Viem tuy cap 2018

Bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp 2018 Bs Nguyễn Hoài Phong BMT 54-2018 Nội dung • Đặt vấn đề • Chẩn đốn bệnh • Đánh giá mức độ nặng, tiên lượng • Xác định nguyên nhân • Điều trị • Kết luận Hình ảnh tuyến tuỵ vị trí giải phẫu Đặt vấn đề • VTC tình trạng viêm cấp tuỵ • Tỉ lệ mắc hàng năm giới: 4,9-73,4/100.000 dân • Đang có xu hướng gia tăng bn nhập viện • Tỉ lệ tử vong chung: 1,5-4,2% • Thay đổi tùy theo mức độ nặng: 30% hoại tử tụy nhiễm trùng • Úc: tỉ lệ tử vong 0,08% - nhận diện đt sớm bn nặng • Rượu sỏi mật chiếm 80% • Tỉ lệ nguyên nhân thay đổi theo vùng (BVTH) Đặt vấn đề • 80-85%: thể nhẹ, tự khỏi vịng 3-5 ngày • Tuy nhiên, thể nặng với tỷ lệ tử vong 15-20% • Nếu có suy quan tiến triển: tỉ lệ tử vong 30% • Gần đây, nhiều guideline chẩn đốn điều trị • Có số chồng lắp, chưa thống guideline Chẩn đốn xác định [*] • Hội đủ tiêu chuẩn sau: Đau bụng: khởi phát cấp tính, đau nặng liên tục, vùng thượng vị, thường lan sau lưng Lipase/amylase máu ≥ x ULN Dấu hiệu đặc trưng viêm tụy cấp CT/MRI [*] Atlanta 2012; gut 2013 Acute Pancreatitis Presenting features Đau bụng Buồn nôn/ nôn Nhịp nhanh Sốt nhẹ Chướng bụng Mất âm ruột Vàng da Syncope! Rare Painless:post op, legionaire’s, DM, perit dialys 20 40 60 % bệnh nhân 80 100 Sự biến đổi enzym viêm tụy cấp 12 10 Số lần gia tăng so với bình thường Lipase Half life amylase 10 Amylase 0 12 24 48 Thời gian khởi phát 72 96 Lipase vs amylase máu [#] • Ngày 0-1: độ nhạy lipase 100%, amylase 95% • Ngày 2-3: nhạy 85%, đặc hiệu 82% lipase vs 68% amylase • Lipase nhạy amylase: bệnh nhân uống nhiều rượu Lipase > Amylase [#] Keim V, pancreas 1998 Chẩn đốn hình ảnh • Siêu âm: đánh giá đường mật, đặc biệt phát sỏi mật và/ ống gan chung → vai trị chẩn đốn?! • MRCP (chụp CHT mật tụy): tăng men gan khó khảo sát ống gan chung/bình thường siêu âm • MRI thay CT trường hợp CCĐ với CT • Bất lợi: khơng dùng cản từ bệnh nhân suy thận – xơ hóa thận • Một số trường hợp viêm tụy cấp nhẹ không phát MRI Nuôi ăn qua sonde Sonde mũi dày ~ Sonde tá mũi hổng tràng Bắt đầu cho ăn đường ruột sớm > kháng sinh để dự phòng hoại tử nhiễm trùng Kháng sinh • Khơng khuyến cáo kháng sinh dự phịng: mức độ * • trừ có nhiễm trùng ngồi tụy: viêm phổi, viêm đường mật… • Trong giai đoạn sớm không cần dùng kháng sinh dù có SIRS • Tuy nhiên, nghiên cứu Nhật (2015):  Dùng kháng sinh dự phòng (72h đầu) bệnh nhân nặng/có hoại tử - cải thiện tiên lượng bệnh *AGA 2018 Trường hợp lâm sàng • Bệnh nhân vào viện ngày 3, chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp • Có biểu sốt 38,5 độ C, BC: 16 k/uL, N 80% • Câu hỏi: có dùng kháng sinh khơng? Kháng sinh • Chỉ sử dụng có chứng hoại tử tụy nhiễm trùng: > 2w • Điều trị nên bắt đầu với kháng sinh phổi rộng • Các vi trùng hay gặp: vi khuẩn gram (-), enterobacter, gram(+) tụ cầu • Các nhóm: carbapenem, quinolon, metronidazole, cefa Điều trị biến chứng • Tụ dịch/mô hoại tử quanh tụy cấp: không cần điều trị • Nang giả tụy:  Bằng nội soi, tùy điều kiện trường hợp cụ thể  Cần tuần để ổ tụ dịch vách hóa, khơng điều trị không nhiễm trùng  Chỉ điều trị có tượng tắc nghẽn quan xung quanh (tá tràng) Điều trị tụ dịch/hoại tử nhiễm trùng • Nhiễm trùng ổ hoại tử xãy tuần đầu • Khi bệnh nhân xuất sốt, tăng bạch cầu đau bụng tăng: gợi ý nhiễm trùng mơ hoại tử • Phương pháp tiếp cận bước với xâm lấn tối thiểu Phương pháp tiếp cận bước với xâm lấn tối thiểu Hoại tử tụy nhiễm trùng 2-4 w: kháng sinh + dẫn lưu qua da với xâm nhập tối thiểu / nội soi (khi cần) nội soi > 4w: Giải phóng mơ hoại tử với xâm nhập tối thiểu dẫn lưu qua da laparoscopy Mổ mở giải phóng mơ hoại tử Cas lâm sàng • Bệnh nhân nam 30 tuổi chẩn đoán viêm tuỵ hoại tử rượu Vào viện tình trạng suy thận, suy hô hấp nhiễm trùng huyết klebsiella nhiễm trùng tiểu • Bệnh nhân khơng khí, chạy thận kháng sinh; sau bệnh nhân ổn • Tuy nhiên, sau tuần nhập viện bệnh nhân xuất nhiễm trùng huyết ổ tụ dịch tuỵ Bệnh nhân dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm Xuất viện tình trạng ổn định sau tuần nằm viện Dẫn lưu qua da Cas lâm sàng (tt) • BN nhập viện lại sau tháng với tình trạng sepsis tái phát nhiễm trùng ổ tụ dịch sau tuỵ vùng chậu Cả dẫn lưu qua da Cấy dịch cho thấy nhiễm E.coli nhạy với meropenem Mặc dù dẫn lưu kháng sinh bệnh nhân sốt liên tục xem xét MARPN(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy) • Sau phẫu thuật cho bệnh nhân dùng kháng sinh, giảm đau, súc rửa 100 ml nước muối / lần Bệnh nhân xuất viện sau ngày với ống dẫn lưu Rút ống dẫn lưu sau tuần, sau siêu âm chứng minh ổ tụ dịch hoàn toàn giải MARPN Kết luận • Chẩn đốn VTC: 2/3 tiểu chuẩn Atlanta 2012 • Đánh giá mức độ nặng dựa vào biến chứng suy quan • Thường xuyên đánh giá lại dựa vào diễn biến lâm sàng • 80-85% viêm tụy cấp nhẹ - tự giới hạn 5-7 ngày • Bù dịch: quan trọng giai đoạn sớm • Khơng khuyến cáo kháng sinh dự phịng: mức độ • Dinh dưỡng qua đường tự nhiên > đường tồn thân • Cách tiếp cận bước mấu chốt điều trị VTC có biến chứng chỗ - hoại tử tụy nhiễm trùng Một số câu hỏi gợi ý thảo luận • Vai trị sandostatin, PPI, kháng H2? • Đặt sonde dày hút dịch? • Kháng sinh giai đoạn sớm? • Chỉ định phẫu thuật điều kiện nay? (BVTH) ... tramadol * AGA 2018 Viêm tụy cấp thể trung bình → nặng • Bù dịch tích cực theo mục tiêu * • Ni ăn đường ruột • Giảm đau: Pethidin • Điều trị biến chứng chỗ: “step-up approach” * AGA 2018 Bù dịch... cần dùng kháng sinh dù có SIRS • Tuy nhiên, nghiên cứu Nhật (2015):  Dùng kháng sinh dự phòng (72h đầu) bệnh nhân nặng/có hoại tử - cải thiện tiên lượng bệnh *AGA 2018 Trường hợp lâm sàng • Bệnh... đốn bệnh • Đánh giá mức độ nặng, tiên lượng • Xác định ngun nhân • Điều trị • Kết luận Hình ảnh tuy? ??n tuỵ vị trí giải phẫu Đặt vấn đề • VTC tình trạng viêm cấp tuỵ • Tỉ lệ mắc hàng năm giới: 4,9-73,4/100.000