "Ultrasound-guided injection of methotrexate versus laparoscopic salpingotomy in ectopic pregnancy" Fertil Steril, 63 (1), 25-9 34 Goldberg J M., Falcone T (1999), "Effect of diethylstilbestrol on reproductive function" Fertil Steril, 72 (1), 1-7 35 Goldner T E., Lawson H W., Xia Z., Atrash H K (1993), "Surveillance for ectopic pregnancy United States, 1970-1989" MMWR CDC Surveill Summ, 42 (6), 73-85 36 Gynaecologists Royal College of Obstetricians and (2016), "Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy: Green-top Guideline No 21" BJOG, 123 (13), e15-e55 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 37 Hajenius P J., Mol B W., Bossuyt P M., Ankum W M., Van Der Veen F (2000), "Interventions for tubal ectopic pregnancy" Cochrane Database Syst Rev, (2), Cd000324 38 Hajenius P J., Engelsbel S., Mol B W., Van der Veen F., Ankum W M., et al (1997), "Randomised trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy" Lancet, 350 (9080), 774-9 39 Hillis S D., Owens L M., Marchbanks P A., Amsterdam L F., Mac Kenzie W R (1997), "Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease" Am J Obstet Gynecol, 176 (1 Pt 1), 103-7 40 Ichinoe K., Wake N., Shinkai N., Shiina Y., Miyazaki Y., et al (1987), "Nonsurgical therapy to preserve oviduct function in patients with tubal pregnancies" Am J Obstet Gynecol, 156 (2), 484-7 41 Job-Spira N., Fernandez H., Bouyer J., Pouly J L., Germain E., et al (1999), "Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France" Am J Obstet Gynecol, 180 (4), 938-44 42 Junior Julio Elito (2011), "Clinical Treatment of Unruptured Ectopic Pregnancy", Ectopic Pregnancy - Modern Diagnosis and Management, pp 177-208 43 Kalinski M A., Guss D A (2002), "Hemorrhagic shock from a ruptured ectopic pregnancy in a patient with a negative urine pregnancy test result" Ann Emerg Med, 40 (1), 102-5 44 Karaer A., Avsar F A., Batioglu S (2006), "Risk factors for ectopic pregnancy: a casecontrol study" Aust N Z J Obstet Gynaecol, 46 (6), 521-7 45 Katz E., Yost B A., Adashi E Y (1989), "Persistence of remnants of hormonally active tubal trophoblast months following linear salpingostomy in the face of undetectable serum beta human chorionic gonadotropin" Int J Gynaecol Obstet, 29 (1), 79-81 46 Kim J., Jung Y M., Lee D Y., Jee B C (2017), "Pretreatment serum human chorionic gonadotropin cutoff value for medical treatment success with single-dose and multi-dose regimen of methotrexate in tubal ectopic pregnancy" 60 (1), 79-86 47 Kim K., Suh D H., Cheong H H., Yoon S H., Lee T S., et al (2014), "Efficacy of methotrexate therapy in patients with tubal pregnancy and a serum human chorionic gonadotropin level above 10,000 IU/L" Clin Exp Reprod Med, 41 (1), 33-6 48 Kooi S., Kock H C (1990), "Treatment of tubal pregnancy by local injection of methotrexate after adrenaline injection into the mesosalpinx: a report of 25 patients" Fertil Steril, 54 (4), 580-4 49 Lesavre M., Curinier S., Capmas P., Rabischong B., Fernandez H (2015), "[Treatment of tubal ectopic pregnancy by methotrexate]" J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 44 (3), 2129 50 Li C., Zhao W H., Zhu Q., Cao S J., Ping H., et al (2015), "Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study" BMC Pregnancy Childbirth, 15, 187 51 Lipscomb G H., Givens V M., Meyer N L., Bran D (2005), "Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy" Am J Obstet Gynecol, 192 (6), 1844-7; discussion 1847-8 52 Lipscomb G H., Stovall T G., Ling F W (2000), "Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy" N Engl J Med, 343 (18), 1325-9 53 Menon S., Colins J., Barnhart K T (2007), "Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review" Fertil Steril, 87 (3), 481-4 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 54 Mol B W., Lijmer J G., Ankum W M., van der Veen F., Bossuyt P M (1998), "The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis" Hum Reprod, 13 (11), 3220-7 55 Mukul L V., Teal S B (2007), "Current management of ectopic pregnancy" Obstet Gynecol Clin North Am, 34 (3), 403-19, x 56 Organization World Health (2015), Medical eligibility criteria for contraceptive use, pp.156-174 57 Ory S J., Villanueva A L., Sand P K., Tamura R K (1986), "Conservative treatment of ectopic pregnancy with methotrexate" Am J Obstet Gynecol, 154 (6), 1299-306 58 Peterson H B., Xia Z., Hughes J M., Wilcox L S., Tylor L R., et al (1997), "The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization U.S Collaborative Review of Sterilization Working Group" N Engl J Med, 336 (11), 762-7 59 Potter M B., Lepine L A., Jamieson D J (2003), "Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital" Am J Obstet Gynecol, 188 (5), 1192-4 60 Ramakrishnan K., Scheid D C (2006), "Ectopic pregnancy: expectant management of immediate surgery?" J Fam Pract, 55 (6), 517-22 61 Rashid M., Osman S H., Khashoggi T Y., Kamal F A (2001), "Factors affecting fertility following radical versus conservative surgical treatment for tubal pregnancy" Saudi Med J, 22 (4), 337-41 62 Rock John A Mark A Damario (1997), Ectopic Pregnancy, Lippincott-Raven Publishers Philadenphia, pp.975-990 63 Rossing M A., Daling J R., Voigt L F., Stergachis A S., Weiss N S (1993), "Current use of an intrauterine device and risk of tubal pregnancy" Epidemiology, (3), 252-8 64 Saraiya M., Berg C J., Kendrick J S., Strauss L T., Atrash H K., et al (1998), "Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy" Am J Obstet Gynecol, 178 (3), 493-8 65 Sauer M V., Gorrill M J., Rodi I A., Yeko T R., Greenberg L H., et al (1987), "Nonsurgical management of unruptured ectopic pregnancy: an extended clinical trial" Fertil Steril, 48 (5), 752-5 66 Shaw J L., Wills G S., Lee K F., Horner P J., McClure M O., et al (2011), "Chlamydia trachomatis infection increases fallopian tube PROKR2 via TLR2 and NFkappaB activation resulting in a microenvironment predisposed to ectopic pregnancy" Am J Pathol, 178 (1), 253-60 67 Sivalingam V N., Duncan W C., Kirk E., Shephard L A., Horne A W (2011), "Diagnosis and management of ectopic pregnancy" J Fam Plann Reprod Health Care, 37 (4), 231-40 68 Song T., Kim M K., Kim M L., Jung Y W., Yun B S., et al (2016), "Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a randomized controlled trial" Hum Reprod, 31 (2), 332-8 69 Stovall T G (2007), "Early pregnancy loss and ectopic pregnancy", Berek & Novak’s Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, 14th edition pp 601-635 70 Stovall T G., Ling F W (1993), "Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial" Am J Obstet Gynecol, 168 (6 Pt 1), 1759-62; discussion 1762-5 71 Stovall T G., Ling F W., Gray L A (1991), "Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy" Obstet Gynecol, 77 (5), 754-7 72 Stovall T G., Ling F W., Buster J E (1990), "Reproductive performance after methotrexate treatment of ectopic pregnancy" Am J Obstet Gynecol, 162 (6), 1620-3; discussion 1623-4 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 73 Straka M., Zeringue E., Goldman M (2004), "A rare drug reaction to methotrexate after treatment for ectopic pregnancy" Obstet Gynecol, 103 (5 Pt 2), 1047-8 74 Svirsky R., Maymon R., Vaknin Z., Mendlovic S., Weissman A., et al (2010), "Twin tubal pregnancy: a rising complication?" Fertil Steril, 94 (5), 1910 e13-6 75 Tanaka T., Hayashi H., Kutsuzawa T., Fujimoto S., Ichinoe K (1982), "Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case" Fertil Steril, 37 (6), 851-2 76 Toth M., Patton D L., Campbell L A., Carretta E I., Mouradian J., et al (2000), "Detection of chlamydial antigenic material in ovarian, prostatic, ectopic pregnancy and semen samples of culture-negative subjects" Am J Reprod Immunol, 43 (4), 218-22 77 Tulandi T (2011), "Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy" Uptodate 78 Tharaux-Deneux C., Bouyer J., Job-Spira N., Coste J., Spira A (1998), "Risk of ectopic pregnancy and previous induced abortion" Am J Public Health, 88 (3), 401-5 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM PHỤ LỤC PH U THU THẬP SỐ L ỆU  Mã số:  Ngày tham gia nghiên cứu: Phần 1: Thông tin chung: Họ tên (viết tắt):………………………………………………… Năm sinh :………… PARA: [ ][ ][ ][ ] Địa  Thành phố Hồ Chí Minh [ ]  Tỉnh khác  Khác [ ] [ ] Dân tộc:  Kinh [ ] Nghề nghiệp:  Nông dân [ ]  Công nhân viên chức [ ]  Nội trợ [ ]  Học sinh sinh viên [ ]  Buôn bán [ ]  Khác [ ] [ ]  >50 kg [ ] [  Lập gia đình [ ] Cân nặng:  ≤50 kg Tình trạng hôn nhân  Độc thân quan hệ ] Phần 2: Phần chuyên môn: I T ỀN N SẢN PHỤ KHOA: Biện pháp tránh thai áp dụng:  Không [ ]  Bao cao su  Dụng cụ tử cung [ ]  Tránh ngày phóng nỗn [ ]  Thuốc viên tránh thai khẩn cấp [ ]  Giao hợp gián đoạn [ ]  Thuốc nội tiết tránh thai dùng hàng  Khác [ ] ngày Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn [ ] [ ] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 10  11 Chu kỳ kinh nguyệt: Đều [ ]  Không [ ] Số con:  Không [ ]  [ ]  [ ]  [ ] 12 Tiền sẩy thai, nạo phá thai:  Không [ ]  lần [ ]  lần [ ]  ≥3 lần [ ]  Không [ ]  Không [ ] 13  14  15 Tiền phá thai nội khoa: Có [ ] Tiền phá thai ngoại khoa: Có [ ] Tiền TNTC:  Không [ ]  lần [ ]  lần [ ]  ≥3 lần [ ]  Không [ ]  Không [ ]  Phẫu thuật vô sinh 16  17  18 Tiền điều trị TNTC MTX: Có [ ] Tiền phẫu thuật TNTC: Có [ ] Tiền phẫu thuật phụ khoa khác:  Không  U buồng trứng [ ]  U xơ tử cung [ ] 19  Tự nhiên [ ] Ặ ỂM THA N O  Khác [  [ ] ] Hỗ trợ sinh sản TỬ UN : Lý đến khám nhập viện  Trễ kinh [ ]  Đau bụng [ ] 21 [ ] Cách thụ thai: II 20 [ ] Số ngày trễ kinh: ngày Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Ra huyết âm đạo bất thƣờng [ ] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 22  Đau bụng Có [ 23 Số ngày đau bụng: ngày 24 Ra huyết âm đạo bất thƣờng  Có [ ]  Khơng [ ] ]  Không [ ] 25 Số ngày huyết âm đạo bất thƣờng: ngày 26 Diễn tiến nồng độ β-hCG: Ngày Nhập N1 N3 N5 N7 N9 viện N…+ N…+ N…+ N…+ tuần tuần tuần tuần βhCG 27  28  29  Xu hƣớng β-hCG trƣớc điều trị: Tăng > 12%   Giảm tăng ≤ 12%  20 – 40 mm  Khơng [ ] Kích thƣớc khối thai; < 20 mm [ ] [ ] Dịch túi cùng: Có III 30 [ ] [ ] K T QUẢ [ ] ỀU TRỊ: Hiệu điều trị thai tử cung Methotrexate: Thành công [ ]  Thất bại Không [ ] 31  Đau bụng sau tiêm MTX: Có [ ]  32  Tác dụng phụ MTX: Buồn nôn [ ]  Giảm bạch cầu hay giảm tiểu cầu  Tiêu chảy [ ]  Đau dày [  Tăng men gan [ ]  Tăng creatinine [ ] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ] [ [ ] ]  Khác [ ]  Không tác dụng phụ [ ] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 33  Phƣơng pháp phẫu thuật: Mổ mở [ ]  Mổ nội soi 34  Nguyên nhân phẫu thuật: TNTC vỡ [ ]  Điều trị nội thất bại [  Huyết tụ thành nang [ ]  Chảy máu qua loa [ ]  Tác dụng phụ nhiều [ ] 35   [ ] ] Số liều MTX: liều [ ]  liều [ liều [ ]  liều [ ] 36 Số ngày nồng độ β-hCG trở < mIU/ml:…… ngày 37 Số ngày nằm viện tính từ lúc nhập viện: ngày 38 Số ngày nằm viện tính từ lúc tiêm Methotrexate: ngày Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM PHỤ LỤC BẢN THÔN T N NH HO Ố TƢỢN N H ÊN ỨU V HẤP THUẬN THAM A N H ÊN ỨU Tên nghiên cứu: Hiệu phác đồ Methotrexate đa liều điều trị bảo tồn vịi tử cung bệnh nhân thai ngồi tử cung chƣa vỡ có mức β-hCG 5000-9999 mIU/ml bệnh viện Từ ũ Nghiên cứu viên chính: S Lê Trung Quốc Thanh Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Sản Phụ Khoa – Khoa Y – ại học hí Minh THƠN ƣợc TP Hồ T N VỀ N H ÊN ỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu Mục đích nghiên cứu  Thai tử cung (TNTC) ngày bệnh lý phổ biến, đe dọa đến tính mạng ảnh hƣớng đến tƣơng lai sinh sản sau bệnh nhân Tỷ lệ mắc TNTC đƣợc ghi nhận Trung tâm phịng chống kiểm sốt bệnh 2% trƣờng hợp mang thai 9% tử vong mẹ đƣợc quy cho TNTC Năm 2014 bệnh viện Từ Dũ, số trƣờng hợp TNTC 1547 trƣờng hợp, có 1366 trƣờng hợp điều trị nội khoa Methotrexate (MTX) chiếm tỉ lệ 88.3%  Việc điều trị sớm TNTC chƣa vỡ có nhiều bƣớc tiến Điều trị bảo tồn với lợi chi phí, giảm đau đớn bảo tồn chức sinh sản cho bệnh nhân dần thay điều trị triệt để  Qua nhiều nghiên cứu, MTX đƣợc công nhận lựa chọn hàng đầu điều trị nội khoa TNTC chƣa vỡ có nhiều lợi ích tính hiệu tính dung nạp  Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2008 đƣa khuyến cáo mức độ B trƣờng hợp TNTC có mức β-hCG>5000 mIU/ml nên lựa chọn phác đồ MTX đa liều để điều trị Hiệp hội Sản phụ khoa Delhi năm 2015 đƣa khuyến cáo tƣơng tự mức độ B  Tại bệnh viện Từ Dũ, từ năm 2015, phác đồ MTX đa liều đƣợc bắt đầu áp dụng để điều trị trƣờng hợp TNTC có mức β-hCG 5000-9999 mIU/ml sau đƣợc tƣ vấn kỹ lựa chọn phƣơng pháp điều trị nội khoa Tuy nhiên, thời điểm Việt Nam chƣa có nghiên cứu đánh giá tỉ lệ thành công nhƣ tác dụng phụ không mong muốn MTX đa liều bệnh nhân TNTC nên việc tƣ vấn điều trị cho bệnh nhân vơ khó Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM khăn, bác sĩ dè dặt việc chọn lựa điều trị, bệnh nhân đƣợc điều trị có nhiều lo lắng hoang mang nên yêu cầu phẫu thuật thời gian điều trị…những điều dẫn đến số trƣờng hợp phẫu thuật tay, ảnh hƣởng đến chức sinh sản bệnh nhân Do vậy, việc biết xác tỉ lệ thành công, tác dụng phụ phƣơng pháp điều trị MTX đa liều quan trọng, giúp tƣ vấn tốt cho bệnh nhân, giảm lo lắng nhƣ bảo tồn khả sinh sản trƣờng hợp đặc biệt Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu :”Hiệu phác đồ Methotrexate đa liều điều trị bảo tồn vòi tử cung bệnh nhân thai ngồi tử cung chƣa vỡ có mức βhCG 5000-9999 mIU/ml Bệnh viện Từ ũ” với câu hỏi nghiên cứu là: ”Việc dùng Methotrexate đa liều điều trị bảo tồn vịi tử cung bệnh nhân thai ngồi tử cung chƣa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml Bệnh viện Từ ũ có hiệu nhƣ nào?” Cách thức tiến hành nghiên cứu Tất Bà/ Cô tham gia nghiên cứu đƣợc hƣớng dẫn, giải thích cụ thể mục đích bƣớc thực nghiên cứu  Lựa chọn Bà/ Cô nhập khoa nội soi bệnh viện Từ Dũ đƣợc chẩn đoán thai tử cung chƣa vỡ, mức β-hCG sau 48 nhập viện từ 5000-9999 mIU/ml, sau đƣợc tƣ vấn rõ ràng, Bà/ Cô mong muốn đƣợc điều trị nội khoa, không phẫu thuật Bà/ Cô đƣợc ban chủ nhiệm khoa hội chẩn, xét đủ điều kiện để điều trị nội khoa định điều trị phác đồ MTX đa liều  Tiếp cận mời tham gia nghiên cứu Bà/ Cô thỏa tiêu chuẩn  Nếu Bà/ Cơ đồng ý chúng tơi mời ký vào phiếu đồng thuận tiến hành thu thập số liệu Các bước tiến hành  Tất Bà/ Cô thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đƣợc vấn bệnh sử, tiền căn, đƣợc xét nghiệm thử công thức máu, β-hCG thời điểm nhập viện sau nhập viện 48  Bà/ Cô đƣợc tƣ vấn rõ ràng, mong muốn đƣợc điều trị nội khoa, không phẫu thuật Bà/ Cô đƣợc ban chủ nhiệm khoa hội chẩn, xét đủ điều kiện để điều trị nội khoa định điều trị phác đồ Methotrexate đa liều  Bà/ Cô đƣợc điều trị theo dõi theo phác đồ Methotrexate đa liều  Ghi nhận biến cố q trình theo dõi: đau bụng nhiều hơn, thai ngồi tử cung vỡ phải mổ Ghi nhận tác dụng phụ thuốc  Ghi nhận thời gian βhCG trở âm tính Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Các nguy bất lợi Đây nghiên cứu mơ tả, theo dõi tiến trình đáp ứng điều trị, tác dụng phụ, diễn tiến trở bình thƣờng trƣờng hợp bệnh nhân thai ngồi tử cung có mức β-hCG 5000-9999 mIU/ml đƣợc điều trị theo phác đồ MTX đa liều, Bà/ Cô đƣợc theo dõi sát tƣ vấn kỹ lƣỡng, đƣợc xử trí kịp thời phẫu thuật có định theo phác đồ bệnh viện Việc tham gia nghiên cứu khơng ảnh hƣởng đến qui trình điều trị khoa phịng Lợi ích tham gia nghiên cứu Nếu Bà/ Cô đồng ý tham gia nghiên cứu, Bà/ Cô khơng có lợi ích vật chất đồng ý tham gia Những kết thu đƣợc từ nghiên cứu khơng mang lại lợi ích cho cá nhân nhƣng có ích cho việc chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, tham gia nghiên cứu Bà/ Cô giúp nghiên cứu đến thành công, giúp biết đƣợc hiệu điều trị phác đồ MTX đa liều bệnh nhân thai ngồi tử cung có mức β-hCG cao 5000-9999 mIU/ml nhƣ tác dụng phụ xảy trình điều trị, giúp tƣ vấn chọn lựa phƣơng pháp điều trị tốt cho bệnh nhân Ngƣời liên hệ: Bác sĩ Lê Trung Quốc Thanh Số điện thoại : 01225 99 33 20 Sự tự nguyện tham gia Quý Bà/ Cô không bắt buộc phải tham gia nghiên cứu Việc quý Bà/ Cô định có tham gia vào nghiên cứu hay khơng hồn tồn phụ thuộc vào quý Bà/ Cô Cho dù quý Bà/ Cơ định có tham gia vào nghiên cứu hay không tham gia vào nghiên cứu, quý Bà/ Cô giữ lại trang thơng tin Sau cân nhắc cẩn thận, quý Bà/ Cô định tham gia vào nghiên cứu, quý Bà/ Cô đƣợc yêu cầu ký tên vào phiếu đồng ý tham gia vào nghiên cứu đƣa lại cho Ngay quý Bà/ Cô định tham gia vào nghiên cứu quý Bà/ Cô ký phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu, quý Bà/ Cô có quyền rút khỏi nghiên cứu lúc quý Bà/ Cô không cần phải đƣa lý Xin tin tƣởng định không tham gia vào nghiên cứu hay định rút khỏi nghiên cứu thời điểm nghiên cứu khơng ảnh hƣởng đến chăm sóc mà q Bà/ Cơ nhận đƣợc từ ngƣời chăm sóc sức khỏe Tính bảo mật Mọi thơng tin thu thập có liên quan đến Bà/ Cơ suốt q trình nghiên cứu đƣợc giữ bí mật cách tuyệt đối, có ngƣời thực nghiên cứu truy cập thông tin Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Mọi thông tin liên quan đến cá nhân nhƣ tên địa đƣợc xóa khỏi thơng tin khác để đảm bảo ngƣời khác đƣợc Bà/ Cô ai, tất thơng tin khơng nhằm mục đích xác định danh tính Bà/ Cơ, đƣợc dùng cho mục đích nghiên cứu Khi hồn thành q trình thu thập số liệu, chúng tơi bắt đầu phân tích số liệu viết báo cáo chi tiết Nếu Bà/ Cơ muốn có kết tóm tắt nghiên cứu gởi tài liệu đến Bà/ Cơ Một lần nữa, nhóm nghiên cứu đảm bảo với ngƣời tham gia nghiên cứu báo cáo nhƣ ấn phẩm xuất khác không tiết lộ danh tính ngƣời tham gia II CHẤP THUẬN THAM A N H ÊN ỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên đƣợc trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tƣợng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký ngƣời tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, ngƣời ký tên dƣới đây, xác nhận bệnh nhân/ngƣời tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin đƣợc giải thích cặn kẽ cho Ơng/Bà Ơng/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên Lê Trung Quốc Thanh Ngày tháng năm _ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chữ ký _ ... vịi tử cung chƣa vỡ, có mức β -hCG từ 5000 – 9999 mIU/ ml có định điều trị MTX đa liều 2.2.2 ân số nghiên cứu: Những BN đƣợc chẩn đốn TNTC vịi tử cung chƣa vỡ, có mức β -hCG từ 5000 – 9999 mIU/ ml. .. ý điều trị MTX đa liều b? ??nh viện Từ Dũ 2.2.3 ân số chọn mẫu: Những BN đƣợc chẩn đốn TNTC vịi tử cung chƣa vỡ, có mức β -hCG từ 5000 – 9999 mIU/ ml sau nghe tƣ vấn đồng ý điều trị MTX đa liều từ. .. nhân có mức β -hCG < 5000 mIU/ ml dƣới 4%, tỉ lệ BN có mức β -hCG từ 5000 – 9999 mIU/ ml > 10000 mIU/ ml lần lƣợt 14% 18%[53] Vì tỉ lệ thất b? ??i cao nồng độ β -hCG BN > 5000 mIU/ ml, nên tổ chức y tế có