khảo sát sự biến đổi của điện thế gợi thị giác trong bệnh lý đầu kinh thị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH ĐẶNG XUÂN MAI Chuyên ngành: Nhãn Khoa LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS LÊ MINH THÔNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2006 Lời Cam Đoan : Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình Đặng Xuân Mai Trang i MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục thuật ngữ v Một số từ viết tắt vi Danh mục hình vii Danh mục bảng viii Danh mục biểu đồ ix Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu tổng quát TKT 1.1.1 Giải phẫu tổng quát TKT 1.1.2 Giải phẫu đoạn TKT nhãn cầu 1.2 Tổng quan bệnh lý đầu TKT 1.2.1 Viêm TKT 10 1.2.2 Bệnh lý TKT thiếu máu trước 14 1.2.2.a Biểu lâm sàng AAION 14 1.2.2.b Biểu lâm sàng NAION 15 1.3 Tổng quan VEP 18 1.3.1 Giới thiệu VEP 18 1.3.2 Nguồn gốc VEP 19 1.3.3 Các thông số kích thích VEP 20 1.3.3.a Kích thích chớp sáng (flash VEP) 20 1.3.3.b VEP Kích thích hình mẫu (P-VEP) 20 1.3.4 Các thông số đáp ứng VEP 22 1.3.5 Những ứng dụng lâm sàng quan trọng VEP 24 Trang ii 1.3.5.1 Viêm TKT xơ cứng rải rác 24 1.3.5.2 Bệnh lý TKT thiếu máu trước 25 1.3.5.3 Bệnh lý TKT chèn ép 25 1.3.5.4 Bệnh lý TKT chấn thương 25 1.3.5.5 Các bệnh TKT độc chất 25 1.3.5.6 Các bệnh TKT di truyền 26 1.3.5.7 Hysteria 26 1.3.5.8 Các rối loạn giao thoa sau giao thoa 26 1.3.5.9 Ứng dụng lâm sàng VEP trẻ em 26 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Dân số mục tiêu 28 2.1.2 Dân số thực tiễn 28 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28 2.1.3.a Triệu chứng dấu chứng gợi ý chẩn đoán viêm TKT 28 2.1.3.b Triệu chứng dấu chứng gợi ý chẩn đoán bệnh lý TKT thiếu máu trước 29 2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Cở mẫu 30 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 31 2.2.4 Kỹ thuật đo 33 2.2.5 Thu thập số liệu 35 2.2.6 Xử lý thống kê: Dùng SPSS for Windows 39 2.2.7 Tiến trình thực 39 Trang iii Chương 3: Kết 40 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh 41 3.2 So sánh kết VEP nhóm chứng với mắt bình thường ON mắt bình thường AION 43 3.3 So sánh kết VEP nhóm chứng với mắt bệnh ON mắt bệnh AION 45 3.4 Giá trị ngưỡng VEP nhóm bệnh 50 3.5 So sánh tính phù hợp VEP chẩn đoán ON AION dựa giá trị ngưỡng tính 51 3.6 Kiểm định khác biệt kích thích hình mẫu lớn hình mẫu nhỏ 53 3.7 Sự tương quan thị lực Logmar VEP 53 Chương 4: Bàn luận 55 4.1.Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh 56 4.2 Kết VEP nhóm chứng 60 4.3 Kết VEP nhóm bệnh 61 4.3.1 Kết VEP nhóm viêm TKT 61 4.3.2 Kết VEP nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước 63 4.4 Giá trị ngưỡng VEP nhóm bệnh 65 4.5 Tương quan VEP thị lực 66 4.6 Giá trị kích thích hình mẫu lớn – hình mẫu nhỏ 67 Kết luận 70 Tài liệu tham khảo Phụ lục Trang iv DANH MỤC THUẬT NGỮ Tiếng Việt Tiếng Anh Bệnh lý TKT thiếu máu trước Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AION) Bệnh lý TKT thiếu máu trước động mạch Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AAION) Bệnh lý TKT thiếu máu trước không động mạch Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NAION) Biên độ VEP Amplitude Mô liên kết sàng, sàng Lamina cribrosa Điện gợi thị giác Visual Evoked Potential: VEP Thời gian tiềm phục Latency Tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) Tổn thương thị trường dạng cao độ Altitudinal visual field defect VEP chớp sáng lan tỏa Flash VEP (F-VEP) VEP kích thích hình mẫu Pattern VEP (P-VEP) Viêm TKT Optic neuritis (ON) Xơ cứng rải rác Multiple Sclerosis (MS) Trang v DANH MỤC MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT AION Bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước BN Bệnh nhân BĐ Biên độ BT Bình thường HML Hình mẫu lớn HMN Hình mẫu nhỏ ON Viêm thần kinh thị PXAS Phản xạ ánh sáng TGTP Thời gian tiềm phục TKT Thần kinh thị Trang vi DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Cấu trúc đầu TKT Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu cho đầu TKT Hình 1.3 Tổn thương thị trường thường gặp viêm TKT 12 Hình 1.4 Cách khám tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối 13 Hình 1.5 Cơ chế dẫn truyền thần kinh RAPD 13 Hình 1.6 Hình ảnh gai thị viêm TKT chụp mạch huỳnh quang 13 Hình 1.7 Tổn thương thị trường thường gặp thiếu máu TKT 17 Hình 1.8 Hình ảnh gai thị thiếu máu TKT chụp mạch huỳnh quang 17 Hình 1.9 Cách xác định thời gian tiềm phục biên độ VEP 22 Hình 1.10 Dạng sóng VEP loại kích thích 22 Hình 1.11 Sinh lý bệnh giải thích kéo dài thời gian dẫn truyền 25 Hình 2.12 Hệ thống đo VEP 32 Hình 2.13 Vị trí đặt điện cực 33 Hình 2.14 Hình minh họa kết VEP đo 34 Hình 3.15 Dạng sóng VEP bình thường kích thích hình mẫu lớn 48 Hình 3.16 Dạng sóng VEP kích thích hình mẫu lớn nhóm ON 48 Hình 3.17 Dạng sóng hai đỉnh nhóm ON 49 Hình 3.18 Dạng sóng VEP kích thích hình mẫu lớn nhóm AION 44 Trang vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Tần suất đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm ON nhóm AION 42 Bảng 3.2 Kết VEP nhóm chứng, mắt bình thường ON mắt bình thường AION 43 Bảng 3.3 Kết VEP nhóm chứng, mắt bệnh ON, mắt bệnh AION 45 Bảng 3.4 Tính phù hợp VEP chẩn đoán ON AION dựa giá trị ngưỡng 51 Bảng 3.5 So sánh kết VEP kích thích hình mẫu lớn hình mẫu nhỏ nhóm chứng, nhóm ON, nhóm AION 53 Bảng 3.6 Hệ số tương quan VEP thị lực logmar 54 Trang viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1, 3.2 TGTP nhóm chứng, mắt bình thường ON mắt bình thường AION 44 Biểu đồ 3.3, 3.4 Biên độ VEP nhóm chứng, mắt bình thường ON mắt bình thường AION 44 Biểu đồ 3.5, 3.6 TGTP nhóm chứng, mắt bệnh ON mắt bệnh AION 46 Biểu đồ 3.7, 3.8 Biên độ VEP nhóm chứng, mắt bệnh ON mắt bệnh AION 47 Trang ix ROC biểu diễn giá trị ngưỡng khác (hình Điểm A, B, C) Đường cong ROC tốt đường cong có độ dốc thẳng góc trái phía đồ thị trùng gần trùng với trục tung (Đoạn OA) Điều nầy có nghóa tỉ lệ dương thật cao tỉ lệ dương giả thấp Đường cong ROC đường cong nằm chếch từ góc trái sang góc phải gần đường chéo 50% đồ thị (Hình Đường ON) Vì đường cong nầy tỉ lệ dương giả giảm (1 – độ đặc hiệu giảm) tỉ lệ dương thật giảm Rõ ràng test chẩn đoán tốt nên có giá trị ngưỡng với tỉ lệ dương thật cao tỉ lệ dương giả thấp Hình Đường cong ROC biểu diễn độ nhạy trục tung, 1- độ đặc hiệu trục hoành Điểm A, B, C biểu diễn giá trị ngưỡng khác Đây đường cong tốt có độ dốc thẳng đứng OA cao trùng với trục tung Hình Đường cong ROC có độ tin cậy nằm chếch từ góc trái sang góc phải trên, gần đường chéo 50% đồ thị (đường ON) - Phụ lục - Cách xác định giá trị ngưỡng: Xác định giá trị ngưỡng theo quy tắc hiệu lực 2(5) Hiệu lực đạt mức cao nhất, gần tốt Hiệu lực tính công thức: Hiệu lực = Độ nhạy + Độ đặc hiệu Nếu chia hiệu lực cho ta có tham số gần với diện tích đường cong Giải thích hiệu lực 2: (Hình 1) Trên hình vuông OMNP: - Tại điểm O: Độ nhạy = – độ đặc hiệu =  Độ đặc hiệu = Độ nhạy + độ đặc hiệu = - Tại điểm M: Độ nhạy = 1 – độ đặc hiệu =  Độ đặc hiệu = Độ nhạy + độ đặc hiệu = - Tại điểm N: Độ nhạy = 1 – độ đặc hiệu =  Độ đặc hiệu = Độ nhạy + độ đặc hiệu = - Tại điểm P: Độ nhạy = – độ đặc hiệu =  Độ đặc hiệu = Độ nhạy + độ đặc hiệu = - Tại điểm B nằm hình vuông OMNP có độ nhạy < < 1- độ đặc hiệu <  < Độ đặc hiệu < Độ nhạy + độ đặc hiệu < Do vị trí M có độ nhạy lớn = độ đặc hiệu lớn = Tổng độ nhạy + độ đặc hiệu lớn = Xác định giá trị ngưỡng có tổng độ nhạy + độ đặc hiệu gần đáng tin cậy - Phụ lục - Lấy ví dụ xác định giá trị ngưỡng thời gian tiềm phục – hình mẫu lớn nhóm viêm TKT: - Giá trị ngưỡng thời gian tiềm phục (TGTP) – hình mẫu lớn trình bày bảng với độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), tổng độ nhạy độ đặc hiệu (Sn + Sp) TGTP - hình mẫu lớn viêm TKT Giá trị ngưỡng A B C 93,00 30 30 100,00 30 104,00 Sp D/(B+D) Sn+Sp D Sn A/(A+C) 0 1,000 0,000 1,000 23 1,000 0,233 1.233 27 12 18 0,900 0,600 1.500 107,00 25 5 25 0,833 0,833 1.666 108,00 24 26 0,800 0,866 1.666 109,00 21 30 0,700 1,000 1.700 112,00 19 11 30 0,633 1,000 1.633 Ở giá trị thời gian tiềm phục, số bệnh nhân số người bình thường đếm số A, B, C, D A: Số bệnh nhân viêm TKT có TGTP cao giá trị ngưỡng B: Số người bình thường có TGTP cao giá trị ngưỡng C: Số bệnh nhân viêm TKT có TGTP thấp giá trị ngưỡng D: Số người bình thường có TGTP thấp giá trị ngưỡng Bảng Giá trị ngưỡng TGTP – hình mẫu lớn viêm TKT Giá trị ngưỡng chọn theo quy tắc hiệu lực giá trị có tổng độ nhạy độ đặc hiệu cao Bảng cho thấy theo quy tắc hiệu lực 2, giá trị ngưỡng 109ms có tổng độ nhạy độ đặc hiệu lớn 1,700, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 100% Tuy nhiên để xác định giá trị ngưỡng thích hợp, quy tắc hiệu lực phải xét đến đặc điểm bệnh nghiên cứu Một giá trị ngưỡng có độ nhạy cao cần thiết viêm TKT, làm tăng khả phát bệnh điều trị sớm, làm chậm diễn tiến thành MS Nếu chọn giá trị ngưỡng 109ms, độ nhạy 70%, có nghóa giá trị phát khoảng 2/3 số trường hợp viêm TKT Ngược lại, chọn giá trị ngưỡng 104ms có độ nhạy cao 90%, độ đặc hiệu 60%,có nghóa điều trị nhầm 40% người không bị bệnh Điều nguy hiểm điều trị - Phụ lục - Corticosteroid liều cao viêm TKT gây biến chứng toàn thân nên không cho phép điều trị bao vây Vì chọn giá trị ngưỡng có độ nhạy độ đặc hiệu cao mức dễ chấp nhận Đó 107ms với độ nhạy 83,3% độ đặc hiệu 83,3% Hình biểu diễn đường cong ROC TGTP – hình mẫu lớn viêm TKT Đường cong có đoạn OA cao trùng với trục tung Điểm A giá trị ngưỡng 109ms, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 100% Điểm B giá trị ngưỡng 107ms, độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 83,3% Điểm C giá trị ngưỡng 104ms, độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 60% Hình Đường cong ROC TGTP – hình mẫu lớn viêm TKT Lấy ví dụ xác định giá trị ngưỡng biên độ – hình mẫu lớn nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước: Giá trị ngưỡng biên độ VEP-hình mẫu lớn nhóm AION trình bày bảng với độ nhạy độ đặc hiệu Biên độ hình mẫu lớn nhóm AION Sn Sp Sn+Sp Giá trị ngưỡng A B C D A/(A+C) D/(B+D) 1,61 7,20 7,38 8,06 23 24 24 0 29 6 30 30 30 29 0,033 0,766 0,800 0,800 1,000 1,000 1,000 0,966 1.033 1.766 1.800 1.766 - Phuï luïc - 8,97 9,71 10,2 13 14,3 26 27 28 29 30 6 12 28 24 24 21 18 0,866 0,900 0,933 0,966 1,000 0,933 0,800 0,800 0,700 0,600 1.799 1.700 1.733 1.666 1.600 Bảng Giá trị ngưỡng biên độ VEP-hình mẫu lớn nhóm AION Chú thích: A: Số bệnh nhân AION có biên độ thấp giá trị ngưỡng B: Số người bình thường có biên độ thấp giá trị ngưỡng C: Số bệnh nhân AION có biên độ cao giá trị ngưỡng D: Số người bình thường có biên độ cao giá trị ngưỡng Các giá trị ngưỡng bảng có độ nhạy độ đặc hiệu cao Giá trị ngưỡng 7,38µV có hiệu lực cao 1,800, độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 100% Giá trị ngưỡng 8,97µV có độ nhạy 86,6%, độ đặc hiệu 93,3% Cả hai giá trị chọn làm giá trị ngưỡng với độ tin cậy cao.Nếu chọn giá trị ngưỡng 7.38µV, độ đặc hiệu đạt tối đa 100%, độ nhạy 80% Do muốn tăng khả phát bệnh, tăng độ nhạy, nghóa chấp nhận độ đặc hiệu giảm Chúng chọn giá trị ngưỡng 8.97µV có độ nhạy 86,6% độ đặc hiệu 93,3% thích hợp Hình Đường cong ROC biên độ-hình mẫu lớn nhóm AION Điểm A giá trị ngưỡng 7.38µV Điểm B giá trị ngưỡng 8.971µV - Phụ lục - Cách lý luận tương tự áp dụng để tìm giá trị ngưỡng TGTP biên độ VEP hai nhóm bệnh Khoảng tin cậy 95% tính công thức: X  2SE X : Giá trị trung bình SE: Độ sai chuẩn SE = SD/ n SD: Độ lệch chuẩn n: cở mẫu Ví dụ: Giá trị trung bình TGTP nhóm chứng X = 101.86ms Độ lệch chuẩn: SD = 4.4 Cở mẫu: n= 30 Độ sai chuẩn SE = SD/ n = 4.4/ 30 = 0.8 X  2SE = 101.86 ±2(0.8) = 101.86 ±1.6 Khoảng tin cậy 95% từ 100.26 đến 103.46 - Phụ lục - MINH HỌA MỘT SỐ BỆNH NHÂN Trần Văn T , nam, 46 tuổi SHS: 024681/05 Mắt phải mờ ngày, mờ đột ngột, không đau nhức mắt liếc Không tiền bệnh nội khoa Thị lực : MP: 1/10; MT: 10/10 RAPD (-) Soi đáy mắt: MP: Phù gai nhạt màu, xóa mờ bờ gai, lõm sinh lý MT: Gai thị bờ rõ, lõm sinh lý Hình chụp mạch huỳnh quang: tăng huỳnh quang khu trú thái dương dưới, sáng bật so với vùng xung quanh - Phụ lục - Thị trường: nửa thị trường - Phụ lục - VEP: MP: thời gian tiềm phục giới hạn bình thường, biên độ VEP giảm giá trị ngưỡng MT: thời gian tiềm phục giới hạn bình thường, biên độ VEP giảm giá trị ngưỡng Chẩn đoán: MP: Bệnh lý TKT thiếu máu trước Đáp ứng với điều trị Nootropyl, thị lực tăng MP: 5/10 - Phụ lục 10 - Nguyễn Văn T., nam, 57 tuổi SHS: 018819/05 Mắt trái mờ 15 ngày, đột ngột thấy mờ nửa thị trường dưới, không đau nhức mắt liếc Không tiền bệnh nội khoa Thị lực: MP: 10/10; MT: 9/10 RAPD (-) Soi đáy mắt: MP : Gai thị bờ rõ, lõm sinh lý MT: Gai thị phù toàn bộ, xóa mờ bờ gai, nửa nhạt màu nửa Hình chụp mạch huỳnh quang: MT: Huỳnh quang gai thị bắt màu chậm, khu trú thái dương dưới, vùng tăng huỳnh quang sáng bật so với xung quanh - Phụ lục 11 - Thị trường: thị trường góc tư phía mũi - Phụ lục 12 - VEP: MT: thời gian tiềm phục giới hạn bình thường, biên độ VEP giảm giá trị ngưỡng MP: thời gian tiềm phục giới hạn bình thường, biên độ VEP giảm nhẹ hình mẫu nhỏ Chẩn đoán: MT: Bệnh lý TKT thiếu máu trước Đáp ứng với điều trị Nootropyl, bệnh nhân thấy triệu chứng mờ nửa thị trường có giảm - Phụ lục 13 - 3.Phạm Thanh D, nam, 24 tuổi SHS: 003540/05 MP mờ ngày, mờ ngày nặng dần, có đau nhức mắt liếc, không tiền bệnh nội khoa, Thị lực: MP: 1/10 MT: 10/10 RAPD (+) Soi đáy mắt: MP: phù gai cương tụ, xóa mờ bờ gai MT: Gai thị hồng, bờ rõ, lõm sinh lý 3/10 Hình chụp mạch huỳnh quang: tăng huỳnh quang gai thị sớm, lan tỏa toàn bờ gai, kéo dài đến muộn Huỳnh quang gai thị sáng bật so với xung quanh - Phụ lục 14 - Thị trường: ám điểm trung tâm - Phụ lục 15 - VEP: MP: thời gian tiềm phục kéo dài hình mẫu lớn hình mẫu nhỏ Biên độ VEP không giảm MT: thời gian tiềm phục biên độ VEP giới hạn bình thường Chẩn đoán: MP: Viêm TKT Đáp ứng với điều trị Solumedrol, thị lực tăng 8/10 - Phụ lục 16 - ... quát: Khảo sát biến đổi điện gợi thị giác bệnh lý viêm thần kinh thị, bệnh lý TKT thiếu máu trước Đưa giá trị tham khảo VEP mắt bình thường xem xét giá trị VEP chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý Mục... tham khảo riêng tốt so sánh với mắt đối bên xác định bình thường Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên, đặt vấn đề nghiên cứu là: "Khảo sát biến đổi điện gợi thị giác bệnh lý đầu thần kinh thị" ... thần kinh thị, hay gọi tình trạng viêm nguyên phát thần kinh thị, biết viêm gai gai thị phù viêm thần kinh thị hậu cầu gai thị bình thường Dạng thường gặp viêm thần kinh thị viêm thần kinh thị