1 Đặt vấn đề Ung th vú loại ung th phổ biến phụ nữ nhiều nớc thÕ giíi Tû lƯ m¾c ung th vó chn theo ti thay ®ỉi tõ - 5/100.000 ngêi ë NhËt Bản Mexico đến 30,4 39,4/100.000 ngời Đan Mạch, Iceland [1],[2] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh miền Bắc 27,3/100.000 ngời, đứng đầu ung th nữ, miền Nam 17,1/100.000 ngêi, ®øng thø hai sau ung th cỉ tư cung [2],[3] Ung th vú giai đoạn III với đặc điểm bệnh lan rộng chỗ, di hạch vùng, đợc gọi ung th vú tiến triển chỗ (locally advanced breast cancer) Hầu hết bệnh nhân giai đoạn không mổ đợc Nếu cố mổ không lấy hết đợc mô bị ung th, bệnh tái phát tiến triển nhanh Trớc đây, ung th vú giai đoạn III không mổ đợc thờng đợc điều trị xạ trị đơn xạ trị kết hợp phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm năm đạt 20-25% [4], [5] Trong năm gần đây, hoá trị trớc phẫu thuật trở thành bíc tiÕn míi qu¶n lý ung th vó giai đoạn III không mổ đợc Hoá trị giúp nhiều bệnh nhân chuyển từ không mổ đợc thành mổ đợc, chí bảo tồn đợc vú Phơng pháp giúp giảm tỷ lệ tái phát đặc biệt tỷ lệ sống thêm năm đạt 40% với thuốc hoá chất hệ trớc lên đến 75% với phác đồ hệ [6],[7],[8],[9],[10], [11] Adriamycin thuốc có hiệu cao với ung th vú Thuốc cho tỷ lệ đáp ứng 40% dùng đơn độc 70% phối hợp với thuốc khác bệnh nhân cha điều trị hoá chất [12],[13] Vì vậy, hầu hết phác đồ hoá chất cho ung th vú có adriamycin Trong năm gần đây, paclitaxel đợc phân lập từ vỏ thông đỏ Thái Bình Dơng (Taxus brevifolia) đà cho hiệu vợt trội so với thuốc hệ trớc điều trị ung th vú Khi sử dụng đơn độc, thuốc có tỷ lệ đáp ứng 56-62% bệnh nhân cha điều trị hoá chất [14],[15] Đây tỷ lệ đáp ứng cao mà thuốc có đợc ®èi víi ung th vó ViƯc phèi hỵp hai thc có hoạt tính cao dùng đơn độc không kháng chéo paclitaxel với adriamycin cho kết tốt Trong nghiên cứu ung th vú di điều trị trớc mổ, phối hợp adriamycin với paclitaxel (phác đồ AP) cho tỷ lệ đáp ứng đạt 58-94% với thời gian giữ đợc đáp ứng kéo dài [16],[17],[18] Tuy nhiên, Việt Nam cha có nghiên cứu đánh giá vai trò phác đồ AP điều trị bổ trợ trớc phÉu tht ung th vó §èi víi ung th vó giai đoạn III không mổ đợc có yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch dự báo khả đáp ứng với điều trị hoá chất [11],[19],[20], [21],[22],[23] Đây vấn đề cần đợc quan tâm nghiên cứu Chúng tiến hành đề tài Nghiên cứu hiệu hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP ung th vú giai đoạn III với mục tiêu: Đánh giá hiệu hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP ung th vú giai đoạn III không mổ đợc Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị Từ đó, so sánh với nghiên cứu phác đồ hoá chất hệ trớc, đa khuyến cáo, kiến nghị áp dụng thực tiễn phác đồ AP điều trị bổ trợ trớc mổ ung th vú giai đoạn III Các yếu tố tiên lợng đợc phát công cụ hữu ích để thầy thuốc bệnh nhân đoán trớc diễn biến bệnh tơng đối xác có phơng án điều trị thích hợp theo nhóm nguy khác Chơng Tổng quan 1.1 Dịch tễ học ung th vú 1.1.1 Tình hình mắc ung th vú giới Ung th vú (UTV) loại bệnh ung th phổ biến gây tử vong cao phơ n÷, chiÕm 25% tû lƯ chÕt ung th nớc phát triển [1],[24],[25] Nhìn chung giới, tỷ lệ mắc bệnh cao Châu Âu, tỷ lệ mắc thấp nớc Châu Phi Châu (Hình 1.1) Hình 1.1 Tỷ lệ mắc 100.000 ngời vùng giới [26] Ung th vú có xu hớng tăng nhanh nhiỊu níc Ngêi ta nhËn thÊy tû lƯ m¾c UTV tăng gấp lần so với năm 50 thÕ kû XX ë mét sè níc cã nỊn c«ng nghiệp phát triển mạnh năm qua nh Nhật Bản, Singapore, số thành phố Trung Quốc [2] Mặc dù tỷ lệ mắc tăng nhng tỷ lệ tử vong giữ mức ổn định tiến sàng lọc phát sớm thành tựu đạt đợc điều trị, đặc biệt điều trị toàn thân [2] nơi đợc sàng lọc thêng xuyªn b»ng chơp X quang tun vó, UTV giai đoạn III vợt 5% số bệnh nhân đợc phát Những vùng có điều kiện y tế kém, UTV giai đoạn chiếm từ 30% đến 50% số bệnh nhân [27] Ung th vú viêm với tính chất lan toả nhanh nên phần lớn giai đoạn III, chiếm từ 1% đến 3% trờng hợp UTV chẩn đoán [28] 1.1.2 Tình hình mắc ung th vó t¹i ViƯt Nam T¹i ViƯt Nam, UTV đứng đầu ung th nữ tỷ lệ mắc Theo ghi nhận ung th Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc UTV năm 2003 ớc tính khoảng 17,4/100.000 ngời [2],[3] Đối với UTV giai đoạn III tác giả quan tâm nghiên cứu, cha có số liệu tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn 1.2 Bệnh sinh ung th vú Đa số trờng hợp UTV xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mô lót mặt thuỳ ống dẫn sữa tuyến vú Các ung th xuất phát từ thành phần khác tuyến vú gặp Do vậy, nhắc đến UTV nói đến ung th biểu mô (UTBM) vú Các tế bào biểu mô bị ung th hoá, nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày chu kỳ Ban đầu, tế bào nhân lên nhng cha phá vỡ màng đáy Nếu bệnh đợc phát giai đoạn này, ngời ta gọi UTBM chỗ Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy, trở thành ung th xâm nhập Từ ổ ung th nguyên phát, bệnh lan rộng cách sau: Xâm lấn trực tiếp: xâm lấn trực tiếp thờng phân nhánh, cho hình ảnh hình đặc trng phẫu tích bệnh phẩm phim chụp X-quang vú Nếu không điều trị, u phát triển da nông cân ngực sâu Phát triển dọc theo ống tuyến vú: gây tổn thơng toàn vú, điển hình UTV viêm Theo đờng bạch huyết: nhờ mạng lới mạch bạch huyết dày đặc, UTV lan tới chặng hạch hạch nách vị trí hay gặp vị trí dẫn lu dịch, bạch huyết vú Từ tế bào ung th tiếp tục lên hạch thợng đòn vào hệ tĩnh mạch Các hạch vú thờng bị di căn, sau tới hạch trung thất Theo đờng máu: thờng tới xơng, phổi, gan, nÃo Khoảng 20-30% bệnh nhân hạch nách âm tính nhng có di xa chứng tỏ di theo đờng máu chủ yếu bệnh nhân 1.3 Xếp giai đoạn ung th vú 1.3.1 Hệ thống xếp giai đoạn theo khối u, hạch di (TNM) Bảng 1.1 hệ thống xếp giai đoạn (năm 2009) Hiệp hội Phßng chèng Ung th Quèc tÕ (UICC) Uû ban Liên kết chống Ung th Hoa Kỳ (AJCC) đề xuất [29],[30] Bảng 1.1 Hệ thống xếp giai đoạn ung th vú UICC2009 T: U nguyên phát Tx Không đánh giá đợc có u nguyên phát hay không T0 Không có u nguyên phát Tis UTBM chỗ, UTBM nội ống, UTBM thuỳ chỗ, bệnh Paget núm vú không cã u T1 U cã ®êng kÝnh lín nhÊt 2cm T1mic Vi xâm nhập đờng kính lớn 0,1cm T1a U cã ®êng kÝnh lín nhÊt > 0,1cm 0,5cm T1b U có đờng kính lớn > 0,5cm 1cm T1c U có đờng kÝnh lín nhÊt > 1cm vµ 2cm T2 U có đờng kính lớn > 2cm 5cm T3 U cã ®êng kÝnh lín nhÊt > 5cm T4 U xâm lấn thành ngực da kích thớc (thành ngực gồm xơng sờn, gian sờn, ca trớc, không tính ngực) T4a U xâm lấn thành ngực T4b Phù (gồm phù da cam), loét da vùng vú, có nốt da vú bên T4c Biểu T4a T4b T4d UTBM viêm Bảng 1.1 Hệ thống xếp giai đoạn ung th vó cđa UICC2009 (tiÕp) N : H¹ch vïng Nx Không đánh giá đợc di hạch vùng (đà lấy bỏ trớc đó) N0 Không di hạch vùng N1 Di hạch nách bên di động N2 Di hạch nách bên cố định dính di hạch vú bên nhng không di hạch nách N2a Di hạch nách bên cố định dính N2b Di hạch vú bên nhng không di hạch nách N3 Di hạch hạ đòn bên có không kèm hạch nách bên, di hạch vú bên kèm di hạch nách bên, di hạch thợng đòn bên có không kèm hạch nách hạch vú bên N3a Di tới hạch hạ đòn bên N3b Di hạch vú bên có kèm hạch nách bên N3c Di hạch thợng đòn bên M : Di xa Mx Không xác định đợc di xa hay không M0 Không di xa M1 Có di xa 1.3.2 Xếp giai đoạn lâm sàng Từ cách xếp giai đoạn TNM nói trên, giai đoạn UTV đợc nhóm lại nh trình bày Bảng 1.2 Cách phân loại xếp thêm giai đoạn IIIC đợc tách từ nhóm IIIB cũ Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung th vú Giai đoạn TNM tơng ứng TisN0 M0 I T1N0 M0 T0N1 M0 IIA T1 N1 M0 T2N0 M0 IIB T2N1 M0 T3N0 M0 T0N2 M0 T1N2 M0 IIIA T2N2 M0 T3N1 M0 T3N2 M0 T4N0M0 IIIB T4N1M0 T4N2M0 IIIC T bÊt kú, N3, M0 IV T bÊt kú, N bÊt kú, M1 1.3.3 Ung th vú giai đoạn III mổ đợc không mổ đợc Phân chia giai đoạn nói có ý nghĩa nhiều tiên lợng bệnh Tuy vậy, UTV giai đoạn III, cách phân chia cha sát với thực tế điều trị Trong điều trị, trờng hợp UTV giai đoạn III cần chia loại mổ đợc không mổ đợc Ngời ta gọi UTV giai đoạn III không mổ đợc UTV tiến triển chỗ Haagensen Stout đà phân định trờng hợp mà phẫu thuật cắt tuyến vú triệt có kết thấp, nguy 10 tái phát cao [31] Các đặc điểm UTV giai đoạn III không mổ đợc nh sau: - Phï da lan réng trªn 1/3 vó - Lt da réng - Cã c¸c nèt vƯ tinh - Ung th vú viêm - Khối u cố định thành ngực - Khối u cạnh xơng ức, với nhiều khả di hạch vú - Phù cánh tay - Hạch nách từ 2,5 cm trở lên - Hạch nách dính cấu trúc sâu nách - Di hạch thợng đòn bên Nh vậy, tơng ứng với hệ thống xếp giai đoạn TNM phân chia nh sau: - Giai đoạn III không mổ đợc: gồm hầu hết trờng hợp giai đoạn III, cụ thể nh sau: Tổn thơng vú không cho phép mổ: + Tất trờng hợp T4a, T4c, T4d, N bất kỳ, M0 + Các trờng hợp T4b cã phï, lt da réng, cã nhiỊu nèt vƯ tinh da với tổn thơng da rộng 1/3 vú, N bất kỳ, M0 Tổn thơng hạch không cho phép mổ + Tất trờng hợp T bất kỳ, N2b, N3, M0 + Các trờng hợp T bất kỳ, N2a, M0 có hạch cố định đờng kính khối hạch 2,5cm gây phù cánh tay - Giai đoạn III mổ đợc: u nguyên phát hạch không dính với mô xung quanh, gồm số trờng hợp giai đoạn IIIA: and pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy Eur J Cancer 48(18), 3342-54 133 Escobar PF, Patrick RJ, Rybicki LA, et al (2006) Prognostic significance of residual breast disease and axillary node involvement for patients who had primary induction chemotherapy for advanced breast cancer Ann Surg Oncol (13), 783-787 134 Rouzier R, Extra JM, Klijanienko J, et al (2002) Incidence and prognostic significance of complete axillary downstaging after primary chemotherapy in breast cancer patients with T1 to T3 tumors and cytologically proven axillary metastatic lymph nodes J Clin Oncol (20), 13041310 135 Hennessy BT, Hortobagyi GN, Rouzier R, et al (2005) Outcome after pathologic complete eradication of cytologically proven metastases following breast cancer primary axillary chemotherapy J node Clin Oncol (23), 9304-9311 136 Klauber-DeMore N, Ollila DW, Moore DT, et al (2006) Size of residual lymph node metastasis after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer patients is prognostic Ann Surg Oncol (13), 685-691 137 Loya A, Guray M, Hennessy BT, et al (2009) Prognostic significance of occult axillary lymph node metastases after chemotherapy-induced pathologic complete response of cytologically proven axillary lymph node metastases from breast cancer Cancer (115), 1605-1612 138 McCready DR, Hortobagyi GN, Kau SW, et al (1989) The prognostic significance of lymph node metastases after preoperative chemotherapy for locally advanced breast cancer Arch Surg 124, 21–5 139 Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, et al (2004) Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy: the MD Anderson Cancer Center experience J Clin Oncol (22), 2303-2312 140 Rajan R., Poniecka A, Smith TL, et al (2004) Change in tumor cellularity of breast carcinoma after neoadjuvant chemotherapy as a variable in the pathologic assessment of response Cancer (100), 1365-1373 141 Newman LA, Pernick NL, Adsay V, et al (2003) Histopathologic evidence of tumor regression in the axillary lymph nodes of patients treated with preoperative chemotherapy correlates with breast cancer outcome Ann Surg Oncol (10), 734-739 Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đà đợc công bố Lê Thanh Đức, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn, Lê Đình Roanh (2012) Kết bớc đầu hoá trị liệu tân bổ trợ phác đồ AP ung th vú giai đoạn III không mổ đợc Tạp chí Ung th häc ViÖt Nam, Sè 01-2012, tr 364-370 Lê Thanh Đức, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn, Lê Đình Roanh (2013) Vai trò tiên lợng đặc điểm mô bệnh học ung th vú giai đoạn III đợc hoá trị liệu tiền phẫu phác đồ AP Tạp chí Y học thực hành, (894), tr 199-204 Các chữ viết tắt FU fluorouracil AC Adriamycin Cyclophosphamide ADN Acid deoxyribonucleic AJCC American Joint Committee on Cancer (Uû ban Liªn kÕt chèng Ung th Hoa kú) ALT Alanin-amino-transferase AP Adriamycin – Paclitaxel AST Aspartat-amino-transferase AV Adriamycin- Vincristine CA15-3 Carcinoma Antigen 15-3 (Kháng nguyên ung th 15-3) CAF Cyclophosphamide-Adriamycin-5 FU CMF Cyclophosphamide- Methotrexate- FU CS Céng sù §KLN §êng kÝnh lín nhÊt ECOG Eastern Cooperative Oncology Group (Nhãm Ung th Hợp tác phía Đông) ER Estrogen receptor (thụ thÓ estrogen) FAC FU –Adriamycin- Cyclophosphamide GnRH Gonadotropin-Releasing Hormone (Hoóc môn giải phóng gonadotropin) HER2 Human Epidermal growth factor Receptor-2 (Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì ngêi sè 2) LVEF Left ventricular ejection fraction (Tû sè tèng m¸u thÊt tr¸i) mTOR mammalial Target Of Rapamycin NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Dù ¸n quèc gia điều trị bổ trợ ung th vú ruột cđa Hoa kú) PR Progesteron receptor (thơ thĨ progesteron) RCB Residual cancer burden (gánh nặng ung th tồn d) RECIST Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (Tiêu chuẩn Đánh giá Đáp ứng Khối u đặc) SEER Surveillance, Epidemiology, and End-Results (Theo dõi, Dịch tễ học Kết cuối) TNM Tumor, Node and Metastasis (Hệ thống xếp giai đoạn theo khối u, hạch di căn) UICC Union Internationale Contre le Cancer (HiƯp héi Phßng chèng Ung th Qc tÕ) UTBM Ung th biĨu m« UTV Ung th vó Mơc lục Đặt vấn đề Ch¬ng 1: Tỉng quan .3 1.1 DÞch tƠ häc ung th vú .3 1.1.1 Tình hình mắc ung th vó trªn thÕ giíi 1.1.2 Tình hình mắc ung th vú Việt Nam 1.2 BƯnh sinh ung th vó 1.3 Xếp giai đoạn ung th vó 1.3.1 HƯ thèng xÕp giai đoạn theo khối u, hạch di (TNM) 1.3.2 Xếp giai đoạn lâm sàng 1.3.3 Ung th vú giai đoạn III mổ đợc không mổ đợc 1.4 Điều trị ung th vó .9 1.4.1 Các phơng pháp chỗ, vùng 1.4.2 Các phơng pháp toàn thân .10 1.5 Hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật ung th vú 11 1.5.1 Điều trị bổ trỵ tríc 11 1.5.2 Lịch sử phát triển hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuËt ung th vó 12 1.5.3 Các u nhợc điểm hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật 13 1.5.4 Đánh giá đáp ứng sau hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật.14 1.5.5 Thời gian cần thiết hoá trị bỉ trỵ tríc phÉu tht 17 1.5.6 Phác đồ sử dụng hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật 17 1.5.7 Vị trí hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật chiến lợc điều trị ung th vú giai đoạn III không mổ đợc 18 1.5.8 Bảo tồn vú sau hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật 20 1.5.9 Vai trò vét hạch nách sau hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật 21 1.5.10 Ung th vú viêm hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật 21 1.5.11 Các yếu tố tiên lợng ung th vú tiến triển chỗ 22 1.6 Một số công trình hoá trị bổ trợ trớc phÉu thuËt cho ung th vó 23 1.6.1 Trªn thÕ giíi 23 1.6.2 Trong níc 28 1.7 Đặc điểm thuốc hóa chất sử dụng nghiên cứu .29 1.7.1 Adriamycin 29 1.7.2 Paclitaxel 31 Ch¬ng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 34 2.1 Đối tợng 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 35 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 35 2.2.2 Cì mÉu nghiªn cøu 36 2.2.3 C¸c bớc tiến hành nghiên cứu 36 2.2.4 Nội dung- biến số nghiên cứu 47 2.2.5 Kü thuËt khèng chÕ sai sè .48 2.2.6 Thu thËp sè liÖu 48 2.2.7 Ph©n tÝch, xư lý sè liÖu 49 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 49 Chơng 3: Kết 52 3.1 Đặc điểm bệnh nhân .52 3.1.1 Tuæi 52 3.1.2 Thêi gian tõ cã triệu chứng đến khám 53 3.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 53 3.1.4 Đặc điểm u nguyên phát 54 3.1.5 Đặc điểm hạch .55 3.1.6 Giai đoạn bệnh .56 3.1.7 M« bƯnh häc 57 3.2 Hiệu điều trị phác đồ AP 58 3.2.1 Đáp ứng lâm sµng 58 3.2.2 BƯnh chuyển từ không mổ đợc thành mổ đợc .61 3.2.3 Đáp ứng mô bệnh học 63 3.2.4 Thay ®ỉi chÊt chØ ®iĨm khèi u CA 15-3 sau hoá trị AP 67 3.2.5 §éc tÝnh cđa phác đồ AP 68 3.2.6 Thêi gian sèng thªm 69 3.3 Các yếu tố tiên lợng lâm sàng, mô bệnh học .71 3.3.1 Các yếu tố dự báo đáp ứng lâm sàng với hoá trị 71 3.3.2 Các yếu tố dự báo đáp ứng mô bệnh học với hoá trị74 3.3.3 Các yếu tố tiên lợng thời gian sống thêm toàn 77 3.3.4 Các yếu tố tiên lợng thời gian sống thêm không bệnh 85 Ch¬ng 4: bµn luËn 92 4.1 Đặc điểm bệnh nhân .92 4.1.1 Tuæi 92 4.1.2 Thêi gian tõ cã triƯu chøng ®Õn khám 93 4.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 93 4.1.4 Đặc điểm u nguyên phát 94 4.1.5 Đặc điểm h¹ch .94 4.1.6 Giai ®o¹n bƯnh .95 4.1.7 M« bƯnh häc 96 4.2 Hiệu điều trị phác đồ AP 101 4.2.1 Đáp ứng lâm sàng 101 4.2.2 BƯnh chun tõ kh«ng mổ đợc thành mổ đợc 105 4.2.3 Đáp ứng mô bÖnh häc 107 4.2.4 Thay ®ỉi chÊt chØ ®iĨm khèi u CA 15-3 sau ho¸ trÞ AP 109 4.2.5 Độc tính phác đồ AP 109 4.2.6 Thêi gian sèng thªm 113 4.3 C¸c yÕu tè tiên lợng lâm sàng, mô bệnh học 115 4.3.1 Các yếu tố dự báo đáp ứng lâm sàng với hoá trị 115 4.3.2 Các yếu tố dự báo đáp ứng mô bệnh học với hoá trị 116 4.3.3 C¸c yếu tố tiên lợng thời gian sống thêm toàn 118 4.3.4 Các yếu tố tiên lợng thời gian sống thêm không bệnh 121 KÕt luËn 125 KiÕn nghÞ 127 tài liệu tham khảo Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đà đợc công bố PHụ LụC DANH MụC BảNG Bảng 1.1 Hệ thống xếp giai đoạn ung th vú UICC- 2009 Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung th vú Bảng 1.3 Các u điểm nhợc điểm hóa trị bổ trợ trớc mổ 14 Bảng 2.1 Xếp độ độc tính theo tiêu chuẩn cđa Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi 41 Bảng 2.2 Đánh giá đáp ứng tổng thể bệnh nhân theo RECIST 45 B¶ng 3.1 Thêi gian từ có triệu chứng đến kh¸m bƯnh 53 Bảng 3.2 Tình trạng kinh nguyệt .53 Bảng 3.3 Tính chất tổn thơng vú 54 Bảng 3.4 Các đặc điểm hạch vùng di 55 Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh 56 Bảng 3.6 Đặc điểm mô bệnh học .57 Bảng 3.7 Tổng đờng kính lớn tất tổn thơng trớc sau đợt AP .58 Bảng 3.8 Tổng đờng kính lớn u trớc sau đợt AP 59 Bảng 3.9 Tổng đờng kính lớn hạch trớc sau đợt AP 59 Bảng 3.10 Tổng đờng kính lớn tất tổn thơng trớc sau đợt AP .60 Bảng 3.11 Tổng ®êng kÝnh lín nhÊt cđa u tríc vµ sau ®ỵt AP 60 Bảng 3.12 Tổng đờng kính lớn hạch trớc sau đợt AP 60 B¶ng 3.13 KÕt qu¶ đáp ứng lâm sàng 61 Bảng 3.14 Tỷ lệ phơng pháp phẫu thuật theo mức đáp øng 62 Bảng 3.15 Kết đáp ứng mô bệnh học 63 Bảng 3.16 Mối liên quan đáp ứng mô bệnh học u tình trạng hạch nách sau mổ 66 Bảng 3.17 Đối chiếu đáp ứng mô bệnh học với đáp ứng lâm sàng .66 Bảng 3.18 Sự thay đổi nồng độ CA15-3 sau đợt AP 67 Bảng 3.19 Sự thay đổi nồng độ CA15-3 sau đợt AP 67 Bảng 3.20 Các độc tính huyết học phác đồ .68 Bảng 3.21 Các độc tính huyết học phác đồ .68 Bảng 3.22 Đáp ứng lâm sàng theo đặc điểm lâm sàng 71 Bảng 3.23 Đáp ứng lâm sàng theo đặc điểm mô bệnh học 73 B¶ng 3.24 Đáp ứng mô bệnh học theo đặc điểm lâm sµng .74 Bảng 3.25 Đáp ứng mô bệnh học theo đặc ®iĨm m« bƯnh häc .75 Bảng 3.26 Kết phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng với thời gian sống thêm toàn 77 Bảng 3.27 Kết phân tích đơn biến yếu tố mô bệnh học với thời gian sống thêm toàn .79 Bảng 3.28 Kết phân tích đa biến yếu tố với thời gian sống thêm toàn 84 Bảng 3.29 Kết phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng với thời gian sống thêm không bệnh .85 Bảng 3.30 Kết phân tích đơn biến yếu tố mô bệnh học với thời gian sống thêm không bệnh 87 Bảng 3.31 Kết phân tích đa biến yếu tố với thời gian sống thêm không bệnh 91 Bảng 4.1 Độ mô học theo tác giả 98 Bảng 4.2 ER v PR theo tác giả .99 Bảng 4.3 Kết đáp ứng nghiên cứu 103 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu .52 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng bệnh nhân sau hoá trị 61 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ chuyển thành mổ đợc sau hóa trị AP 62 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đáp ứng mô bệnh học 63 Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm toàn bƯnh nh©n 69 Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm không bệnh bệnh nhân mổ đợc 70 Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm toàn theo kích thớc u 78 Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm toàn theo độ mô học.81 Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm toàn theo tình trạng hạch nách sau mổ .81 Biểu đồ 3.10 Thời gian sống thêm toàn theo tình trạng ER .82 BiĨu ®å 3.11 Thêi gian sèng thêm toàn theo tình trạng PR .82 BiĨu ®å 3.12 Thêi gian sống thêm toàn theo thể bệnh học phân loại .83 Biểu đồ 3.13 Thời gian sống thêm toàn theo đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học 83 Biểu đồ 3.14 Thời gian sống thêm không bệnh theo tÝnh chÊt di ®éng u 86 Biểu đồ 3.15 Thời gian sống thêm không bệnh theo độ mô học .89 BiĨu ®å 3.16 Thêi gian sèng thêm không bệnh theo tình trạng hạch nách sau mổ .89 BiĨu ®å 3.17 Thêi gian sống thêm không bệnh theo tình trạng ER 90 BiĨu ®å 3.18 Thêi gian sống thêm không bệnh theo đáp ứng hoàn toàn m« bƯnh häc 90 Danh mơc hình Hình 1.1 Tỷ lệ mắc 100.000 ngời vùng giới Hình 2.1 Sơ đồ mô tả kỹ thuật miễn dịch phức hợp Avidin Biotin 38 Hình 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu cđa ER vµ PR .39 Hình 3.1 Sau hoá trị, biến mÊt hoµn toµn tÕ bµo ung th Nhãm theo Chevallier 64 H×nh 3.2 Sau hoá trị, biểu ung th biểu mô chỗ Nhóm theo Chevallier 64 Hình 3.3 Sau hoá trị, UTBM xâm nhập có thay đổi hoại tử, xơ hoá - Nhóm theo Chevallier 65 Hình 3.4 Sau hoá trị, thay đổi diện mạo u - Nhóm theo Chevallier 65 ... mục tiêu: Đánh giá hiệu hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP ung th vú giai đoạn III không mổ đợc Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị Từ đó, so sánh với nghiên cứu phác đồ hoá chất... điều trị hoá chất [11],[19],[20], [21],[22],[23] Đây vấn đề cần đợc quan tâm nghiên cứu Chúng tiến hành đề tài Nghiên cứu hiệu hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP ung th vú giai đoạn III. .. hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật hoá trị tân bổ trợ, hóa trị tiền phẫu, hóa trị công hoá trị ban đầu 1.5.1.2 Các phơng pháp điều trị bổ trợ trớc Hiện nay, phơng pháp thờng dùng để điều trị bổ trợ