Đang tải... (xem toàn văn)
Tất cả các phụ nữ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN nên được sàng lọc để loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác của không rụng trứng như tăng prolactin máu và suy giáp, và để loại trừ [r]
(1)Chương 20
HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)
Paraskevi Mentzelopoulos GIỚI THIỆU
Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) bệnh lý nội tiết hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản (7-10%) ngun nhân vơ sinh Hội chứng buồng trứng đa nang mô tả lần vào năm 1935 Stein Levinthal hội chứng bao gồm triệu chứng kinh nguyệt thưa, rậm lông, tăng kích thước buồng trứng béo phì, với mức độ nặng khác cá thể Các đặc điểm sinh lý bệnh hội chứng chưa rõ ràng định nghĩa hội chứng tiếp tục vấn đề tranh cãi
Định nghĩa
Năm 1990, hội thảo hội chứng buồng trứng đa nang Học viện Sức khỏe Quốc gia (NIH) đề xuất tiêu chuẩn chẩn đốn sau đây:
• Khơng rụng trứng mạn tính
• Biểu lâm sàng (mụn trứng cá, rậm lơng) sinh hóa (tăng nồng độ androgen) cường androgen
Cần hai đặc điểm để chẩn đoán HCBTĐN Gần đây, tiêu chuẩn sửa đổi đề xuất Hội thảo nhóm đồng thuận HCBTĐN Rotterdam năm 2003 Theo tiêu chuẩn sửa đổi này, cần có tiêu chuẩn đủ để chẩn đốn HCBTĐN:
• Ít khơng rụng trứng
• Bằng chứng lâm sàng sinh hóa cường androgen
(2)Loại trừ nguyên nhân khác gây cường androgen nữ u tiết androgen, hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận bẩm sinh khơng điển hình, là điều để chẩn đoán cả hai tiêu chuẩn Chẩn đoán năm 1990 và 2003.
Sinh lý bệnh
Nguyên nhân gây HCBTĐN chưa biết Các đặc điểm bật hội chứng bệnh lý sinh sản (tăng adrogen máu, không rụng trứng) có rối loạn chuyển hóa (kháng insulin, béo phì) đến mức khơng rõ đâu bệnh có trước Khơng có yếu tố bệnh ngun đơn lẻ giải thích cho tất bất thường gặp HCBTĐN
Tăng tần suất giải phóng GnRH (gonadotropin-releasing hormone) từ vùng đồi tìm thấy phụ nữ có HCBTĐN Tuy nhiên, cịn chưa rõ sai sót phát sinh nhịp GnRH bất thường tiên phát hay thứ phát Tăng tần suất GnRH có lợi cho tiết LH (luteinizing hormone) FSH (follicle-stimulating hormone) từ thùy trước tuyến yên nên nhịp tiết LH tăng tần suất biên độ Tăng tỉ số LH / FSH thấy hầu hết phụ nữ có HCBTĐN Buồng trứng HCBTĐN đáp ứng với kích thích LH với tăng ưu sản xuất androgen so với estrogen Nồng độ progestin tuần hồn thấp (kết rụng trứng) nồng độ androgen tăng tạo nên feedback, sau gây tiết khơng hợp lý hormon sinh dục vùng đồi - tuyến yên dẫn tới chu kỳ sai Nồng độ estrogen điển hình bình thường thấp, nồng độ estrone tăng lên đáng kể Điều chuyển hóa từ androstenedione thành estrone mơ mỡ - làm kích thích LH ức chế FSH
Quan sát cho tăng insulin máu đặc điểm HCBTĐN đưa năm 1980 Trước đó, người ta cho phụ nữ có hội chứng kháng insulin cực độ có tăng androgen máu khơng rụng trứng Insulin IGF-1 (insulin-like growth factor 1) tác động đến vài đường góp phần vào sinh bệnh học HCBTĐN Chúng kích hoạt tế bào mơ vỏ tổng hợp androgen thơng qua kích thích LH Insulin làm giảm tổng hợp globulin gắn hormon sinh dục (SHBG), hậu làm tăng hoạt tính sinh học androgen Vai trị trực tiếp insulin sản xuất androgen thượng thận bệnh lý trục đồi - tuyến yên - sinh dục đề cập tới
(3)kết gene Các nghiên cứu gợi ý androgen hóa thai nữ trước sinh yếu tố gene môi trường, tương tác hai, đặt chương trình cho biệt hóa mơ đích phát triển kiểu hình HCBTĐN trưởng thành
BIỂU HIỆN
Biểu lâm sàng
HCBTĐN đặc trưng triệu chứng cường androgen lâm sàng và/hoặc xét nghiệm sinh hóa khơng rụng trứng mạn tính Hầu hết đặc điểm hội chứng phát triển bắt đầu thời kỳ dậy mức độ nặng khác biệt từ rậm lông nhẹ tới vô kinh vơ sinh Vơ sinh triệu chứng khiến bệnh nhân phải khám
Thừa androgen
Thừa androgen gây rậm lơng, mụn trứng cá, tăng tiết bã nhờn, rụng tóc androgen (hói trán kiểu nam) Rậm lơng đặc trưng thừa lông vĩnh viễn vùng phân bố giống nam, thường thấy cằm, môi trên, quanh quầng vú bụng Đánh giá rậm lông phụ thuộc vào loạt yếu tố bao gồm người quan sát, chủng tộc bệnh nhân có sử dụng thuốc tẩy lông thẩm mỹ hay không Rụng tóc gặp HCBTĐN
Các dấu hiệu nam hóa giọng trầm, tăng khối lượng phì đại âm vật gặp HCBTĐN, có cần đánh giá xem có u tiết androgen hay không
Rối loạn kinh nguyệt
Bất thường chu kỳ kinh tiêu chuẩn xác định HCBTĐN biểu nhiều dạng khác Bất thường chu kỳ kinh thường liên quan tới khơng rụng trứng mạn tính Phụ nữ có HCBTĐN thường có đủ estrogen thiếu progesterone Điều gây tăng sản nội mạc tử cung máu tử cung bất thường kích thích estrogen mạn tính – làm tăng nguy ung thư nội mạc tử cung Ít gặp hơn, phụ nữ có HCBTĐN có biểu vơ kinh thứ phát (~24%), phụ nữ có nồng độ estrogen thấp hơn, nồng độ testosterone androgen tự cao đáp ứng với điều trị
Vô sinh
(4)Béo phì
Béo tạng trung tâm (béo bụng) ảnh hưởng 40% đến 50% phụ nữ có HCBTĐN Điều thú vị là, BMI (body mass index - số khối thể) trung bình phụ nữ có HCBTĐN Mỹ 35 đến 40 Tuy nhiên châu Âu nước khác 25 đến 28 thấp
Béo phì khơng chắn yếu tố khởi phát phát triển hội chứng lại yếu tố nguy độc lập biến chứng sinh sản chuyển hoá Kiểu hình thể béo bụng (tăng tỉ số eo-hơng) có liên quan đến nguy kháng insulin cao tiến triển thành đái tháo đường type ghi nhận phụ nữ có HCBTĐN béo phì gầy
Tăng insulin máu/kháng insulin
Tăng insulin máu kháng insulin xuất chí người khơng béo phì, tình trạng xuất làm trầm trọng thêm bệnh Kháng insulin nặng thường nhận rõ lâm sàng xuất gai đen (acanthosis nigricans), nhiều phụ nữ biểu thể nhẹ tăng nhẹ nồng độ insulin máu đói Giảm kháng insulin giảm cân thuốc (metformin [Glucophage], thiazolidinedione) làm tăng rụng trứng làm giảm nồng độ androgen Do gợi ý đến vai trị quan trọng kháng insulin sinh bệnh học hội chứng
XỬ TRÍ
Chẩn đốn
HCBTĐN thuộc nhóm bệnh đặc trưng hormon sinh dục bình thường, khơng rụng trứng nồng độ androgen cao nồng độ estrogen bình thường, bệnh chẩn đoán loại trừ bệnh khác Tất phụ nữ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN nên sàng lọc để loại trừ nguyên nhân thường gặp khác không rụng trứng tăng prolactin máu suy giáp, để loại trừ nguyên nhân khác cường androgen nữ, bao gồm u tiết androgen (thượng thận buồng trứng), tăng sản thượng thận bẩm sinh khơng điển hình hội chứng Cushing Sử dụng androgen ngoại sinh thuốc, thuốc tâm thần, gây bệnh cảnh tương tự nên cần loại trừ cách hỏi rõ tiền sử HCBTĐN chẩn đoán theo tiêu chuẩn lâm sàng (Bảng 20-1)
Đánh giá xét nghiệm
(5)tăng đáng kể nồng độ testosterone (>200 ng/dL) dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) (>600 mcg/dL) LH huyết thường bị ức chế Nồng độ
17-hydroxyprogesterone <200 ng/dL loại trừ tăng sản thượng thận bẩm sinh khơng điển hình Tham khảo thêm xét nghiệm sâu để chẩn đốn tăng sản thượng thận bẩm sinh khơng điển hình Chương 12, Tăng sản thượng thận bẩm sinh người trưởng thành Cortisol máu sáng sau làm nghiệm pháp ức chế mg dexamethasone qua đêm <1.2 ng/mL loại trừ hội chứng Cushing
Bảng 20-1 Các đặc điểm lâm sàng sinh hóa hội chứng buồng trứng đa nang
1 Dấu hiệu lâm sàng cường androgen
• Mụn trứng cá • Rụng tóc • Rậm lơng
2 Rối loạn kinh nguyệt có liên quan đến khơng rụng trứng mạn tính
3 Buồng trứng có nhiều nang
4 Loại trừ nguyên nhân khác tăng androgen máu 5 Các đặc điểm kèm theo (không bắt buộc để chẩn đốn)
• Bất thường trục đồi - tuyến yên (tăng tỷ số LH/FSH > 2) • Kháng insulin béo phì
FSH: follicle-stimulating hormone; LH: luteinizing hormone
Tăng prolactin máu suy giáp thường không liên quan đến tăng androgen máu, nên kiểm tra nồng độ prolactin TSH phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt Khơng có định nghĩa chấp nhận tồn cầu cho HCBTĐN dựa tiêu chuẩn hormon, thường gặp bất thường sinh hóa sau:
• Gần 80% phụ nữ có HCBTĐN có nồng độ androgen máu tăng, nồng độ testosterone toàn phần tự tăng từ mức cao bình thường đến gấp đơi giá trị bình thường
• Do giảm sản xuất globulin gắn hormon sinh dục gan, nồng độ testosterone tồn phần giới hạn bình thường testosterone tự tăng Nồng độ DHEA-S đơi tăng nhẹ
(6)• Nồng độ estrone máu tăng (với nồng độ estradiol máu bình thường) • Có thể gặp tăng nhẹ prolactin phụ nữ có HCBTĐN
• Rối loạn dung nạp glucose (và chí đái tháo đường thật sự) thấy 30% đến 40% phụ nữ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose Nồng độ glucose máu đói bình thường Guideline năm 2003 gợi ý sàng lọc phụ nữ béo phì (BMI >27 kg/m2) có HCBTĐN nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT).
• Rối loạn lipid máu Tỉ lệ mắc rối loạn thành phần lipid gây xơ vữa mạch [tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL), tăng lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)] tăng phụ nữ có HCBTĐN sau hiệu chỉnh theo BMI Nồng độ HDL thấp có liên quan với béo phì nồng độ LDL cao có liên quan đến tăng androgen máu
Tiêu chuẩn siêu âm
Đặc điểm siêu âm đặc hiệu đề xuất đồng thuận năm 2003 (a) có ≥ 12 nang buồng trứng có đường kính từ đến mm (b) tăng thể tích buồng trứng (> 10 mL) mơ đệm Chỉ buồng trứng có tiêu chuẩn đủ Biểu chủ quan buồng trứng nhiều nang không nên thay cho định nghĩa này Tiêu chuẩn siêu âm không áp dụng cho phụ nữ sử dụng viên uống tránh thai (OCP) Nếu có chứng nang ưu (>10 mm), nên làm siêu âm lại
ĐIỀU TRỊ
Điều trị phụ nữ có HCBTĐN nên cá nhân hóa cho bệnh nhân bao gồm tiếp cận điều trị dùng thuốc không dùng thuốc Có nhiều lựa chọn điều trị cho biểu HCBTĐN Hầu hết biểu đảo ngược thông qua cải thiện kháng insulin, giảm cân dùng thuốc Điển hình, đáp ứng với điều trị thường chậm, với triệu chứng lâm sàng thay đổi sau tiến triển xét nghiệm sinh hóa hàng tháng Nên loại trừ có thai trước khởi đầu điều trị bằng thuốc với viên uống tránh thai thuốc kháng androgen Bảng 20-2 liệt kê lựa chọn điều trị khác cho triệu chứng gây khó chịu phụ nữ có HCBTĐN
Điều trị không dùng thuốc
Giảm cân/ Điều chỉnh lối sống
(7)Rậm lông
Rậm lơng điều trị tẩy lơng, cạo lơng, điện phân chiếu tia laser
Bảng 20-2. Lựa chọn điều trị cho triệu chứng thường gặp hội chứng buồng trứng đa nang
1 ÍT HOẶC VÔ KINH
A Bệnh nhân cân béo phì
• Thay đổi lối sống để đạt mục tiêu giảm cân tháng lựa chọn đầu tay
• Nếu thất bại, sử dụng thuốc viên tránh thai với estrogen liều thấp thuốc kháng androgen progestin hoạt tính androgen thấp với metformin
B Bệnh nhân gầy
• Thuốc viên tránh thai dừng progesterone định kỳ +/- metformin (nếu có dấu hiệu lâm sàng kháng insulin)
2 RẬM LÔNG
A Điều trị triệu chứng/tại chỗ
• Nhổ, cạo lơng, chiếu laser
• Eflornithine hydrochloride 13.9% (kem Vaniqa)
B Giảm sản xuất testosterone
• Nếu thừa cân, béo phì: thay đổi lối sống/giảm cân • Nếu gầy: thuốc viên tránh thai với progestin kháng androgen • Metformin (gián tiếp, thông qua giảm nồng độ insulin)
C Giảm hoạt động testosterone
• Spironolactone
• Tăng globulin gắn hormon sinh dục (luyện tập, giảm nồng độ insulin giảm cân sử dụng thuốc tăng nhạy cảm insulin)
3 VÔ SINH
A Bệnh nhân cân béo phì: thay đổi lối sống giảm cân
B Metformin
C Clomiphene citrate +/- metformin 6-9 chu kỳ