Phụ nữ nhóm nguy cơ cao tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh không cổ điển và nghi ngờ chẩn đoán PCOS nên được sàng lọc đánh giá giá trị 17 - hydroxyprogesterone.. Gonadot[r]
(1)ACOG Guideline
HỘI CHỨNG BUỒNG
TRỨNG ĐA NANG
Biên dịch: Bsnt Lê Hữu Thắng[1], Sv.Nguyễn Thị Mỹ Thơm[1] Sv Tôn Thị Thanh Tâm[1], Sv Phan Kiều Linh[1], Sv Võ Thị Lệ[1]
Hiệu Đính: Ths.Bs Nguyễn Hoàng Long[2]
[1] Câu lạc Sản Phụ khoa – Đại học Y Dược Huế [2] Bộ môn Phụ Sản – Đại Học Y Dược Huế
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) rối loạn đặc trưng tình trạng cường androgen rối loạn rụng trứng buồng trứng có nhiều nang Nguyên nhân PCOS chưa rõ điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng theo kinh nghiệm PCOS gây rối loạn chuyển hố đái tháo đường, bệnh tim mạch bệnh lý khác, cần ý đến bệnh lý định điều trị PCOS lâu dài Bài viết nhằm kiểm tra chứng tốt cho việc chẩn đốn điều trị PCOS
TĨM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO
VÀ KẾT LUẬN
Những khuyến cáo kết luận sau dựa
trên chứng khoa học thống
và đáng tin cậy (Mức độ A):
Tăng cường tập thể dục kết hợp với thay đổi chế độ ăn cho thấy giảm nguy đái tháo đường tương đương tốt so với dùng thuốc
Tác dụng tăng nhạy cảm insulin làm giảm nồng độ androgen tuần hồn, tăng tỷ lệ phóng nỗn tăng dung nạp glucose
Lựa chọn điều trị đầu tay kích thích phóng nỗn khuyến cáo kháng estrogen clomiphene citrate
Kết hợp eflornithine với liệu pháp laser hiệu so với liệu pháp laser đơn điều trị chứng rậm lông
(2) Những phụ nữ chẩn đoán PCOS nên sàng lọc đái tháo đường type 2, giảm dung nạp glucose lúc đói glucose sau làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose Phụ nữ PCOS nên sàng lọc nguy tim mạch cách xác định BMI, nồng độ lipid lipoprotein lúc đói, yếu tố nguy hội chứng chuyển hóa
Giảm cân làm tăng tỉ lệ mang thai, giảm tình trạng rậm lơng, tăng dung nạp glucose cải thiện nồng độ lipid Dùng clomiphene với metformin tăng tỉ lệ mang thai, đặc biệt phụ nữ béo phì PCOS
Nếu dùng clomiphene citrate thất bại kết thai kì, khuyến cáo điều trị lựa chọn thứ gonadotropins ngoại sinh phẫu thuật buồng trứng nội soi
Những khuyến cáo kết luận dựa đồng thuận ý kiến chuyên gia (Mức độ C):
Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp liều thấp sử dụng nhiều để điều trị lâu dài khuyến cáo phương pháp điều trị rối loạn kinh nguyệt Phụ nữ nhóm nguy cao tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh không cổ điển nghi ngờ chẩn đoán PCOS nên sàng lọc đánh giá giá trị 17 - hydroxyprogesterone Gonadotropins khuyến cáo dùng liều thấp phụ nữ PCOS
Khơng có điều trị rõ ràng cho chứng rậm lông PCOS
TỔNG QUAN
Tỷ lệ mắc, định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đốn
Chưa có định nghĩa PCOS chấp nhận rộng rãi năm gần tiêu chuẩn chẩn đoán ngày nhiều (bảng 1) Tiêu chuẩn Rotterdam thay cho tiêu chuẩn Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (NIH) (1), đưa siêu âm buồng trứng vào phác đồ chẩn đoán (2) Các tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán buồng trứng đa nang định hội đồng thuận chuyên gia (hộp 1) (3) Các tiêu chuẩn bị trích đưa vào dấu hiệu nhẹ làm tăng tỷ lệ mắc PCOS làm việc điều trị trở nên phức tạp Theo tiêu chuẩn AES, cường adrogen yếu tố cần thiết để chẩn đoán kết hợp với triệu chứng khác
Chẩn đốn cường androgen dựa vào lâm sàng (ví dụ: rậm lông, mụn trứng cá) đo nồng độ hormone huyết Khi tiếp cận chẩn đoán PCOS, khuyến cáo nên loại trừ nguyên nhân thứ phát gây cường androgen (như tăng sản thượng thận bẩm sinh khởi phát người trưởng thành, tăng prolactin máu u chế tiết androgen) Các phác đồ chẩn đoán cần nhiều dấu hiệu triệu chứng (bảng 1, hộp 3) Ví dụ buồng trứng có nhiều nang đơn dấu hiệu không đặc hiệu thường gặp phụ nữ khơng có rối loạn chuyển hóa nội tiết
(3)Bảng 1: Các khuyến cáo chẩn đoán PCOS
R: dấu hiệu triệu chứng bắt buộc
NR: dấu hiệu triệu chứng để chẩn đốn khơng bắt buộc
Tình trạng kháng Insulin ghi nhận nhiều phụ nữ PCOS, đặc biệt có cường androgen, khơng đưa vào tiêu chuẩn chẩn đốn (5)
Tỷ lệ mắc PCOS thay đổi tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán Khoảng 7% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có tình trạng khơng phóng nỗn mạn tính cường androgen (tiêu chuẩn NIH), tỉ lệ mắc chứng rậm lơng tăng androgen máu khơng có khác biệt đáng kể phụ nữ da trắng da đen (6) Tiêu chuẩn Rotterdam mở rộng làm tăng tỷ lệ mắc PCOS phụ nữ không rụng trứng có gonadotropin bình thường đến 91% tiêu chuẩn NIH 55%, tiêu chuẩn AES nằm giá trị (4)
Nguyên nhân
Yếu tố di truyền góp phần gây PCOS chưa rõ không khuyến cáo sàng lọc di truyền Chưa có tác nhân đặc hiệu
được cho gây PCOS Tình trạng kháng insulin ngun nhân gây PCOS(5) Béo phì phối hợp làm nặng thêm PCOS, nhiên béo phì khơng phải tiêu chuẩn chẩn đốn PCOS có khoảng 20% phụ nữ PCOS khơng béo phì Béo phì phổ biến Mỹ nước khác, biểu PCOS khác
Tăng insulin bù làm giảm nồng độ SHBG (sex hormone binding globulin), làm tăng sinh khả sụng androgen máu đóng vai trị yếu tố kích thích sản sản xuất androgen tuyến thượng thận, buồng trứng Insulin tác động trực tiếp lên vùng đồi gây kích thích thèm ăn bất thường tiết gonadotropin Mặc dù cường androgen triệu chứng hội chứng, PCOS nhiều ngun nhân khác mà khơng liên quan đến đề kháng insulin
Biểu lâm sàng
Phụ nữ PCOS thường có biểu rối loạn
Dấu hiệu triệu chứng
Tiêu chuẩn Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ 1990(cả dấu hiệu)
Tiêu chuẩn hội đồng thuận Rotterdam 2003 (2
trong dấu hiệu)
Tiêu chuẩn Androgen Excess Society 2006 (cường androgen +
trong dấu hiệu lại)
- Cường androgen R NR R
- Kinh thưa vô kinh R NR NR
- Siêu âm: buồng trứng có
(4)Hộp 1: Đánh giá đề nghị cho bệnh nhân PCOS
kinh nguyệt (từ vô kinh đến rong kinh) vô sinh Cần ý đến nguy điều trị gây rụng trứng phụ nữ PCOS tăng nguy kích buồng trứng đa thai Ngồi ra, phụ nữ PCOS nguy xảy biến chứng đái tháo đường rối loạn tăng huyết áp thai kì tăng lên (8), đặc biệt trường hợp đa thai điều trị vô sinh Các bất thường biểu da tình trạng dư thừa androgen ngoại vi rậm lông, mụn trứng cá chứng rụng tóc androgen di truyền liên quan với mức androgen tăng hơn, phổ biến phụ nữ PCOS (9) Phụ nữ PCOS có nguy cao đề kháng insulin mắc bệnh lý liên quan với tình trạng đó, hội chứng chuyển hóa (xem hộp 2) (10), bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (11) chứng rối loạn liên quan đến béo phì ngưng thở ngủ (12) Những bệnh lý yếu tố nguy dẫn đến rối loạn chuyển hóa đái tháo đường type bệnh tim mạch Phụ nữ PCOS có nhiều yếu tố nguy gây ung thư nội mạc tử cung, bao gồm tình trạng khơng phóng nỗn mạn tính, béo phì trung tâm đái tháo đường nhiên mức độ liên quan yếu tố đến PCOS chưa rõ (13) Trong năm gần đây, ghi nhận có gia tăng rối loạn cảm xúc trầm cảm phụ nữ PCOS (14)
42
Thực thể:
• Huyết áp
• BMI(kg/m2) 25-30 = thừa cân, >30 = béo phì
• Chu vi vịng bụng để xác định độ phân bố mỡ thể
- Giá trị > 35inch (89cm): bất thường
• Các dấu hiệu cường androgen kháng insulin
- Nổi mụn, rậm lơng, rụng tóc androgen di truyền, dấu hiệu gai đen
Xét nghiệm:
• Xét nghiệm tăng androgen
- Nồng độ testosterone toàn phần SHBG nồng độ testosteron sinh khả dụng testosterone tự
• Loại trừ nguyên nhân gây cường androgen khác
- Nồng độ TSH (rối loạn chức tuyến giáp)
- Prolactin (tăng prolactin máu)
- 17-hydroxyprogesterone (tăng sản tuyến thượng thận bẩm
sinh không điển hình thiếu men 21 hydroxylase) Nồng độ <4ng/ml nồng độ buổi sáng <2ng/ml bình thường
- Cân nhắc sàng lọc hội chứng Cushing rối loạn gặp
khác bệnh to đầu chi
• Đánh giá bất thường chuyển hóa
- Thử nghiệm dung nạp glucose uống 2h : đo đường máu lúc đói (glucose đói 110 mg/dL = bình thường, 110–125 mg/dL = dung nạp, lớn 126 mg/dL = đái tháo đường type 2), sau cho uống 75g glucose đo lại đường máu sau 2h (dưới 140 mg/dL = dung nạp glucose bình thường, 140–199 mg/dL = dung nạp glucose, lớn 200 mg/dL = đái tháo đường type 2)
Nồng độ lipid lipoprotein tự (tổng cholesterol, lipoproteins trọng lượng phân tử cao 50 mg/dL = bất thường, triglyceride lớn 150 mg/dL = bất thường, lipoproteins trọng lượng phân tử thấp thường
được tính phương trình Friedewald])
Kiểm tra siêu âm
• Xác định buồng trứng đa nang: hai buồng trứng,
nếu có >= 12 nang có đường kính 2–9 mm, tăng thể tích buồng trứng (lớn 10 cm3) Nếu có nang có đường kính lớn 10 mm, nên thực lại siêu âm buồng trứng nửa sau chu kì để tính thể tích diện tích Sự diện buồng trứng có nhiều nang đủ để chẩn đốn
• Xác định bất thường nội mạc tử cung
Các xét nghiệm không bắt buộc cân nhắc
• Định lượng Gonadotropin để xác định ngun nhân chứng
vơ kinh
• Nồng độ insulin máu đói phụ nữ trẻ có biểu đề kháng
insulin nặng cường androgen điều trị gây rụng trứng
• Test tiết cortisol tự nước tiểu 24 test ức chế
(5)Hình 1 Chứng rậm lông mụn trứng cá phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang
Hộp 2: Hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa
Ở phụ nữ, hội chứng chuyển hóa thường chẩn đoán dựa tiêu chuẩn Adult Treatment Panel III cập nhật, bao gồm:
•Huyết áp ≥ 130/85 mmHg, •Chu vi vòng bụng ≥ 89 cm, •Mức glucose máu đói ≥100mg/dl,
•Nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ≤ 50mg/dl •Nồng độ glycerid ≥150md/dl
Hộp 3:Các yếu tố cần xem xét để chẩn đoán phân biệt Các yếu tố cần xem xét để chẩn đoán phân biệt
•Khối u tiết Androgen
•Androgen ngoại sinh
•Hội chứng Cushing
•Tăng sản thượng thận bẩm sinh khơng điển hình
•Bệnh to đầu chi
•Khiếm khuyết di truyền hoạt động insulin
•Vơ kinh nguyên phát nguyên nhân vùng đồi
•Suy buồng trứng nguyên phát
•Bệnh tuyến giáp
•Các bệnh lí liên quan với Prolactin
Chẩn đốn phân biệt
PCOS chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây tăng androgen khác (xem hộp 3) Thăm khám thực thể hỏi bệnh sử yếu tố cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân, mô tả Hộp Khi hỏi bệnh sử cần tập trung vào thời điểm khởi phát diễn tiến triệu chứng tăng androgen, tiền sử kinh nguyệt, tiền sử dùng thuốc bao gồm thuốc androgen ngoại sinh Tiền sử gia đình mắc đái tháo đường bệnh lý tim mạch quan trọng (đặc biệt họ hàng đời thứ mắc bệnh lý tim mạch khởi phát sớm [nam 55 tuổi nữ 65 tuổi) Khám thực thể cần đánh giá hói đầu, mụn trứng cá, âm vật phì đại, phân bố lơng thể, thăm khám vùng chậu phát tăng kích thước buồng trứng Cần lưu ý diện, mức độ trầm trọng mụn trứng cá,các dấu hiệu kháng insulin cao huyết áp, béo phì, phân bố mỡ trung tâm dấu gai đen Dấu gai đen tình trạng da dày, mượt nhung, có mụn hạt cơm, tăng sắc tố da thường thấy phía sau cổ, hố nách, bên vú, chí âm hộ Dấu gai đen thường biểu đề kháng insulin phản ứng thuốc bệnh lý riêng biệt Các nguyên nhân bệnh lý gặp liên quan tới dấu gai đen nên xem xét, u tiết insulin bệnh ác tính, đặc biệt ung thư biểu mơ tuyến dày Phì đại âm vật liên quan với PCOS nên tìm ngun nhân khác có triệu chứng
(6)Hình 2 Dấu gai đen
Hội chứng Cushing gặp (1/1,000,000) khơng có test sàng lọc có độ nhạy đặc hiệu đạt 100% (15) nên không định sàng lọc thường quy hội chứng Cushing phụ nữ khơng rụng trứng mạn tính cường androgen Sàng lọc hội chứng Cushing người có dấu hiệu bao gồm khuôn mặt mặt trăng, gù trâu, rạn da bụng, phân bố mỡ trung tâm, tăng huyết áp (xem Hộp 1) Bệnh gốc chi dấu dễ bầm tím khơng phải dấu hiệu điển hình phụ nữ PCOS giúp xác nhận bệnh nhân có Hội chứng Cushing
Các khối u tiết androgen buồng trứng tuyến thượng thận làm tăng mức androgen máu Tuy nhiên, khơng có nồng độ xác đặc trưng cho khối u, khơng có nồng độ androgen thấp loại trừ Trước đây, nồng độ testosterone ng/mL nồng độ dehydroepiandro-sterone sulfate (DHEAS) lớn 700 micro-grams/dL nghi ngờ có khối u buồng trứng thượng thận, nhiên độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm
thấp (16)
Trong trường hợp thừa androgen khơng giải thích được, chưa có phương pháp định lượng nồng độ androgen máu chắn để xác định
Các khuyến cáo AES đo nồng độ testosterone tự trực tiếp phương pháp thẩm tách trạng thái cân bằng, tính tốn dựa giá trị testosterone tồn phần đo xác (bằng phản ứng miễn dịch phóng xạ sử dụng sắc kí cột, phương pháp khối phổ) giá trị SHBG (VD, đánh giá phương pháp gắn cạnh tranh xét nghiệm miễn dịch có chất lượng cao)
(7)độ phụ nữ mãn kinh cao nam giới, hoạt tính 10% testosterone Dihydrotestosteron androgen mạnh nhất, chủ yếu sản xuất nội bào từ testosterone qua enzym 5α-reductase, lưu thông tuần hồn với lượng khơng đáng kể
Phụ nữ PCOS thường có tăng nhẹ prolactin (18) Nồng độ prolactin giúp xác định u prolactin – u tiết lượng lớn prolactin gây kích thích sản xuất androgen buồng trứng, nguyên nhân gặp cường androgen khơng phóng nỗn mãn tính Đánh giá nồng độ hormone TSH giúp ích trường hợp PCOS có lâm sàng thay đổi phát tần số mắc bệnh lý tuyến giáp phụ nữ rối loạn kinh nguyệt
KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG
Cần sàng lọc bệnh lý tăng sản thượng thận bẩm sinh cho sàng lọc nào?
Tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình xem tăng sản thượng thận bẩm sinh khởi phát muộn phụ nữ trưởng thành biểu không rụng trứng rậm lông gần hoàn toàn đột biến gen tổng hợp enzym 21hydroxylase (CYP21) Ở Châu Âu Hoa Kì, tỷ lệ tăng sản thượng thận bẩm sinh cao Ashkenazi Jews, sau tới Hispanics, Yugoslavs, Native American Inuits Alaska Italia(19) Những phụ nữ có nguy cao bị tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình có
chẩn đốn nghi ngờ PCOS nên sàng lọc xét nghiệm định lượng 17- hydroxyprogesterone
Để sàng lọc tăng sản thượng thận bẩm sinh khơng điển hình đột biến CYP21, mẫu xét nghiệm nồng độ 17 -hydroxyprogesterone nên lấy vào buổi sáng Giá trị <2 ng/mL bình thường Nếu lấy mẫu vào buổi sáng pha nang noãn, số nhà nghiên cứu đề nghị lấy giá trị chẩn đoán từ ng/mL (20) Nếu lấy mẫu pha hoàng thể, độ đặc hiệu giảm xuống Giá trị 17-hydroxy-progesterone cao gợi ý nên làm test kích thích ACTH
Ở phụ nữ béo phì PCOS, việc giảm cân có cải thiện chức buồng trứng hay khơng?
Béo phì góp phần đáng kể vào bất thường sinh sản chuyển hoá phụ nữ PCOS Nhiều nghiên cứu cho thấy giảm cân cải thiện phần hội chứng nội tiết PCOS cách giảm mức androgen máu làm hành kinh trở lại làm cải thiện tỷ lệ mang thai, giảm rậm lông cải thiện nồng độ glucose lipid (21-24)