Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y- DƢỢC LÊ THÀNH TRUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN THÁI NGUYÊN 2010 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm điều trị chấn thương gan Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Ngun” cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu Luận văn có thật có sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Lê Thành Trung Lời cảm ơn Để hoàn thành Luận văn đà nhận đ-ợc giúp đỡ quý báu nhiều tập thể cá nhân Nhân dịp xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại tr-ờng Đại học Y D-ợc - Đại học Thái Nguyên, đà tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập tiến hành nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng l-u trữ hồ sơ, Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Trung -ơng Thái Nguyên đà tạo điều kiện, giúp đỡ trình nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức thầy, anh chị Bệnh viện Việt Đức đà truyền thụ kiến thức giúp đỡ nhiều thời gian học tập lâm sàng nh- trình nghiên cứu Với lòng biết ơn chân thành, xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Trịnh Hồng Sơn - ng-ời thầy dành cho tình cảm ân cần tận tình h-ớng dẫn suốt trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành Luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới thầy giáo Hội đồng đánh giá Luận văn tốt nghiệp đà đọc có ý kiến cho Luận văn đ-ợc hoàn thiện Tôi vô mang ơn cha mẹ, vợ em gái, ng-ời đà dành cho tất tình th-ơng, hy sinh nguồn động viên lớn lao giúp v-ợt khó khăn suốt thời gian năm học tập Cũng này, xin đ-ợc gửi lời cảm ơn chân thành đến tất đồng nghiệp, anh em, bạn bè thân thiết đà động viên giúp đỡ dành cho quan tâm quí giá Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2010 Lê Thµnh Trung CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AAST : American Association for Surgery of Trauma BSCK : Bác sĩ chuyên khoa CLVT : Cắt lớp vi tính CTBK : Chấn thương bụng kín ĐM : Động mạch HPT : Hạ phân thùy KLS : Khoang liên sườn OMC : Ống mật chủ TM : Tĩnh mạch TMC : Tĩnh mạch cửa TMCD : Tĩnh mạch chủ MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục hình vẽ Danh mục bảng ĐẶT VẤN ĐỀ 01 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 03 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý gan 03 1.1.1 Giải phẫu gan 03 1.1.2 Sinh lý gan 09 1.2 Tình hình chẩn đốn chấn thương gan giới Việt Nam 11 1.2.1 Nguyên nhân chấn thương gan 11 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng chấn thương gan 12 1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng chấn thương gan 15 1.2.4 Phân độ tổn thương gan 17 1.3 Tình hình điều trị chấn thương gan giới Việt Nam 19 1.3.1 Điều trị bảo tồn 19 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 22 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu .34 2.4 Các tiêu nghiên cứu 34 2.4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 34 2.4.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 35 2.4.3 Các kỹ thuật xử lý chấn thương gan mổ 37 2.4.4 Kết điều trị sớm nhóm tồn 37 2.4.5 Kết sớm nhóm điều trị phẫu thuật 38 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 40 3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào viện .42 3.2.1 Triệu chứng toàn thân 42 3.2.2 Các triệu chứng 43 3.2.3 Các triệu chứng thực thể 44 3.2.4 Các triệu chứng cận lâm sàng 45 3.3 Kết điều trị 50 3.3.1 Nhóm điều trị bảo tồn 52 3.3.2 Nhóm điều trị phẫu thuật .53 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 58 4.1.1 Tuổi, giới 58 4.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương gan 58 4.1.3 Sơ cứu khoảng thời gian đến viện sau chấn thương 59 4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn .60 4.2.1 Tình trạng huyết động vào viện .60 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn 62 4.3 Kết sớm điều trị chấn thương gan 67 4.3.1.Kết nhóm điều trị bảo tồn .67 4.3.2 Kết điều trị nhóm phẫu thuật .71 KẾT LUẬN 79 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 79 Kết điều trị sớm 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Gan nhìn trước Hình 1.2 Mặt tạng gan Hình 1.3 Phân bố mạch máu đường mật Hình 1.4 Phân chia phân thuỳ gan 4 Hình 1.5 Khâu gan tạo hình mạc nối lớn phủ đường vỡ 26 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Bảng 2.1 Phân độ tổn thương gan theo AAST Bảng 3.1 Tuổi, giới 36 40 Bảng 3.2 Nguyên nhân gây chấn thương .41 Bảng 3.3 Sơ cứu sau chấn thương Bảng 3.4 Thời gian vào viện sau chấn thương 41 42 Bảng 3.5 Mạch, huyết áp vào viện phương pháp điều trị 42 Bảng 3.6 Tình trạng sốc vào viện 43 Bảng 3.7 Triệu chứng 43 Bảng 3.8 Tri giác vào viện 44 Bảng 3.9 Các triệu chứng thực thể 44 Bảng 3.10 Các tổn thương phối hợp 45 Bảng 3.11 Các số huyết học .45 Bảng 3.12 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng 46 Bảng 3.13 Siêu âm ổ bụng 46 Bảng 3.14 Tổn thương phát siêu âm 47 Bảng 3.15 Tổn thương gan siêu âm .47 Bảng 3.16 Vị trí tổn thương gan siêu âm Bảng 3.17 Chụp cắt lớp ổ bụng 48 48 Bảng 3.18 Các tổn thương phát phim chụp cắt lớp ổ bụng 49 Bảng 3.19 Tổn thương gan cắt lớp vi tính 49 Bảng 3.20 Chẩn đoán vào viện .50 Bảng 3.21 Chẩn đốn nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bảng 3.22 Phân độ tổn thương sau phẫu thuật 50 51 Bảng 3.23 Độ tổn thương tổn thương phối hợp nhóm II 51 81 Trong trình theo dõi bệnh nhân, đánh giá thay đổi số để tiên lượng bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp điều trị bảo tồn, q trình theo dõi có dấu hiệu đau liên tục tăng dần (1 bệnh nhân), rối loạn huyết động (2 bệnh nhân), viêm phúc mạc (1 bệnh nhân) Các bệnh nhân định chuyển mổ để xử trí tổn thương gan Các bệnh nhân có kết điều trị phẫu thuật tốt, khơng có tử vong hay biến chứng can thiệp phẫu thuật muộn Nhiều tác giả giới có cơng trình đánh giá hiệu phương pháp điều trị bảo tồn Theo nghiên cứu Brasel KJ tiến hành năm 1997 cho kết khoảng 86% chấn thương gan điều trị bảo tồn không phẫu thuật, tỷ lệ thành công 96% mà bất chấp mức độ tổn thương gan [18] Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bảo tồn có kết 85,2% (23/27 bệnh nhân), có trường hợp có biến chứng, tỷ lệ thất bại phải chuyển mổ 14,8% Ở Việt Nam, vòng vài năm trở lại đây, có số cơng trình nghiên cứu phân tích tiêu chuẩn để định điều trị bảo tồn đánh giá hiệu phương pháp điều trị bảo tồn [18] Một số tác giả cho rằng, để đạt tỷ lệ thành công tối đa, điều trị bảo tồn cần tuân theo số tiêu chuẩn định, tình trạng huyết động ổn định tiêu chuẩn quan trọng để định Khi thực định, điều trị bảo tồn đạt tỷ lệ thành cơng cao Ở bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên thực tế tỷ lệ điều trị bảo tồn trường hợp có chẩn đốn xác định chấn thương gan cịn thấp Đến thời điểm có số trường hợp điều trị bảo tồn không mổ kết hợp với hồi sức theo dõi sát cho kết tốt Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu vào đánh giá định kết điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan 82 4.3.2 Kết điều trị nhóm phẫu thuật Trước quan niệm điều trị thiếu phương tiện theo dõi thương tổn gan chấn thương phẫu thuật [18] Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1990 – 1995 có tỷ lệ điều trị phẫu thuật 98,5% [22] Tỷ lệ nghiên cứu tác giả phương Tây vào khoảng 50 – 60% [4] Do phát triển điều trị bảo tồn không mổ tỷ lệ bệnh nhân chấn thương gan phẫu thuật dần giảm xuống Tỷ lệ nghiên cứu Nguyễn Tiến Quyết bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ 2004 đến 2006 giảm 42,7% [18], nghiên cứu Lê Lộc 21,3% bệnh nhân định mổ cấp cứu, 5,9% bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, có 38/65 bệnh nhân vào viện định mổ cấp cứu chiếm 58,5% Có bệnh nhân định điều trị bảo tồn, q trình theo dõi có dấu hiệu rối loạn huyết động định mổ cấp cứu chiếm tỷ lệ 6,2% Ngày hiểu biết phẫu thuật gan ngày hoàn thiện Nhiều phương tiện chẩn đoán đại áp dụng rộng rãi Chỉ định mổ chiến lược áp dụng kỹ thuật rõ ràng đa số phẫu thuật viên thống [7], [10], [11] Chỉ định điều trị phẫu thuật: - Những bệnh nhân sốc nặng, sốc khơng hồi phục sau hồi sức tích cực, giới hạn cuối để định phẫu thuật - Những bệnh nhân có chẩn đốn thương tổn gan phải mổ, tổn thương từ độ IV trở lên theo phân độ AAST - Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết Trong nghiên cứu chúng tơi có 11 trường hợp định mổ bệnh nhân có biểu sốc, trường hợp phẫu thuật điều trị bảo tồn không kết Đây trường hợp có định phẫu thuật hợp lý, đạt kết 83 tốt sau điều trị Ở 27 trường hợp chấn thương gan phẫu thuật cịn lại, trường hợp có chụp cắt lớp vi tính, 24 bệnh nhân chẩn đốn vào lâm sàng siêu âm ổ bụng Các bệnh nhân định mổ có chẩn đốn chấn thương gan dù lâm sàng khơng có dấu hiệu sốc Hồi cứu sau phẫu thuật cho thấy có bệnh nhân tổn thương gan độ I (bảng 3.22), nhiên có bệnh nhân định mổ có tổn thương phối hợp ổ bụng (bảng 3.24) Có 11 bệnh nhân tổn thương gan độ II phẫu thuật, có trường hợp có tổn thương phối hợp ổ bụng Qua nhận thấy có tỷ lệ bệnh nhân xem xét điều trị bảo tồn ta cho làm thêm xét nghiệm chẩn đoán, đặc biệt chụp cắt lớp, sau theo dõi sát tồn trạng tình trạng bụng bệnh nhân Trong chấn thương gan, mục đích chủ yếu phẫu thuật khống chế nhanh chóng hiệu chảy máu, bảo tồn chức gan phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật Theo Jurkovic Carrico điều trị CTG có kỹ thuật bản: khâu gan, làm tắc nghẽn dòng chảy đến gan, chèn gạc, buộc động mạch gan, cắt gan, cầm máu mesh, làm shunt nhĩ – tĩnh mạch chủ [11] Biện pháp khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu áp dụng cho thương tổn độ I, độ II độ III theo phân độ AAST Khâu nhu mô gan cầm máu kỹ thuật đơn giản hiệu quả, áp dụng cho vết rách sâu < 3cm có chảy máu dai dẳng Xử dụng kim đầu tù, lớn cong, kim có đường kính lớn khâu thích hợp Vicryl 1-0 hay Vicryl 2-0 để tránh làm rách nhu mô gan, khâu theo kiểu mũi chữ U [11] Trong nghiên cứu chúng tôi, qua bảng 3.27 nhận thấy 42 bệnh nhân phẫu thuật có 40 bệnh nhân khâu gan, 27 trường hợp khâu gan, đốt điện cầm máu đơn chiếm 64,3%, 13 trường hợp khâu gan kết hợp với xử trí tổn thương khác ổ bụng Tỷ lệ bệnh nhân khâu gan, cầm máu 84 nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1990 – 1995 133/198 bệnh nhân chiếm 67,2% Phương pháp thắt động mạch gan định cho tổn thương chảy máu từ nguồn động mạch, chảy máu đường mật trường hợp khơng có lựa chọn tốt Phương pháp trước coi phương pháp điều trị có hiệu Tuy nhiên, thời gian gần phương pháp ngày xử dụng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân áp dụng phương pháp Phương pháp cắt gan áp dụng trường hợp thương tổn gan mức độ nặng nhằm mục đích lấy phần gan chết, phần gan tương ứng với thương tổn đường mật lớn, mạch máu lớn Có thể cắt gan theo thương tổn (khơng điển hình) cắt gan theo giải phẫu tùy vào hình thái tổn thương gan Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn có 20% số bệnh nhân tiến hành cắt gan Về kỹ thuật, tất trường hợp cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng Tuy nhiên tỷ lệ tử vong sau cắt gan tác giả 23% Các tác giả nước nhấn mạnh tới yếu tố nguy cao xử dụng phương pháp cắt gan bệnh nhân đa chấn thương, sốc nặng, tỷ lệ chết ước tính từ 35 – 70% Mỹ Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bệnh nhân Hồng Thi H 36 tuổi, bị tai nạn xe máy, sau tai nạn bất tỉnh đưa vào viện Tình trạng lúc vào: bệnh nhân lơ mơ, mạch 110 lần/phút, huyết áp 100/70 mmHg, đau ngục bụng, Xq có tràn khí màng phổi trái, gẵy xương sườn 2,3,4 trái, Siêu âm có dịch ổ bụng, đụng dập gan trái Bệnh nhân định mổ cấp cứu dẫn lưu màng phổi, xử trí tổn thương ổ bụng Kiểm tra mổ có đường vỡ gan dọc dây chằng tròn đứt gần rời gan trái Xét khơng cịn khả bảo tồn, phẫu thuật viên tiến hành cắt thùy gan trái Sau mổ có biểu dị mật Sau điều trị 14 ngày bệnh nhân ổn định viện Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Sơn bệnh nhân CTG có tổn 85 thương hệ tĩnh mạch gan chủ, phương pháp cắt gan theo tổn thương áp dụng nhiều nhất, tỷ lệ 35,1% Bảo tồn gan tối đa tránh suy gan sau mổ làm giảm tỷ lệ tử vong sau mổ [19] Trong nghiên cứu chúng tơi có 12 trường hợp bệnh nhân tiến hành khâu gan kết hợp với xử trí tổn thương khác ổ bụng Có 3/42 trường hợp chiếm 7,1% khâu gan kết hợp với khâu cầm máu giường túi mật, trường hợp khâu gan kết hợp với khâu vết thương thận phải, trường hợp phải cắt thận phải kèm theo Khơng có trường hợp bệnh nhân áp dụng biện pháp bọc gan, chèn gạc đơn thuần, dẫn lưu gan đơn Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Sơn, khoảng 7% bệnh nhân có mức độ tổn thương nặng, rối loạn huyết động, phẫu thuật viên chèn gạc lớn, khơng xử trí Kết tồn số bệnh nhân tử vong Các kỹ thuật xử trí thương tổn tĩnh mạch gan, TMCD áp dụng cho thương tổn nặng áp dụng phẫu thuật Heaney, phẫu thuật làm cầu nối nhĩ phải - TMCD, phẫu thuật làm cầu nối tĩnh mạch - tĩnh mạch Phương pháp ghép gan đề cập đến giải pháp cuối cho thương tổn gan xửa chữa [9] Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp áp dụng biện pháp Tại bệnh viện Việt Đức, trung tâm đầu ngành ngoại khoa nước, kỹ thuật xử lý CTG ngày hoàn thiện, số báo cáo gần tỷ lệ tử vong biến chứng giảm rõ rệt Tuy nhiên tồn nhiều phương pháp mổ xẻ chứng tỏ điều trị CTG khơng có phẫu thuật tuyệt đối chiếm ưu Tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, việc cấp cứu xử trí chấn thương gan đạt nhiều kết tốt Tuy nhiên việc áp dụng kỹ thuật xử trí chấn thương gan nhiều hạn chế Kỹ thuật xử trí tổn thương mổ chủ yếu dùng phương pháp khâu gan, đốt 86 điện cầm máu Theo nghiên cứu Trần Đức Quý tổng kết 57 trường hợp bệnh nhân vỡ gan giai đoạn từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2005 cho kết quả: có 43 bệnh nhân (75,4%) khâu gan đơn thuần, bệnh nhân có khâu gan chèn meche (8,7%), bệnh nhân mổ tiến hành lau ổ bụng, đặt dẫn lưu (7,0%), bệnh nhân khâu gan dẫn lưu túi mật (5,2%), bệnh nhân cắt gan khơng điển hình (3,5%) [15] Trong nghiên cứu chúng tơi ngồi 40 bệnh nhân khâu gan đơn phối hợp có bệnh nhân tiến hành cắt gan bệnh nhân tiến hành lau ổ bụng, đặt dẫn lưu tổn thương gan tự cầm máu Như nói trên, hiểu biết giải phẫu kỹ thuật cắt gan ngày hồn thiện, có nhiều tiến gây mê hồi sức phương tiện chẩn đoán đại, tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ CTG cịn cao, địi hỏi phải tiếp tục tìm biện pháp tốt giúp giảm nhẹ hậu CTG [38] - Tình hình tử vong Theo báo cáo gần đây, tỷ lệ tử vong chung chấn thương gan thay đổi từ 10% đến 25% tuỳ theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu [2], [4] Theo Nguyễn Tiến Dũng tỷ lệ tử vong tính chung CTG 8,1% [29] Các trường hợp tử vong nghiên cứu tác giả gặp loại biến chứng nặng là: chảy máu, viêm phúc mạc suy hơ hấp Ngồi bệnh nhân tử vong biến chứng sau mổ cịn có nhóm tử vong bàn mổ Những trường hợp không kịp thăm dò đầy đủ, vào viện đưa lên phòng mổ Khi mổ thấy mơ tả có tổn thương gan chưa xử trí hồn chỉnh, bệnh nhân tử vong sốc máu sốc đa chấn thương nặng Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân tử vong, thuộc nhóm II, định mổ cấp cứu vào viện 87 Trường hợp thứ nhất: bệnh nhân Cao Xuân Q 43 tuổi, bị tai nạn lao động, ngã đập ngực bụng vào thép Sau tai nạn bệnh nhân mê, đưa vào viện sau Lúc vào: bệnh nhân mê, da niêm mạc nhọt, bụng chướng căng, cảm ứng phúc mạc, huyết áp 90/60 mmHg Bệnh nhân chẩn đoán sốc máu, định đưa thẳng lên phòng mổ cấp cứu Tổn thương mổ: ổ bụng có khoảng 3,5l máu, vỡ đứt rời hồn toàn thùy gan trái, tĩnh mạch gan chảy máu nhiều, tụ máu lớn tá tràng, đầu tụy, rạn hoành đại tràng Tĩnh mạch chủ bụng có vết rách chảy máu ạt Trong tiến hành bộc lộ tĩnh mạch chủ bụng, bệnh nhân ngừng tim Đã tiến hành hồi sức tích cực, sau 30 phút không kết Bệnh nhân tử vong bàn mổ Trường hợp thứ hai: bệnh nhân Nguyễn Văn H 23 tuổi, bị tai nạn giao thông, sau tai nạn tỉnh, đau liên tục vùng thượng vị lan sang hạ sườn phải đưa vào viện sau tai nạn Lúc vào: bệnh nhân kích thích, da niêm mạc nhợt, đau liên tục khắp bụng, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, huyết áp 70/50 mmHg Chẩn đoán: sốc máu chấn thương bụng, vỡ tạng đặc Bệnh nhân định mổ cấp cứu sau vào viện Tổn thương mổ: vỡ gan độ V, đường vỡ lan qua hạ phân thùy IV, V, VI, VII, VII, tĩnh mạch chảy máu ạt, ổ bụng có khoảng 2l máu Phẫu thuật viên tiến hành khâu cầm máu sau đặt dẫn lưu ổ bụng Sau đóng bụng, kiểm tra có nhiều máu đỏ tươi chảy qua sonde dẫn lưu Quyết định mở bụng kiểm tra Trong ổ bụng có nhiều máu khơng đơng, đường vỡ HPT VI, VII rỉ máu Khâu cầm máu tăng cường Sau mổ lần hai bệnh nhân truyền 2250 ml máu Bệnh nhân khơng mê, có dấu hiệu sốc máu, sonde ổ bụng chảy máu tươi số lượng nhiều Bệnh nhân định mở bụng kiểm tra Diện vỡ gan tiếp tục rỉ máu Tiến hành khâu cầm máu, nhét gạc tăng cường Sau mổ tình trạng bệnh nhân tiếp tục diễn biến 88 nặng, biểu rối loạn đông máu, suy đa tạng Đến 17g ngày bệnh nhân ngừng tim, cấp cứu không kết Bệnh nhân tử vong sau vào viện 14 - Biến chứng sớm sau mổ chấn thƣơng gan Tuỳ theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nhiều báo cáo nêu tỷ lệ biến chứng sớm CTG từ 30% đến 50% Biến chứng chảy máu thường xảy sớm 24-48 đầu sau phẫu thuật Tỷ lệ loại biến chứng gặp từ 5-15% sau mổ CTG Biến chứng thường hậu kỹ thuật cầm máu khơng tốt, ngồi rối loạn đông máu máu nặng đóng góp vai trị quan trọng việc hình thành chế bệnh sinh Chảy máu xuất sau rút gạc không quy cách gây nên Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật chúng tơi có trường hợp có biến chứng chảy máu sau mổ, trường hợp tổn thương gan độ III, trường hợp tổn thương gan độ IV, bệnh nhân phải tiến hành mổ lại để cầm máu, bệnh nhân lại tiếp tục điều trị hồi sức nội khoa có kết Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật có trường hợp dị mật, trường hợp áp xe hồnh sau mổ Dị mật biến chứng thường gặp sau mổ chấn thương gan Các trường hợp tiếp tục điều trị hồi sức nội khoa sau mổ bệnh nhân sau mổ có biểu sốt, bụng có cảm ứng phúc mạc, định mổ lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu Cả hai bệnh nhân tử vong sau mổ CTG tình trạng suy gan suy đa tạng Những bệnh nhân đòi hỏi phải hồi sức đơn vị điều trị tích cực Có thể coi suy đa tạng hậu cuối chấn thương phẫu thuật Việc phát kịp thời biến chứng sau mổ cần thiết để đưa định can thiệp xác Trong đa số trường hợp, dấu hiệu bất thường xác định qua thăm khám lâm sàng cách cẩn thận, gợi ý cho làm thăm dò cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán biến chứng 89 Tuỳ vào tính chất biến chứng cụ thể mà có định can thiệp thích hợp Việc xử lý biến chứng sau mổ có đơn giản thủ thuật nhỏ chọc hút, tách vết mổ, đặt lại dẫn lưu phức tạp đòi hỏi nhiều phương tiện kỹ thuật, bệnh nhân sau mổ xảy biến chứng nặng cần hồi sức chống suy đa tạng, phẫu thuật cắt lại gan, ghép gan trung tâm lớn Nguyên tắc can thiệp ngoại khoa xử trí biến chứng là: cầm máu chảy máu, cầm mật dẫn lưu chủ động có rị mật, lấy bỏ tổ chức gan tiếp tục hoại tử, lấy bỏ, dẫn lưu ổ tụ máu, tụ dịch, ổ áp xe, loại bỏ nhiễm trùng, ngăn ngừa nhiễm trùng lan rộng xử lý thương tổn cịn bỏ sót biến chứng gây Các biến chứng xảy làm kéo dài thời gian điều trị, tốn thuốc men phương tiện, tài bệnh nhân bệnh viện, chưa kể đến hậu xấu cho gia đình xã hội Phân loại kết nhóm điều trị phẫu thuật chúng tơi có 20 trường hợp đạt kết tốt chiếm 47,6%, có 20 trường hợp kết trung bình chiếm 47,6%, trường hợp kết xấu, bệnh nhân tử vong 90 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 65 bệnh nhân chấn thương gan chấn thương bụng kín điều trị bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2010, thu kết sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn Độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 28,78, nhóm tuổi hay gặp từ 15 đến 30 tuổi (50,8%), tỷ lệ nam/nữ 3/1 Nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thông 66,2% Có 11 bệnh nhân chiếm 16,9% biểu sốc vào viện, 100% bệnh nhân có đau bụng hạ sườn phải, 48 bệnh nhân có phản ứng thành bụng chiếm 73,85% Có 52/58 bệnh nhân siêu âm có phát tổn thương gan chiếm 81,5%; 10 trường hợp chụp cắt lớp phát dịch ổ bụng tổn thương gan trường hợp chẩn đoán dựa vào lâm sàng đơn chiếm 10,7% Chẩn đoán chấn thương gan vào viện 63,1%, chấn thương gan có tổn thương phối hợp chiếm 32,3%, cao tổn thương phối hợp ổ bụng chiếm 10,8% Chẩn đoán hồi cứu, 78,6% số bệnh nhân phẫu thuật có tổn thương gan độ I, II, III theo AAST Kết điều trị sớm - Nhóm điều trị bảo tồn có 23/27 bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công, chiếm tỷ lệ 85,2%, bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ (4,8%), khơng có trường hợp tử vong - Nhóm bệnh nhân phẫu thuật có: 20 trường hợp đạt kết tốt chiếm 47,6%, có 20 trường hợp kết trung bình chiếm 47,6%, trường hợp kết xấu, bệnh nhân tử vong 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Mậu Anh, (1974), "Vết thương chạm thương kín gan, phân tích 114 trường hợp", Luận văn BSCK II, Đại học Y Hà Nội Tôn Thất Bách, ed, (1983), "Chấn thương gan", Ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, p 147 - 149 Trần Bình Giang, Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Đức Tiến, Dƣơng Trọng Hiền, Trần Ngọc Dũng, Lê Nhật Huy, (2006), "Chỉ định kết bước đầu điều trị không mổ chấn thương gan Bệnh viện Việt Đức 2004 - 2005", Ngoại khoa, 4: p 97 - 104 Nguyễn Văn Hải,Đỗ Hoài Kỷ, (2006), "Kết điều trị vỡ gan chấn thương", Ngoại khoa, 4(56): p 31 - 39 Dƣơng Trọng Hiền, (1998), Nghiên cứu yếu tố đánh giá, phân loại tiên lượng mức độ nặng, tử vong bệnh nhân chấn thương gan bệnh viện việt đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Trần Công Hoan, Vũ Thành Trung, Vũ Hải Thanh, Bùi Văn Lệnh, (2007), "Giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương gan", Ngoại khoa, 1: p 44 - 48 Nguyễn Quốc Hùng, (2002), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật tổn thương gan chấn thương bụng kín, Đại học Y Hà Nội Trần Vĩnh Hƣng, Nguyễn Văn Phùng, Nguyễn Văn Nghĩa, Lê Tống Khôi Việt, (2008), "Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan chấn thương bụng kín", Tạp chí Gan mật Việt Nam (3): p 57 - 67 Phạm Gia Khánh, (2004), Nghiên cứu số vấn đề ghép gan để thực ghép gan người Việt Nam, Học viện quân y, Hà Nội 92 10 Phạm Gia Khánh, Nguyễn Hữu Toàn, Nguyễn Thanh Tâm, Nguyễn Đức Trung, (1995), "Nhận xét đặc điểm chẩn đoán điều trị 128 trường hợp tổn thương tạng đặc bệnh viện 103 bệnh viện 108 15 năm (1979 - 1994)", Ngoại khoa, Số 9: p 137-143 11 Lê Lộc, (2006), "Thái độ xử trí kết điều trị chấn thương gan", Y học Việt Nam, Số đặc biệt: p 345 - 356 12 Trần Bảo Long, Nguyễn Hải Nam, Đoàn Thanh Tùng, (2006), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mổ kết điều trị chấn thương, vết thương gan 152 trường hợp Bệnh viện Việt Đức từ 1/2001 đến 12/2005", Chuyên đề gan mật Việt Nam 13 Nguyễn Thanh Long, (2001), "Giá trị phương pháp chọc rửa ổ bụng chẩn đoán chấn thương bụng nhân 208 trường hợp", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Hà Nội, p 61 - 65 14 Nguyễn Văn Mão, (1975), Vỡ gan chấn thương, chẩn đốn xử trí, Đại học Y Hà Nội 15 Trần Đức Quý, Nguyễn Đức Thế, (2006), "Nghiên cứu 57 bệnh nhân vỡ gan chấn thương bụng kín Thái Nguyên", Ngoại khoa, 4(56): p 65 - 75 16 Hà Văn Quyết, Nguyễn Văn Sơn, (2006), "Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật tổn thương hệ tĩnh mạch gan-chủ chấn thương vết thương gan", Ngoại khoa, 1: p 14 - 23 17 Nguyễn Tiến Quyết, (2007), "Nhận xét kết điều trị phẫu thuật sau mổ chấn thương gan tuyến gửi bệnh viện Việt Đức từ 1/1/2004 đến 30/6/2006", Ngoại khoa, 4: p 20 - 24 93 18 Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Quang Nghĩa Dƣơng Trọng Hiền, (2007), "Chấn thương gan - yếu tố định thái độ điều trị bệnh viện Hữu nghị Việt Đức", Ngoại khoa, 1: p 34 - 43 19 Nguyễn Văn Sơn,Hà Văn Quyết, (2005), "Chấn thương tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ sau gan năm (2000 - 2003) Bệnh viện Việt Đức", Y học thực hành, 1(501): p - 20 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Kim Bình, Lê Tƣ Hồng, Dƣơng Trọng Hiền, Hồng Long, Nguyễn Phúc Cƣơng (1996), "Tổn thương gan bệnh nhân tử vong chấn thương", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Đại học Y Hà Nội: p 123-126 21 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Kim Bình, Phạm Văn Bình, Tơn Thất Bách, Bỗ Đức Vân (1997), "Các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương vết thương gan", Tạp chí Ngoại khoa, Số 5: p 16-24 22 Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân, Tôn Thất Bách, Dƣơng Trọng Hiền (1999), "Chấn thương vết thương gan, phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán, điều trị", Y học thực hành, Số 1, p 12-16 23 Phạm Minh Thơng, Nguyễn Duy Huề, (1995), "Đóng góp siêu âm chẩn đoán chấn thương gan", Y học thực hành, 1: p 16 - 17 24 Tôn Thất Tùng, (1971), Cắt gan, Hà Nội, Nhà xuất Y học, Hà Nội Tiếng Anh 25 C D Becker,et al., (1996), "Blunt hepatic trauma in adults: correlation of CT injury grading with outcome", Radiology, 201: p 215 - 220 26 H A Bismar, M K Alam, M H Al-Keely, S M Al Salamah, A A Mohammed, (2004), "Outcome of nonoperative management of blunt liver trauma", Saudi Med J, 25(3): p 294-298 94 27 R D Brammer, Et al., (2002), "A 10 years experience of complex liver trauma", British journal of surgery, 89: p 1532 - 1537 28 P A Coughlin, M D Stringer, J P Lodge, S G Pollard, K R Prasad, G J Toogood, (2004), "Management of blunt liver trauma in a tertiary referral centre", Br J Surg, 91(3): p 317-321 29 Moore EE (1984), "Critical decisions in the management of hepatic trauma", Am J Surg, 148: 712 - 716 30 C Georges, T Lo, B Alkofer, R Whelan, J Allendorf, (2007), "The effects of surgical trauma on colorectal liver metastasis", Surg Endosc, 21(10): p 1817-1819 31 D Johnson, M Moncure, E Carlton, C Braxton, K Udobi, (2006), "Laparoscopic treatment of recurrent hepatic pseudocyst after severe blunt liver trauma", J Trauma, 61(5): p 1277-1279 32 N Kraemer, D Cosgrove, M Blomley, (2004), "Microbubble ultrasound demonstrates liver trauma", J Trauma, 56(4): p 913-914 33 R Manetta, M L Pistoia, C Bultrini, E Stavroulis, E Di Cesare, C Masciocchi, (2009), "Ultrasound enhanced with sulphur-hexafluoridefilled microbubbles agent (SonoVue) in the follow-up of mild liver and spleen trauma", Radiol Med, 114(5): p 771-779 34 J W Meredith, J H Young, J Bowling, D Roboussin, (1994), "Nonoperative management of blunt hepatic trauma: the exception of the rule?", J trauma, 36: p 529 - 534 35 G Norrman, B Tingstedt, M Ekelund, R Andersson, (2009), "Nonoperative management of blunt liver trauma: feasible and safe also in centres with a low trauma incidence", HPB (Oxford), 11(1): p 50-56 36 G C Oniscu, R W Parks, O J Garden, (2006), "Classification of liver and pancreatic trauma", HPB (Oxford), 8(1): p 4-9 95 37 J.R Richards,Et al., (1999), "Sonographic detection of blunt hepatic trauma" p 1092 - 1097 38 F Rulli,A M Farinon, (2006), "Eleven years of liver trauma: the Scottish experience"", World J Surg, 30(9): p 1766 - 1767 39 B Schmidt, G Schimpl, M E Hollwarth, (2004), "Blunt liver trauma in children", Pediatr Surg Int, 20(11-12): p 846-850 40 W L Sikhondze, T E Madiba, N M Naidoo, D J Muckart, (2007), "Predictors of outcome in patients requiring surgery for liver trauma", Injury, 38(1): p 65-70 41 Schwab W.C (2001) "Selection of nonoperative management candidates", World journal of surgery, (25), p 1389 - 1392 42 V Treska, T Skalicky, K Houdek, D Smid, (2008), "Diagnosis and treatment of liver injury the experience of the University Trauma Center", Bratisl Lek Listy, 109(1): p 10-13 43 O N Tucker, P Marriott, M Rela, N Heaton, (2008), "Emergency liver transplantation following severe liver trauma", Liver Transpl, 14(8): p 1204-1210 44 W Yoon, Y Y Jeong, J K Kim, J J Seo, H S Lim, S S Shin, J C Kim, S W Jeong, J G Park, H K Kang, (2005), "CT in blunt liver trauma", Radiographics, 25(1): p 87-104 ... điều trị chấn thƣơng gan bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên? ?? với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn chấn thương gan chấn thương bụng kín bệnh viện đa khoa. .. cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn điều trị bệnh nhân chấn thương gan Điều trị chấn thương gan chủ yếu phẫu thuật Chính chúng tơi thực đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sớm điều. .. ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm điều trị chấn thương gan Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Ngun” cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu Luận văn