QUY TRÌNH THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TƯ NGOẠI BIÊN BẰNG PHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP SELDINER CẢI TIẾN Ở TRẺ EM

QUY TRÌNH THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN BẰNG PHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP SELDINER CẢI TIẾN Ở TRẺ EM I)CHỈ ĐỊNH -Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm(TMTW) -Truyền thuốc vận mạch ,dung dịch ưu trương,hóa trị liệu -Ni ăn tĩnh mạch( TM) tồn phần -Thất bại tiêm TM ngoại biên -Lấy máu thử khí máu tĩnh mạch hồi sức sốc II)CHỐNG CHỈ ĐỊNH -Bầm,phù nề,nhiễm khuẩn nơi tiêm -Khơng chống định có rối loạn đơng máu(RLĐM )do nguy chảy máu băng ép III)DỤNG CỤ 1)Máy siêu âm với đầu dị Linear 7-10 MHz 2)Gel siêu âm (Gel vơ khuẩn bọc đầu dị vơ khuẩn trường hợp siêu âm TM hướng dẫn lúc đâm kim) 3)Kim luồn cỡ:22G,20G,18G,16G 4)Dây dẫn (Guidewire) 4F cho kim luồn 22G 5)Bộ Seldinger catheter TM kích cỡ chiều dài phù hợp 6)Ống tiêm: -2 ống 10ml có NaCl 0,9% để kiểm tra catheter nằm lòng mạch -1 ống 3ml để gây tê Lidocain cần 7)Dây garrot 8)Dung dịch NaCl 0,9% 9)Thuốc Lidocain 10)Thuốc Midazolam,Fentanyl 11)Áo choàng phẩu thuật 12)Găng tay vơ khuẩn 13)Khăn lỗ 14)Dung dịch Povidine 15)Gịn,gạc,băng keo,băng Tegaderm 16)Dao phẫu thuật,kéo cắt chỉ,thước dây 17)Viết Aceton đánh dấu vị trí tiêm siêu âm IV)CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 1)Giải thích bệnh nhân,thân nhân 2)Điều chỉnh RLĐM Không thường quy trừ trường hợp RLĐM nặng 3)An thần,giam đau,theo dõi monitor 4)Đo ước lượng chiều dài catheter -Dang tay bệnh nhân góc 90° -Chiều dài từ điểm tiêm TM đến liên sườn II cạnh ức bên tiêm TM 5)Rửa tay ,mặc áo ,mang găng 6)Mở dụng cụ đặt catheter 7)Sát trùng da vùng khủyu tay povidine 8)Siêu âm TM hướng dẫn V)KỸ THUẬT SIÊU ÂM TM ĐÁNH DẤU HƯỚNG DẪN THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN 1)Giải thích bệnh nhân thân nhân 2)Rửa tay 3)Tư bệnh nhân:Nằm ngữa ,cánh tay dang ngữa,có thể đặt cuộn drap tay 4)Tư bác sĩ siêu âm:Bên phải bệnh nhân 5)Mở máy siêu âm 6)Garrot phía nơi tiêm 7)Siêu âm(mặt cắt ngang): -Xác định TM nền(có thể thay TM giữa,TM đầu) -Siêu âm thấy mạch máu:Phân biệt TM động mạch(ĐM) để nhẹ đầu dị(TM:xẹp,khơng đập),hoặc cho Doppler màu -Đo kích thước TM -Xác định vị trí tiêm(Điểm 1) 8)Đo độ sâu TM vị trí tiêm 9)Siêu âm(Mặt cắt dọc) Sau siêu âm mặt cắt ngang sẻ xoay đầu dị góc 90° để siêu âm mặt cắt dọc -Xác định hướng đâm kim -Xác định điểm xa TM nền(Điểm 2) -Đâm kim theo đường nối Điểm VI) KỸ THUẬT SIÊU ÂM TM HƯỚNG DẪN TRONG LÚC ĐÂM KIM ĐỂN THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN Sau siêu âm đánh dấu vị trí tiêm hướng đâm kim TM 1)Mang trang,rửa tay,mang găng vơ khuẩn 2)Bọc đầu dị siêu âm với bao nylon vơ khuẩn 3)Cho gel siêu âm thường vào đầu dị Linear bên bao nylon vô khuẩn 4)Dán cột đàu dò siêu âm để tránh gel tràn lên ống nylon 5)Garrot phía nơi tiêm 6)Sát tùng da với Alcool 70° vùng khuỷu tay lần chờ khô 7)Trải khăn lỗ 8)Bôi gel vô khuẩn lên khuỷu tay vùng siêu âm 9)Siêu âm TM lúc đâm kim Thực thường bác sĩ siêu âm điều dưỡng đâm kim Giữ nguyên tư đặt cánh tay lúc siêu âm đâm kim(dang ngữa) -Bắt đầu cắt dọc lúc điều dưỡng đâm kim -Quan sát di chuyển đầu kim mặt cắt dọc phối hợp ,hỗ trợ điều dưỡng lúc đâm kim -Kim hồn tồn nằm lịng mạch 10)Lau đầu dị,dọn dẹp dụng cụ 11)Ghi hồ sơ:Tên bác sĩ siêu âm,thời điểm VII)KỸ THUẬT SELDINGER CẢI TIẾN -Cần điều dưỡng -Bệnh nhân: Nằm đầu phẳng , nghiêng qua phía đối diện bên tiêm -Tiến hành kỹ thuật sau khi: Người thực tiêm điều đưỡng phụ(1):Đội nón,khẩu trang, rữa tay,mặc áo,mang găng phẫu thuật Sát trùng da lần sau siêu âm(DD phụ 1):Vùng da xác định vị trí tiêm,hướng đâm kim .Trải khăn lỗ(DD phụ 1) Điều dưỡng phụ (2):Mỡ Sedinger đặt mâm có trải khăn vơ khuẩn sau chích TM kim 22G KỸ THUẬT THỰC HIỆN B1:Tiêm TM khuỷu tay với kim luồn 22G B2: Luồn dây dẫn 4F vào kim luồn 22G -Luồn đầu cong J vào kim luồn 22G ,đưa dây dẫn vào TM khoảng 5-10cm.Nếu bị vướng thường sai chạm vào thành mạch nên kiểm tra lại rút nhẹ nhàng luồn lại,không cố gắng đẩy mạnh sẻ xuyên mạch -Trong luồn quan sát điện tim monitor.Nếu thay đổi sóng đầu dây dẫn vào sâu buồng tim ,rút dây dẫn thay đổi sóng -Rút kim luồn:Rút kim luồn 22G,cùng lúc giữ chặt dây dẫn để tránh tụt dây sau ấn nhẹ nơi tiêm tránh chảy máu B3: Rạch da nong da -Tiêm Lidocain vào mô da vị trí rạch da bệnh nhân khơng hợp tác sau tiêm Mydazolam+Fentanyl -Rạch da:Dùng dao phẫu thuật .Mặt vát dao hướng lên Giữ cố định dây dẫn Rạch da ngắn vài mm phía dây dẫn theo hướng lên phía trước B4:Luồn catheter kim luồn 20G sau 18G qua dây dẫn -Luồn catheter kim luồn qua dây dẫn ,bắt đầu kim luồn 20G sau 18G -Rút dây dẫn 4F lúc giữ catheter kim luồn 18G B5:Luồn dây dẫn Seldinger vào kim luồn 18G sau luồn kim 16G qua dây dẫn (Thay dây dẫn 4F dây dẫn Sedinger) - Luồn dây dẫn Seldinger vào kim luồn 18G vào TM khoảng 5-10cm,không vượt nách -Rút kim luồn 18G ,giữ dây dẫn -Luồn catheter kim luồn 16G vừa xoay vừa đẩy nhẹ nhàng,tiếp tục nong vài lần -Rút kim luồn 16G ,cùng lúc giữ dây dẫn B6:Luồn catheter TM Seldinger qua dây dẫn -Bệnh nhân nằm đầu phẳng,nghiêng phía bên tiêm để hạn chế catheter lên cỗ -Bơm tráng ống catheter với NaCl 0,9% ,làm trơn catheter -Luồn catheter T M Seldinger qua dây dẫn lần 2-3cm,tới cánh tay thi lần đưa catheter vào thêm 2-3cm rút dây dẫn 1-2cm đến ước lượng dây dẫn đến cánh tay ngừng rút(tránh khả tụt dây dẫn),tiếp tục đẩy catheter đến vị trí mong muốn -Rút dây dẫn,giữ chặt catheter đồng thời ấn nhẹ nơi tiêm tránh chảy máu B7)Kiểm tra chiều dài catheter lòng mạch -Gắn ống tiêm 10ml chứa NaCl 0,9%:Rút thấy ống tiêm có máu,bơm nhẹ nhàng -Đo chiều dài(CD) đoạn catheter da:CD nằm TM=CD nhà sản xuất-CD nằm da B8)May da,cố dịnh catheter băng nơi tiêm -May da,cột cố đinh catheter -Băng nơi tiêm băng Tegaderm để dễ quan sát -Ghi ngày tiêm,chiêu dài catheter lòng mạch B9)XQ ngực siêu âm kiểm tra -Siêu âm catheter không nằm TM cổ,nằm lồng ngực -XQ:Đầu catheter nằm lồng ngực ,ngang vị trí đường nối xương đòn B10)Dọn dẹp dụng cụ B11)Ghi hồ sơ:Tên người thực hiện,thời điểm,chiều dài,tai biến VIII)PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG Biến chứng Tắc mạch huyết khối Nhiễm khuẩn Tiêm nhầm ĐM Rối loạn nhịp tim Chảy máu nơi tiêm Phòng ngừa -Truyền Heparine -Dùng máy truyền dịch truyền tốc độ chậm -Kiểm tra tắc đường truyền thường xuyên -Kỹ thuật vô khuẩn -Thường xuyên quan sát nơi đặt -Che phủ gạc vô khuẩn -Thay băng Xử trí -Rút catheter -Xem xét định điều trị huyết khối -Siêu âm hướng dẫn -Không tiêm vào vị trí mạch đập -Khơng luồn dây dẫn sâu -Theo dõi điện tim monitor luồn dây dẫn -Điều chỉnh RLĐM trước tiêm(Trường hợp RLĐM nặng) -Người thực nhiều kinh nghiệm -Siêu âm hướng dẫn tiêm -Rút catheter IX)NGƯNG ĐẶT CATHETER -Chảy máu nhiều -Xuất rối loạn nhịp -Đột ngột khó thở,đau ngực -Phù cánh tay thực kỹ thuật X)THEO DÕI VÀ CHĂM SĨC -Chảy máu,nhiễm khuẩn -Đường truyền thơng -Thay băng -Rút catheter bị hỏng,nhiễm khuẩn -Kháng sinh có nhiễm khuẩn -Rút bớt dây dẫn -Băng ép -Đắp gạc tẩm Adrenalin -Điều trị RLĐM -Thay băng sau 48 ,hoặc thấm dịch,máu -Huyết khối: siêu âm nghi ngờ -Lưu catheter tối đa 14 ngày Tài liệu tham khảo 1)Thực hành thiết lập tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên phương pháp Seldinger cải tiến trẻ em – Bệnh viện Nhi Đồng 2)Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh chữa bệnh chuyên ngành nhi khoa năm 2016-Bộ Y Tế ... ngày Tài liệu tham khảo 1)Thực hành thiết lập tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên phương pháp Seldinger cải tiến trẻ em – Bệnh viện Nhi Đồng 2)Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh chữa bệnh chuyên... ,mang găng 6)Mở dụng cụ đặt catheter 7)Sát trùng da vùng khủyu tay povidine 8)Siêu âm TM hướng dẫn V)KỸ THUẬT SIÊU ÂM TM ĐÁNH DẤU HƯỚNG DẪN THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN 1)Giải thích... theo đường nối Điểm VI) KỸ THUẬT SIÊU ÂM TM HƯỚNG DẪN TRONG LÚC ĐÂM KIM ĐỂN THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN Sau siêu âm đánh dấu vị trí tiêm hướng đâm kim TM 1)Mang trang,rửa tay,mang