Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC TRẦN TUẤN ANH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG DO TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62.72.27.50 TÓM TẮT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên - năm 2018 Cơng trình hồn thành tại: Trường Đại học Y - Dược - Đại học Thái Nguyên Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Trọng Yên TS Trần Chiến Phản biện 1: TS Nguyễn Vũ Hoàng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Phản biện 2: TS Đặng Ngọc Huy Sở Y tế Thái Nguyên Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn họp tại: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Vào hồi 15 30’ ngày 08 tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận văn tại: Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên Thư viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nguyên nhân hàng đầu gây tử vong giới, sau tim mạch ung thư Đột quỵ não nguyên nhân thường gặp gây di chứng tàn phế, ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh, để lại gánh nặng cho gia đình xã hội lớn [43] Trong nhồi máu não diện rộng vùng cấp máu động mạch não xác định phạm vi nhồi máu 50% vùng cấp máu động mạch não Bệnh thường diễn biến phức tạp tình trạng phù não tiến triển, dễ dẫn tới tăng áp lực nội sọ gây tăng nguy tử vong [2],[17],[19], Nếu điều trị phương pháp nội khoa tỉ lệ tử vong lên đến 80% [34] Vì vậy, việc điều trị chống phù não, làm giảm áp lực nội sọ bệnh nhân nhồi máu não diện rộng vấn đề cấp bách, quan trọng để cứu sống bệnh nhân Bên cạnh biện pháp hồi sức nội khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp đóng vai trị quan trọng điều trị nhồi máu não diện rộng Khi có tượng tăng áp lực nội sọ mà khó kiểm soát phương pháp nội khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp làm tăng thêm thể tích hộp sọ, từ làm giảm áp lực nội sọ cách hiệu quả, nhanh chóng [4],[14] Ở Việt Nam, theo Lê Điền Nhi cộng sự, mở sọ giảm áp bệnh nhân nhồi máu não diện rộng thực sớm phối hợp với hồi sức nội khoa làm giảm tỉ lệ tử vong di chứng tàn tật để lại [14] Ở Việt Nam, điều trị mở sọ giảm áp bệnh nhân nhồi máu diện rộng áp dụng chủ yếu Bệnh viện có Trung tâm Phẫu thuật thần kinh, đột quỵ lớn Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài, vai trò phẫu thuật mở sọ giải áp cho nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật mở sọ giảm áp bệnh nhân nhồi máu diện rộng diện cấp máu động mạch não có phù não ác tính thực thường quy từ năm 2013 [13] Để đánh giá hiệu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu náo diện rộng diện cấp máu động mạch não giữa, thực đề tài: “Kết phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não Bệnh viện Trung ương quân đội 108” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não Đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não bệnh viện Trung ương Quân đội 108 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Nhồi máu não diện rộng vùng cấp máu động mạch não bệnh thường diễn biến phức tạp tình trạng phù não tiến triển, dễ dẫn tới tăng áp lực nội sọ gây tăng nguy tử vong Nếu điều trị phương pháp nội khoa tỉ lệ tử vong lên đến 80% Ở Việt Nam, điều trị mở sọ giảm áp bệnh nhân nhồi máu diện rộng áp dụng chủ yếu Bệnh viện có Trung tâm Phẫu thuật thần kinh, đột quỵ lớn Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài, vai trò phẫu thuật mở sọ giải áp cho nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật mở sọ giảm áp bệnh nhân nhồi máu diện rộng diện cấp máu động mạch não có phù não ác tính thực thường quy từ năm 2013 Xuất phát từ nhu cầu thực tế chúng tơi thực đề tài NHỮNG ĐĨNG GÓP MỚI CỦA LUẬN VĂN Phẫu thuật mở sọ điều trị nhồi máu não diển rộng tắc động mạch não làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong so với phương pháp điều trị nội khoa truyền thống, đem lại hiệu lâm sàng Góp phần vào nghiên cứu, giảng dạy, tài liệu tham khảo chuyên sâu chuên ngành ngoại thần kinh, nội thần kinh BỐ CỤC LUẬN VĂN Luận văn bao gồm 60 trang, đặt vấn đề 02 trang, tổng quan 21 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 08 trang, kết nghiên cứu 12 trang, trình bày qua 21 bảng 03 biểu đồ, bàn luận 08 trang, kết luận 02 trang, khuyến nghị 01 trang, bệnh án nghiên cứu, phụ lục, danh sách bệnh nhân Tài liệu tham khảo 58 tài liệu, tiếng Việt 22, tiếng Anh 36 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, tưới máu động mạch não 1.1.1 Giải phẫu động mạch não Não cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau não Máu bơm từ thất trái lên cung động mạch chủ đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước não (gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) đến động mạch đòn đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau não (động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch não sau) Động mạch não trước động mạch não nhánh tận động mạch cảnh Chúng xuất phát chỗ chia đôi động mạch cảnh đa giác Willis mấu giường trước, giao thoa thị cực thái dương Động mạch não nhánh xuất phát phía ngồi chỗ chia đôi động mạch cảnh 1.1.2 Tưới máu động mạch não Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, động mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao cực ngồi Đoạn M2 nhánh nơng (nhánh vỏ não màng mềm) động mạch não gồm hai nhánh nhánh nhánh Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên hồi não trán trán ổ mắt (động mạch trán nền), vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước đỉnh sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, sau) Động mạch thái dương sau cấp máu cho phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc nhánh tận, cấp máu cho hồi góc [16],[20] 1.2 Sinh lý bệnh tắc mạch não 1.2.1 Cơ chế tắc mạch Cơ chế thường xảy lấp mạch huyết khối chỗ gây tụt giảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực Lấp mạch não - Lấp mạch từ tim: chiếm 20-30% tổng số đột quỵ thiếu máu Các bệnh lý mang nguy lấp mạch não cao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ thường xuyên, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối thất trái, u nhầy thất trái, nhồi máu tim vùng trước, bệnh tim giãn nở Huyết khối tắc mạch Huyết khối tắc mạch tình trạng tắc dịng chảy hình thành cục huyết khối từ trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên thành mạch máu Trong đại đa số trường hợp nguyên nhân chúng bệnh lý xơ vữa động mạch, có tên huyết khối xơ vữa động mạch 1.2.2 Phù não, tăng áp lực nội sọ tắc mạch não Sinh lý bệnh phù não tắc động mạch não Phù não tình trạng ứ đọng nước nhiều tổ chức não khu trú lan tỏa Nó nguyên nhân gây tăng ALNS quan trọng Sinh lý bệnh phù não tắc mạch: Lưu lượng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50ml/100g nhu mô não/phút Nếu lượng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu mô não/phút gây suy giảm nhanh lượng adnosine triphophate (ATP), từ gây rối loạn hoạt động bơm Na+/K+ bơm chủ yếu trì cân ion ngồi màng tế bào Ngồi tình trạng thiếu oxy glucose làm tế bào phải dùng đường kỵ khí, đưa đến tình trạng toan hóa, tình trạng kéo dài làm tế bào chết không cung cấp đủ oxy glucose Trong thiếu máu não cấp tính, khả sống sót nơron tùy thuộc vào độ nặng mức độ kéo dài thời gian thiếu máu Cơ chế gây tăng áp lực tắc động mạch não Ở người lớn: não, dịch não tủy với mạch máu não bao bọc cấu trúc xương tạo khoang kín hộp sọ Bình thường hộp sọ chứa não với trọng lượng khoảng 1400 g, 75 mL máu, 75 mL dịch não tủy Vì chất mơ não khơng ép nhỏ lại được, nên thể tích máu, thể tích dịch não tủy não hộp sọ thời điểm phải giữ tương đối định (thuyết Monro-Kellie) 1.3 Nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não 1.3.1 Khái niệm Theo Hiệp hội Đột quỵ Tim mạch Hoa Kỳ (2013) [30]: Nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não nhồi máu 50% diện cấp máu động mạch não thể tích vùng nhồi máu > 145 ml [29],[23] 1.3.2 Lâm sàng nhồi máu não tổn thương động mạch não Triệu chứng định khu tổn thương Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn tồn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [8] - Tổn thương nhánh nông Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu tay - mặt, rối loạn cảm giác khác bên ưu tay - mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn Broca - Tổn thương nhánh nông Bán cầu ưu (bán cầu trái với người thuận tay phải) thấy: Bán manh góc, thất ngôn Wernicke, thực dụng ý vận Hội chứng Gerstman bao gồm: nhận biết ngón tay, khả tính tốn, phân biệt phải trái, khả viết [15] Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski bao gồm: phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, nhận biết sơ đồ thể, nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, lú lẫn [15] - Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1) Liệt hoàn toàn, đồng nửa người bên đối diện Thường khơng có rối loạn cảm giác, khơng có rối loạn thị trường Có thể gặp thất ngơn vỏ - Tổn thương hồn tồn động mạch não Triệu chứng nặng nề nhánh nông sâu kết hợp: liệt nửa người cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế) Chèn ép và gây tượng tụt kẹt Do đặc điểm đàn hồi tổ chức não, nên có chênh lệch áp lực nội sọ, nhu mơ não bị di chuyển tụt vào khe, lỗ hộp sọ xảy loại tụt kẹt sau đây: Hồi thể trai tụt bờ tự liềm não Tụt kẹt não bên tụt kẹt hồi hải mã vào khe Bichat Tụt kẹt trung tâm Tụt kẹt hạnh nhân 1.3.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não Cắt lớp vi tính (CLVT) khơng tiêm thuốc cản quang áp dụng rộng rãi máy CLVT phổ biến, kỹ thuật đơn giản, thực nhanh chóng, khơng cần dùng thuốc cản quang Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang định bệnh nhân nhập viện, giúp loại trừ chảy máu não, bất thường cấu trúc Xác định nguyên nhân, từ đưa phương pháp điều trị phù hợp Phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang giúp xác định vùng nhồi máu não, tình trạng phù não (mất rãnh cuộn não, thoát vị não thùy thái dương, đè đẩy đường giữa, não thất) (Hình 1.5) 1.3.5 Điều trị nội khoa nhồi máu não cấp tắc động mạch não Hồi sức nội khoa chung Hội Tim Mạch Hội Đột Qụy Hoa Kỳ [29] đưa số điều trị nội khoa bệnh nhân nhồi máu não cấp sau: Các bệnh nhân nhồi máu não cấp phải theo dõi vã đánh giá liên tục tình trạng đường thở, hơ hấp tuần hồn - Cần phải trì tốt đường thở tốt, đảm bảo đủ oxy, để đảm bảo thành công cho điều trị Chỉ đặt ống nội khí quản thơng khí hỗ trợ bệnh nhân có suy giảm ý thức tổn thương thân não gây nguy bù đường hơ hấp Đảm bảo trì nồng độ bão hòa oxy > 94% [44] - Kiểm sốt tốt huyết áp bệnh nhân có tăng huyết áp - Cần điều trị hạ thân nhiệt bệnh nhân có sốt (nhiệt độ 38 độ C), nguyên nhân gây sốt cần xác định điều trị - Duy trì đường máu mức bình thường bệnh nhân có hạ hay tăng đường huyết Ở bệnh nhân tăng đường máu đường máu nên trì mức 140 – 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l - 10 mmol/l) 10 - Các bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: Có triệu chứng dấu hiệu lâm sàng nhồi máu diện cấp máu động mạch não giữa, điểm NIHSS từ 16 điểm Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ghi nhận hình ảnh nhồi mau 50% diện cấp máu động mạch não - Bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não diện rộng diện cấp máu động mạch não sau điều trị phương pháp nội khoa, tiêu huyết khối đường tĩnh mạch lấy huyết khối đường động mạch có biểu tăng áp nội sọ, phù não tiến triển 1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não 1.4.1 Nghiên cứu nước Kocher người đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp vào năm 1901 [53] Năm 1905 Cushing [56] nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giảm áp để làm giảm bớt áp lực gây khối u sọ sau phẫu thuật mở sọ giảm áp coi phương pháp điều trị tối ưu cho trường hợp tăng ALNS không kiểm soát điều trị nội khoa Phẫu thuật mở sọ giảm áp bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có phù não ác tính khơng phải can thiệp Những trường hợp lâm sàng thực báo cáo từ năm 1956 [37] Năm 1968, Greenwood sử dụng phương pháp phẫu thuật trường hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ lều tiểu não nhiều nguyên nhân khác Kết tử vong < 50% Theo Stefan Schwab (2003) [31],[56] nghiên cứu 32 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não có phù não ác tính định phẫu thuật mở sọ giảm áp, thời gian trung bình 24 từ triệu chứng đột quỵ xuất Kết thu tỉ lệ tử vong giảm xuống 20%, chất lượng sống 11 bệnh nhân sau đột quỵ cải thiện, đánh giá theo thang điểm tàn tật Rankin mở rộng trung bình 2,4 ( từ đến điểm mRs) Theo Katayoun Vahedi cộng (2007) [33] thực tổng hợp kết ba thử nghiệm ngẫu nhiên Châu Âu Kết tổng hợp 93 bệnh nhân cho thấy: phẫu thuật mở sọ giảm áp định vòng 48 từ thời điểm khởi phát triệu chứng làm giảm tỉ lệ tử vong tăng số bệnh nhân đạt kết tốt sau nhồi máu diện rộng tắc động mạch não Theo Kim cộng (2015) [41], tổng hợp từ năm thử nghiệm lâm sàng Châu Âu, phân tích tổng hợp khác cho thấy thời gian phẫu thuật vịng 48 từ có triệu chứng khởi phát làm giảm tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân 60 tuổi 60 tuổi Ngoài phẫu thuật làm tăng xác suất sống sót với mức độ tàn tật trung bình nặng nhóm bệnh nhân 60 tuổi, tàn tật mức độ nặng nhóm bệnh nhân 60 tuổi 1.4.2 Nghiên cứu Việt Nam Phẫu thuật mở sọ giảm áp bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não có phù não ác tính thực trung tâm Phẫu thuật thần kinh lớn Hà Nội, Hồ Chí Minh Theo Trương Đà (2006) nghiên cứu mở sọ giải ép nhồi máu não diện rộng lều Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh), cho thấy: phẫu thuật mở sọ giải ép cứu sống nhiều trường hợp nhồi máu não với nhiều nguyên nhân khác nhau, trước tỷ lệ tử vong > 80%, Tỷ lệ tử vong sau mổ nghiên cứu 13,51% [1] Nghiên cứu cho thấy cứu sống trường hợp Glasgow ≥ điểm (còn phản xạ thân não) Lê Điền Nhi cộng (2013), đưa tiêu chuẩn phẫu thuật mở sọ giảm áp với bệnh nhân nhồi máu não cấp tính có phù 12 não nhiều Phẫu thuật cần lượng giá đội ngũ bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh bác sĩ hồi sức Tác giả kết luận: Phẫu thuật mở sọ giảm áp đột quỵ nhồi máu não cấp tính thích hợp với hoàn cảnh y tế Việt Nam [17] Vũ Việt Hà (2016) báo cáo Hội nghị Tim mạch tồn quốc 2016 phân tích, tổng hợp số nghiên cứu thời điểm mở nửa sọ sớm trước 48 từ khởi phát nhóm bệnh nhân 60 tuổi có kết tốt Các nghiên cứu thời điểm sớm 24 từ khởi phát nhóm bệnh nhân 60 tuổi tiếp tục nghiên [2] Lê Chi Viện, Đặng Hoài Lân, Nguyễn Trọng Yên cộng thông báo bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có phù não ác tính phẫu thuật mở sọ giảm áp thường quy Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ năm 2013 với kết đáng khích lệ Theo Nguyễn Minh Tâm (2017), nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giải áp bệnh nhân nhồi máu não diện rộng bệnh viện An Giang: bệnh nhân phẫu thuật sống thời điểm viện, khả hồi phục thần kinh tháng thứ có kết tốt (GOS điểm – Di chứng ít) [19] 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 32 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não phẫu thuật mở sọ giải áp khoa Phẫu thuật Thần kinh Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2018 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân chẩn đoán xác định nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não theo tiêu chuẩn Hiệp hội Tim mạch Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA)): vùng nhồi máu > 50% diện cấp máu động mạch não cắt lớp vi tính sọ não, thể tích vùng nhồi máu > 145 cm3 phim cộng hưởng từ khuyếch tán - Được phẫu thuật mở sọ giải áp - Hồ sơ, bệnh án đầy đủ 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân nhồi máu não không xác định nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não - Các bệnh nhân không phẫu thuật mở sọ giải áp - Bệnh lý rối loạn đông máu, chống định gây mê - Bệnh án không đầy đủ, rõ ràng 2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 01/2018 -06/2018 - Địa điểm nghiên cứu : Tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1.Nghiên cứu: mô tả 2.3.2.Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, theo dõi dọc 2.3.3 Cỡ mẫu, cách chọn mẫu 14 - Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, chọn tồn bệnh nhân có đủ tiêu ch̉n thu thập thời gian nghiên cứu, chọn 32 bệnh nhân 2.4 Phân tích số liệu Nghiên cứu thu thập xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 22.0 Các thuật tốn sử dụng : - Tính tỷ lệ phần trăm (%) - Tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn - So sánh giá trị trung bình tỷ lệ (%) - Sử dụng test thống kê : t – student, chi bình phương, chi bình phương hiệu chỉnh số liệu 10 mm yếu tố tiên lượng xấu cho hồi phục lâm sàng [23] Trong nghiên cứu chúng tôi, trước phẫu thuật có 28/32 bệnh nhân có mức độ di lệch đường phim chụp CLVT sọ não > 10 mm chiếm 87,5%, sau phẫu thuật số bệnh nhân có mức độ di lệch đường phim chụp CLVT sọ não >10 mm giảm 37,5% 19 Bảng 3.10 Diện tích nhồi máu theo thang điểm ASPECTS Diện tích nhồi máu (điểm Số lượng Tỉ lệ (%) 03 9,4 08 25,0 13 40,6 06 18,8 02 6,2 Tổng 32 100 ASPECTS) Diện nhồi máu tính theo thang điểm ASPECTS: 100% bệnh nhân nhồi máu diện rộng có điểm ASPECTS ≤ Tỉ lệ số bệnh nhân từ 1- điểm gặp 75% trường hợp; có 3/32 trường hợp (9,4%) đạt điểm Kết khơng có khác biệt so với nghiên cứu khác, điểm đặc trưng nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não 3.4 Điều trị trước phẫu thuật Bảng 3.11 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Các phương pháp điều trị Số lượng Tỷ lệ (%) Chống phù não 32 100 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 3,1 Lấy huyết khối dụng cụ học 11 34,4 trước phẫu thuật Trong nghiên cứu: có 12/32 bệnh nhân chiếm 37,5% can thiệp thuốc tiêu sợi huyết lấy huyết khối đường tĩnh mạch trước tiến hành phẫu thuật mở sọ giải áp Theo hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch đột quỵ Hoa Kỳ, phương pháp đại mới, 20 hữu hiệu cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu phát sớm Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ thất bại định phương pháp Bên cạnh đó, việc tái tắc sau lấy huyết khối hay chuyển dạng xuất huyết ổ nhồi máu gặp số trường hợp Trong trường hợp này, vấn đề phù não tiến triển thường xảy dẫn đến tình trạng tăng áp nội sọ Phẫu thuật mở sọ giải áp biện pháp lựa chọn tích cực nhằm cứu sống người bệnh 3.5 Kết phẫu thuật Bảng 3.13 Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Glasgow thời điểm viện Tình trạng bệnh nhân (Điểm Số bệnh Glasgow) nhân 3-5 15,6 6-8 15,6 9-12 16 50,0 13-15 18,8 Tổng 32 100 Tỉ lệ (%) Theo Bảng 3.15, thời điểm viện có 26/32 bệnh nhân chiếm 81,3% sống, 6/32 bệnh nhân tử vong thời điểm viện chiếm 18,7% Kết tương tự kết nghiên cứu khác Katayoul Vahedi 2007 [33] tỷ lệ bệnh nhân sống 79% Tỷ lệ sống sau phẫu thuật thử nghiệm DESTINY 88% Thử nghiệm cho thấy hiệu phẫu thuật so sánh với nhóm điều trị khơng phẫu thuật có cải thiện rõ tỷ lệ sống vòng 30 ngày (88% so với 47%; p = 0,02) [54] Kết thử nghiệm nghiên cứu đến kết luận: phẫu thuật mở sọ giải áp làm giảm 21 đáng kể tỷ lệ tử vong trường hợp nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não Kết gần sau phẫu thuật cho thấy rõ hiệu phẫu thuật giải áp thông qua cải thiện điểm Glasgow lâm sàng (Bảng 3.14), mức độ đè đẩy đường sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật (Biểu đồ 3.3) Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân phẫu thuật vịng 48 nhóm điều trị sau 48 khơng thấy khác biệt kết lâm sàng thời điểm viện (tỷ lệ bệnh nhân sống 80,0% 82,4%) Điều thời gian trung bình bệnh nhân từ khởi phát triệu chứng đến phẫu thuật 53,00±35,08 gần với mốc 48 Việc lựa chọn mốc thời gian phẫu thuật vòng 48 liên quan đến sinh lý bệnh phù não nhồi máu não Tình trạng phù não thường bắt đầu tăng vào ngày thứ thứ sau đột quỵ nhồi máu não gây lên tình trạng vị não qua lều tiểu não qua lỗ chẩm 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ năm 1/2015 đến 6/2018, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não - Tuổi trung bình là: 55,47 ± 12,13 Độ tuổi thường gặp 50-69 (65,6%) Nam gặp nhiều nữ; tỷ lệ Nam/Nữ: 5,4/1 Hoàn cảnh khởi phát: Chủ yếu gặp bệnh nhân nghỉ ngơi chiếm 81,2% - Lâm sàng theo thang điểm NIHSS: Mức độ trung bình nặng (NIHSS ≥ 16), chiếm 84,4% - Bệnh nhân phẫu thuật tình trạng tri giác phạm vị 6-12 điểm Glasgow (78,1%) Triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm liệt nửa người (100%), nói khó (93,8%), giãn đồng tử bên (78,1%) - Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não: Diện nhồi máu rộng vùng cấp máu động mạch não – điểm theo thang điểm ASPECTS (75%) - Bệnh nhân phẫu thuật có đè đẩy đường lớn cắt lớp vi tính, mức độ III độ IV (> 10mm) với tỷ lệ 87,5% Kết phẫu thuật mở sọ giảm áp - Tỷ lệ sống viện đạt 81,3% - Kết gần (khi viện): 62,5% có cải thiện tri giác so với trước phẫu thuật, 18,8% có điểm Glasgow từ 13-15; 50,0% có điểm Glasgow từ 9-12 Phim cắt lớp vi tính chụp kiểm tra có giảm mức độ đè đẩy đường giữa, số bệnh nhân có mức di lệch đường độ III độ IV giảm từ 87,5% xuống 37,5%, 18,8% đè đẩy đường < 5mm 23 - Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp, bao gồm: Máu tụ màng cứng, màng cứng, nhiễm trùng não, màng não tỷ lệ 9,4%, 3,1%, 3,1% - Kết xa (6 tháng sau phẫu thuật): Khơng có tử vong thêm Kết phục hồi tốt đạt 53,8% - Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật: Các bệnh nhân < 60 tuổi, mức độ di lệch đường trước phẫu thuật < 10mm có kết phẫu thuật khả quan bệnh nhân > 60 tuổi, di lệch đường > 10mm Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thời điểm phẫu thuật (trước sau khởi phát 48 giờ) không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Bảng 3.15 Kết thời điểm viện Số lượng Tỷ lệ (%) Sống 26 81,3 Tử vong 18,7 Kết viện Tất bệnh nhân nghiên cứu chúng theo dõi sau tháng để đánh giá khả hồi phục chức Kết Bảng 3.18 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân có kết lâm sàng tốt (có điểm Rankin sửa đổi – điểm) 53,8% Điều có nghĩa bệnh nhân hồn tồn bình thường có tàn tật mức độ trung bình, tự lại, tự chăm sóc thân Số bệnh nhân có kết lâm sàng (mRS từ 4-5 điểm) 46,2% Những bệnh nhân có mức độ tàn tật từ nặng đến nặng, khơng thể tự lại, chăm sóc cá nhân Trong nghiên cứu, khơng có bệnh nhân tử vong thêm thời điểm sáu tháng sau viện (mRS điểm) 24 KHUYẾN NGHỊ Phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị bệnh nhân nhối máu não diện rộng diện cấp máu động mạch não nhóm bệnh nhân tuổi >60 làm giảm tỷ lệ tử vong, nhiên cần cân nhắc mức độ tàn tật để lại Do cần hội ý giải thích kỹ với gia đình người bệnh khả phục hồi kém, dễ bội nhiễm, thời gian nằm viện lâu, tốn nhiều … trước định can thiệp ngoại khoa Cần có thêm nghiên cứu phẫu thuật vòng 48 sớm (khi tri giác bệnh nhân tốt, đường chưa di lệch) để xác định lợi ích mổ sớm hồi phục tử vong ... hiệu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu náo diện rộng diện cấp máu động mạch não giữa, thực đề tài: ? ?Kết phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não Bệnh viện. .. cho nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não 2 Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật mở sọ giảm áp bệnh nhân nhồi máu diện rộng diện cấp máu động mạch não có phù não ác tính thực thường... Trung ương quân đội 108? ?? với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính nhồi máu não diện rộng tắc động mạch não Đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não