Kết quả kiểm soát hen phế quản ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Thời gian qua nhờ có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị của Tổ chức hen thế giới GINA, đã giúp cho thầy thuốc được các bước chẩn đoán, dựa theo các thể lâm sàng của từng bệnh nhân để

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ONG THỊ HƯƠNG

KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI

BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ONG THỊ HƯƠNG

KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI

BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: CK 62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN THÀNH TRUNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn trực tiếp của PGS TS Nguyễn Thành Trung Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 08 năm 2018

Tác giả luận văn

Ong Thị Hương

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ phận đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang và Tập thể khoa Nhi Bệnh Sản Nhi Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS TS Nguyễn Thành Trung, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước tôi trưởng thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ phòng khám hen Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi cũng xin cảm ơn và chia sẻ với các bệnh nhân cùng gia đình người bệnh đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo, anh chị bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng nhất tới cha mẹ, chồng con và những người thân trong gia đình - những người luôn ở bên tôi, luôn hết lòng vì tôi

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 08 năm 2018

Tác giả

Ong Thị Hương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

FEF : Forced Expiratory Flow - Dung tích sống gắng sức FEV1 : Forced Experitory Volume in the first one second -Thể

tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên FVC : Forced Vital Capacity - Dung tích sống thở mạnh

GINA : Global Initiative for Asthma - Tổ chức toàn cầu phòng

chống hen HPQ : Hen phế quản

ICS : Inhaled Corticosteroid - corticosteroid dạng hít

LABA : Long acting b2 andrenergic agnoists - Thuốc kích thích

β2 kéo dài LTRA : Leukotriene receptor antagonists - Thuốc đối kháng thụ

thể leukotrien PEF : Peak Expiratory Flow - Lưu lượng đỉnh

VC : Vital Capacity - Dung tích sống

WHO : World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm chung của bệnh hen phế quản 3

1.2 Triệu chứng và chẩn đoán hen phế quản 11

1.3 Điều trị dự phòng hen phế quản 17

1.4 Các nghiên cứu về dự phòng hen phế quản bằng Flixotide 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian nghiên cứu 39

2.3 Địa điểm nghiên cứu 29

2.4 Phương pháp nghiên cứu 29

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá 31

2.7 Kỹ thuật thu thập thông tin 34

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 36

2.9 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm trẻ hen phế quản đến khám và tư vấn tại phòng khám hen 37

3.2 Đánh giá kết quả kiểm soát hen bậc 2 bằng Flixotide 44

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm bệnh nhân hen phế quản đến khám và tư vấn tại phòng khám hen của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 48

4.2 Đánh giá kết quả kiểm soát hen bậc 2 bằng Flixotide 59

KẾT LUẬN 60

KHUYẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 1.1 Tỉ lệ hen phế quản trẻ em một số nước Châu Á 4

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen theo lâm sàng 15

Bảng 1.3 Liều hàng ngày ICS 23

Bảng 2.1 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ 33

Bảng 2.2 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen ở trẻ > 5 tuổi 34

Bảng 2.3 Phân loại mức độ kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi 34

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân hen phế quản theo tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Đặc điểm môi trường sống của bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Các yếu tố nghi ngờ xuất hiện triệu chứng hen 39

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng đợt bùng phát hen phế quản 40

Bảng 3.5 Tuổi xuất hiện khò khè lần đầu tiên 41

Bảng 3.6 Tần suất triệu chứng xuất hiện theo mùa 42

Bảng 3.7 Ảnh hưởng của hen đến cuộc sống hàng ngày trong 12 tháng 42

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm bạch cầu 43

Bảng 3.9 Bậc hen tại thời điểm vào nghiên cứu 43

Bảng 3.10 Sự thay đổi triệu chứng khò khè trước và sau điều trị (n = 83) 44

Bảng 3.11 Sự thay đổi triệu chứng khó thở trước và sau điều trị (n = 83) 44

Bảng 3.12 Sự thay đổi triệu chứng ho khan trước và sau điều trị (n = 83) 45

Bảng 3.13 Sự thay đổi triệu chứng thức giấc ban đêm trước và sau điều trị 45 Bảng 3.14 Sự thay đổi nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn hen trước và sau điều trị (n = 83) 46

Bảng 3.15 Sự thay đổi việc ảnh hưởng hoạt động vui chơi của trẻ bình thường như trẻ khác trước và sau điều trị (n = 83) 46

Bảng 3.16 Sự thay đổi bậc hen trước và sau điều trị (n = 83) 47

`

DANH SÁCH BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tiền sử bệnh dị ứng khai thác được 38 Biểu đồ 3.2 Tiền sử gia đình 39 Biểu đồ 3.3 Tuổi chẩn đoán xác định hen phế quản 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là bệnh lý viêm mãn tính của đường hô hấp và cơn hen phế quản cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải đến khám và điều trị nhiều lần tại các cơ sở y tế, đặc biệt là trẻ em Hen phế quản ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, trở thành gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội Hen phế quản là bệnh thường gặp ở trẻ em Nghiên cứu ở Châu Âu cho tỉ lệ hen phế quản ở trẻ em tương đối dao động từ 1,72% ở Đức cho tới 13,48% ở Anh [70] Nghiên cứu ở thành phố St Peterburg, Nga cho tỉ lệ hen phế quản trẻ em là 7,4% [51] Tại Việt Nam, hen phế quản trẻ em có tỉ lệ mắc trung bình là 10% và có xu hướng tăng nhanh [10] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và cs (2007) cho tỉ lệ hen phế quản

ở trẻ em 13 - 14 tuổi tại thành phố Cần Thơ là 5% [19]

Chẩn đoán, điều trị hen phế quản trẻ em còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trẻ ≤ 5 tuổi Thời gian qua nhờ có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị của Tổ chức hen thế giới (GINA), đã giúp cho thầy thuốc được các bước chẩn đoán, dựa theo các thể lâm sàng của từng bệnh nhân để chọn các loại thuốc kiểm soát hen hiệu quả và phù hợp, những biến chứng của bệnh hen phế quản ngày càng ít hơn Chiến lược phòng chống hen toàn cầu năm 2014 đã xây dựng được phác đồ chẩn đoán và điều trị hen cho trẻ dưới 5 tuổi Cho dù

có nhiều thuốc mới trong điều trị dự phòng hen việc sử dụng corticoid dạng hít vẫn là nền tảng của kiểm soát hen, nhất là ở trẻ em Theo khuyến cáo của GINA, sử dụng ICS dạng hít đơn thuần có tác dụng tốt trong kiểm soát hen mức độ nhẹ và vừa Tuy nhiên, hiện nay tình trạng dùng thuốc hen nhóm LABA, là nhóm thường được khuyến cáo cho dự phòng hen nặng, khá phổ biến và lan tràn, ngay cả trẻ hen phế quản mức độ rất nhẹ

Việc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho toàn bộ ngành y tế Hiện Việt

Nam đã sử dụng phác đồ điều trị chung của Tổ chức hen thế giới, bước đầu

đã đạt được những kết quả trong việc sử dụng một số thuốc như Singulair, Flixotide điều trị dự phòng hen phế quản cho trẻ em

Flixotide là một corticosteroid dạng hít với thành phần chính là fluticasone propionate Đây là thuốc được chỉ định điều trị cho hen phế quản cho bất kỳ trẻ em nào cần dùng thuốc hen phế quản dự phòng Flixotide (fluticasone) không ảnh hưởng đến nồng độ cortisol huyết thanh, không làm biến đổi chất khoáng của xương và không ảnh hưởng đến sự phát triển/tăng trưởng của cơ thể [59] Nghiên cứu cho thấy Flixotide (fluticasone) là thuốc

có hiệu quả mạnh trong điều trị hen phế quản và đây là thuốc hàng đầu trong nhóm thuốc ICS dùng để điều trị hen phế quản [67]

Tại Bắc Giang, hen phế quản ở trẻ em là một bệnh khá phổ biến trong

mô hình bệnh tật ở trẻ em Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của trẻ

và cả gia đình Hiện Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã tiến hành điều trị dự phòng hen bằng Flixotide Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu hay một báo cáo nào về hiệu quả dự phòng hen trẻ em bằng Flixotide tại tỉnh Bắc Giang Câu hỏi đặt ra là: Đặc điểm hen ở bệnh nhi hen phế quản ra sao? Kết quả kiểm soát hen phế quản bằng Flixotide như thế nào? Đó là lý do chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả kiểm soát hen phế quản ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm trẻ hen phế quản đến khám và tư vấn hen tại phòng khám hen ở Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017 - 2018

2 Đánh giá kết quả kiểm soát hen bậc 2 bằng Flixotide tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số hiểu biết về bệnh hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa về hen phế quản

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị [50]

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản

1.1.2.1 Tỉ lệ mắc hen phế quản trẻ em trên thế giới

Do sự biến đổi của môi trường, sự thay đổi khí hậu, thói quen hút thuốc lá… đã làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp đặc biệt là bệnh HPQ HPQ là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến ở tất cả các nước trên thế giới, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi [75] với tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ em Bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân Khi tình trạng bệnh không được kiểm soát; bệnh nhân có thể xuất hiện cơn HPQ cấp nặng và có thể gây tử vong rất nhanh [7]

Hiện nay trên thế giới có khoảng 235 triệu người mắc HPQ với khoảng 383.000 trường hợp tử vong do HPQ mỗi năm [75] Nghiên cứu ở Châu Âu cho tỉ lệ HPQ trẻ em tương đối dao động, từ 1,72% ở Đức cho tới 13,48% ở Anh [70] Tỉ lệ HPQ ở trẻ em thuộc thành phố St Peterburg, Nga là 7,4% [51] Tỉ lệ HPQ ở trẻ em Belarus là 1,39% [64] Tỉ lệ HPQ ở trẻ em Ba Lan vùng nông thôn là 3,5%, vùng thành thị 4,1%; tỉ lệ HPQ ở trẻ em Ukraine vùng nông thôn là 1,4%, vùng thành thị 2,1% [46] Tỉ lệ HPQ ở trẻ em Ấn Độ

là 4,75% [61] Tỉ lệ HPQ ở trẻ em tại Quảng Châu, Trung Quốc là 4,8% [76]

Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỉ lệ mắc

HPQ tăng 20 - 50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ tăng tỉ lệ mắc HPQ ngày một nhanh hơn Tỉ lệ mắc HPQ ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi rất khác nhau; hay gặp

ở những nước công nghiệp có nền kinh tế phát triển và tốc độ đô thị hoá mạnh [75] Báo cáo trong Chương trình khởi động toàn cầu về hen thấy: trong 10 năm (1984 - 1994), tỉ lệ HPQ trẻ em ở khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình Dương tăng gấp 2 - 10 lần [1] Tỉ lệ HPQ ở một số nước trên thế giới như sau:

Bảng 1.1 Tỉ lệ hen phế quản trẻ em một số nước trên thế giới [1]

1.1.2.2 Tỉ lệ mắc hen phế quản trẻ em ở Việt Nam

Tại Việt Nam, HPQ là bệnh lý mạn tính đường hô hấp thường gặp, chiếm tỉ lệ trung bình là 5% (ở người lớn) và 10% (ở trẻ em) Việt Nam hiện chưa có con số hệ thống và chính xác về tỉ lệ mắc HPQ cho cả nước, báo cáo

sơ bộ cho thấy tỉ lệ mắc HPQ trẻ em chiếm khoảng 4 - 8% và có xu hướng tăng nhanh [10] Nghiên cứu của Phan Quang Đoàn và cs (2006) cho tỉ lệ HPQ ở học sinh trường trung học phổ thông Hà Nội là 8,74% [14] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và cs (2007) cho tỉ lệ HPQ ở trẻ em 13 - 14 tuổi tại thành phố Cần Thơ là 5% [19] Nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai (2011) thấy tỉ lệ HPQ ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở thành phố Thái Nguyên là 9,5% [28]

Nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn (2011) khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền trong cả nước là Nam Định, Tuyên

Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai và Tiền Giang thấy độ lưu hành HPQ ở trẻ em là 3,2%, tỉ lệ nam/nữ ở trẻ em là 1,63/1; độ lưu hành HPQ cao nhất ở Nghệ An (6,9%) và thấp nhất ở Bình Dương (1,5%) [21]

1.1.3 Hậu quả do hen phế quản gây ra

* Đối với người bệnh

HPQ gây ảnh hưởng lớn đến người bệnh: sức khoẻ ngày càng giảm sút, mất ngủ gây suy nhược thần kinh, bi quan, lo lắng, mất việc, nghỉ học, chất lượng cuộc sống giảm sút Nhiều trường hợp có biến chứng viêm phổi hoặc tử vong hoặc tàn phế do không được cứu chữa kịp thời Nghiên cứu cho thấy chất lượng cuộc sống của trẻ bị HPQ giảm sút rõ rệt Theo Đoàn Thị Thanh Bình (2012) thì HPQ có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của trẻ với điểm trung bình chất lượng cuộc sống là 5,46 [6] Nghiên cứu của Lê Thanh Hải và

cs (2013) thấy: HPQ ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày và ảnh hưởng đến thay đổi cảm xúc [18] Đối với trẻ bị HPQ có thể sẽ bị biến chứng viêm phổi kèm theo làm tăng thời gian điều trị và ảnh hưởng chất lượng cuộc sống

Tử vong do HPQ là biến chứng cực kỳ nguy hiểm Thống kê cho thấy HPQ là 1 trong 20 bệnh mạn tính gây tàn phế cao nhất và là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 5 - 14 tuổi Tỉ lệ tử vong do HPQ ở trẻ em dao động từ 0 - 0,7/100.000 trẻ [44] Nghiên cứu của Eroglu G.E và cs (2002) tại Louisiana, Mỹ cho tỉ lệ tử vong do HPQ ở trẻ em là 0,63/100.000 trẻ em [48] Tỉ lệ tử vong do HPQ ở trẻ em tại Thụy Điển là 1,54/1.000.000 trẻ em năm 1994 và 0,53/1.000.000 trẻ em năm 2003 [45] Tỉ

lệ tử vong do HPQ ở trẻ em tại Phần Lan là 0,19/1.000.000 người-năm [55]

* Đối với gia đình

Gia đình bệnh nhân HPQ thường có hai quan điểm trái ngược nhau: (1) Không quan tâm, xem nhẹ nguy cơ của bệnh, cho rằng bệnh không điều trị được, ít động viên trẻ kiên trì điều trị (2) Nhưng cũng có những gia đình hết sức quan tâm đến điều trị bệnh cho trẻ Nghiên cứu của Nguyễn Hồng

Chương và cs (2014) thấy: 21,2% phụ huynh của trẻ bị HPQ có dấu hiệu lo lắng trầm cảm Phụ huynh có nguy cơ lo lắng trầm cảm cao nếu kinh tế nghèo (p <0,05) và trẻ chưa được kiểm soát tốt cơn hen (p = 0,03) Điểm chất lượng cuộc sống của phụ huynh thấp nếu phụ huynh trẻ tuổi, có lo lắng trầm cảm (p<0,05) và trẻ chưa được kiểm soát hoàn toàn cơn hen (p<0,05) [12]

* Đối với xã hội

Thiệt hại do HPQ gây ra bao gồm các chi phí trực tiếp cho khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc và những chi phí gián tiếp nghỉ việc, nghỉ học, giảm khả năng lao động, giảm chất lượng cuộc sống Theo Phùng Thị Chuyên (2011): chi phí điều trị trung bình cho mỗi đợt HPQ nội trú là 7.440.227,25 VNĐ/bệnh nhân; trong đó, chi phí thuốc điều trị chiếm 79,69% [13]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây hen phế quản

1.1.4.1 Yếu tố bản thân

* Tuổi: mọi lứa tuổi đều có nguy cơ mắc HPQ, nhưng HPQ gặp nhiều ở trẻ nhỏ HPQ có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì Nghiên cứu của Winer R.A và cs (2012) cho tỉ lệ nguy cơ mắc HPQ ở trẻ 0 - 4 tuổi là 23,4/1.000, cao gấp 5 lần so với trẻ từ 12 - 17 tuổi là 4,4/1.000 Tỉ lệ nguy cơ mắc HPQ ở trẻ em chung là 12,5/1.000 và ở người trưởng thành là 3,8/1.000 [74]

* Giới: HPQ có thể xuất hiện ở cả 2 giới, nhưng tỉ lệ mắc HPQ ở giới theo lứa tuổi không giống nhau Trước dậy thì, HPQ gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ [9], đến tuổi thanh niên thì tỉ lệ HPQ là ngang nhau giữa 2 giới, ở người lớn thì nữ giới lại mắc HPQ nhiều hơn ở nam giới Theo Ngô Thị Xuân (2008): HPQ gặp ở trẻ trai (68,0%) cao hơn trẻ gái (32,0%) [42] Theo Nguyễn Thị Thái Hà (2017) thì tỉ lệ nam/nữ ở trẻ HPQ từ 2 - 5 tuổi là 1,33/1 [17] Theo Nguyễn Tiến Dũng và cs (2010), tỉ lệ HPQ nam/nữ là 2,1/1 [16]

* Cơ địa: Trẻ có cơ địa dị ứng như: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, viêm xoang dị ứng, thể trạng tiết dịch là những yếu tố thuận lợi gây HPQ Viêm mũi dị ứng có liên quan khá chặt chẽ với HPQ: tỉ lệ viêm mũi dị

ứng/HPQ là 75,1%; viêm mũi dị ứng thường khởi phát trước hay đồng thời với HPQ (70%) [34] Trẻ có cơ địa dị ứng thì có nguy cơ bị HPQ cao gấp 8,5 lần (95%CI: 5,6 - 12,9) so với trẻ không có cơ địa dị ứng [69] Trẻ có dị ứng với mạt nhà, chó, mèo và nấm mốc thì có nguy cơ mắc HPQ nhiều hơn [30]

1.1.4.2 Yếu tố gia đình

Nếu bố mẹ, anh chị em ruột bị HPQ, bị dị ứng, hay bị viêm da cơ địa thì khả năng mắc HPQ là rất cao Nếu cha, mẹ có cơ địa dị ứng thì con có nguy cơ bị HPQ cao gấp 1,4 lần so với trẻ không có cha mẹ có cơ địa dị ứng [49] Trẻ có nguy cơ bị HPQ cao gấp 4,27 lần nếu cả bố mẹ và ông bà đều bị HPQ; có nguy cơ bị HPQ cao gấp 1,52 lần nếu chỉ có ông bà bị HPQ [71] Trẻ có nguy cơ bị HPQ gấp 2,4 lần (95%CI: 1,2 - 4,6) nếu mẹ bị HPQ, có nguy cơ bị HPQ gấp 2,6 lần (95%CI: 1,2 - 5,4) nếu mẹ có tiền sử dị ứng [60]

1.1.4.3 Các yếu tố về môi trường

- Dị nguyên đường hô hấp: bụi nhà, bụi đường phố, bụi chăn đệm, khói bếp, khói thuốc lá, lông súc vật, phấn hoa, các khí lạnh, các chất thải ôtô, xe máy là nguyên nhân thường gặp nhiều nhất gây HPQ Theo Nguyễn Thị Kim Anh (2014) thì tỉ lệ trẻ HPQ có test lẩy da (+) với 1 dị nguyên hô hấp trong nhà là 72,1%, test lẩy da (+) với ≥ 2 dị nguyên chiếm 86,1% [5] HPQ

có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng hút thuốc lá của bố, mẹ [52], [66] Nghiên cứu của Kamran A và cs (2015) cho kết quả: trẻ sống ở phòng không có cửa sổ có nguy cơ mắc HPQ cao gấp 5,5 lần, trẻ sống ở vùng không

có ánh sáng (ánh nắng) phù hợp có nguy cơ mắc HPQ cao gấp 2,2 lần [53]

- Thuốc và hoá chất: aspirin, penicillin, sulphamid… là những chất nếu tiếp xúc lâu dài làm tăng nguy cơ mắc HPQ ở trẻ em Nghiên cứu Ripabelli và

cs (2013) thấy tỉ lệ HPQ ở trẻ sống khu công nghiệp chiếm 24,7% [63]

- Nhiễm khuẩn: đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus (virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (2015) thấy nhóm trẻ

nhiễm virus đường hô hấp có nguy cơ mắc cơn hen cấp nặng cao gấp 8,85 lần

so với nhóm trẻ không nhiễm virus [29]

1.1.5 Yếu tố nguy cơ gây đợt bùng phát hen phế quản

- Nhiễm virus đường hô hấp

Nhiễm virus đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến cơn khó thở đầu tiên (gây bùng phát cơn HPQ) Virus đường hô hấp được xác định trong

50 – 70% đợt bùng phát HPQ ở trẻ em [62]

- Dị nguyên trong nhà

Bọ nhà, bụi nhà, các dị nguyên của súc vật nuôi trong nhà (mèo, chó… )

và nấm, mốc và các nấm men cũng là yếu tố gây khởi phát cơn HPQ [7]

- Dị nguyên ngoài nhà

Hạt phấn hoa và nấm là hai dị nguyên ngoài nhà chính gây bùng phát

đợt HPQ HPQ thường xảy ra theo mùa, tương ứng với mùa phấn hoa [7]

- Khói thuốc lá

HPQ liên quan chặt chẽ với khói thuốc lá: không chỉ đóng vai trò là yếu

tố nguy cơ gây bệnh mà khói thuốc là còn là yếu tố khởi phát đợt HPQ

- Ô nhiễm môi trường

Ô nhiễm môi trường, ô nhiễm không khí là nguyên nhân gây viêm đường

hô hấp và bùng phát đợt HPQ Khi hít phải các chất làm ô nhiễm không khí làm kích thích phế quản, tăng phản ứng phế quản bùng phát cơn hen [7]

- Tình trạng gắng sức và tăng thông khí

Gắng sức là một trong các yếu tố hay gặp gây đợt bùng phát HPQ Gắng sức làm do sự mất nước từ niêm mạc đường hô hấp, làm tăng áp lực thẩm thấu ở lớp lót của đường hô hấp dẫn đến giải phóng các chất trung gian hóa học từ dưỡng bào gây co thắt phế quản, bùng phát cơn HPQ [8]

- Thay đổi cảm xúc

Những trẻ hay bị xúc động mạnh, cười nhiều, khóc nhiều, lo lắng, sợ hãi, tăng cảm giác… thường dễ khởi phát cơn hen cấp [8]

- Thay đổi thời tiết

Thay đổi thời tiết có tác động trực tiếp khởi phát đợt cấp HPQ Nóng quá, lạnh quá, ẩm ướt quá, khi chuyển mùa nhất là khi có gió mùa Đông Bắc… đều làm tăng nguy cơ xuất hiện đợt bùng phát là rất lớn ở người HPQ

- Thuốc, thực phẩm và các chất phụ gia

Một số thuốc (như: Aspirin, Penicillin, Sulfamid) hay các dị nguyên thức

ăn (như thức ăn có nguồn gốc hải sản: tôm, cua, cá, sữa…) là những yếu tố có nguy cơ gây đợt bùng phát HPQ

1.1.6 Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp nhưng có thể mô tả bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý cơ bản là: Viêm mạn tính đường thở, tăng đáp ứng của phế quản và co thắt, phù nề xuất tiết phế quản Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh và các yếu tố kích phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen [9]:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản [9]

1.1.6.1 Viêm mạn tính đường thở

- Viêm mạn tính đường thở gặp ở tất cả các bệnh nhân hen ngay cả các trường hợp hen nhẹ Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm như đại

thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào lympho T và B

- Khi một bệnh nhân bị hen tiếp xúc với dị nguyên, các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế bào B gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyết phế quản [8]

- Phản ứng giữa kháng nguyên kháng thể gây thoái hoá dưỡng bào, giải phóng các chất trung gian hoá học như: histamin, serotonin, bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2), leucotrien… làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp gây phản ứng viêm

- Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hoá sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu Các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet activating factor: PAF) gây co thắt viêm nhiễm phù nề phế quản

- Các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra là chất trung gian như MBP (Major basis protein), ECP (Eosinophi cationic peptid), làm tróc biểu

mô đường thở giải phóng ra các neuropeptid gây viêm [2]

1.1.6.2 Tăng tính đáp ứng của phế quản

- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và

hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với ß, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin

- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá…), không khí lạnh và các chất kích thích khác.Tăng phản ứng phế quản được xác định bằng test thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin [7]

1.1.6.3 Phù nề, xuất tiết phế quản

Hen là bệnh viêm mạn tính tại đường thở, hậu quả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn lại đường thở, dẫn tới thay đổi cấu trúc đường thở Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hoá dưới biểu mô, tăng số lượng

và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô Tái tạo lại đường thở liên quan chặt chẽ với quá trình viêm thông qua các cytokines và các chất trung gian gây viêm trong hen Cơ trơn phế quản đóng vai trò quan trọng trong tái tạo lại đường thở Thay đổi chức năng cơ trơn đường thở có thể tác động trực tiếp lên quá trình viêm ở lớp dưới niêm mạc và gây tái tạo lại đường thở Hơn nữa, tăng khối lượng cơ trơn đường thở góp phần làm tăng tắc nghẽn đường thở Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị HPQ bao gồm:

 Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái toan và các tế bào khác)

 Phù nề mô kẽ

 Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy

 Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc

 Giãn mạch

 Nút nhầy trong lòng phế quản

Viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ, có ý nghĩa rất quan trọng trong việc xác định hướng điều trị dự phòng hen và xử trí các cơn hen cấp [7]

1.2 Triệu chứng và chẩn đoán hen phế quản

1.2.1 Triệu chứng

* Triệu chứng cơ năng

- Ho: lúc đầu ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm rãi, ho dai dẳng không

có giờ nhất định, ho nhiều về đêm, nhất là khi thay đổi thời tiết

- Khạc đờm: khi trẻ ho thường khạc nhiều đờm rãi, đờm trắng Nếu đờm mủ tức là có bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn

- Khó thở: chủ yếu là khó thở ra, kéo dài Trường hợp nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, cười hoặc khi nuốt

- Trường hợp điển hình khó thở liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè,

cò cử [68] thường gặp về đêm, gần sáng Có thể có tiền triệu trước khi xuất hiện khó thở như hắt hơi ngứa mũi, chảy nước mũi hoặc có một số dấu hiệu báo trước như chán ăn, đau bụng, nặng ngực… [72] Thường nặng hơn về đêm và sáng sớm, hoặc khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khởi phát hen (bụi, khói, lông súc vật, phấn hoa, thay đổi thời tiết…) hoặc có tiền sử bố mẹ hoặc bản thân bị hen hoặc các bệnh dị ứng khác Khó thở nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được Có thể có các biến chứng như: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, rối loạn nhịp thở, ngừng thở

Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2011) cho tỉ lệ ho là 35,0%, khò khè 28,6%, khó thở 14,7%, khạc đờm 13,7% và nặng ngực 8,0% [39] Đối với các trường hợp HPQ nặng thì các triệu chứng lâm sàng chiếm tỉ lệ cao: ho chiếm 99%, khò khè 98%, mạch nhanh 82,4%, nhịp thở nhanh 100%, thở co lõm ngực 100%, tím tái chỉ chiếm 31,4% [3]

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn: Nhịp thở nhanh, co rút lồng ngực

- Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm

- Nghe: Phổi có ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè, đặc biệt rõ khi thở

ra mạnh và kéo dài Trường hợp nặng rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran ẩm ở trẻ nhỏ ở cả 2 thì thở ra và thở vào

- Trường hợp HPQ mạn tính kéo dài, lồng ngực như bị giãn ra, lồng ngực có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng… những trẻ này thường chậm lớn

Nghiên cứu của Vũ Thị Hồng (2016) thấy triệu chứng lâm sàng khi khám thu nhận bệnh nhân: rale rít 76,0%, rale ngáy 38,0% [22]

* Cận lâm sàng

- Công thức máu: tăng bạch cầu

- Định lượng IgE toàn phần: thường tăng so với lứa tuổi

- Khí máu: trong cơn hen có thể giảm SpO2, có thể có toan hô hấp (PH giảm, PCO2 tăng, BE âm) nếu khó thở kéo dài Ngoài cơn hen khí máu ở giá trị bình thường [7]

- Thăm dò chức năng hô hấp: có giá trị trong việc đánh giá mức độ hen, mức độ tắc nghẽn hô hấp, mức độ rối loạn thông khí trong HPQ, cũng như đánh giá hiệu quả điều trị Phương pháp này đòi hỏi trẻ phối hợp phải hít vào

và thở ra gắng sức Rối loạn thông khí được đánh giá bằng các thông số:

+ Dung tích sống (VC) (VC - Vital capacity: thể tích của các khí trong phổi sau khi thở vào tối đa) giảm < 80% so với lý thuyết

+ FEV1 (Forced expiratory volume in one second: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên), FEV1 < 80% so với lý thuyết

+ Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 80% so với lý thuyết

+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% so với lý thuyết [2]

+ Đo lưu lượng đỉnh (PEF: Peak Expiratory Flow: lưu lượng đỉnh): nhằm dự đoán cơn hen cấp PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi hít thuốc giãn phế quản so với trước khi hít thuốc giãn phế quản hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20% (giá trị đo buổi sáng giảm ≥ 20% so với chiều hôm trước)

có thể gợi ý chẩn đoán HPQ Ngoài ra có thể theo dõi nếu PEF giảm hơn 15% sau 6 phút chạy hoặc vận động gắng sức cũng là một gợi ý chẩn đoán HPQ

+ VMES (Thể tích khí thở ra trung bình/giây) giảm

+ Thể tích cặn (RV - Residual volume) tăng [2]

- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp

+ Test phục hồi phế quản: đo chức năng thông khí trước và sau khi dùng salbutamol dạng phun hít với liều lượng 200mcg sau 10 phút Nếu FEV1tăng ≥ 12% (hoặc ≥ 200ml) thì coi là test phục hồi phế quản dương tính, điều

đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

+ Test kích thích phế quản: Sử dụng test methacholin, test gắng sức hoặc hít liều tăng dần nồng độ dị nguyên nghi ngờ Test dương tính khi giảm FEV1 >20% so với trước khi thử test [2]

- X quang phổi: Trong cơn hen lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế mạn… Trẻ nhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi trong trường hợp tắc một nhánh phế quản do đờm dãi xuất tiết nhiều [7]

- Các xét nghiệm khác:

+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn cushman và tinh thể Charcot - Leyden

+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên dạng hít [2]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Toàn (2012) thấy tỉ lệ HPQ trẻ em có tăng

số lượng bạch cầu là 72,6% và tăng bạch cầu đa nhân trung tính 66,0% [38] Hoàng Lan Anh (2014) thấy: có 50% rối loạn thông khí tắc nghẽn; 47,7% rối loạn thông khí hỗn hợp; 28,6% thay đổi PEF > 15% và 7,1% thay đổi PEV1 > 15% sau test hồi phục phế quản [4] Nghiên cứu của Vũ Thị Hồng (2016) thấy hình ảnh phổi tăng sáng trên bệnh nhi HPQ là 40,0% [22]

1.2.2 Chẩn đoán hen phế quản trẻ em

Chẩn đoán HPQ trẻ em khó hơn ở người lớn, nhất là trẻ < 5 tuổi, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, khó phát hiện, chủ yếu là các triệu chứng khò khè, ho, khó thở Chẩn đoán HPQ ở trẻ < 5 tuổi phức tạp và sự hợp tác của trẻ trong việc thực hiện các thăm dò chức năng hô hấp là khó Vì vậy phải khai thác tiền sử, thăm khám tỉ mỉ, toàn diện để xác định chẩn đoán [2], [7], [47]

Bốn bước để chẩn đoán hen phế quản trẻ em

(1) Khai thác bệnh sử, tiền sử gia đình và bản thân

(2) Khám lâm sàng

(3) Thăm dò cận lâm sàng

(4) Chẩn đoán phân biệt

* Khai thác bệnh sử, tiền sử gia đình và bản thân

- Trẻ có các dấu hiệu: Ho, thở khò khè, khó thở, nặng ngực Những dấu hiệu này xuất hiện nhiều lần, tái đi tái lại và thường xảy ra nặng hơn vào ban đêm làm trẻ phải thức giấc

- Tiền sử tái phát nhiều lần, tiền sử gia đình có người bị hen

- Cơ địa dị ứng, chàm, mẩn mề đay

- Phát hiện các dị nguyên hô hấp, thức ăn và thời tiết

- Tìm các ổ nhiễm khuẩn mạn tính ở đường hô hấp như viêm amydal,

VA, viêm xoang coi như gai kích thích [9], [10]

* Khám lâm sàng

- Thở khò khè với âm độ cao khi thở ra, khò khè có tính chất tái diễn, thường xuất hiện nhiều về ban đêm

- Ho xuất tiết tăng nhiều về ban đêm

- Khó thở: thở nhanh, rút lõm lồng ngực Khó thở tái phát, trường hợp nặng trẻ phải ngồi chống tay cúi về phía trước, không nằm được, trẻ vật vã, kích thích khó chịu, tím tái…

- Nghe phổi có nhiều ran rít, ran ngáy

- Lồng ngực hình thùng (hen lâu ngày)

- Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen theo lâm sàng

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen theo lâm sàng [9]

Trung bình Khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm

Nặng

Khó thở (phải ngồi thở), rút lõm lồng ngực, co kéo cơ ức đòn chũm, không ăn, không bú được

SpO2 61 - 90%

Cơn nguy kịch Tím tái, vật vã, hôn mê SpO2 ≤ 60%

* Thăm dò cận lâm sàng

- Theo dõi sự thay đổi PEF

- Tăng bạch cầu ái toan, IgE trong máu, test lẩy da với các dị nguyên

- Xquang có dấu hiệu khí phế thũng hoặc có thể có xẹp phổi trong trường hợp tắc một nhánh phế quản do đờm dãi xuất tiết nhiều

- Điều trị thử thuốc giãn phế quản kích thích β2 và ICS có hiệu quả [9], [10]

* Chẩn đoán phân biệt

- Trẻ đẻ non, mềm sụn thanh quản, hút thuốc thụ động…

- Nhiễm khuẩn hô hấp do virus:

+ Trẻ <2 tuổi: Thường do virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitial Virus) Thường là khò khè lần đầu với triệu chứng cấp tính, khó thở, suy hô hấp nặng do tắc nghẽn các phế quản nhỏ (tiểu phế quản) Có thể khò khè tái phát mỗi khi nhiễm khuẩn đường hô hấp

+ Trẻ ≥ 2 tuổi: Thường do nhiều loại virus khác Đặc điểm của loại khò khè này là trẻ không có cơ địa dị ứng Phần lớn khò khè dưới 3 tuổi mà không

có cơ địa dị ứng thường là nhiễm khuẩn hô hấp do virus

- Tắc mũi: Do các nguyên nhân gây phù nề, xuất tiết nhiều do viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, hẹp lỗ mũi sau, polip mũi và các dị vật ở mũi

- Viêm tiểu phế quản: thường gặp ở trẻ nhỏ bụ bẫm có cơ địa dị ứng, thuốc giãn phế quản ít tác dụng Bệnh có thể gây khò khè kéo dài, ít tái phát

- Stridor thanh quản bẩm sinh: Thường xuất hiện triệu chứng sau khi sinh Trẻ có tiếng thở rít thanh quản ở thì thở vào

- Bệnh quánh niêm dịch: Bệnh có triệu chứng khò khè giống như hen, cần thử nghiệm test mồ hôi Ngoài ra trẻ có thể có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa Bệnh bắt đầu từ nhỏ và có tiền sử nhiễm khuẩn đường hô hấp nhiều lần

- Dị vật phế quản: Xuất hiện khó thở, khò khè, nhiều khi rất dễ nhầm với HPQ Thường xảy ra đột ngột và có hội chứng xâm nhập

- Các nguyên nhân chèn ép: Hạch lao đặc biệt là các hạch vùng trung thất, tuyến hung to

- Hội chứng Wiskott Aldrich (suy giảm miễn dịch - giảm tiểu cầu và chàm thể tạng) giảm đáp ứng với kháng nguyên Polysaccharid với số lượng IgG bình thường nhưng IgA và IgM giảm [2], [9], [10]

1.3 Điều trị dự phòng hen phế quản

1.3.1 Mục tiêu điều trị dự phòng hen phế quản

Cho đến nay việc chữa khỏi hẳn bệnh HPQ vẫn còn là thách thức lớn, nhưng những tiến bộ trong điều trị dự phòng hen đã không chỉ dừng lại ở mức kiểm soát được các triệu chứng mà còn góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân HPQ Bệnh có thể điều trị dự phòng và kiểm soát một

cách hoàn toàn, đáp ứng các mục tiêu sau:

- Giảm tối thiểu hoặc không có triệu chứng của bệnh, kể cả về đêm

- Giảm tới mức tối thiểu các cơn hen cấp tính

1.3.2 Nội dung điều trị dự phòng hen phế quản

Điều trị dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh theo khuyến cáo của GINA [50] đối với từng bậc hen cụ thể như sau:

- Bậc 1 (Hen nhẹ, ngắt quãng): không cần điều trị thuốc dự phòng

- Bậc 2 (Hen nhẹ, dai dẳng): chỉ dùng một loại thuốc dự phòng cơn nếu cần, đó là sử dụng ICS hoặc cromone hoặc leucotrien

- Bậc 3 (Hen vừa, dai dẳng): phối hợp ICS với một trong các loại thuốc khác như LABA dạng hít hoặc dạng uống hoặc theophyline phóng thích chậm hoặc leucotrien

- Bậc 4 (Hen nặng, dai dẳng): Dùng liều cao ICS hoặc uống, phối hợp với LABA dạng hít hoặc uống, cộng với 1 trong 2 loại thuốc khác như theophyline phóng thích chậm hoặc leukotrien

Kiểm soát tốt Duy trì, tìm bậc kiểm soát thấp nhất Kiểm soát một phần Tăng bậc để đạt mức kiểm soát Chưa được kiểm soát Tăng bậc đến khi kiểm soát được Đợt kịch phát Điều trị đợt kịch phát

Bậc điều trị

Giáo dục sức khoẻ về Hen Kiểm soát môi trường Cường 2 tác

ICS * liều

thấp

ICS liều thấp cùng với cường 2tác dụng dài

ICS liều trung bình hoặc cao cùng với cường

2 tác dụng dài

Glucocorticoid dạng uống (liều thấp nhất)

Liệu pháp kháng IgE ICS liều thấp

cùng kháng Leucotrien

Theophyllin phóng thích chậm

ICS liều thấp cùng Theophylin

phóng thích chậm

* ICS - glucocorticosteroid hít; ** Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp

Sơ đồ 1.2 Điều trị dự phòng hen dựa trên mức độ kiểm soát và phân bậc

nặng nhẹ (đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn) [9]

Chú ý:

Đối với trẻ ≤ 5 tuổi: trẻ ≤ 5 tuổi có những đặc điểm riêng về sinh lý

bệnh cũng như diễn biến tự nhiên của bệnh khác với trẻ lớn, cần có sự phân tích toàn diện theo quyết định của thầy thuốc cho từng trẻ, không cứng nhắc theo một công thức chung cho tất cả những trẻ này Glucocorticosteroid dạng hít được khuyến cáo sử dụng điều trị dự phòng ban đầu bắt đầu ngay ở bước 2 với liều thấp, một số trường hợp có thể cho đơn liều (một liều duy nhất) trong ngày

Do vậy việc phân loại điều trị dự phòng cũng tuỳ trường hợp mà có chỉ định hợp lý Phân loại theo kinh nghiệm của các nước Châu Âu và Bắc Mỹ có thể áp dụng như sau:

(1) Hen ngắt quãng không thường xuyên: Các cơn hen cấp xảy ra cách nhau trên 6 - 8 tuần Cơn cấp thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn hô hấp trên hoặc do tiếp xúc dị nguyên, môi trường Giữa các cơn cấp, trẻ hoàn toàn bình thường, không cần điều trị dự phòng

(2) Hen ngắt quãng thường xuyên (Frequent intermittent asthma): Các cơn hen cấp xẩy ra cách nhau dưới 6 tuần Có rất ít triệu chứng giữa các đợt cấp như khò khè, ho khi gắng sức Điều trị dự phòng với ICS liều thấp không quá 200 g/ngày hoặc kháng leukotrien

(3) Hen dai dẳng (Persistent asthma): Trẻ có triệu chứng trong hầu hết các ngày làm ảnh hưởng giấc ngủ và các hoạt động thể lực Cơn cấp có thể xảy ra như trong hen ngắt quãng: Điều trị dự phòng bằng ICS liều trung bình hoặc liều thấp kết hợp kháng leukotrien [10]

Điều trị dự phòng hen trẻ em trên 2 tuổi

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4776/QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009

của Bộ trưởng Bộ Y tế) [9]

Sơ đồ 1.3 Điều trị dự phòng hen trẻ em trên 2 tuổi [9]

Chú ý:

* Kháng leukotrien có tác dụng tốt với bệnh nhân hen có viêm mũi dị ứng kèm theo

** Kiểm tra tuân thủ dùng thuốc, tránh yếu tố nguy cơ và xem xét lại chẩn đoán

*** Kiểm tra tuân thủ dùng thuốc và gửi khám các bác sĩ chuyên khoa

ICS (200 BDP hoặc tương đương)

LTRA * (liều theo) )tuæi)

hoặc

Không kiểm soát được **

Tăng liều ICS (400 µg BDP hoặc tương đương)

Thêm ICS với LTRA

Hoặc

Không kiểm soát được ***

hoặc thêm kháng leukotrene với ICS hoặc thêm LABA

Không kiểm soát được ***

* Một số lưu ý:

Cứ 3 - 6 tháng xem lại bậc điều trị Nếu kiểm soát ổn định trong 3 tháng có thể giảm bậc Nếu không kiểm soát được hen thì phải xem xét nâng bậc (Phải hỏi kỹ người bệnh có tuân thủ điều trị không, có tránh tiếp xúc với các chất kích thích và dị nguyên không)

- Tăng bậc điều trị hen: khi không kiểm soát được triệu chứng trong 1

tháng với mức điều trị dự phòng hiện tại Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ định tăng bước điều trị ngay

- Giảm bậc: khi triệu chứng được kiểm soát và ổn định ít nhất 3 tháng

+ Nếu đang dùng LABA + ICS liều trung bình, cao  giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA

+ Nếu đang dùng LABA + ICS liều thấp  ngừng LABA

+ Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA + ICS liều trung bình, cao  giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác

+ Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA + ICS liều thấp  ngừng thuốc kiểm soát khác

+ Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao  giảm 50% mỗi ba tháng + Nếu đang liều ICS liều thấp  chuyển sang dùng liều ngày lần

+ Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 2 tháng  có thể ngừng điều trị thuốc Tiếp tục theo dõi đề phòng

1.3.3 Thuốc điều trị dự phòng hen phế quản

Thuốc điều trị dự phòng HPQ chủ yếu là thuốc chống viêm và phải dùng hàng ngày để làm giảm triệu chứng và hạn chế các cơn hen cấp Thuốc điều trị dự phòng HPQ gồm có nhóm chính: (1) ICS (corticosteroid dạng hít – inhaled corticosteroid), (2) LABA (Thuốc kích thích β2 kéo dài - long acting

β2 adrenergic agonists như: arformoterol, formoterol, salmeterol), (3) LTRAs (Thuốc đối kháng thụ thể leukotrien - leukotriene receptor antagonists như:

zileuton, montelukast hoặc zafirlukast), (4) nhóm Cromones (cromoglycate và nedocromil) và (5) nhóm các thuốc kháng viêm khác [7]

1.3.3.1 Cromones

* Sodium cromoglycate: Sodium cromoglycate ức chế đáp ứng ngay

lập tức và phản ứng muộn khi tiếp xúc với dị nguyên, có tác dụng tốt nếu sử dụng trước khi tiếp xúc với dị nguyên mà cơ thể nhạy cảm Thuốc thường có tác dụng chậm, ít tác dụng không mong muốn Hiệu quả điều trị trong vòng 1

- 2 tuần nhưng cần thử nghiệm 4 tuần trước khi đổi sang thuốc khác

Chỉ định: Phòng tiên phát ở trẻ em có hen thường xuyên và hen nhẹ dai dẳng Có tác dụng thay thế hoặc phối hợp với SABA trong phòng cơn hen do gắng sức Chú ý: Không có bằng chứng về hiệu quả của sodium cromoglycate

ở trẻ ≤ 5 tuổi [7]

* Nedocromil sodium: Nedocromil sodium gây ức chế phản ứng quá

mẫn sớm và muộn của bệnh nhân hen đối với dị nguyên, hen do gắng sức và các kích thích gián tiếp khác Nedocromil sodium có tác dụng ở người lớn và trẻ > 5 tuổi Nedocromil sodium có tác dụng bảo vệ tương tự sodium cromoglycate nhưng thời gian tác dụng dài hơn; có tác dụng tốt ở người hen

có tính chất dị ứng theo mùa Nedocromil sodium tác động lên thần kinh cảm thụ và vì thế nó có tác dụng điều trị triệu chứng ho trong hen Triệu chứng ho thường giảm 2 - 3 ngày sau điều trị Tác dụng không mong muốn hiếm gặp: đau đầu, buồn nôn, kích thích họng nhẹ và ho [7]

Chỉ định: Điều trị hen dai dẳng nhẹ - trung bình ở người lớn và hen thường xuyên và dai dẳng thể nhẹ ở trẻ em Phòng ngừa cơn hen do gắng sức

1.3.3.2 Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)

Leukotriene được sử dụng là thuốc phòng HPQ thể nhẹ từng cơn và nhẹ dai dẳng LTRAs có tác dụng tương tự ICS liều thấp LTRAs làm giảm cơn hen cấp tính ở trẻ nhỏ Ưu điểm của LTRAs: dùng đường uống, ít tác dụng không mong muốn và có tác dụng cả trên HPQ và viêm mũi dị ứng

Chỉ định: Phòng các triệu chứng ban ngày và ban đêm của HPQ Điều trị cơn hen gây ra bởi aspirin Phòng co thắt phế quản khi gắng sức Kết hợp với ICS khi LABA không dung nạp tốt, hoặc không kiểm soát được HPQ [7]

1.3.3.3 ICS (inhaled corticosteroids)

Bảng 1.3 Liều hàng ngày ICS

Thấp 80 - 160 100 - 200 100 - 200 200 - 400 Trung bình 160 - 320 200 - 400 200 - 400 400 - 800 Cao > 320 > 400 > 400 > 800 ICS duy trì kiểm soát hen Sử dụng ICS làm giảm tỉ lệ tử vong do hen, giảm tỉ lệ nhập viện, nâng cao chất lượng cuộc sống ICS là thuốc chống viêm hiệu quả nhất cho người bệnh hen dai dẳng Thuốc làm giảm triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp, cải thiện chất lượng cuộc sống và làm giảm nguy cơ cơn kịch phát và nhập viện hay tử vong do hen ICS khác nhau về tiềm năng

và khả dụng sinh học nhưng đa số lợi điểm có được ở liều thấp [32]

Tác dụng không mong muốn của ICS: đục thuỷ tinh thể, loãng xương, glaucoma, rám da nếu dùng ICS liều cao Liều ICS hàng ngày phải phù hợp với lâm sàng và chức năng hô hấp của bệnh nhân Điều quan trọng là phải cân bằng giữa hiệu quả của thuốc và tác dụng không mong muốn [32]

Ở trẻ em, dùng liều trên 200mcg/ngày thường bắt đầu có tác dụng không mong muốn như chậm phát triển Ngược lại nếu không kiểm soát hen cũng làm trẻ chậm phát triển Trẻ dùng ICS thường xuyên cần giám sát chiều cao

Trong các thuốc được chỉ định để điều trị dự phòng HPQ ở trẻ em, Cromones và Nedocromil sodium là các thuốc không có sẵn ở Việt Nam Leukotriene receptor antagonists đang có sẵn trên thị trường với các dạng biệt dược như Singulair, Montiget, thuốc có hiệu quả dự phòng hen tốt, tuy nhiên thuốc khá đắt

Trong các ICS được khuyến cáo sử dụng để điều trị dự phòng HPQ ở trẻ em, Beclomethasone dipropionate là sản phẩm ra đời từ rất lâu, hiện nay không còn sẵn có trên thị trường thuốc Việt nam Budesonide là ICS dạng hít, hiện chỉ có dạng khí dung, không có dạng xịt dự phòng tại Việt nam Nhóm Ciclesonide chỉ được chỉ định sử dụng cho trẻ trên 12 tuổi Fluticasone propionate là ICS dạng hít tương đối sẵn có, được chỉ định điều trị dự phòng cho trẻ HPQ từ 1 tuổi trở lên [32]

Trong các ICS được sử dụng ở trẻ em, Beclomethasone dipropionate có thời gian bán hủy 2,8 giờ, Budesonide có thời gian bán hủy 4,6 giờ và Fluticasone propionate có thời gian bán hủy là 10 giờ Như vậy nếu sử dụng Fluticasone propionate thì cần liều thấp hơn so với các ICS khác [32]

1.3.3.4 Flixotide

Flixotide là một corticosteroid dạng hít của hãng GlaxoSmithKline

Thành phần chính trong Flixotide là fluticasone propionate Flixotide Evohaler 125 mcg là bình xịt điều áp, mỗi liều xịt cung cấp 125 mcg fluticasone propionate Dạng bào chế: thuốc dạng phun mù định liều, mỗi bình xịt chứa 120 liều xịt

Cơ chế hoạt động: của Flixotide là bám dính vào các thụ thể của glucocorticoid Các corticosteroids tự do thấm qua màng tế bào như bạch cầu

ái toan và đại thực bào, tranh chấp gắn vào các thụ thể glucocorticoid Kết quả là làm thay đổi quá trình sao chép và tổng hợp protein, làm giảm giải phóng men phân hủy bạch cầu (leukocytic acid hydrolases), giảm quá trình tăng sinh xơ hóa, hạn chế sự tập trung của đại thực bào tại tổ chức viêm, giảm

sự lắng đọng collagen, cản trở sự bám dích của bạch cầu lympho lên thành mạch, giảm tính thấm tế bào và giảm phù nề, giảm tiết các phức hợp gây viêm, ức chế giải phóng histamin và kinin, hạn chế sự tạo sẹo tại các tổ chức Trong điều trị dự phòng hen, phức hợp các thụ thể glucocorticoid điều chỉnh làm giảm các chất trung gian tiền viêm như interleukin- (IL) - 1, 3 và 5 và tăng điều hòa các chất trung gian chống viêm như IkappaB [inhibitory molecule for nuclear factor kappaB1], IL-10 và IL-12 Hoạt động chống viêm của corticosteroid còn thông qua việc giải phóng phospholipase A2, mà chất này điều hòa quá trình sinh tổng hợp các chất trung gian gây viêm như prostaglandins và leukotrienes

Chỉ định điều trị dự phòng hen: Flixotide có tác dụng kháng viêm rõ rệt

ở phổi Thuốc làm giảm các triệu chứng và các đợt kịch phát hen ở những bệnh nhân được điều trị trước đó bằng thuốc giãn phế quản đơn thuần hoặc bằng liệu pháp điều trị dự phòng khác Chỉ định điều trị cho HPQ trên bất kỳ trẻ em nào cần dùng thuốc hen phế quản dự phòng, bao gồm những bệnh nhi không kiểm soát được bằng các thuốc dự phòng hiện có

Chống chỉ định: Flixotide chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc

Liều lượng: Bệnh nhân nên sử dụng Flixotide (fluticasone propionate) với mục đích điều trị dự phòng đều đặn ngay cả khi không có biểu hiện triệu chứng Tác dụng điều trị khởi phát trong vòng 4 đến 7 ngày Trẻ > 4 tuổi: 50-

200 mcg/ hai lần mỗi ngày; trẻ 1 - 4 tuổi: 100 mcg/ hai lần mỗi ngày Sau đó

có thể điều chỉnh liều để đạt đến tình trạng kiểm soát hay giảm đến liều thấp nhất có hiệu quả tùy theo đáp ứng của từng trẻ

Tác dụng không mong muốn có thể gặp: Các dấu hiệu của một phản ứng dị ứng: phát ban; khó thở; sưng mặt, môi, lưỡi hoặc họng Chảy máu cam Thở hở ồn ào, chảy nước mũi, hoặc có vảy xung quanh lỗ mũi Da bị đỏ, loét, hoặc có mảng trắng trong miệng hoặc cổ họng Sốt, ớn lạnh, suy nhược,

buồn nôn, nôn mửa, các triệu chứng cúm Mờ mắt, đau mắt, hoặc nhìn thấy quầng sáng quanh đèn Nhức đầu, đau lưng, đau xoang, ho, đau họng Lở loét hoặc có mảng trắng bên trong hoặc xung quanh mũi

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá hiệu quả dự phòng HPQ ở trẻ em bằng Flixotide (Sơ đồ 1.4)

1.4 Các nghiên cứu về dự phòng hen phế quản bằng Flixotide

Nghiên cứu của Wasserman R.L và cs (2006) cho kết quả: tỉ lệ điều trị thất bại của nhóm bệnh nhân sử dụng fluticasone là 13 - 14%, thấp hơn một nửa so với nhóm chứng (24,0%) Tỉ lệ cải thiện ở nhóm sử dụng fluticasone cao hơn 13%, điểm HPQ và lượng thuốc sử dụng giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng fluticasone [73] Nghiên cứu của Muley

P và cs (2013) thấy Flixotide (fluticasone) là thuốc an toàn trong điều trị HPQ trẻ em: fluticasone không ảnh hưởng đến nồng độ cortisol huyết thanh, không làm biến đổi chất khoáng của xương và không ảnh hưởng đến sự phát triển/tăng trưởng của cơ thể [59] Nghiên cứu so sánh hiệu quả của Budesonide và Fluticasone propionate của Kuo L.Y và cs (2010) thấy nhóm bệnh nhân sử dụng budesonide cải thiện chức năng phổi nhanh hơn nhóm sử dụng fluticasone nhưng nhóm sử dụng flutiacsone lại có đáp ứng chống nhiễm khuẩn tốt hơn nhóm budesonide [56]

Nghiên cứu của Mai Lan Hương (2006) về sử dụng kết hợp ICS và LABA) cho kết quả: giảm đáng kể số bệnh nhi có triệu chứng hen (87,1%) Giảm 48,4% số bệnh nhân có triệu chứng về đêm, giảm 67,0% số bệnh nhân cần sử dụng thuốc cắt cơn Tác dụng không mong muốn của thuốc rất thấp (1,6%), thuốc an toàn và dung nạp tốt [24]

Sơ đồ 1.4 Sơ đồ điều trị dự phòng hen phế quản ở trẻ em bằng ICS

Sau khi cân nhắc về hiệu quả và độ an toàn của fluticasone propionate thì Staresinic A.G và cs (2000) nhận định rằng fluticasone propionate là thuốc có hiệu quả mạnh trong điều trị HPQ và đây là thuốc hàng đầu trong nhóm thuốc ICS dùng để điều trị HPQ [67]

Thực tế, HPQ phải điều trị lâu dài và điều này sẽ ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát HPQ và chức năng thông khí phổi Khi bệnh nhân không kiểm soát được hen có nguy cơ suy giảm chức năng thông khí phổi PEF < 60,0% cao gấp 6,88 lần so với nhóm bệnh nhân được kiểm soát [40] Nghiên cứu của

Lê Thị Thúy Loan và cs (2010) tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cho kết quả: sau 6 tháng điều trị dự phòng HPQ, tỉ lệ kiểm soát tốt HPQ còn thấp (18,7%), tỉ lệ tái khám không thường xuyên còn cao (25,2%) [27]

Motelukast hoặc

Cromones dạng hít

ICS liều thấp (FP/BDP) 100-200 µg/ngày BUD 200-400 µg/ngày)

Liều thấp ICS (FP/BDP) 100-200 µg/ngày BUD 200-400 µg/ngày)

Tăng liều ICS (FP/BDP) 200-250 µg/ngày BUD 400-800 µg/ngày)

Cộng LABA

Tăng liều ICS tối đa FP/BDP) 500 µg/ngày BUD 800 µg/ngày)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhi (< 16 tuổi) bị HPQ đến khám, tư vấn và theo dõi điều trị ngoại trú tại phòng khám hen của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, từ tháng 4/2017 đến 4/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán hen theo tiêu chuẩn của GINA 2014 đối với trẻ ≤ 5 tuổi, đối với trẻ > 5 tuổi theo GINA 2014 và bậc hen theo GINA 2014

- Bệnh nhân và bố mẹ bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản

* Đối với trẻ > 5 tuổi theo GINA 2014

* Lâm sàng

- Trẻ có những đợt ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn về đêm và sáng sớm, làm người bệnh thức giấc

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa

- Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu đi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc có yếu tố nguy cơ: Hoá chất, bụi nhà, khói thuốc, nhiễm virus đường hô hấp…

- Người bệnh có cơ địa chàm, dị ứng hoặc tiền sử gia đình có người mắc hen hoặc các bệnh dị ứng khác

- Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc điều trị hen

* Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp có hiện tượng rối loạn thông khí

kiểu tắc nghẽn: FEV1, FEV1/FVC ≤ 80% [50]

* Đối với trẻ ≤ 5 tuổi theo GINA 2014: Chủ yếu dựa vào lâm sàng và tiền sử:

- Khò khè thường xuyên (> 1lần/tháng)

- Khò khè biến đổi theo mùa

- Các triệu chứng này kéo dài sau 3 tuổi

- Ho hay khò khè do vận động, ho về đêm trong các đợt không nhiễm siêu vi trùng

- Tiền sử: Bệnh nhân có cơ địa như: chàm, viêm mũi dị ứng hoặc tiền

sử gia đình có người mắc hen, hoặc các bệnh dị ứng

- Loại trừ khò khè do các nguyên nhân khác

- Các triệu chứng cải thiện khi dùng thuốc giãn phế quản [50]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có cơn khó thở do nguyên nhân khác như cơn hen tim, tràn khí màng phổi, polyp thanh môn, rối loạn vận động thanh môn, viêm phổi, dị vật đường thở…

- Bệnh nhân có các bệnh phối hợp khác như: Cường giáp, loạn nhịp tim, suy tim nặng, thiếu máu, bệnh gan - thận…

- Hen bậc 1

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04/2017 đến tháng 12/2018

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám hen, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ:

Trong đó:

n: Số lượng bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

Z1-  /2: Giá trị điểm Z tại mức ý nghĩa , với  = 0,05  Z1-  /2 = 1,96

p = 0,8 (Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng của HPQ là 80,0% [73])

2

2 α/2 1

d

p)p(

z

n    1

d: Độ chính xác mong muốn, chọn d = 1/10p = 0,08

Thay vào công thức n = 96 Thực tế, đã điều tra được 98 bệnh nhân thỏa

mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ tháng 4/2017 đến tháng 4/2018

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm hen phế quản của bệnh nhi tham gia nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhi HPQ theo tuổi và giới

- Đặc điểm môi trường sống của bệnh nhi nghiên cứu

- Đặc điểm tiền sử bệnh dị ứng của bệnh nhi nghiên cứu

- Đặc điểm tiền sử gia đình của bệnh nhi nghiên cứu

- Các yếu tố nghi ngờ xuất hiệu triệu chứng hen

- Triệu chứng lâm sàng đợt bùng phát hen phế quản

- Tuổi xuất hiện khò khè lần đầu

- Tuổi chẩn đoán xác định hen phế quản

- Tần suất xuất hiện triệu chứng hen theo mùa

- Ảnh hưởng của hen đến cuộc sống hàng ngày trong 12 tháng

- Kết quả xét nghiệm bạch cầu của bệnh nhi nghiên cứu

- Bậc hen tại thời điểm vào nghiên cứu

2.5.2 Đánh giá kết quả kiểm soát hen bậc 2 bằng Flixotide

- Sự thay đổi triệu chứng khò khè trước và sau điều trị

- Sự thay đổi triệu chứng khó thở trước và sau điều trị

- Sự thay đổi triệu chứng ho khan trước và sau điều trị

- Sự thay đổi triệu chứng thức giấc ban đêm trước và sau điều trị

- Sự thay đổi nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn trước và sau điều trị

- Sự thay đổi ảnh hưởng hoạt động vui chơi của trẻ trước và sau điều trị

- Sự thay đổi bậc hen trước và sau điều trị

- Đánh giá mức độ kiểm soát hen sau điều trị

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá

- Tuổi, tính theo năm dương lịch, chia làm 2 nhóm: ≤ 5 tuổi và > 5 tuổi

- Giới của trẻ bị HPQ tham gia nghiên cứu: nam và nữ

- Môi trường sống của bệnh nhân nghiên cứu:

+ Nơi ở: nông thôn, thành thị + Đun bếp than: có, không + Nuôi chó mèo: có, không + Tiếp xúc khói thuốc lá/lào: có, không

- Tiền sử dị ứng khai thác được của bệnh nhi:

+ Dị ứng thức ăn: có, không + Dị ứng thời tiết: có, không + Dị ứng thuốc: có, không + Viêm kết mạc dị ứng: có, không + Viêm mũi dị ứng: có, không + Chàm: có, không

+ Mày đay: có, không

- Tiền sử gia đình khai thác được của bệnh nhi:

+ Gia đình có người bị HPQ: có, không

+ Gia đình có người bị dị ứng thức ăn: có, không + Gia đình có người bị dị ứng thời tiết: có, không + Gia đình có người bị dị ứng thuốc: có, không + Gia đình có người bị viêm kết mạc dị ứng: có, không + Gia đình có người bị viêm mũi dị ứng: có, không + Gia đình có người bị chàm, mày đay: có, không

- Các yếu tố nghi nghờ xuất hiện triệu chứng hen:

+ Nhiễm virus: trẻ có sốt, đau đầu, chảy mũi trong + Hoạt động gắng sức