Đánh giá áp dụng phân loại của schutzman trong chỉ định chụp ct scan sọ não ở trẻ bị chấn thương đầu có điểm hôn mê của glasgow từ 13 15 điểm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HUY LUÂN ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG PHÂN LOẠI CỦA SCHUTZMAN TRONG CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN SỌ NÃO Ở TRẺ BỊ CHẤN THƢƠNG ĐẦU CĨ ĐIỂM HƠN MÊ CỦA GLASGOW TỪ 13-15 ĐIỂM Mã số: 62.72.16.50 Chuyên ngành: Nhi – Hồi sức LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ CÔNG ĐỒNG PGS.TS TRẦN DIỆP TUẤN TP Hồ Chí Minh - Năm 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu tơi thực thu thập cách trung thực xác Các số liệu chưa công bố trước Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm kết nghiên cứu NGUYỄN HUY LUÂN MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, lưu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương đầu 1.2 Dịch tễ học 1.3 Một số định nghĩa chấn thương đầu 1.4 Sự khác biệt chấn thương đầu trẻ em người lớn 1.5 Tiếp cận xử trí ban đầu trẻ chấn thương đầu 11 1.6 Các yếu tố tiên lượng phân loại mức độ nặng chấn thương 17 đầu trẻ em Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.3 Các bước tiến hành 41 2.4 Thu thập, kiểm soát sai lệch xử lý số liệu 41 2.5 Phương tiện thực đề tài 49 2.6 Y đức 50 2.7 Triển vọng đề tài 50 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu hình ảnh tổn 51 thương n o - hộp sọ CT scan sọ não 3.2 Phân bố nh m nguy theo thang phân loại Schutzman 58 3.3 Liên quan phân nh m phân loại chấn thương đầu 59 theo Schutzman, Masters, Tan, Dunning với tổn thương n o CT scan sọ n o 3.4 Liên quan phân nh m phân loại chấn thương đầu 60 Schutzman, Masters, Tan, Dunning theo điểm Glasgow 3.5 Độ nhạy, độ chuyên định chụp CT scan sọ n o theo 63 phân loại chấn thương đầu với TT n o CT scan sọ n o 3.6 Liên quan định chụp CT scan sọ n o theo phân loại 64 chấn thương đầu với phương pháp điều trị 3.7 Tỷ số độ đặc hiệu theo tầng phân loại chấn 65 thương đầu 3.8 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nh m b s t tổn thương 66 n o theo thang phân loại Schutzman Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu hình ảnh tổn 72 thương n o - hộp sọ CT scan sọ n o 4.2 Phân bố phân nh m nguy theo thang phân loại chấn thương 80 đầu nh trẻ em Schutzman 4.3 Phân bố định chụp CT scan sọ n o theo thang phân loại 80 chấn thương đầu nh trẻ em Schutzman 4.4 Liên quan phân nh m phân loại chấn thương đầu 81 theo Schutzman với tổn thương n o CT scan sọ n o 4.5 Liên quan phân nh m phân loại chấn thương đầu theo Schutzman với điểm Glasgow 82 4.6 Độ nhạy, độ chuyên định chụp CT scan sọ n o 83 phân loại chấn thương đầu theo Schutzman 4.7 Tỷ lệ b s t TT n o trường hợp cần phẫu thuật 84 định chụp CT theo phân loại chấn thương đầu Schutzman 4.8 Tỷ số độ dương phân nh m phân loại chấn 84 thương đầu theo Schutzman 4.9 So sánh giá trị phân loại chấn thương đầu theo Schutzman với 85 phân loại theo Masters, Tan, Dunning 4.10 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nh m b s t tổn thương 93 n o theo thang phân loại Schutzman KẾT LUẬN 101 KIẾN NGHỊ 103 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án mẫu Phụ lục 2: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu ph ng khám Bệnh Phụ lục 3: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu Phụ lục 4: Các hình ảnh tổn thương n o thường gặp CT scan sọ n o Phụ lục 5: Phân loại chấn thương đầu định chụp CT scan sọ n o Phụ lục 6: Định nghĩa biến số Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH AAP : American Academy of Pediatrics CHALICE : Children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events CT : Computed Tomography GCS : Glasgow Coma Score GOS : Glasgow outcome scale LR : Likelihood Ratio MRI : Magnetic Resonance Imaging SSLR : Stratum-Specific Likelihood Ratios DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện DMC : Dưới màng cứng KTC : Khoảng tin cậy NMC : Ngồi màng cứng TNGT : Tai nạn giao thơng TT : Tổn thương TTYT : Trung tâm y tế XQ : X-quang DANH MỤC CÁC BẢNG Số thứ tự Tên bảng Trang Bảng 1.1 : Thang điểm Glasgow (người lớn trẻ em) 20 Bảng 1.2 : Thang điểm Glasgow (trẻ nhũ nhi) 21 Bảng 1.3 : Yếu tố nguy TT n o trẻ chấn thương đầu tuổi 24 Bảng 3.4 : Phân bố phái tính theo lứa tuổi 52 Bảng 3.5 : Phân bố xử trí tuyến trước theo nơi chuyển đến 53 Bảng 3.6 : Phân bố nguyên nhân chấn thương theo lứa tuổi 53 Bảng 3.7 : Phân loại độ cao té 54 Bảng 3.8 : Phân bố phương tiện gây tai nạn theo phương tiện di chuyển 54 bệnh nhân Bảng 3.9 : Phân loại tốc độ xe xảy tai nạn 55 Bảng 3.10 : Tỷ lệ đội n n bảo hiểm xe đạp xe gắn máy 55 Bảng 3.11 : Các dạng tổn thương n o hộp sọ CT scan sọ n o 56 Bảng 3.12 : Các dạng tổn thương phối hợp máu tụ NMC 57 Bảng 3.13 : Các dạng tổn thương phối hợp máu tụ màng cứng 58 Bảng 3.14 : Tỷ lệ phân nh m nguy theo thang phân loại 58 Schutzman Bảng 3.15 : Phân bố định chụp CT scan sọ não theo thang phân 59 loại Schutzman Bảng 3.16 : Phân bố tổn thương n o theo định chụp CT scan sọ n o 59 Bảng 3.17 : Liên quan phân loại với TT n o CT scan sọ n o 60 Bảng 3.18 : Độ nhạy, độ chuyên định chụp CT scan sọ n o theo 63 phân loại chấn thương đầu với TT não CT scan sọ não Bảng 3.19 : Liên quan định chụp CT scan sọ n o theo phân loại 64 chấn thương đầu với phương pháp điều trị Bảng 3.20 : Tỷ số độ đặc hiệu theo tầng phân loại chấn 66 thương Bảng 3.21 : Tỷ lệ phái tính nh m tuổi nh m b s t TT n o 67 Bảng 3.22 : Tỷ lệ nguyên nhân chấn thương nh m b s t TT n o 67 Bảng 3.23 : Tỷ lệ độ cao té kiểu té nh m b s t TT n o 68 Bảng 3.24 : Tỷ lệ tốc độ xe nh m b s t tổn thương n o 68 Bảng 3.25 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng nh m b s t TT n o 69 Bảng 3.26 : Tỷ lệ thiếu máu nh m b s t tổn thương n o 70 Bảng 3.27 : Tỷ lệ TT n o hộp sọ CT scan n o nh m b s t 71 TT não Bảng 3.28 : Tỷ lệ vị trí máu tụ NMC nh m b s t TT n o 71 Bảng 4.29 : Tỷ số độ dương phân nh m 90 Bảng 4.30 : Xác xuất hậu kiểm phân nh m 91 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số thứ tự Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi trẻ bị chấn thương đầu 51 Biểu đồ 3.2 : Liên quan phân nh m Schutzman theo điểm Glasgow 61 Biểu đồ 3.3 : Liên quan phân nh m Master theo điểm Glasgow 61 Biểu đồ 3.4 : Liên quan phân nh m Tan theo điểm Glasgow 62 Biểu đồ 3.5 : Liên quan phân nh m Dunning theo điểm Glasgow 62 DANH MỤC CÁC LƢU ĐỒ Số thứ tự Lưu đồ 2.1 Tên lƣu đồ : Các bước thực nghiên cứu Trang 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Anh, hàng năm c khoảng triệu bệnh nhân bị chấn thương đầu nhập khoa cấp cứu bệnh viện, 50% số đ trẻ em Tại Mỹ c tỷ lệ tương tự, số đ 95.000 trẻ phải nhập viện hàng năm Chi phí cho điều trị hàng năm tỷ đôla [22],[45].Tại Việt Nam, chấn thương đầu trẻ em c xu huớng ngày tăng Theo thống kê Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy, năm 1996 c 1138 trẻ nhập khoa Ngoại Thần kinh [9], năm 2005 c 2448 trường hợp với tỷ lệ tử vong 1,3% Tại BV Nhi đồng 2, từ năm 2003-2005 c 313 ca nhập khoa Cấp cứu đ c 17 ca tử vong (5,43%) [5] Đa số chấn thương đầu trẻ em thường mức độ nh , c tổn thương n o để lại di chứng sau Tỷ lệ c tổn thương n o đáng kể CT scan sọ n o nh m chấn thương đầu nh khám thần kinh bình thường 47% [110] c 0,5-1,5% cần can thiệp ngoại khoa [90], [110] Một số trẻ c nguy thấp lúc đầu nhập viện lại c tổn thương n o kèm Các yếu tố nguy tổn thương n o lâm sàng thường không đặc hiệu, đặc biệt trẻ nh tuổi Do đ c khuynh hướng xảy ra: không theo dõi sát bệnh nhi, hai lạm dụng định chụp CT scan sọ n o CT scan sọ n o c độ nhạy cao chẩn đoán tổn thương n o [110] Tuy nhiên, việc chụp CT scan sọ n o c thể gây kh khăn theo dõi tri giác bệnh nhi Ngoài c thể c tai biến gây mê chụp làm tăng nguy ung thư trẻ em so với người lớn mức độ nhạy cảm cao quan phát triển thời gian sống trẻ lâu [28],[110] Tại tuyến sở không c máy chụp CT scanner, bác sĩ thường gặp kh khăn đánh giá phân loại trẻ bị chấn thương đầu Vấn đề bác sĩ quan tâm dấu hiệu lâm sàng giúp đánh giá nguy cao tổn thương n o trẻ bị chấn thương đầu nh ? Trẻ thực cần theo dõi điều trị? Trẻ cần chụp CT scan sọ n o? - Đau đầu ngày tăng - GCS ≤ 14 - Có dấu thần kinh khu trú - Mất trí nhớ - Nứt sọ (XQ) - Trước gây mê  Chỉ định trình theo dõi:  Bệnh nhân nặng (GCS ≤ 8): + Ổn định: - Ngày 3-5 (có 24 giờ) - Ngày 10-14 + Khơng ổn định: khẩn cấp  Bệnh nhân nhẹ (GCS=14-15) trung bình (GCS= 9-13): CT scan sọ não bất thường: chụp kiểm tra trước xuất viện CT scan sọ n o bình thường: nh ổn định: khơng cần chụp  Khẩn cấp: - GCS giảm từ điểm trở lên - Đồng tử dãn yếu liệt 1/2 người, động kinh - Nhức đầu tăng, ói mửa kéo dài - Áp lực sọ tăng BV Nhi đồng 2: phòng khám trẻ bị chấn thương đầu bác sĩ ngoại thần kinh thăm khám xử trí theo lưu đồ (Phụ lục 2) Chỉ định chụp CT scan sọ não có yếu tố sau:  Bệnh nhân đau đầu nhiều, đ sử dụng thuốc giảm đau  Dấu nứt sọ, động kinh, rối loạn tâm thần sau chấn thương  Nơn ói nhiều lần, c xu hướng tăng lên  Té cao (té gác, té lầu) Phụ lục 6: ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ Nhịp tim huyết áp theo tuổi Bảng 1: Nhịp tim/phút theo tuổi [19] Tuổi Lúc thức Trung bình Ngủ Mới sinh – tháng 85 – 205 140 80 – 60 tháng – tuổi 100 – 190 130 75 – 160 60 – 140 80 60 – 90 75 50 - 90 tuổi – 10 tuổi >10 tuổi 60 – 100 Bảng 2: Giá trị bình thường huyết áp theo tuổi *19+ Bảng tóm tắt khoảng giới hạn huyết áp 33th – 67th năm 5th – 95th năm Tuổi Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Nữ Nam Nữ Nam Sơ sinh (ngày 1) 60 – 76 60 - 74 31 – 45 30 – 44 Sơ sinh (ngày 4) 67 – 83 68 – 84 37 – 53 35 – 53 Nhũ nhi (1 tháng) 73 – 91 74 – 94 36 – 56 37 – 55 Nhũ nhi (3 tháng) 78 – 100 81 – 103 44 – 64 45 – 65 Nhũ nhi (6 tháng) 82 – 102 87 – 105 46 – 66 48 – 68 Nhũ nhi (12 tháng) 68 – 104 67 – 103 22 – 60 20 – 58 Trẻ nhỏ (2 tuổi) 71 – 105 70 – 106 27 – 65 25 – 63 Trẻ lớn (7 tuổi) 79 – 113 79 – 115 39 – 77 38 – 78 Thiếu niên (15 tuổi) 93 - 127 95 – 131 47 – 85 45 – 85 Hạ huyết áp Hạ huyết áp định nghĩa ngưỡng huyết áp tâm thu sau: Bảng 3: Ngưỡng hạ huyết áp theo tuổi [19] Tuổi Huyết áp tâm thu (mmHg) Sơ sinh ( – 28 ngày)