Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả mổ sỏi niệu quản tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NÔNG VĂN TOẢN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: CK 62 72 07 50 Hƣớng dẫn khoa học:PGS TS Trần Đức Quý Thái Nguyên - 2009 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý phổ biến, chiếm khoảng 30 – 40% bệnh lý đường tiết niệu Trong số sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ không nhỏ khoảng 20 – 30% 80% sỏi niệu quản di chuyển từ thận xuống Sỏi niệu quản thường gây nên tắc nghẽn cấp tính đường tiết niệu làm ảnh hưởng sớm đến chức thận gây nhiều biến chứng Sỏi niệu quản với đường kính lớn 5mm thường đào thải đường tự nhiên, nên đòi hỏi phải điều trị Điều trị ngoại khoa nhanh hiệu nhất, lấy sỏi để giải phóng bít tắc niệu quản Hiện có nhiều biện pháp điều trị sỏi niệu quản đại tán sỏi thể, tán sỏi qua ống soi niệu quản…Do phẫu thuật mổ lấy sỏi niệu quản thu hẹp định nhiều, tỷ lệ mổ lấy sỏi niệu quản nước tiên tiến 10% Tuy nhiên nước ta, tình trạng kinh tế xã hội cải thiện nhiều năm qua tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh sỏi niệu quản đến viện muộn chiếm tỷ lệ cao có nhiều biến chứng nhiễm khuẩn niệu, thận ứ nước, ứ mủ, suy thận … Vì phẫu thuật mở điều trị bệnh sỏi niệu quản đóng vai trị định, điều kiện sở Y tế đầu tư đầy đủ trang thiết bị đại Đa số bệnh viện miền núi mổ mở phương pháp chưa đủ điều kiện trang thiết bị, kinh tế người dân eo hẹp Qua khảo sát tình hình phẫu thuật sỏi tiết niệu số bệnh viện miền Nam miền Trung năm 2005, nhận thấy: tỷ lệ mổ mở chiếm đa số (81,5% sỏi thận, 64,6% sỏi niệu quản) [10] Từ năm 1980 trở lại có nhiều đề tài nghiên cứu phẫu thuật sỏi niệu quản, tập trung bệnh viện lớn, như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 108, Quân Y viện 103, Bệnh viện Chợ Rẫy,…chưa có đề tài nghiên cứu mổ sỏi niệu quản khu vực miền núi phía Bắc Tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 02 năm 2006 – 2007 số bệnh nhân bị bệnh sỏi tiết niệu phải can thiệp 324 trường hợp sỏi thận 88 (27,2%), sỏi niệu quản 214 (66%) sỏi bàng quang 22 (6,8%) Trong số 214 trường hợp bệnh sỏi niệu quản phải can thiệp, có 147 trường hợp mổ mở niệu quản lấy sỏi (chiếm 68,7%) 67 trường hợp tán sỏi phương pháp nội soi ngược dòng (chiếm 31,3%) Như tỷ lệ mổ mở cao, nhằm nâng cao hiệu điều trị góp phần vào cơng tác đào tạo đội ngũ chuyên khoa cho khu vực miền núi phía Bắc, thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết mổ sỏi niệu quản Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản Đánh giá kết gần mổ sỏi niệu quản Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu niệu quản Niệu quản (ureter) ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ) Niệu quản (NQ) nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng áp sát vào thành bụng sau Đường kính căng khoảng 5mm, từ xuống trừ chỗ hẹp: chỗ nối bể thận – NQ, nơi NQ bắt chéo bó mạch chậu thành BQ Do chỗ hẹp mà trường hợp sỏi thận rơi xuống NQ bị kẹt gây nên đau quặn thận Trên lâm sàng khám tìm thấy điểm đau NQ trên, ứng với chỗ hẹp Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao thể, giới tính, vị trí thận BQ Trung bình NQ dài 25 – 28cm, từ bể thận chếch xuống dưới, vào trước để tới đổ vào mặt sau BQ Như vậy, NQ cách xa khoảng – 7cm, NQ cách – 3cm Bình thường bên có NQ, trường hợp dị tật bẩm sinh gặp NQ đôi, NQ ba, NQ bốn [4], [32] NQ chia làm đoạn liên quan, đoạn dài 12,5 – 14cm, NQ trái dài NQ phải, nam dài nữ 1.1.1 Đoạn bụng Đi từ bể thận tới cung xương chậu (mào eo trên) NQ đoạn chếch xuống dưới, vào có liên quan: - Ở phía sau liên quan với thắt lưng, mỏm ngang đốt sống thắt lưng cuối, NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi bắt chéo trước với động mạch (ĐM) chậu (bên phải) hay ĐM chậu chung (bên trái), cách nơi phân chia ĐM chậu 1,5cm, cách góc nhơ khoảng 4,5cm - Ở phía trước: NQ có phúc mạc phủ, có ĐM sinh dục bắt chéo trước Bên phải, phần NQ bể thận liên quan với khúc II tá tràng, rễ mạc treo đại tràng ngang nhánh ĐM đại tràng phải Bên trái phần NQ liên quan với rễ mạc treo đai tràng ngang ĐM đại tràng trái - Ở phía trong: NQ phải liên quan với tĩnh mạch (TM) chủ dưới, NQ trái liên quan với ĐM chủ bụng - Ở phía ngoài: NQ phải liên quan với đại tràng lên, NQ trái liên quan với đại tràng xuống mạc dính 1.1.2 Đoạn chậu hơng Đoạn chậu từ eo tới bàng quang NQ đoạn cạnh ĐM chậu chạy chếch sau, dọc theo thành bên chậu hông Khi tới chậu hơng, chỗ gai ngồi, NQ vịng trước vào để tới BQ Đoạn chạy dọc ĐM chậu trong, NQ phải trước ĐM, niệu quản trái phía sau ĐM Ngồi NQ cịn liên quan: - Phía sau khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ - Phía trước liên quan khác nam nữ: + Ở nam: NQ rời thành bên chậu hông, chạy trước vào lách mặt sau BQ túi tinh để xuyên vào thành BQ Ở NQ bị ống tinh bắt chéo phía trước + Ở nữ: rời thành chậu hông, NQ chui vào đáy dây chằng rộng, tới phần dây chằng NQ bắt chéo phía sau ĐM tử cung, cách cổ tử cung từ – 16mm (quan trọng phẫu thuật) Khi NQ tới cắm vào BQ, chúng cách 6cm (khi BQ rỗng) Sau chạy chếch xuống dưới, trước vào nên đoạn nội thành dài khoảng 2cm lỗ NQ cách 2,6cm BQ rỗng 6cm đầy Nước tiểu chảy vào BQ khơng thành dịng liên tục mà thành dịng ngắn – 30 giây tác động sóng nhu động từ bể thận xuống Khi nước tiểu chảy vào BQ lỗ NQ mở khoảng – giây khép lại có sống nhu động Lỗ NQ khơng có van đoạn NQ đoạn nội thành dài, chếch kết hợp với co thắt BQ nên nước tiểu trào ngược từ BQ lên NQ 1.1.3 Mạch máu thần kinh niệu quản * Động mạch: từ xuống có nhiều nguồn - Nhánh ĐM thận cấp máu cho bể thận phần NQ - Nhánh ĐM sinh dục cấp máu cho phần NQ bụng - Nhánh ĐM chậu chung cấp máu cho đoạn NQ bụng - Nhánh ĐM bàng quang trực tràng cấp máu cho NQ đoạn chậu * Tĩnh mạch: thu nhận máu trở theo TM tương ứng kèm theo ĐM tên * Bạch huyết: đổ vào hạch bạch huyết dọc theo ĐM chậu hạch bạch huyết thắt lưng * Thần kinh: sợi thần kinh tách từ đám rối thận đám rối hạ vị Gồm sợi vận động chi phối trơn thành NQ sợi cảm giác đau có căng đột ngột thành NQ Nói chung hệ thống mạch máu NQ tạo thành mạng lưới liên tục chạy dọc NQ Phẫu thuật làm tổn thương lớp mạc dài làm tổn thương mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng NQ dễ làm hoại tử NQ Ngược lại di chuyển NQ đoạn dài mà không sợ NQ bị thiếu máu nuôi dưỡng miễn giữ lớp mạc toàn vẹn [21] Khi phẫu thuật, làm tổn thương lớp áo vỏ hoạt động tự động NQ bị rối loạn, trương lực Ngược lại, giải phóng tồn NQ dù có cắt đứt nhánh thần kinh mà lớp áo vỏ không bị tổn thương, hoạt động ca NQ khụng thay i ĐM mạc treo tràng Nhánh niệu quản ĐM thận ĐM mạc treo tràng d-ới Nhánh niệu quản ĐM thắt l-ng ĐM chậu Nhánh niệu quản ĐM tử cung Nhánh niệu quản ĐM bàng quang d-ới Bó mạch th-ợng vị d-ới ĐM tử cung 10 Niệu quản đoạn chậu hông 11 Nhánh niệu quản ĐM chậu chung 12 Nhánh niệu quản ĐM sinh dục 13 Bó mạch sinh dục 14 Niệu quản đoạn bụng 15 ĐM thận Hỡnh 1.1: Hình ảnh giải phẫu niệu quản (ATLAS giải phẫu người, Frank H Netter.MD) 1.1.4 Cấu trúc niệu quản: thành NQ cấu tạo ba lớp: - Lớp áo vỏ: có nhiều mạch máu nối tiếp số tế bào hạch chi phối hoạt động tự động NQ - Lớp trơn: thành NQ có ba lớp trơn, lớp ngồi mỏng gồm có thớ dọc phát triển, lớp gồm thớ tròn, lớp gồm thớ dọc, hai lớp phát triển Schweitzer nghiên cứu tỉ mỉ lớp thấy chúng xếp theo kiểu vịng xoắn Những bó thớ xoắn nằm lớp NQ, xuống đến đoạn chúng trở thành thớ vòng tăng cường cho lớp vịng Khi tới NQ đoạn cuối, vào lớp thẳng có xu hướng giãn thẳng [63] - Lớp niêm mạc, gồm hai lớp: lớp biểu mơ liên bào có khả che chở niêm mạc để chống lại môi trường toan nước tiểu, lớp Lamina proparia có nhiều mơ sợi collagen mơ đàn hồi ví niêm mạc đường tiêu hoá Áp dụng phẫu thuật: * NQ nằm hoàn toàn sau phúc mạc, nên phẫu thuật vào NQ đường phúc mạc hợp lý Đường qua phúc mạc dùng tới trường hợp đặc biệt như: nối thông NQ bên, giải phóng NQ bệnh xơ NQ cắt u thận lớn [18], [21] * NQ nhìn thấy màu trắng ngà, có nhu động từ xuống dưới, sờ thấy thừng tròn, chắc, * NQ phải bắt chéo ĐM chậu nơi chia nhánh ĐM chậu gốc thành ĐM chậu ĐM chậu 1,5cm NQ trái bắt chéo ĐM chậu gốc nơi chia nhánh 1,5cm * Dọc theo NQ có động mạch, tĩnh mạch, thần kinh kèm, khơng nên bóc tách NQ dài, đủ yêu cầu phẫu thuật * Khơng mở NQ vị trí hẹp sinh lý [21] * Khi khâu phục hồi NQ không nên khâu qua lớp niêm mạc mà nên khâu qua lớp để tránh chít hẹp NQ [20] 1.2 Chức sinh lý niệu quản Đài thận, bể thận NQ có liên hệ chặt chẽ với mặt sinh lý để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống BQ Trước người ta quan niệm bể thận bơm đẩy nước tiểu từ bể thận vào NQ xuống BQ Gần nhiều tác giả chứng minh vậy, mà động lực đẩy nước tiểu co bóp trơn NQ Davis M.D., Zimskind Paquet thực nghiệm khơng có thay đổi áp lực bên bể thận, mà ghi nhận thay đổi đột ngột từ bể thận sang NQ (15cm nước bể thận, 40cm nước NQ thắt lưng) Nhịp co bóp NQ hai bên không độc lập với Thay đổi tuỳ tình hình niệu thận, niệu nhiều sóng co bóp nhiều, thiểu niệu sóng co bóp chậm từ – phút / lần, bình thường – lần / phút [66] Ngay nước tiểu đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận - NQ đóng lại Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu ln ln tạo đoạn lịng NQ khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại thế, nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ di chuyển sóng nhu động khoảng từ – 6cm phút Trong suốt chiều dài đường tiết niệu trên, người ta ghi nhận hai loại áp lực khác [24]: - Áp lực không thay đổi suốt dọc NQ, khoảng 5cm nước - Áp lực thay đổi tuỳ theo đoạn khoảng 15cm nước bể thận tăng tới 40cm đoạn nối NQ – BQ NQ bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược lại bảo đảm đẩy nước tiểu vào BQ, đặc biệt hoạt động co bóp phức tạp thành NQ BQ đoạn NQ đổ vào BQ, ln tạo áp lực dương tính để đẩy nước tiểu vào BQ Bình thường q trình đón nhận nước tiểu để làm đầy BQ hoạt động NQ khơng có thay đổi đáng kể Điều dễ hiểu áp lực NQ sát thành BQ 50cm nước, đái áp lực BQ tăng tới 80cm nước, áp lực NQ tăng 10 – 20cm nước, lỗ NQ đóng chặt Tóm lại: co bóp NQ động lực đẩy nước tiểu xuống BQ, đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên thận Khi phẫu thuật phải tuyệt đối tôn trọng sinh lý NQ phải bảo tồn đoạn NQ sinh lý 1.3 Những thay đổi sinh lý bệnh sỏi niệu quản 1.3.1 Ảnh hưởng chức thận Khi sỏi làm tắc phần hoàn toàn đường niệu làm giảm chức thận Năm 1975 Moody cộng chia đáp ứng thận với tắc niệu quản thành pha: Pha 1: Từ – 90 phút dòng máu tới thận NQ tăng lên Pha 2: Từ > 90 phút – 05 dòng máu tới thận giảm áp lực lòng NQ tăng Pha 3: Từ > 05 - 18giờ dòng máu tới thận NQ giảm, ngược lại dòng máu đến bên đối diện tăng lên để bù trừ cho bên thận bị tắc Sau tắc hoàn toàn 18 – 24 chức thận bị ảnh hưởng, ngày thứ năm trở số chức khơng cịn khả phục hồi, sau 16 tuần bị tắc có số chức cịn hồi phục nhẹ [61] 1.3.2 Ảnh hưởng chức niệu quản Sau 72 NQ bị tắc hoàn toàn Gee Kiviat quan sát thấy lớp NQ giãn nhão [57] Nếu tiếp tục tắc sau tuần có xơ hóa bó rõ rệt vào tuần thứ 8, nhiễm khuẩn chức NQ suy giảm nhanh Nhiễm khuẩn niệu sỏi gây nên viêm bể thận, viêm thận, ứ mủ thận, đưa đến phá hủy thận Do sỏi bệnh nhân nhiễm khuẩn niệu lại tự thoát đường tự nhiên 10 phần sỏi, chúng tơi khơng định lượng, mà định tính, kết quả: Sỏi NQ nghiên cứu sỏi hỗn hợp gồm Ca++, C20 , Mg++, P04 - Trong 100% có Ca++ C204 93,3% có Mg++ 90% có P04 - Hình thái sỏi xù xì chiếm 56,67%, nên khó ngồi theo đường tự nhiên, sỏi nhỏ điều trị nội khoa kết Độ cứng: dễ vỡ chiếm 66,67%, điều trị sớm sỏi cịn nhỏ trang thiết bị tốt tỷ lệ tán sỏi NQ nội soi thành công khả quan 4.3 Kết gần mổ sỏi niệu quản * Điều trị trƣớc mổ Trong nghiên cứu chúng tơi có 23 BN suy thận độ II (20%) BN suy thân độ IIIa (3,5%) Những TH phải điều trị trước mổ để hạ ure, creatinin máu đến mức cho phép có định chụp U.I.V xét khả phẫu thuật Chúng áp dụng phương pháp điều trị sau: + Nội khoa đơn thuần:15,7% TH, truyền dịch, lợi tiểu, kháng sinh chống nhiễm khuẩn cho BN có số lượng nước tiểu < 500ml /24 giờ, ure, creatinin máu tăng + Nội khoa + dẫn lưu thận: 4,3% TH, cho BN thận giãn to, dẫn lưu thận bên bên + Nội khoa + Thận nhân tạo: 2,6% TH có suy thận độ III, cho BN thận giãn điều trị nội khoa đơn khơng có kết quả, chúng tơi chạy thận nhân tạo, sau chụp U.I.V mổ cấp cứu * Chiến thuật mổ + Mổ cấp cứu trường hợp: - Vô niệu, thiểu niệu sỏi NQ bên, sỏi NQ thận đơn độc thận bên đối diện chức - Sỏi NQ gây ứ nước, ứ mủ, BN suy thận lọc máu nhân tạo 64 + Mổ có kế hoạch - Sỏi NQ chưa có biến chứng - Sỏi NQ điều trị phương pháp khác khơng có kết - Sỏi to, sỏi nhỏ xù xì khơng thể đào thải qua đường tự nhiên Trong nghiên cứu chúng tơi mổ cấp cứu 20,6% TH, mổ có kế hoạch: 79,4% TH Trong trường hợp mổ sỏi NQ bên: mổ thì, lấy sỏi đơn chúng tơi nhận thấy không phức tạp sỏi đoạn bụng phần đoạn chậu, nhiên sỏi sát thành BQ, sỏi tái phát, thời gian mắc bệnh lâu, người bệnh béo có mổ khó khăn Đối với sỏi niệu quản bên: nghiên cứu chúng tơi khơng có TH mổ thì, mà mổ bên cách 10 đến 20 ngày, mổ bên dễ lấy chức thận tốt trước Tuỳ trường hợp lần đầu chúng tơi mổ cấp cứu, lần thứ hai mổ có kế hoạch Chiến thuật phù hợp với Nguyễn Thành Đức, Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mễ, Dương Đăng Hỷ, Muslumanoglu.A.Y, Karadag M.A, Tefenli A.H, [11],[27],[29],[63] mổ lần theo trường phái Mayo sau 10 – 14 ngày Còn theo Legueu sau – tuần, nhận thấy mổ muộn thận bên chưa mổ có dẫn lưu qua thành bụng dễ bị nhiễm khuẩn, thận chóng chức Nếu khơng có dẫn lưu chức thận khó hồi phục Vì theo nghiên cứu Lacker – Barton Moody sau sỏi làm tắc hồn tồn đường niệu sau 18 – 24 chức thận bị ảnh hưởng, ngày thứ trở số chức khơng cịn khả phục hồi, sau 16 tuần bị tắc có số chức hồi phục nhẹ [62] Như nói: “phẫu thuật sỏi NQ phẫu thuật chạy đua với thời gian” 65 * Phƣơng pháp vô cảm + Gây tê tuỷ sống: 65,9% TH, áp dụng phương pháp cho BN có sỏi NQ đoạn chậu nửa sỏi NQ đoạn bụng Ưu điểm: Q trình vơ cảm tốt, phẫu thuật thuận lợi, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, an toàn cho BN suy thận, tiết kiệm cho mổ giá thành thuốc gây tê rẻ Nhược điểm: tính liều thuốc khơng sát, khơng tiên lượng mổ khó, kéo dài BN đau Dùng dao điện hay bị co giật, mổ khó với BN thành bụng béo thiếu giãn nên phẫu trường hẹp, hậu phẫu đau đầu + Gây mê nội khí quản: 34,1% TH, cho BN sỏi NQ tái phát, mổ lại tiên lượng dính nhiều, NQ hẹp phải tạo hình Sỏi nửa NQ đoạn bụng, gần bể thận, mổ theo đường sườn – lưng Ưu điểm: thời gian mổ kéo dài được, giãn nên phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho việc lấy sỏi Nhược điểm: mổ kéo dài, thuốc mê tích luỹ nhiều chức thận nguy hiểm, giá thành thuốc gây mê đắt thuốc gây tê tuỷ sống nhiều lần Tỷ lệ gây TTS gây mê NKQ nghiên cứu tương tự tác giả khác nghiên cứu sỏi NQ * Đƣờng mổ Có nhiều đường mổ đưa ra, áp dụng đường mổ tuỳ thuộc vào vị trí sỏi NQ phẫu thuật viên Sỏi NQ đoạn bụng có nhiều tác giả nước đưa đường mổ như: sườn lưng, sau lưng ( Fey, Gil – Vernet, Simon) [59], Flocks M.D [56], Nguyễn Kỳ [23] Theo chúng tơi tuỳ theo vị trí sỏi, u cầu phẫu thuật mà chọn 66 đường mổ cho phù hợp để đạt mục tiêu sau: + Đường mổ phải phúc mạc + Tiếp cận đoạn NQ có sỏi nhanh, thuận lợi nhất, gây tổn thương NQ tổ chức xung quanh + Khi cần thiết mở rộng Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ mổ theo đường là: + Đường sườn – lưng: 34,1% TH, sỏi cao gần bể thận + Đường trắng bên: 48,4% TH, sỏi nửa NQ đoạn bụng (từ đốt sống L4 trở xuống) + Đường Gibson: 15,9% TH, mổ cho sỏi NQ đoạn chậu + Đường trắng rốn: mổ cho BN (1,6%) có sẹo mổ đẻ cũ đường trắng rốn, sỏi ngang mức đốt sống S2 * Các phƣơng pháp mổ + Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đơn Trong nghiên cứu chúng tơi chiếm 77,0% TH, có viên sỏi lấy viên trước, đẩy viên lên để lấy, không kết mở NQ nơi + Phẫu thuật lấy sỏi NQ + dẫn lưu: Trong nghiên cứu có 21,4% TH, 3,9% TH dẫn lưu NQ - bể -đài thận qua thành bụng, BN có dẫn lưu thận cũ, rút dẫn lưu tuần sau mổ 17,5% TH đặt sonde bể thận – NQ – BQ theo phương pháp Gil Vernet [59], Das.S [52], lấy sonde qua nội soi sau 3- tuần, có trường hợp NQ hẹp tổn thương nhiều để sonde tháng Chúng áp dụng cho TH: sau mở lấy sỏi NQ, đoạn NQ có sỏi bị tổn thương nhiều nguy dò hẹp, thận bên giãn to ứ nước, ứ mủ, chức còn, kết sau mổ tốt Phương pháp có nhiều tác giả sử dụng, phương pháp 67 bảo tồn tích cực [1],[17],[23],[34],[36],[42],[43],[46],[49],[61] + Lấy sỏi + tạo hình NQ + dẫn lưu bể thận – NQ – BQ Chúng tơi tạo hình 02 trường hợp, TH mổ lấy sỏi NQ cũ, NQ xơ hẹp, dính gập vào đại tràng xuống, đoạn NQ dài cm, chúng tơi cắt đoạn xơ, bóc tách đầu nối tận - tận, đặt sonde bể thận – NQ – BQ Một trường hợp NQ dính nhiều vào tổ chức xung quanh, NQ chít hẹp, giải phóng NQ bị đứt, cắt lọc NQ nối tận - tận, đặt dẫn lưu, sau 01 tháng rút sonde nội soi, kết TH tốt Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật so với tác giả khác khơng có khác biệt * Tai biến mổ + Rách phúc mạc Chúng gặp 15,1% TH, thường gặp TH viêm dính, mổ lại, sỏi NQ đoạn chậu BN gầy, phúc mạc mỏng dễ rách Tất TH rách phúc mạc phát khâu lại, tai biến nhẹ, khâu phục hồi phúc mạc tốt không để lại di chứng Trong 15,1% TH rách phúc mạc, khơng có TH có biến chứng sau mổ So với số tác giả tỷ lệ rách phúc mạc cao hơn, kết nghiên cứu Vũ Thắng 5,5% TH [34],Trần Văn Sáng 9,4% TH [30], Dương Đăng Hỷ 4% TH [29], Phạm Văn Tiện 4,76% TH [36] Wolff.D, Perri.C tổng kết 609 TH phẫu thuật sỏi NQ cho thấy TH bị tắc ruột, TH lòi ruột sau mổ rách phúc mạc bị bỏ sót [68] Nguyên nhân rách phúc mạc: đặc điểm giải phẫu NQ nằm sau phúc mạc nên bóc tách NQ bị viêm dính dùng van cứng đẩy, vén phúc mạc mạnh tay dễ làm rách phúc mạc, đặc biệt mổ sỏi NQ đoạn chậu Nhiều tác giả có chung nhận xét [20],[31],[33],[36] Để hạn chế rách phúc mạc hậu xấu tai biến để 68 lại, theo chúng tơi phẫu thuật lấy sỏi NQ, thao tác bóc tách, vén đẩy phúc mạc phải xác, nhẹ nhàng Khi phát rách phúc mạc phải khâu kín kịp thời, tránh để nước tiểu, máu, mủ tràn vào ổ bụng Kết thúc mổ lau rửa ổ mổ kiểm tra lại chỗ khâu phúc mạc trước đóng thành bụng + Đứt niệu quản Khi NQ bị viêm dính, thành NQ tính chất đàn hồi bóc tách dễ bị đứt, nên cần nhẹ nhàng bóc tách NQ, TH dính mổ lại Chúng tơi gặp TH (0,8%) NQ viêm dính nhiều, đứt bóc tách, sau lấy sỏi, nối lại NQ tận – tận, đặt sonde bể thận – NQ – BQ tháng, kết tốt Tai biến đứt NQ nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ tương đương tác giả khác: Dương Đăng Hỷ - Trần Đức Lai gặp 0,8% TH [22], Lechevallier E 0,6 % TH [61], Wolff.D – Ferrier.C gặp 0,6% TH [68] + Chảy máu Chảy máu mổ tổn thương mạch máu nuôi dưỡng NQ, mạch máu lân cận gỡ dính nhiều trường hợp sỏi tái phát, mổ lại thận giãn to, lấy sỏi áp lực thận giảm đột ngột gây chảy máu Chảy máu mổ thường khơng đáng sợ lúc ta chủ động xử lý Trong TH chảy máu mổ gặp, có TH chảy máu từ thận sau lấy sỏi NQ, bơm rửa bể thận máu tự cầm, TH chảy máu bóc tách NQ dính nhiều vào tổ chức xung quanh, gỡ dính chảy máu, chúng tơi đốt dao điện khâu cầm máu có kết quả, khơng phải truyền máu Do chưa có tiêu chuẩn chung thống để đánh giá tai biến chảy máu, nên tỷ lệ tai biến đưa có khác theo cách nhận định 69 tác giả Chúng đề cập đến trường hợp (2,4%) TH ước lượng máu khoảng 150 - 200 ml So với tác giả khác tỷ lệ chảy máu mổ mà chúng tơi ghi nhận có cao hơn, tác giả đưa TH chảy máu phải truyền máu Nguyễn Thành Đức gặp 0,4% TH [12]; Das.G,Dick J: 1,2%TH [52]; Wolff.D, Ferrier C, Dubernard P gặp 0,2% (một TH tổn thương động mạch chậu TH thủng đại tràng số 609 TH phẫu thuật sỏi NQ) [68] Lechevallier E: phẫu thuật sỏi tiết niệu gặp rách TM chủ TH, rách ĐM chậu, rách gan, lách, tá tràng TH [61] * Điều trị sau mổ + Ngày dùng kháng sinh: bệnh nhân mổ sỏi NQ dùng kháng sinh trước mổ 30 phút, sau mổ dùng kháng sinh tác giả nghiên cứu phẫu thuật sỏi NQ [1],[26],[30] Tuy nhiên thời gian dùng kháng sinh chủ yếu dựa vào lâm sàng để định cịn mang tính chủ quan Trong nghiên cứu 77,8 % TH dùng – ngày, 19,0% TH dùng – 10 ngày, 0,8% TH dùng kháng sinh 15 ngày nhiễm khuẩn vết mổ + Ngày truyền dịch: sau mổ: 61,5% TH truyền – ngày; 28,5% TH truyền – ngày; 6,4% TH truyền ngày Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân suy thận từ độ I đến độ IIIa 36,5% TH, 3,5% suy thận độ IIIa, so với số tác Nguyễn Minh Tuấn [41], Nguyễn Kỳ [23] số ngày truyền dịch nhiều hơn, tỷ lệ thuận với số trường hợp suy thận Có 3,2% TH truyền dịch 10 ngày truyền dung dịch Natribicacbonnat 1,4% * Biến chứng sau mổ + Chảy máu qua dẫn lưu 70 Chúng gặp 0,8% TH, điều trị nội khoa, truyền máu Tỷ lệ gặp tương đương với tác giả khác, như: Douglas.L.L: 0,7% TH [55]; Muslumanoglu.A.Y, Karadag.M.A.: 0,9% TH [63]; Wolff.D: 0,3% TH [68]; Mazeman.E: 0,9% TH [69]; Ngô Gia Hy: 0,8% TH [21]; Dương Đăng Hỷ: 0,8% TH [22] Thấp Nguyễn Trường An (5%) TH [1], Phạm Văn Tiện (gặp 2,38%TH) [36] Chưa có tiêu chuẩn chung thống để đánh giá biến chứng chảy máu, nên tỷ lệ biến chứng có khác theo cách nhận định tác giả Nguyên nhân chảy máu qua sonde dẫn lưu ổ mổ bóc tách NQ làm tổn thương mạch máu lân cận, khâu cầm máu lúc mổ chưa tốt sonde dẫn lưu ổ mổ chọc vào mạch máu đốt cầm máu gây chảy máu thứ phát, rạch vào mạch máu thành bụng đặt sonde dẫn lưu, lúc máu khơng chảy sonde ép Trường hợp gặp vào ngày thứ sau mổ rút sonde, phải đặt lại sonde qua đường dẫn lưu cũ, điều trị nội khoa máu tự cầm + Đái máu kéo dài Chúng gặp 0,8% TH, phải truyền đơn vị máu, tự cầm, mổ can thiệp Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Kỳ gặp 0,96% TH [23], Thấp tác giả, như: Đỗ Phú Đông gặp 1,6% TH [9], Phạm Văn Tiện gặp 2,38% TH [36] Nguyên nhân đái máu kéo dài từ niêm mạc NQ rạch chảy máu vào lịng NQ khơng phát Một ngun nhân gây đái máu kéo dài thận phía sỏi bị giãn to, ứ nước viên sỏi lấy làm giảm áp lực đột ngột thận gây chảy máu 71 + Nhiễm khuẩn vết mổ Biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật lấy sỏi NQ khơng nguy hiểm đến tính mạng làm kéo dài ngày nằm viện bệnh nhân chi phí cho điều trị tăng Chúng gặp TH chiếm 4,0%, TH phải khâu lại da vết mổ hết mủ, bệnh nhân nằm viện tuần, TH nhiễm khuẩn vết mổ nhẹ dùng thêm ngày kháng sinh khô, liền tốt, xuất viện sau 10 ngày điều trị Tỷ lệ nhiễm khuẩn nghiên cứu chúng tơi có thấp so với nhiều tác giả nghiên cứu trước đó, chúng tơi dùng kháng sinh dự phịng, phương tiện trang thiết bị cho mổ, điều kiện vô khuẩn tốt Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tác giả: Hoàng Tạo 14,29% TH [31], Lê Vệ 15,56% TH [43], Lê Lam Giang 15% TH [13], Phạm Văn Tiện 13,4% TH [36], Cao Nguyễn Trường An (gặp 1,7% TH) [1] Conor P., Dore B.(gặp 3,2% TH) [50] Nhiễm khuẩn vết mổ, theo chúng tơi nhiều ngun nhân đưa đến, như: - Phịng mổ, dụng cụ không đảm bảo tiệt khuẩn - Bệnh nhân béo, thành bụng nhiều mỡ, che phủ vết mổ không tốt làm nước tiểu thấm vào vết mổ - Đặt dẫn lưu ổ mổ không tốt làm ứ đọng máu, dịch - Những bệnh nhân có biến chứng chảy máu sau mổ, rò nước tiểu thường kèm theo nhiễm khuẩn vết mổ lâu lành - Bệnh nhân nhiễm khuẩn niệu trước mổ, dùng kháng sinh nhiều trước mổ không định tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc - Chăm sóc, thay băng sau mổ chưa tốt, phịng hậu phẫu khơng đảm bảo vệ sinh Các tác giả nghiên cứu phẫu thuật sỏi NQ chung nhận xét 72 + Rò nước tiểu Ngun nhân rị nước tiểu sau mổ chúng tơi thống với nhận xét giả nghiên cứu sỏi NQ: NQ phía bị chít hẹp, mổ chưa giải thoả đáng; khâu không kín vết rạch NQ; thành NQ bị tổn thương nhiều sau khâu bị hoại tử; mảnh vụn sỏi NQ vỡ làm tắc phía vết rạch NQ; nhiễm khuẩn nặng lan toả vùng mổ Ngô Xuân Thái, Trần Văn Sáng [33] qua trường hợp rò nước tiểu phải phẫu thuật lại, rút số nguyên nhân sau: - Vết khâu chít hẹp NQ: trường hợp - Bục khâu vết rạch NQ: trường hợp - Khâu không vết rạch NQ NQ bị viêm dính nhiều, bóc tách bộc lộ NQ khơng rõ ràng, khơng tìm thấy vết rạch NQ: trường hợp Chúng tơi gặp TH (1,6%) rị kéo dài đến gần tuần, tự liền Trong nghiên cứu chúmg tơi biến chứng rị nước tiểu tương đương nghiên cứu Nguyễn Trường An (gặp 1,7% TH)[1], cao so với nghiên cứu số tác giả: Nguyễn Kỳ 0,69% TH [23], Lê Vệ 0,86% TH [43], Ducasson 1,2% TH [67] Thấp nghiên cứu Ngô Xuân Thái (gặp 6%) TH [33], Phạm Văn Tiện (gặp 9,5%) TH [36] Theo chúng tơi để tránh rị nước tiểu sau mổ: NQ tổn thương nhiều chít hẹp phía sau xử lý nên đặt sonde dẫn lưu bể thận – NQ – BQ tránh biến chứng * Ngày Nằm viện điều trị sau mổ Trong nghiên cứu BN nằm viện điều trị sau mổ – ngày chiếm tỷ lệ cao nhất: 73,2%; – 10 ngày: 15,4% TH; > 10 ngày: 11,4%TH Nằm viện ngày nhiều 28 ngày, BN mổ niệu quản bên, mổ đợt điều trị (biểu đồ 3.5) 73 Lý nằm viện điều trị dài ngày TH phải điều trị suy thận, nhiều BN xa bệnh viện, phương tiện giao thơng khó khăn, có nơi phải nhiều số đến nhà chúng tơi lưu BN lại đủ điều kiện xuất viện Do chưa phản ánh xác thời gian cần điều trị Chúng tơi khơng tính ngày nằm viện trước mổ kết nghiên cứu, vì: - Nhiều BN chúng tơi vùng sâu, vùng xa, kinh tế giao thông lại khó khăn khơng cho nhập viện khơng có nơi trú ngụ - Máy X quang chúng tơi hay bị hỏng, nên có thời gian BN phải chờ gần tháng chụp U.I.V * Kết điều trị Chúng đánh giá kết vào thời điểm: trước BN xuất viện ngày khám lại sau – tuần (kết gần liên quan đến đợt điều trị: BN sonde dẫn lưu bể thận – NQ – BQ dùng thuốc theo đơn sau mổ) + Kết xuất viện: Tốt + khá: 90/115 BN (chiếm 78,2%) Trung bình: 23/115 BN (chiếm 20,0%) Kém: 2/115 BN (chiếm 1,6%) Hai trường hợp phẫu thuật lấy sỏi BN suy thận độ IIIa, lọc máu nhân tạo +Kết khám lại sau xuất viện Chúng khám lại 33 BN, sớm tuần, muộn tháng Trong 16 BN đến rút sonde bể thận – NQ – BQ nội soi, BN vào viện suy thận, 15 BN đến theo hẹn 74 Vì thời gian sau mổ ngắn nên đánh giá bước đầu lâm sàng, xét nghiệm ure, creatinin, công thức máu, nước tiểu, siêu âm, có BN chụp U.I.V Căn vào tiêu chuẩn đặt thu kết quả: Tốt + khá: 28/33 BN (chiếm 84,8%) Trung bình: 3/33 BN (chiếm 9,1%) Kém: 2/33 BN (chiếm 6,1%), TH lâm sàng tốt xét nghiệm creatinin máu giảm ít, mức suy thận giai đoạn II, 01 TH lâm sàng BN phù, huyết áp tăng, xét nghiệm thiếu máu, creatinin tăng mức suy thận giai đoạn IIIa (Phụ lục: bảng so sánh nồng độ creatinin máu 27 bệnh nhân suy thận trước sau mổ) So sánh với kết nghiên cứu mổ sỏi NQ tác giả khác, kết tương tự 75 KẾT LUẬN Từ nghiên cứu 115 bệnh nhân mổ sỏi niệu quản có kết luận: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản * Đặc điểm chung Giới: nam gặp nhiều nữ (nam / nữ = 1,21) Tuổi đời từ 20 – 73, từ 20 – 59 chiếm tỷ lệ 77,4% Thời gian phát bệnh ≤ năm: 71,3% Sỏi niệu quản bên: 90,4% Sỏi niệu quản bên: 9,6% Sỏi niệu quản đoạn bụng: 75,4%; sỏi niệu quản đoạn chậu: 24,6% Thành phần hoá học sỏi niệu quản: sỏi hỗn hợp gồm Ca++ , C2 O , Mg++, PO4 Sỏi xù xì: 56,67%; sỏi dễ vỡ: 67,67% * Đặc điểm lâm sàng Đau quặn thận: 41,7%, thận to 40,0%; điểm NQ đau: 67,8% Các triệu chứng chung bệnh sỏi đường tiết niệu như: đau âm ỉ vùng thắt lưng, đái buốt, đái dắt, đái máu, đái đục gặp với tỷ lệ cao * Đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: hồng cầu bình thường: 93,9%; bạch cầu tăng 27%; nồng độ ure tăng: 21,7%; nồng độ creatinin tăng 36,5% - Xét nghiệm nước tiểu: có hồng cầu 69,9%, bạch cầu niệu 80,0%, albumin 29,6%, tế bào mủ 13,9% - Siêu âm: thận giãn 96,5%, niệu quản giãn 91,4%, thấy sỏi 78,2% - Chụp UIV: thận ngấm thuốc: bình thường + giảm ít: 66,1%; giảm nhiều: 14,7%; khơng ngấm sau 120 phút: 19,2% % Thận giãn: 62,5% Không xác đinh đài - bể thận 19,2% 2.Đánh giá kết gần mổ sỏi niệu quản * Phương pháp phẫu thuật: Mở niệu quản lấy sỏi đơn thuần: 77,0% 76 Mở niệu quản lấy sỏi + dẫn lưu thận – niệu quản – bàng quang: 21,4% Mở niệu quản lấy sỏi + tạo hình niệu quản: 1,6% * Tai biến phẫu thuật: 18,3% Trong đó: rách phúc mạc: 15,1%, đứt niệu quản: 0,8%, chảy máu: 2,4% * Biến chứng sau phẫu thuật: 7,2% Trong đó: chảy máu qua dẫn lưu: 0,8%; đái máu kéo dài: 0,8%; rò nước tiểu: 1,6%; nhiễm khuẩn vết mổ: 4,0% * Kết điều trị - Kết xuất viện: Tốt + khá: 78,3% trường hợp Trung bình: 20,0% trường hợp Kém: 1,7% trường hợp - Kết khám lại sau xuất viện – tuần: Tốt + khá: 84,8% trường hợp Trung bình: 9,1% trường hợp Kém: 6,1% trường hợp Phẫu thuật mổ lấy sỏi niệu quản giữ vai trò quan trọng điều trị bệnh lý sỏi niệu quản 77 KHUYẾN NGHỊ Qua kết luận rút từ nghiên cứu, khuyến nghị: Cần tuyên truyền nguy hiểm tính chất cấp cứu bệnh sỏi niệu quản nhân dân Trang bị máy siêu âm cho y tế sở, giá thành máy siêu âm khơng cao, gọn, nhẹ, dễ sử dụng, có giá trị chẩn đốn cao Trong điều trị cần thận trọng đánh giá chức thận, khả hồi phục thận tốt Điều trị nội khoa phải theo dõi sát tiến triển, có 56,67% sỏi xù xì, khó theo đường tự nhiên Cần đầu tư trang thiết bị tốt cho tán sỏi nội soi, tán sỏi thể, có 66,67% sỏi dễ vỡ, điều trị sớm, sỏi cịn nhỏ có kết tốt 78 ... trung ương Thái Nguyên? ??, nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản Đánh giá kết gần mổ sỏi niệu quản Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu niệu quản Niệu quản (ureter)... phần vào cơng tác đào tạo đội ngũ chun khoa cho khu vực miền núi phía Bắc, chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết mổ sỏi niệu quản Bệnh viện đa khoa trung. .. thuật sỏi niệu quản, tập trung bệnh viện lớn, như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 108, Quân Y viện 103, Bệnh viện Chợ Rẫy,…chưa có đề tài nghiên cứu mổ sỏi niệu quản khu vực miền núi phía Bắc Tại Bệnh