Thông tin tài liệu
BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TÓM TẮT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG VIÊM PHỔI HOẠI TỬ Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN 15 TUỔI NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ THÁNG 1/2015 ĐẾN THÁNG 12/2016 Mã số: Chủ nhiệm đề tài: PGS TS BS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM Tp Hồ Chí Minh, 3/2018 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TĨM TẮT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG VIÊM PHỔI HOẠI TỬ Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN 15 TUỔI NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ THÁNG 1/2015 ĐẾN THÁNG 12/2016 Mã số: Chủ nhiệm đề tài Tp Hồ Chí Minh, 3/2018 DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH PGS TS BS Phan Hữu Nguyệt Diễm BS Lý Ngọc Anh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Đ T VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Chƣơng KẾT QUẢ Chƣơng BÀN LUẬN KẾT LUẬN 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TỪ VIẾT TẮT NGHĨA CỦA TỪ BC Bạch cầu BN Bệnh nhân C3G Cephalosporin hệ thứ C4G Cephalosporin hệ thứ NTH Nhiễm trùng huyết SHH Suy hô hấp TC Tiểu cầu TDMP Tràn dịch màng phổi TKMP Tràn khí màng phổi VMMP Viêm mủ màng phổi VPHT Viêm phổi hoại tử TIẾNG ANH TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT ADRS Acute Respiratory Distress Hội chứng nguy kịch hô hấp Syndrome cấp Bronchoalveolar Lavage Rửa phế quản phế nang BAL BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BPF Bronchopleural fistula Dò phế quản – màng phổi BSP Protected Specimens Brush Chải đàm có bảo vệ CRP C - Reative Protein Protein phản ứng C CT scan Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính Scanner DNA Deoxyribo Nucleic Acid Phân tử acid nucleic ECMO Extracorporeal membrane Oxy hóa máu màng ngồi oxygenation thể ETA Endotracheal Aspiration Hút dịch qua nội khí quản FiO2 Fraction of Inspired Oxygen Tỷ lệ oxy khí hít vào Hb Hemoglobin Huyết sắc tố IL – Interleukin – IQR Interquatile range Khoảng tứ phân vị MRSA Methicillin-resistant Tụ cầu vàng đề kháng Staphylococcus aureus Methicillin Methicillin-sensitive Tụ cầu vàng nhạy cảm Staphylococcus aureus Methicillin Nasal Continous Positive Thở áp lực dương liên tục qua Airway Pressure mũi NPA Naso pharyngeal aspiration Hút dịch mũi hầu NTA Naso tracheal aspiration Hút dịch khí quản qua mũi PaO2 Partial pressure of oxygen Áp suất riêng phần oxy in arterial blood máu động mạch PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gen PCT Procalcitonin PCV7 – valent pneumococcal Vaccine liên hợp conjugate vaccine – valent phế cầu khuẩn MSSA NCPAP PVL Panton – Valentine leukocidin RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hơ hấp SaO2 Arterial Oxygen Saturation Độ bão hịa oxy máu động mạch TTA Transtracheal Aspiration Chọc hút khí quản qua màng nhẫn giáp TTNA Transthoracic Needle Chọc phổi qua da Aspiration VA Végétation Adénoide Sùi vòm họng VATS Video – assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thoracoscopic surgery video hỗ trợ VS Velocity Sedimentation Tốc độ máu lắng WHO Word Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Trang BẢNG Bảng 2.1 Các đặc điểm dịch tễ, định phương pháp phẫu thuật Đ T VẤN ĐỀ Viêm phổi hoại tử biến chứng nghiêm trọng viêm phổi cộng đồng, với tỷ lệ nhập viện tử vong cao, tác nhân gây bệnh vi khuẩn [23], [24] Trước thời đại kháng sinh phương pháp phẫu thuật đại, biến chứng viêm phổi vi khuẩn (trong có viêm phổi hoại tử) nguyên nhân gây tử vong tất lứa tuổi [24] Trong thập kỷ gần đây, viêm phổi hoại tử lại có xu hướng gia tăng trở lại nhiều nơi giới (từ 5% lên 10% trường hợp viêm phổi cộng đồng) [15], [23], [24] Viêm phổi hoại tử viêm phổi nặng nên chẩn đốn kịp thời điều trị thích hợp, phổi hoại tử nhiều tỷ lệ tử vong cao [17] Dù chẩn đoán điều trị nhanh chóng, trường hợp viêm phổi hoại tử nặng, cấp tính tử vong nhanh trẻ trước hồn tồn khỏe mạnh [9] Chi phí y tế cho bệnh nhân viêm phổi hoại tử cao [10] Đây không mối đe doạ sức khoẻ trẻ mà gánh nặng to lớn gia đình, ngành Y tế toàn xã hội Nhận thấy nhu cầu thiết việc tìm hiểu loại bệnh này, tiến hành thực đề tài nghiên cứu khảo sát xem “Đặc điểm viêm phổi hoại tử trẻ em từ tháng đến 15 tuổi nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016 nào?” Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 1.1.1 Dân số mục tiêu Tất trẻ em từ tháng đến 15 tuổi chẩn đoán bệnh viêm phổi hoại tử nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng 1.1.2 Dân số chọn mẫu Tất trẻ em từ tháng đến 15 tuổi chẩn đoán bệnh viêm phổi hoại tử nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016 1.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu Trẻ nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng thỏa tiêu chuẩn: Tuổi: tháng – 15 tuổi Lâm sàng: ho, khó thở, thở nhanh theo tuổi ± rút lõm ngực Thở nhanh theo tuổi theo WHO [30] – < 12 tháng: ≥ 50 lần/ phút 12 tháng – < tuổi: ≥ 40 lần/ phút ≥ tuổi: ≥ 30 lần/ phút CT scan ngực có hình ảnh viêm phổi hoại tử khi: có vùng đơng đặc khơng giảm thể tích, có vùng giảm bắt thuốc cản quang (vùng hoại tử), có nhiều khoang nhỏ chứa khí hay dịch (< 2cm) có vách mỏng không bắt thuốc [11], [17], [28] CT scan ngực bác sĩ Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh X quang – CT Bệnh viện Nhi Đồng mời tham gia nghiên cứu đọc 1.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ mắc bệnh: kén khí bẩm sinh bội nhiễm, lao Các trẻ có gia đình từ chối tham gia nhóm nghiên cứu tiến cứu 1.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.2.1 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016 1.2.2 Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca 1.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện theo thời gian, phù hợp với đối tượng nghiên cứu 1.2.4 Cách tiến hành thu thập số liệu Ghi nhận trường hợp CT scan ngực có viêm phổi hoại tử Những trường hợp hồi cứu (từ tháng 1/2015 đến thời điểm lấy mẫu): lấy số hồ sơ từ phòng CT scan, tham khảo hồ sơ bệnh án phòng lưu trữ hồ sơ điền vào bệnh án mẫu Những trường hợp tiến cứu (từ thời điểm lấy mẫu đến tháng 12/2016): người nghiên cứu có tham gia khám điều trị trường hợp tiến cứu Thu thập số liệu theo phiếu thu thập số liệu 1.2.5 Phƣơng pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, nhập liệu, phân tích xử lý phần mềm STATA 13 Tính tần suất tỷ lệ % cho biến số định tính Các biến định lượng: Phân phối chuẩn: tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn Khơng phải phân phối chuẩn: tính giá trị trung vị số giá trị lượng giá độ phân tán để mô tả phân bố (IQR, min, max, range) So sánh khác biệt tỷ lệ dựa vào test 2 So sánh khác biệt giá trị trung bình biến có phân phối chuẩn: kiểm định test T So sánh khác biệt giá trị trung bình biến khơng có phân phối chuẩn: kiểm định phi tham số Wilcoxon Khi giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Vẽ biểu đồ phần mềm EXCEL 2016 STATA 13 Chƣơng KẾT QUẢ Nghiên cứu thực Bệnh viện Nhi đồng TP.HCM từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016, ghi nhận 62 trẻ VPHT (43 ca hồi cứu 19 ca tiến cứu) Tuổi trung vị 3,6 tuổi (từ – 183 tháng tuổi), thường gặp – tuổi (50%), gặp trẻ < tuổi (11,3%) Bé trai 54,8% bé gái 45,2% Trẻ nhập viện lý chính: sốt (51,6%) ho (33,9%) Nhập viện khó thở (12,9%), đau hạ sườn phải (1,6%) Triệu chứng thường gặp sốt ho Sốt chiếm đa số (96,8%), ho (90,3%) Triệu chứng khác: khó thở (33,9%), nơn ói (21%), tiêu chảy (9,7%), đau bụng (6,5%), đau ngực (4,8%) Giá trị trung vị CRP 136,05 mg/L (12 – 195,7 mg/L) Hầu hết CRP tăng ≥ 20 mg/L (93,1%), CRP ≥ 80 mg/L chiếm đa số (72,4%), CRP mức 10 – < 20 mg/L (6,9%), có trường hợp khơng làm CRP Trước chụp CT scan ngực, có 61 ca chụp X quang ngực, hoại tử (23%) ca đông đặc 47/61 (77%) ca, tràn dịch màng phổi (44,3%) ca Hầu hết tổn thương hoại tử bên phổi (85,7%), đa số bên phải (64,3%), bên trái (21,4%) hai bên (14,3%) Trên CT scan, tổn thương hoại tử thùy phổi chiếm đa số (59,7%), thùy (17,7%), thùy (6,5%), thùy (1,6%), thùy (14,5%) Hầu hết hoại tử bên phổi (79%), đa số bên phải (53,2%), bên trái (25,8%) hai bên (21%) Thường gặp thùy phổi phải (48,4%), thùy phổi phải (43,5%), thùy phổi trái (40,3%), thùy phổi trái (32,3%), thùy phổi phải (29%) Tổn thương hoại tử tràn dịch màng phổi (TDMP) ghi nhận CT scan ngực cao nhiều so với X quang ngực Hoại tử CT scan ngực (100%), X quang ngực có 23% Hoại tử ghi nhận CT scan ngực so với X quang ngực lần lượt: bên phải (53,2% so với 14,8%), bên trái (25,8% so với 4,9%), hai bên (21% so với 3,3%) Tràn dịch màng phổi CT scan ngực 56,5% trường hợp, X quang ngực 44,3% trường hợp Tác nhân vi sinh tìm thấy 10/56 (17,9%) trường hợp Cấy dịch hút mũi khí quản có 1/30 trường hợp dương tính với Staphylococcus aureus đề kháng Methicillin (MRSA) 2/2 trường hợp ETA âm tính Cấy máu 51 trường hợp, ghi nhận 6/51 (11,8%) trường hợp MRSA (2 trường hợp), Staphylococcus aureus Achromobacter denitrificans (1 trường hợp), Coagulase-negative Staphylococci, Pseudomonas fluorescens, Burkholderia pseudomallei PCR máu 3/3 ca âm tính Tác nhân vi sinh dịch màng phổi tìm thấy 3/11 (27,3%) trường hợp Cấy dịch màng phổi 1/9 (11,1%) trường hợp dương tính với Achromobacter denitrificans, 2/2 trường hợp PCR dịch màng phổi dương tính (1 trường hợp Mycoplasma pneumoniae Influenzaevirus A; trường hợp Staphylococcus aureus, Mec A gene) Trong 10 trường hợp xác định tác nhân, Staphylococcus aureus phổ biến (5/10) trường hợp Có trường hợp ghi nhận kết kháng sinh đồ, Staphylococcus aureus (gồm MRSA, Staphylococcus aureus) Coagulase-negative Staphylococci đề kháng với Erythromycin và/hoặc Penicillin, Oxacillin 100% nhạy cảm với Rifampicin, Vancomycin Trong đó, có trường hợp cấy máu Staphylococcus aureus, sau cấy Achromobacter denitrificans (nghĩ nhiễm trùng bệnh viện) MRSA tìm thấy trường hợp (1 ca cấy NTA, ca cấy máu), nhạy cảm với Rifampicin, Vancomycin Pseudomonas fluorescens đề kháng với Gentamycin, nhạy cảm với Ceftazidime Achromobacter denitrificans tìm thấy trường hợp (1 ca cấy máu, ca cấy dịch màng phổi) đề kháng với Ceftriaxone, Gentamycin nhạy cảm với Ceftazidime, Ciprofloxacin, Co-trimoxazole Burkholderia pseudomallei nhạy cảm với Ceftazidime, Cotrimoxazole, Ticarcillin/Clav không đề kháng với kháng sinh Cephalosporin nhóm kháng sinh lựa chọn nhiều (đa số Ceftriaxone), Vancomycin, Clindamycin, Quinolon, Carbapenem, Aminoglycosid, Macrolid, Linezolid kháng sinh khác Kháng sinh ban đầu dựa theo kinh nghiệm, đa số Cephalosporin hệ thứ (Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime) 47 ca (75,8%), Vancomycin 18 ca (29%), Quinolon (Ciprofloxacin, Pefloxacin) ca (14,5%), Aminoglycosid (Gentamycin, Amikacin) ca (12,9%), Azithromycin ca (11,3%), Imipenem Clindamycin ca (4,8%) có ca (1,6%) dùng Cefepime Kháng sinh ban đầu, có 30/62 (48,4%) ca dùng đơn trị 32/62 (51,6%) ca dùng phối hợp Sau sử dụng kháng sinh ban đầu có 88,7% trường hợp cần phải đổi/ thêm kháng sinh Các trường hợp dùng kháng sinh ban đầu, không đổi/ thêm kháng sinh: Cephalosporin hệ thứ dùng đơn trị (2 ca Ceftriaxone); nhóm β lactam dùng phối hợp (1 ca Ceftriaxone + Vancomycin, ca Cefepime + Vancomycin ca Ceftriaxone + Azithromycin); nhóm Quinolon dùng phối hợp (2 ca Ciprofloxacin + Vancomycin) Kháng sinh đổi/ thêm lần mẫu nghiên cứu chủ yếu Vancomycin (43,6%), nhóm Quinolon (34,5%), Carbapenem (21,8%), Aminoglycosid (21,8%), Clindamycin (12,7%), Cephalosporin (9,1%) nhóm Macrolid (5,5%) Số lần đổi/ thêm nhiều lần, đổi/ thêm kháng sinh lần (29%), lần (25,8%), lần (21%), lần (3,2%), lần (8,1%), lần (1,6%) Trường hợp cần đổi/ thêm kháng sinh lần gặp trẻ tuổi tháng người Campuchia, ban đầu dùng Ciprofloxacin sau đổi/ thêm lần kháng sinh (Gentamycin, Imipenem Vancomycin, Metronidazol, Colistin) không đáp ứng Trẻ đổi kháng sinh lần (Clindamycin Rifampicin) theo kháng sinh đồ với kết cấy máu lần Staphylococcus aureus Ciprofloxacin thêm sau có kết cấy máu lần Achromobacter denitrificans (nhạy Ciprofloxacin Cefepime), điều trị ngày với Ciprofloxacin không đáp ứng, đổi sang Cefepime Amikacin trẻ đáp ứng khơng cần phẫu thuật Vancomycin, Clindamycin, Rifampicin dùng đến trẻ xuất viện Trong nghiên cứu có tất 55 ca khơng đáp ứng kháng sinh ban đầu đổi/ thêm kháng sinh lần theo kinh nghiệm có 18/55 (32,7%) đáp ứng kháng sinh đổi/ thêm lần Trong 37 ca đổi/ thêm kháng sinh lần 2, có ca đổi/ thêm kháng sinh theo tác nhân (2/37 ca theo kết cấy máu kháng sinh đồ, 1/37 ca theo cấy NTA 1/37 ca theo PCR dịch màng phổi), lại 33/37 ca đổi/ thêm kháng sinh theo kinh nghiệm Kết có 16/37 (43,2%) đáp ứng kháng sinh đổi/ thêm lần (15 ca theo kinh nghiệm ca theo tác nhân) Trong 21 ca đổi/ thêm kháng sinh lần nghiên cứu chúng tơi, có 1/19 ca theo cấy máu kháng sinh đồ, 1/19 ca theo PCR dịch màng phổi có 13/21 (61,9%) đáp ứng kháng sinh đổi/ thêm lần (12 ca theo kinh nghiệm ca theo tác nhân) Có ca đổi/ thêm đến lần kháng sinh, đổi/ thêm kháng sinh theo kết cấy máu kháng sinh đồ bắt từ lần thứ Tỷ lệ VPHT có biến chứng 85,5% (53/62 ca) Thường gặp suy hơ hấp (77,4%), kế TDMP/viêm mủ màng phổi (56,5%) (viêm mủ màng phổi 7/62 (11,3%) trường hợp), nhiễm trùng huyết (24,2%), tràn khí màng phổi (6,5%), dò phế quản – màng phổi (1,6%) có trường hợp tử vong chiếm 1,6% Bảng 2.1 Các đặc điểm dịch tễ, định phƣơng pháp phẫu thuật Giới Tháng tính tuổi Nữ 108 Nữ Nữ Nữ 20 29 Chỉ định Phƣơng pháp phẫu thuật phẫu thuật Ổ cặn màng phổi > Bóc ổ cặn màng tháng/VMMP phổi phải Khơng Dày dính màng Bóc tách dày dính thực phổi/VMMP màng phổi trái Âm tính Thất bại điều trị nội Cắt thùy phổi khoa/VMMP phải BPF/VMMP Cắt toàn phổi Tác nhân Âm tính Staphylococcus aureus, phải Mec A gene Nữ Nam Nam 53 114 Thất bại điều trị nội Cắt thùy phổi khoa/VMMP phải Không Thất bại điều trị nội Cắt thùy phổi thực khoa/VMMP phải Âm tính Dày dính màng Bóc tách dày dính phổi/VMMP màng phổi phải Âm tính * BPF: dị phế quản – màng phổi Có tất trường hợp (11,3%) cần phẫu thuật Phẫu thuật nữ (71,4%) cao nam (28,6%) Trung bình 30 tháng tuổi (4 – 114 tháng tuổi) Có 1/7 trường hợp phẫu thuật ghi nhận tác nhân Staphylococcus aureus 5/20 (25%) Chỉ định phẫu thuật: thất bại điều trị nội khoa/ viêm mủ màng phổi 3/7 (42,8%) trường hợp, dày dính màng phổi/ viêm mủ màng phổi 2/7 (28,6%) trường hợp, ổ cặn màng phổi > tháng/viêm mủ màng phổi 1/7 (14,3%) trường hợp, dò phế quản – màng phổi 1/7 (14,3%) trường hợp Phương pháp phẫu thuật đa số cắt thùy phổi (42,8%), cắt tồn bên phổi (14,3%), bóc tách dày dính màng phổi (28,6%), bóc ổ cặn màng phổi (14,3%) Trong nghiên cứu có 6/7 (85,7%) ca tổn thương phổi phải Thời gian nằm viện trước phẫu thuật 16 ngày (6 – 25 ngày) sau phẫu thuật 15 ngày (9 – 20 ngày) Khơng có trường hợp tử vong sau phẫu thuật mẫu nghiên cứu Có 24/62 (38,7%) trẻ nghi lao chuyển Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, 37/62 (59,7%) trẻ khỏi bệnh trẻ tử vong Thời gian nằm viện trung vị 19 ngày (3 – 59 ngày) Chƣơng BÀN LUẬN Trẻ viêm phổi hoại tử mẫu nghiên cứu, có tuổi trung vị 3,6 tuổi (từ – 183 tháng tuổi), thường gặp – tuổi (50%), gặp trẻ < tuổi (11,3%) Kết tương tự nghiên cứu lớn Sawicki GS cộng sự, tuổi trung vị 3,6 tuổi [23] Bé trai 54,8% bé gái 45,2% Nghiên cứu Krenke K cộng sự, bé gái (56,2%), bé trai (43,8%) [13] Trẻ nhập viện lý chính: sốt (51,6%) ho (33,9%) Nhập viện khó thở (12,9%), đau hạ sườn phải (1,6%) Nghiên cứu viêm phổi thùy Trần Quang Khải [1] Đinh Thị Yến [Error! Reference source not found.], lý nhập viện phổ biến sốt, ho Triệu chứng thường gặp sốt ho Sốt chiếm đa số (96,8%), ho (90,3%) Triệu chứng khác: khó thở (33,9%), nơn ói (21%), tiêu chảy (9,7%), đau bụng (6,5%), đau ngực (4,8%) Theo Spencer DA cộng sự, thở nhanh triệu chứng thường gặp trẻ VPHT [24] Theo Coley BD, thở nhanh triệu chứng thực thể nhạy (99%) đặc hiệu (88%) chẩn đoán viêm phổi [6] Trong nhiều nghiên cứu thở nhanh có độ nhạy độ đặc hiệu cao (85 – 90%) Thở nhanh giá trị giai đoạn sớm bệnh [19] Giá trị trung vị CRP 136,05 mg/L (12 – 195,7 mg/L) Kết tương tự nghiên cứu Hacimustafaoglu M cộng sự, giá trị trung vị CRP 136 mg/L [10] Hầu hết CRP tăng ≥ 20 mg/L (93,1%), CRP ≥ 80 mg/L chiếm đa số (72,4%), CRP mức 10 – < 20 mg/L (6,9%), có trường hợp không làm CRP Nghiên cứu Nguyễn Phước Trương Nhật Phương, tỷ lệ CRP > 20 mg/L 92,5% [2] Trước chụp CT scan ngực, có 61 ca chụp X quang ngực, hoại tử (23%) ca đông đặc 47/61 (77%) ca, tràn dịch màng phổi (44,3%) ca Hầu hết tổn thương hoại tử bên phổi (85,7%), đa số bên phải (64,3%), bên trái (21,4%) hai bên (14,3%) Kết tương tự nghiên cứu Hacimustafaoglu M cộng sự, có 22% ca ghi nhận hình ảnh hoại tử X quang ngực [11] Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Krenke K cộng sự, bên phổi (87,5%), bên phải (56,3%), bên trái (31,2%) hai bên (12,5%) [13] Trên CT scan, tổn thương hoại tử thùy phổi chiếm đa số (59,7%), thùy (17,7%), thùy (6,5%), thùy (1,6%), thùy (14,5%) Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Donnelly L F cộng sự, tổn thương thùy (88,2%), thùy (11,8%) [8] Theo nghiên cứu Marostica PJC Stein RT, phần lớn VPHT bị giới hạn thùy [18] Hầu hết hoại tử bên phổi (79%), đa số bên phải (53,2%), bên trái (25,8%) hai bên (21%) Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Donnelly LF cộng sự, hoại tử bên phổi (88,2%), đa số bên phải (58,8%), bên trái (29,4%) hai bên (11,8%) [8] Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Hacimustafaoglu M cộng sự, hoại tử bên phổi (88,9%), bên phải (55,6%), bên trái (33,3%) hai bên (11,1%) [10] Thường gặp thùy phổi phải (48,4%), thùy phổi phải (43,5%), thùy phổi trái (40,3%), thùy phổi trái (32,3%), thùy phổi phải (29%) Tổn thương hoại tử tràn dịch màng phổi (TDMP) ghi nhận CT scan ngực cao nhiều so với X quang ngực Hoại tử CT scan ngực (100%), X quang ngực có 23% Hoại tử ghi nhận CT scan ngực so với X quang ngực lần lượt: bên phải (53,2% so với 14,8%), bên trái (25,8% so với 4,9%), hai bên (21% so với 3,3%) Nghiên cứu Donnelly LF cộng sự, có 5,9% trường hợp hoại tử ghi nhận X quang ngực Trên X quang ngực, 90% ca hoại tử X quang xuất sau chẩn đoán CT scan [8] Theo Sawicki GS [23] Tsai YF [26], CT scan ngực X quang ngực đóng vai trị quan trọng chẩn đoán VPHT Tuy nhiên, X quang ghi nhận phần hình ảnh hoại tử giai đoạn cuối có khoang khí Mơ hoại tử lỏng tạo khoang dịch có mật độ giống phổi đơng đặc lân cận, nên khó nhận dạng X quang Khi dịch hoại tử thoát phế quản, khoang chứa đầy khí, dễ nhìn X quang Quá trình tiến triển hoại tử từ khoang chứa chất lỏng đến chứa khí ghi nhận CT scan Theo nghiên cứu Sawicki G S cộng sự, gia tăng VPHT gần kết hợp: tăng nhận biết bệnh tăng phát bệnh nhờ sử dụng CT scan đánh giá trẻ bị viêm phổi phức tạp [23] Tràn dịch màng phổi CT scan ngực 56,5% trường hợp, X quang ngực 44,3% trường hợp Tỷ lệ TDMP nghiên cứu Krenke K cộng 96,9% cao nghiên cứu [13] Tác nhân vi sinh tìm thấy 10/56 (17,9%) trường hợp Tác nhân vi sinh tìm thấy nghiên cứu Hacimustafaoglu M (11%) [10], Krenke K (37,5%) [13], Donnelly LF (47%) [8], Sawicki G S (48%) [23] Lemaı ˆtre C (51%) [15] Cấy dịch hút mũi khí quản có 1/30 trường hợp dương tính với Staphylococcus aureus đề kháng Methicillin (MRSA) 2/2 trường hợp ETA âm tính Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh, cấy dịch mũi hầu không nhiễm trùng đường hô hấp [4], [20] Nghiên cứu Ramgopal S cộng sự, cấy đàm nói chung khơng khả thi trẻ em không đáng tin cậy [21] Cấy máu 51 trường hợp, ghi nhận 6/51 (11,8%) trường hợp MRSA (2 trường hợp), Staphylococcus aureus Achromobacter denitrificans (1 trường hợp), Coagulasenegative Staphylococci, Pseudomonas fluorescens, Burkholderia pseudomallei PCR máu 3/3 ca âm tính Kết dương tính chúng tơi thấp nghiên cứu Krenke K cộng sự, cấy máu dương tính (18,8%) [13] Theo nghiên cứu Spencer D A Thomas M F., cấy máu thường âm tính trẻ VPHT [24] Tác nhân vi sinh dịch màng phổi tìm thấy 3/11 (27,3%) trường hợp Cấy dịch màng phổi 1/9 (11,1%) trường hợp dương tính với Achromobacter denitrificans, 2/2 trường hợp PCR dịch màng phổi dương tính (1 trường hợp Mycoplasma pneumoniae Influenzaevirus A; trường hợp Staphylococcus aureus, Mec A gene) Kết dương tính chúng tơi cao nghiên cứu Krenke K cộng sự, tác nhân vi sinh dịch màng phổi tìm thấy (22,5%) trường hợp[13] Kết dương tính chúng tơi thấp nghiên cứu Sawicki G S cộng sự, cấy dịch màng phổi dương tính (23,8%)[23] Trong 10 trường hợp xác định tác nhân, Staphylococcus aureus phổ biến (5/10) trường hợp Kết phù hợp với nghiên cứu Reimel BA (2006) [22], Westphal F L (2010) [28], Tsai YF (2011) [27], Lemaı ˆtre C (2013) [15] Ramgopal S (2017) [21] Staphylococcus aureus ba nguyên nhân gây viêm phổi phải nằm viện tử vong nước phát triển [10], [18] Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Bender JM [5] Ko DWT [12], số tác nhân Staphylococcus aureus, MRSA thường gặp báo cáo dịch toàn cầu toàn giới Theo Johnson JA, MRSA chiếm 60% bệnh nhiễm trùng tụ cầu Nhiễm MRSA phổ biến người có hệ thống miễn dịch yếu, nằm viện, xuất người khỏe mạnh không nằm viện [11] Taffarel P cộng cho biết, MRSA cộng đồng chiếm 72% ca sở chăm sóc đặc biệt [25] 10 Có trường hợp ghi nhận kết kháng sinh đồ, Staphylococcus aureus (gồm MRSA, Staphylococcus aureus) Coagulase-negative Staphylococci đề kháng với Erythromycin và/hoặc Penicillin, Oxacillin 100% nhạy cảm với Rifampicin, Vancomycin Trong đó, có trường hợp cấy máu Staphylococcus aureus, sau cấy Achromobacter denitrificans (nghĩ nhiễm trùng bệnh viện) MRSA tìm thấy trường hợp (1 ca cấy NTA, ca cấy máu), nhạy cảm với Rifampicin, Vancomycin Nghiên cứu chúng tôi, phù hợp với khuyến cáo y văn Vancomycin khuyến cáo cho trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus Ngay nghi ngờ viêm phổi cộng đồng MRSA kết cấy máu MRSA Vancomycin khuyến cáo sử dụng [8], [21] Pseudomonas fluorescens đề kháng với Gentamycin, nhạy cảm với Ceftazidime Achromobacter denitrificans tìm thấy trường hợp (1 ca cấy máu, ca cấy dịch màng phổi) đề kháng với Ceftriaxone, Gentamycin nhạy cảm với Ceftazidime, Ciprofloxacin, Co-trimoxazole Burkholderia pseudomallei nhạy cảm với Ceftazidime, Co-trimoxazole, Ticarcillin/Clav không đề kháng với kháng sinh Kết phù hợp với nghiên cứu Currie BJ (năm 2015), tác nhân Burkholderia pseudomallei, nên bắt đầu điều trị Ceftazdime Meropenem trẻ cần chăm sóc đặc biệt [7] Cephalosporin nhóm kháng sinh lựa chọn nhiều (đa số Ceftriaxone), Vancomycin, Clindamycin, Quinolon, Carbapenem, Aminoglycosid, Macrolid, Linezolid kháng sinh khác Kết tương tự nghiên cứu Tsai YF Ku Y.H, Ceftriaxone sử dụng phổ biến nhất, dù độ bao phủ MRSA thấp [26] Theo nghiên cứu Spencer DA Thomas MF, điều trị VPHT bao gồm đợt kháng sinh kéo dài, kháng sinh tĩnh mạch bắt buộc, sử dụng liều cao, tùy theo mức độ kháng thuốc địa phương Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Group A streptococcus tác nhân quan trọng gây VPHT, nên khuyến cáo dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ tác nhân này, điều trị theo tác nhân biết [24] Kháng sinh ban đầu dựa theo kinh nghiệm, đa số Cephalosporin hệ thứ (Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime) 47 ca (75,8%), Vancomycin 18 ca (29%), Quinolon (Ciprofloxacin, Pefloxacin) ca (14,5%), Aminoglycosid (Gentamycin, Amikacin) ca (12,9%), Azithromycin ca (11,3%), Imipenem Clindamycin ca (4,8%) có ca (1,6%) dùng Cefepime Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Sawicki GS cộng sự, trẻ điều trị với kháng sinh ban đầu dựa theo kinh nghiệm, đa số Cephalosporin, Vancomycin Clindamycin [23] Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Krenke K cộng sự, kháng sinh ban đầu phổ biến Cephalosporin hệ thứ 3, Clindamycin Vancomycin [13] Kháng sinh ban đầu, có 30/62 (48,4%) ca dùng đơn trị 32/62 (51,6%) ca dùng phối hợp Nghiên cứu Krenke K cộng sự, kháng sinh ban đầu 100% dùng phối hợp [13] Sau sử dụng kháng sinh ban đầu có 88,7% trường hợp cần phải đổi/ thêm kháng sinh Các trường hợp dùng kháng sinh ban đầu, không đổi/ thêm kháng sinh: Cephalosporin hệ thứ dùng đơn trị (2 ca Ceftriaxone); nhóm β lactam dùng phối hợp (1 ca Ceftriaxone + Vancomycin, ca Cefepime + Vancomycin ca Ceftriaxone + Azithromycin); nhóm Quinolon dùng phối hợp (2 ca Ciprofloxacin + Vancomycin) Đổi/ thêm kháng sinh gặp nghiên cứu Hacimustafaoglu M cộng sự, có 61% trường hợp cần đổi/ thêm kháng sinh [10] 11 Kháng sinh đổi/ thêm lần mẫu nghiên cứu chủ yếu Vancomycin (43,6%), nhóm Quinolon (34,5%), Carbapenem (21,8%), Aminoglycosid (21,8%), Clindamycin (12,7%), Cephalosporin (9,1%) nhóm Macrolid (5,5%) Tác nhân MRSA ngày quan tâm năm gần vấn đề kháng thuốc [11] Vancomycin dùng trường hợp nghi ngờ hay xác định viêm phổi Staphylococcus aureus [20] Clindamycin tiêm mạch coi kháng sinh thích hợp cho trẻ nghi nhiễm tụ cầu, bao gồm MRSA vi khuẩn yếm khí [16] Phối hợp Vancomycin với Clindamycin/Linezolid đặc biệt hiệu với viêm phổi cộng đồng MRSA cấy máu MRSA [16] Số lần đổi/ thêm nhiều lần, đổi/ thêm kháng sinh lần (29%), lần (25,8%), lần (21%), lần (3,2%), lần (8,1%), lần (1,6%) Nghiên cứu Hacimustafaoglu M cộng sự, đổi/ thêm kháng sinh lần (44%), lần (11%), lần (6%) [10] Trường hợp cần đổi/ thêm kháng sinh lần gặp trẻ tuổi tháng người Campuchia, ban đầu dùng Ciprofloxacin sau đổi/ thêm lần kháng sinh (Gentamycin, Imipenem Vancomycin, Metronidazol, Colistin) không đáp ứng Trẻ đổi kháng sinh lần (Clindamycin Rifampicin) theo kháng sinh đồ với kết cấy máu lần Staphylococcus aureus Ciprofloxacin thêm sau có kết cấy máu lần Achromobacter denitrificans (nhạy Ciprofloxacin Cefepime), điều trị ngày với Ciprofloxacin không đáp ứng, đổi sang Cefepime Amikacin trẻ đáp ứng không cần phẫu thuật Vancomycin, Clindamycin, Rifampicin dùng đến trẻ xuất viện Nhìn chung đáp ứng kháng sinh (nhất đáp ứng đổi/ thêm kháng sinh lần 1) nghiên cứu khác cao nghiên cứu chúng tơi Có thể do, tác nhân xác định số ca, điều trị với kháng sinh khơng thích hợp, đáp ứng kháng sinh, vi khuẩn đề kháng kháng sinh Kết phù hợp với nghiên cứu Spencer D A Thomas M F., VPHT thường biểu lâm sàng nặng, kháng sinh thích hợp thường đáp ứng [24] Trong nghiên cứu có tất 55 ca khơng đáp ứng kháng sinh ban đầu đổi/ thêm kháng sinh lần theo kinh nghiệm có 18/55 (32,7%) đáp ứng kháng sinh đổi/ thêm lần Trong đó, 25 ca đổi/ thêm kháng sinh theo PCR NTA (100% đáp ứng), ca theo kinh nghiệm (1 ca PCR NTA âm tính ca lao ban đầu PCR NTA âm tính) [1] Thấy rõ vai trị PCR chẩn đốn, điều trị bệnh nhiễm trùng, cụ thể viêm phổi [11] Trong 37 ca đổi/ thêm kháng sinh lần 2, có ca đổi/ thêm kháng sinh theo tác nhân (2/37 ca theo kết cấy máu kháng sinh đồ, 1/37 ca theo cấy NTA 1/37 ca theo PCR dịch màng phổi), lại 33/37 ca đổi/ thêm kháng sinh theo kinh nghiệm Kết có 16/37 (43,2%) đáp ứng kháng sinh đổi/ thêm lần (15 ca theo kinh nghiệm ca theo tác nhân) Trong 21 ca đổi/ thêm kháng sinh lần nghiên cứu chúng tơi, có 1/19 ca theo cấy máu kháng sinh đồ, 1/19 ca theo PCR dịch màng phổi có 13/21 (61,9%) đáp ứng kháng sinh đổi/ thêm lần (12 ca theo kinh nghiệm ca theo tác nhân) Có ca đổi/ thêm đến lần kháng sinh, đổi/ thêm kháng sinh theo kết cấy máu kháng sinh đồ bắt từ lần thứ Tỷ lệ VPHT có biến chứng 85,5% (53/62 ca) Thường gặp suy hô hấp (77,4%), kế TDMP/viêm mủ màng phổi (56,5%) (viêm mủ màng phổi 7/62 (11,3%) trường hợp), nhiễm trùng huyết (24,2%), tràn khí màng phổi (6,5%), dị phế quản – màng phổi (1,6%) có trường hợp tử vong chiếm 1,6% Kết nghiên cứu Donneylly LF cộng sự(Error! Reference source not found.), Hacimustafaoglu M [10], Krenke K cộng [13], Lemaı ˆtre C [15], Sawicki GS cộng [23] Spencer DA Thomas MF [24], 12 TDMP: 76,5% – 94%, viêm mủ màng phổi: 63% – 96,9%, dò phế quản – màng phổi: 11,8% – 55%, tràn khí màng phổi 3,8% – 19,5% tử vong xảy 13 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, ghi nhận hoại tử chủ yếu bên phổi phải (53,2%) Đa số tổn thương hoại tử thùy phổi (59,7%), thường gặp thùy phổi phải (48,4%) Tác nhân thường gặp Staphylococcus aureus (đa số MRSA) Staphylococcus aureus đề kháng với Erythromycin và/hoặc Penicillin, Oxacillin 100% nhạy cảm với Rifampicin, Vancomycin Tỷ lệ biến chứng 85,5%: thường gặp suy hơ hấp (77,4%), kế tràn dịch màng phổi/viêm mủ màng phổi (56,5%) Cephalosporin hệ thứ lựa chọn nhiều để làm kháng sinh ban đầu (chiếm 75,8%), đa số Ceftriaxone (61,3%), có 51,6% trường hợp kháng sinh ban đầu dùng phối hợp Đa số đổi/ thêm kháng sinh từ đến lần (75,8%), có ca đổi/ thêm kháng sinh lần, kháng sinh đổi/ thêm chủ yếu theo kinh nghiệm Có (11,3%) ca cần phẫu thuật, trẻ gái (71,4%), chủ yếu thất bại điều trị nội khoa (42,8%), phần lớn hoại tử phổi phải (85,7%) Có 59,7% trẻ khỏi bệnh, 38,7% nghi lao chuyển Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trẻ tử vong Thời gian nằm viện trung vị 19 ngày, ngắn ngày, lâu 59 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Trần Quang Khải (2016), Đặc điểm bệnh viêm phổi thùy trẻ em từ tháng đến 15 tuổi Khoa Nội tổng quát Bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Phước Trương Nhật Phương (2007), Nhận xét kết đáp ứng kháng sinh trị liệu viêm phổi cộng đồng trẻ từ – 59 tháng khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng năm 2006 – 2007, Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Huỳnh Văn Tường (2011), Đặc điểm lâm sàng vi sinh viêm phổi cộng đồng nặng trẻ em từ – 59 tháng khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Bùi Lê Hữu Bích Vân (2015), Tác nhân gây viêm phổi không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu trẻ tuổi nhập viện khoa Nội Tổng Quát Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 12/2014 đến tháng 05/2015, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh TÀI LIỆU TIẾNG ANH Bender J M., Ampofo K., Korgenski K., et al (2008), “Pneumococcal necrotizing pneumonia in Utah: does serotype matter?”, Clin Infect Dis, 46 (9), pp 1346 – 1352 Coley B D (2014), “Community – acquired Pneumonia and Bronchiolitis in Childhood”, Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging, 12th edition, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Ohio, pp 371 – 381 Currie B J (2015), “Melioidosis: evolving concepts in epidemiology, pathogenesis, and treatment”, In Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, Thieme Medical Publishers, 36 (1), pp 111 – 125 Donnelly L F., Klosterman L A (1998), “Cavitary necrosis complicating pneumonia in children: sequential findings on chest radiography”, AJR American Journal of Roentgenology, 171 (1), pp 253 – 256 El Choueiry E, Cuzon G, Dugelay F, et al (2011), “Necrotizing community – acquired Staphylococcus aureus pneumonia”, Archives de Pediatrie: Organe Officiel de la Societe Francaise de Pediatrie, 18 (7), pp 767 – 771 10 Hacimustafaoglu M., Celebi S., Sarimehmet H (2004), “Necrotizing pneumonia in children”, Acta Paediatr, 93 (9), pp 1172 – 1177 11 Johnson J A, Wright M E, Sheperd L A, et al (2015), “Nasal Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus Polymerase Chain Reaction: A Potential Use in Guiding Antibiotic Therapy for Pneumonia”, Perm J Winter, 19 (1), pp 34 – 36 12 Ko D W T (2014), “Review on paediatric necrotizing pneumonia and its pulmonary co-morbidities”, J Paediatr Respir Crit Care, 10 (4), pp 20 – 30 13 Krenke K., Sanocki M., Urbankowska E., et al (2015), “Necrotizing Pneumonia and Its Complications in Children”, Adv Exp Med Biol, 857, pp – 17 14 Krishnadasan B., Sherbin V L., Vallières E., et al (2000), “Surgical management of lung gangrene”, Canadian Respiratory Journal, (5), pp 401 – 404 15 Lemaı ˆtre C., Angoulvant F., Gabor F., et al (2013), “Necrotizing pneumonia in children: report of 41 cases between 2006 and 2011 in a French Tertiary Care Center”, Pediatr Infect Dis J, 32 (10), pp 1146 – 1149 16 Li H T., Zhang T T., Huang J., et al (2011), “Factors associated with the outcome of life-threatening necrotizing pneumonia due to community – acquired Staphylococcus aureus in adult and adolescent patients”, Respiration, 81 (6), pp 448 – 460 17 Loffler B., Niemann S., Ehrhardt C., et al (2013), “Pathogenesis of Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia: the role of PVL and an influenza coinfection”, Expert Review of Anti – infective Therapy, 11 (10), pp 1041 – 1051 18 Marostica P J C, Stein R T (2012), “Community – acquired bacterial pneumonia”, Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, th edition, W.B Saunders Company, Philadelphia, 461 – 472 19 Palafox M., Guiscafré H., Reyes H., et al (2000), “Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically”, Archives of Disease in Childhood, 82 (1), pp 41 – 45 20 Polin R A., Ditmar M F (2016), Pediatric Secrets E-Book, Elsevier Health th Sciences, 21 edition, pp 643 – 646 Ramgopal S., Ivan Y., Medsinge A., et al (2017), “Pediatric Necrotizing Pneumonia: A Case Report and Review of the Literature”, Pediatric Emergency Care, 33 (2), pp 112 – 115 22 Reimel B A., Krishnadasen B., Cuschieri J., et al (2006), "Surgical management of acute necrotizing lung infections", Can Respir J, 13 (7), pp 369 – 373 23 Sawicki G S., Lu F L., Valim C., et al (2008), “Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children”, European Respiratory Journal, 31 (6), pp 1285 – 1291 24 Spencer D A., Thomas M F (2014), “Necrotising pneumonia in children”, Paediatric Respiratory Reviews, 15 (3), pp 240 – 245 25 Taffarel P., Bonetto G., Penazzi M., et al (2014), “Severe Staphylococcus aureus infection in three pediatric intensive care units: analysis of cases of necrotizing pneumonia”, Arch Argent Pediatr, 112 (2), pp 164 – 169 26 Tsai Y F., Ku Y H (2012), “Necrotizing pneumonia: a rare complication of pneumonia requiring special consideration”, Current Opinion in Pulmonary Medicine, 18 (3), pp 246 – 252 27 Tsai Y F., Tsai Y T., Ku Y H (2011) “Surgical treatment of 26 patients with necrotizing pneumonia” European Surgical Research, 47 (1), pp 13 – 18 28 Westphal F L., Lima L C D., Netto J C L., et al (2010), “Surgical treatment of children with necrotizing pneumonia”, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 36 (6), pp 716 – 723 29 World Health Organization (2005), Pocket book of Hospital care for children: Guidelines for the Management of Common Illnesses with Limited Resources, WHO Library Cataloguing – in – Publication Data, pp 14 – 60 30 World Health Organization (2013), “Cough or difficulty in breathing”, Pocket book of Hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses, 2nd edition, pp 75 – 124 ... đoán bệnh viêm phổi hoại tử nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng từ tháng 1 /20 15 đến tháng 12 / 2 016 1. 1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu Trẻ nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng thỏa tiêu chuẩn: Tuổi: tháng – 15 tuổi. .. điều trị viêm phổi hoại tử trẻ em từ tháng tuổi đến 15 tuổi nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1 /20 15 đến tháng 12 / 2 016 MỤC TIÊU CỤ THỂ Trên trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi hoại tử chúng... 1. 1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 1. 1 .1 Dân số mục tiêu Tất trẻ em từ tháng đến 15 tuổi chẩn đoán bệnh viêm phổi hoại tử nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng 1. 1 .2 Dân số chọn mẫu Tất trẻ em từ tháng đến 15 tuổi
Ngày đăng: 20/03/2021, 10:39
Xem thêm:
