Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN THỊ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ ANTI CCP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS LƢU THỊ BÌNH THÁI NGUYÊN - 2014 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn trung thực chưa cơng bố hình thức Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2014 Tác giả Trần Thị Hải Yến ii LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn chân thành em xin gửi lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Cơ Xương Khớp, khoa Nội - Khám bệnh, khoa Chẩn đốn hình ảnh, khoa Sinh hóa, khoa Vi sinh bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường Đại học Y Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên Với lòng biết ơn chân thành em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - Tiến sĩ Lưu Thị Bình - Giảng viên môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên trực tiếp hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp - Tập thể cán nhân viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Khoa Nội - Khám bệnh Bệnh viện trường Đại học Y Thái Nguyên, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện A Thái Nguyên giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực đề tài nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Gia đình, bạn bè đồng nghiệp hết lòng giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2014 Tác giả Trần Thị Hải Yến iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iiii DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ vi ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp 1.2 Xét nghiệm kháng thể anti CCP 12 1.3 Tình hình nghiên cứu kháng thể anti CCP bệnh viêm khớp dạng thấp 15 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.4 Xử lí kết nghiên cứu 33 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 33 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 36 3.3 Xác định mối liên quan kháng thể anti CCP huyết với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 46 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp 47 4.3 Mối liên quan kháng thể anti CCP với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 55 KẾT LUẬN 61 KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 DANH MỤC CƠNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American collegue of rheumatology) Anti-CCP Kháng thể Peptid hóa dạng vịng (Anti- cyclic citrullinated peptide) CRP Protein phản ứng C (C reactive protein) CKBS Cứng khớp buổi sáng DAS Thang điểm Hoạt động bệnh (Disease activity score) ELISA Kỹ thuật miễn dịch hấp phụ enzym (Enzyme linked immunosorbent assay) EULAR Hội thấp khớp học Châu Âu (European Leaugue Against Rhummatism) RF Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual analogue scale) VKDT Viêm khớp dạng thấp Vss Tốc độ máu lắng v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 34 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .35 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 35 Bảng 3.4 Đặc điểm giai đoạn bệnh lâm sàng .36 Bảng 3.5 Một số triệu chứng lâm sàng khác 37 Bảng 3.6 Đánh giá mức độ đau (theo VAS) tiến triển bệnh (theo số Ritchie) 38 Bảng 3.7 Giai đoạn tổn thương khớp X-quang theo Stein Brocker 39 Bảng 3.8 Kết số xét nghiệm máu 39 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm miễn dịch huyết (yếu tố dạng thấp RF kháng thể anti CCP ) 40 Bảng 3.10 Nồng độ kháng thể anti CCP (+) huyết .40 Bảng 3.11 Liên quan xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết với giới tính 41 Bảng 3.12 Liên quan xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết với giai đoạn bệnh lâm sàng .41 Bảng 3.13 Liên quan xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết với mức độ đau khớp lâm sàng (theo VAS) .42 Bảng 3.14 Liên quan xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết với thời gian cứng khớp buổi sáng 42 Bảng 3.15 Liên quan xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết với số lượng khớp viêm 43 Bảng 3.16 Liên quan xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết với tốc độ máu lắng đầu 43 Bảng 3.17 Liên quan xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết với giai đoạn tổn thương Xquang 44 Bảng 3.18 Liên quan xét nghiệm kháng thể anti CCP với tiêu chuẩn chẩn đoán ACR EULAR 44 Bảng 3.19 Kết xét nghiệm Anti CCP kết hợp với RF huyết 45 vi DANH MỤC SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chẩn đoán theo tiêu chuẩn EULAR 2010 ACR 1987 35 Bảng 3.4 Đặc điểm giai đoạn bệnh lâm sàng 36 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm vị trí khớp khởi phát viêm 37 Biểu đồ 3.5 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 38 bệnh nhân theo số DAS 28 38 Biểu đồ 3.6 So sánh độ nhạy xét nghiệm anti CCP RF huyết theo giai đoạn bệnh 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nhóm bệnh khớp viêm Bệnh xếp vào nhóm bệnh tự miễn Cho đến chưa rõ nguyên nhân chế bệnh sinh Trên giới tỉ lệ VKDT vào khoảng 1% dân số [51] Bệnh thường gặp nữ giới tuổi trung niên Tổn thương bệnh tình trạng viêm màng hoạt dịch nhiều khớp dẫn đến tổn thương sụn khớp xương sụn không hồi phục Sự phá hủy sụn khớp xương sụn dẫn đến hậu dính, biến dạng khớp dẫn đến tàn phế cho người bệnh Việc chẩn đoán điều trị bệnh VKDT giai đoạn sớm có giá trị để ngăn chặn phá hủy khớp, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Chẩn đoán bệnh VKDT dựa vào triệu chứng lâm sàng chụp Xquang thường phát bệnh giai đoạn muộn Để chẩn đoán sớm nhiều trường hợp phải dựa vào xét nghiệm miễn dịch [4], [34] Hiện chẩn đoán VKDT thường chẩn đoán theo tiêu chuẩn hội thấp khớp Hoa Kì năm 1987 (ACR) Hội thấp khớp châu Âu 2010 (EULAR) bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn Xquang, tiêu chuẩn miễn dịch; xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatid factor) tiêu chuẩn miễn dịch tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1987 [12], [47] Tuy nhiên giai đoạn đầu bệnh dấu hiệu lâm sàng thường khơng điển hình, yếu tố dạng thấp xuất muộn thường sau năm Yếu tố dạng thấp yếu tố miễn dịch biết từ sớm, xét nghiệm RF áp dụng lâm sàng nhằm mục đích chẩn đốn từ 50 năm nay, xét nghiệm có độ nhạy tương đối cao độ đặc hiệu không cao Bởi tìm thấy yếu tố dạng thấp số bệnh tự miễn khác, người già… [1] Năm 1998, Shellerkens cộng tìm thấy xuất tự kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng anti cyclic citrullinated peptide antibiodies (anti CCP) tìm thấy huyết bệnh nhân VKDT, tự kháng thể phát xét nghiệm ELISA Các nghiên cứu cho thấy xét nghiệm tìm kháng thể anti CCP Shellerkens cộng tìm (1998) với độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đốn bệnh viêm khớp dạng thấp Vì mà xét nghiệm anti CCP hội thấp khớp Châu Âu (EULAR) 2010 đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh [47] Hiện giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá giá trị xét nghiệm kháng thể anti CCP chẩn đốn VKDT, nghiên cứu cho thấy có mặt kháng thể anti CCP có vai trị quan trọng việc chẩn đoán xác định bệnh đặc biệt bệnh nhân có xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) âm tính huyết [41] Cho đến Việt Nam bệnh viêm khớp dạng thấp quan tâm nghiên cứu nghiên cứu chủ yếu tập trung trung tâm bệnh viện lớn Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, đồng thời xét nghiệm tìm kháng thể anti CCP sử dụng thường quy số bệnh viện lớn như: Bạch Mai, Chợ Rẫy… Ở khu vực miền núi phía Bắc nói chung Thái Ngun nói riêng xét nghiệm đưa vào áp dụng chẩn bệnh VKDT Do chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti CCP huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp Xác định mối liên quan nồng độ kháng thể anti CCP huyết với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Khái niệm bệnh viêm khớp dạnh thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh có biểu viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân chưa biết rõ Đặc điểm giai đoạn sớm bệnh thường tổn thương khớp nhỏ nhỡ ngoại biên tổn thương khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng Sự huỷ hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối dẫn đến tàn phế [1], [42] Bệnh VKDT gặp nơi giới chiếm khoáng 1% dân số [51] Theo nghiên cứu tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT 0,3% người lớn 35 tuổi 10% người lớn 65 tuổi Viêm khớp dạng thấp bệnh phụ nữ tuổi trung niên 70-80% nữ 60-70% 30 tuổi Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh VKDT 0,5% dân số 20% bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện Trong nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,9% bệnh khớp, chủ yếu nữ giới (92,3%) lứa tuổi chiếm đa số từ 36- 65(72,6%) [4] Năm 1896, Bannatyne lần mô tả đặc điểm hình ảnh X quang khớp VKDT Năm 1912, Billings có giả thiết yếu tố dạng thấp việc coi bệnh VKDT đáp ứng thể với tình trạng nhiễm trùng chỗ mạn tính Năm 1940, Waaler sau năm 1947 Rose chứng minh giả thiết phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Steinbrocker mô tả chi tiết đưa tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp VKDT X quang vào năm 56 Nguyên Thạch, tác giả Phạm Thị Thanh Huyền cho kết tương tự [9] [8] Điều hồn tồn lí giải bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn muộn mắc bệnh thời gian dài thường điều trị vào viện biến chứng bệnh, thuốc điều trị bệnh kèm theo loãng xương nặng - Mối liên quan kháng thể anti CCP với mức độ đau Bảng 3.13 đa số bệnh nhân có Anti CCP dương tính mức độ đau nặng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P