Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG CÓ PHỦ THUỐC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN MINH HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG CÓ PHỦ THUỐC Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT PGS.TS.PHẠM MẠNH HÙNG HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Minh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn bản thân trực tiếp thực dưới sự hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Lân Việt PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Cơng trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận của cơ sơ nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả Nguyễn Minh Hùng CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI TIẾNG VIỆT BN : Bệnh nhân CT : Can thiệp ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành ĐMLTT : Động mạch liên thất trước ĐMLTS : Động mạch liên thất sau ĐTĐ : Điện tâm đồ BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục NMCT : Nhồi máu tim TBMN : Tai biến mạch não XHTH : Xuất huyết tiêu hóa THA : Tăng huyết áp RLLP : Rối loạn lipit máu HSHQ : Hệ số hồi quy NC : nghiên cứu TIẾNG ANH ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA : Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) CCS PTCA BMS DEB PEB : Phân loại đau thắt ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) : Nong mạch vành qua da với bóng thường(Percutanueous Transluminal Coronary Angioplasty) : Stent kim loại trần (Bare Metal Stent) : Bóng phủ thuốc (Drug Eluting Balloon) : Bóng phủ thuốc Paclitaxel (Paclitaxel Eluting Balloon) DES BVS IVUS OCT TIMI TMP Dd Ds EF FS Vd Vs ISR SVD TLR TLF MACE RCT RVD MLD DS BR RS LLL BARC DAPT : Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent) : Stent tự tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffolds) : Siêu âm lòng mạch (IntraVascular UltraSound) : Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography) : Phân loại dòng chảy động mạch vành dựa nghiên cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction) : Mức độ tưới máu tim (TIMI myocardial perfusion) : Đường kính thất trái cuối tâm trương : Đường kính thất trái cuối tâm thu : Phân số tống máu thất trái : Chỉ số co ngắn tim : Thể tích thất trái cuối tâm trương : Thể tích thất trái cuối tâm thu : Tái hẹp lại Stent (In-Stent Restenosis) : Bệnh lí mạch nhỏ (small vessel disease) :Tái tưới máu lại tổn thương đích (Target Lesion Revascularisation) :Thất bại tổn thương đích (Target Lesion Failure) : Các biến cố tim mạch (Major Adverse Cardiac Events) : Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (Randomized Controlled Trial) : Đk mạch tham chiếu (Reference Vessel Diameter) : Đk lòng mạch nhỏ nhất (Minimum luminal Diameter) : % mức độ hẹp (Diameter stenosis) : Hẹp lại 50% (DS>50%) (Binary restenosis) : % mức độ hẹp sau can thiệp(Residual Stenosis) : mức độ mất lòng mạch muộn) (Late Lumen Loss) : Tiêu chuẩn Hiệp hội nghiên cứu Hàn lâm về chảy máu (Bleeding Academic Research Consortium) : Nghiệm pháp kháng tiểu cầu kép (dual antiplatelet therapy) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên thế giới 1.1.2 Tại Việt Nam .5 1.2 TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV 1.2.1 Định nghĩa: Tái hẹp Stent (ISR) sự giảm đường kính lịng Stent theo thời gian tăng sản lớp nội mạc mạch máu Trên hình ảnh chụp mạch, tái hẹp được định nghĩa hẹp lại ≥50% vị trí đặt Stent vịng 5mm tới hai đầu Stent Tái hẹp lâm sàng để định tái can thiệp lại tổn thương đích (TLR), với tiêu chuẩn về mặt hình ảnh chụp mạch (hẹp lại từ 50% đk lịng mạch) có thêm tiêu chuẩn sau: có triệu chứng lâm sàng của đau thắt ngực tái phát, hình ảnh thiếu máu tim (thay đổi hình ảnh ĐTĐ, hay nghiệm pháp gắng sức dương tính), chứng về tình trạng thiếu máu tim với thăm dị khơng xâm định hướng [phân suất dự trữ vành FFR < 0,8; hình ảnh siêu âm nội mạch IVUS cho diện tích vùng cắt ngang < 4mm2 (vị trí thân chung < 6mm2)] tái hẹp ≥ 70% bất kể có triệu chứng hay không [26], [90] 1.2.2 Phân loại tái hẹp Stent .7 1.2.3 Cơ chế của tái hẹp ĐMV (Sơ đồ 1.1) 1.2.4 Đáp ứng sinh học tái hẹp ĐMV 1.2.5 Các yếu tố ảnh hương tái hẹp ĐMV 10 1.2.6 Các phương pháp phòng chống tái hẹp ĐMV 13 1.3 BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ (SVD) 19 1.3.1 Định nghĩa 19 1.3.2 Các can thiệp cho mạch nhỏ với bóng thường BMS 20 1.3.3 Can thiệp mạch nhỏ với Stent phủ thuốc 23 1.3.4 BVS can thiệp mạch nhỏ 27 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ BĨNG PHỦ THUỐC 31 1.5.1 Tổn thương mạch vành chưa can thiệp (De novo disease): 32 1.5.2 Bệnh lí mạch nhỏ (SVD Small vessel disease) 34 1.5.3 PEB cho tất cả dạng tổn thương 35 1.5.4 Tổn thương chỗ phân nhánh 35 1.5.5 Can thiệp PEB bệnh nhân tiểu đường 36 1.5.6 Tắc mạch vành mạn tính 36 1.5.7 Tái hẹp Stent 37 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .41 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, nhóm, có so sánh trước sau can thiệp theo dõi dọc 42 2.2.2 Cỡ mẫu: Nghiên cứu áp dụng cỡ mẫu tỷ lệ .42 2.2.3 Thời gian địa điểm tiến hành nghiên cứu: thực tế tiến hành nghiên cứu, lấy tồn được 60 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đủ số liệu trước sau can thiệp nong bóng phủ thuốc Viện tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai, từ 12/2009 đến 10/2014 .42 2.2.4 Trang thiết bị nghiên cứu 42 2.3 QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 45 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 45 2.3.2 Phương pháp can thiệp nong bóng phủ thuốc (paclitaxel) 46 2.3.3 Theo dõi sau can thiệp nong bóng phủ thuốc 48 2.3.4 Biến chứng sau can thiệp nong bóng phủ thuốc xử trí 49 2.4 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 50 2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 50 2.4.2 Các tiêu nghiên cứu hiệu quả: (bao gồm tiêu chí an tồn tiêu chí kết quả của phương pháp nong bóng phủ thuốc paclitaxel) 52 2.4.3 Đánh giá yếu tố liên quan ảnh hương đến mức độ hẹp lại: [(tính theo % hẹp của đường kính lịng mạch(DS) mức độ mất lịng mạch muộn(LLL), vị trí can thiệp với bóng phủ thuốc paclitaxel trước đó)] 53 2.5 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 54 2.5.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp (THA) [23] .54 2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipit máu {24]: 54 2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ( WHO 1999), dựa vào tiêu chí: [25] .55 2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện hút thuốc mức độ thực thể theo thang điểm Fagerstrom thu gọn (trả lời câu hỏi sau):[187] 55 2.6 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 55 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .56 CHƯƠNG 58 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 58 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 61 3.2 KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 64 3.2.1 Về mặt hình ảnh chụp ĐMV chọn lọc .64 3.2.2 Kết quả can thiệp nong bóng phủ thuốc 70 3.3 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN 73 3.3.1 Kết quả theo dõi lâm sàng 73 3.3.2 Theo dõi biến cố tim mạch 75 3.3.3 Tái hẹp lại sau can thiệp ĐMV 78 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC .81 3.4.1 Tuổi giới .81 3.4.2 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành 82 3.4.3 Ảnh hương của yếu tố viêm CRP hs: 84 3.4.4 Yếu tố về vị trí số lượng nhánh ĐMV tổn thương .84 3.4.5 Yếu tố về đặc điểm tổn thương ĐMV .84 CHƯƠNG 85 BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU .85 4.1.1 Tuổi giới .85 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình cao tuổi (tuổi trung bình 64,1 ± 9,09), nam giới chiếm đa số (85%) Nhóm tái hẹp Stent có độ tuổi trung bình xu hướng cao so với nhóm tổn thương mạch nhỏ ( với độ tuổi trung bình lần lượt 66,9 ± 8,69 (thấp nhất 51, cao nhất 82) 61,3 ± 8,79 (thấp nhất 40, cao nhất 75 tuổi)) Như nghiên cứu này, bệnh lí mạch vành hay gặp nam giới xuất sớm từ khoảng 40 tuổi trơ lên; tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp mạch vành bắt đầu gặp nhóm bệnh nhân 50 tuổi có xu hướng tăng nhiều nhóm bệnh nhân 70 tuổi (Biểu đồ 3.1) 85 4.1.2 Mức độ đau thắt ngực lâm sàng theo phân loại CCS 86 Bảng 3.11 mức độ cải thiện rõ rệt triệu chứng đau thắt ngực theo thời gian Trước can thiệp có 83 % bệnh nhân có mức độ CCS độ II III, sau tháng cịn 20% bệnh nhân có mức độ CCS độ II 80% bệnh nhân theo thời gian có mức độ CCS độ I 86 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 86 Bảng 3.3 cho thấy phân nhóm tổn thương mạch nhỏ có số men tim tăng cao so với phân nhóm tái hẹp Stent, nhóm tổn thương mạch nhỏ có tỉ lệ gặp bệnh nhân có NMCT cao (gặp 30% nhóm SVD so với 10% nhóm ISR) Có BN nhóm tổn thương mạch nhỏ có được đặt Stent thủ thuật vị trí mạch khác Do số bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh nên vừa được đặt Stent vừa được nong bóng phủ thuốc thủ thuật, BN được nong bóng phủ thuốc tổn thương mạch nhỏ tái hẹp Stent Chỉ số CRPhs có xu hướng tăng phân nhóm tổn thương mạch nhỏ, tính chung cho nhóm nghiên cứu cho thấy có sự tăng của số CRPhs với mức tăng trung bình 0,91  2,26 Kết quả cho thấy có sự gợi ý về mức tăng của số CRPhs với mức độ tổn thương của động mạch vành 86 4.2 KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 87 4.2.1 Vị trí tổn thương số nhánh tổn thương ĐMV .87 4.2.2 Đặc điểm tổn thương ĐMV 88 4.2.3 Dòng chảy ĐMV trước can thiệp 89 4.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 90 4.3.1 Thành công về kỹ thuật can thiệp: 90 4.3.2 Thành công về kết quả can thiệp .91 4.4 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH .93 4.4.1 Biến cố tim mạch trình theo dõi 93 4.4.2 Huyết khối sau can thiệp nong bóng phủ thuốc 95 4.4.3 Tách thành động mạch vành .98 4.4.4 Đặt Stent cứu nguy 99 4.5 MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 99 4.6 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 103 4.6.1 Tuổi giới .104 4.6.2 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành 106 4.6.3 Vị trí số lượng mạch máu tổn thương 107 4.6.4 Ảnh hương của yếu tố viêm – CRPhs .108 4.6.5 Đặc điểm tổn thương ĐMV 108 KẾT LUẬN 111 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 113 KIẾN NGHỊ 115 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Mã Thông số Ure Creatinin Glucose Na K Cl Đơn vị mmol/l µmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Trước can thiệp Sau can thiệp 2.1.3 Các thông số đánh giá yếu tố nguy cơ: Các số lipit máu (đơn vị: mmol/l) Cholesterol TP ( ): Triglycerid ( ): LDL – C ( ): HDL – C ( ): HbA1C: Acid Uric (đơn vị: umol/l): 3.Các thông số nước tiểu: 3.1 Tỷ trọng: 3.2 Protein niệu: 3.4 Tế bào niệu: 3.3 Đường niệu: 4.XQ tim phổi thẳng: số tim ngực (Gredel %): Siêu âm tim qua thành ngực: lưu ý so sánh trước sau can thiệp, ý tới chức thất trái, rối loạn vận động vùng, áp lực ĐMP, biến chứng học (nếu có): TLT, HoHL, đứt dây chằng van hai lá, TDMT, huyết khối thất trái, giả phình, Mã Thông số Nhĩ trái Động mạch chủ Dd Ds Vd Đơn vị mm mm mm mm mm3 Trước CT Sau CT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Vs %D EF Thất phải VLT – TTr VLT – TT TSTT – TTr TSTT – TT Hơ hai Hơ chủ Hơ ba Tình trạng van hai Áp lực ĐMP EF ( Simpson) RLVĐV mm3 % % mm mm mm mm mm mmHg % Đánh giá RLVĐV: Có ( ) Khơng ( ) Nếu có: vùng cấp máu của động mạch nào: ĐM vành phải [ ] ĐMLTTR [ ] ĐM mũ [ ] Các biến chứng : Có ( ) Khơng ( ) Nếu có: Hơ hai cấp ( ) Đứt dây chằng van hai ( ) TLT ( ) TDMT ( ) Vỡ Tim ( ) Giả phình ( ) Huyết khối mỏm ( ) Điện tâm đồ ( so sánh trước - sau can thiệp - trước viện) Tấn số: l/ph Nhịp: Trục: ST chênh lên: Có ( ) Khơng ( ) Nếu có, tại: ST chênh xuống: Có ( ) Khơng ( ) Nếu có, tại: Sóng T âm ( ), tại: Sóng T dương ( ), tại: Sóng Q: Rối loạn dẫn truyền: Rối loạn nhịp: Nhận xét khác: G Kết chụp can thiệp ĐMV: Ngày, chụp / ./ Chẩn đoán: Trước Thông số ĐK lòng mạch nhỏ nhất (MLD) ĐK tham chiếu max (RVDmax) ĐKthamchiếumean(RVDmean) DS = (RVD-MLD)/RVD RS (Residual Stenosis) Acute gain = MLD ( Sau-Trước) Chiều dài tổn thương MLA dens MLA cirs % diện tích hẹp – den % diện tích hẹp – cirs Diện tích mạch tham chiếu Thể tích đoạn hẹp Diện tích mảng xơ vữa Độ lệch tâm Huyết khối ĐV mm mm mm % % mm mm mm2 mm2 % % mm2 mm3 mm2 mm Sau nong Sau nong Can thiệp can thiệp bóng thường/ bóng phủ khác sau áp lực DEB (nếu có) thuốc Phân nhánh Khơng phân nhánh Nhánh Nhánh bên (MB) (SB) Phân loại theo Medina Dạng tổn ISR thương Denovo LÂD LCx Vị trí RCA Khác TIMI trước can thiệp TMP trước can thiệp Lượng thuốc cản quang sử dụng: …………ml Loại thuốc cản quang sử dụng: ………………… Thuốc điều trị: Clopidogrel: Liều nạp:…………… Dùng kéo dài ngày: Có ( ) Khơng ( ) Aspirin liều nạp: …… Ví trí Vị trí Phân nhánh Nhánh (MB) Nong trước với bóng Bóng ĐK Chiều dài Áp lực max CĨ Bóng ĐK Chiều dài Áp lực max KHÔNG Số lượng DEB ĐK Chiều dài Áp lực max DEB Số lần bơm bóng Lần Áp lực bơm Thời gian Lần Áp lực bơm Thời gian Ghi chú: Nhánh bên (SB) Khơng phân nhánh Ví trí Vị trí Thường ALcao Thường ALcao Thường ALcao Thường ALcao Phân nhánh Nhánh (MB) Kissing balloon CĨ Khơng phân nhánh Nhánh bên (SB) Thườn g ALca o Thườn g ALca o MT QCA MT QCA Ví trí Vị trí Đường kính Chiều dài Áp lực tối đa KHÔNG Stent sau DEB BMS DES Co-Chro Hẹp tồn dư ≤ 30% sau DEB >30% TIMI sau CT Tách Không thành A ĐMV B C Không Có dịng Khơng chảy CÁC BIẾN CHỨNG CHÍNH: Tử vong NMCT cấp Mổ cầu nối chủ vành Chảy máu : nặng ( ) nhẹ ( ) Truyền máu: Có ( ) Không ( ) Bao nhiêu đơn vị máu: MT QCA MT QCA CÁC THÔNG SỐ THEO DÕI THEO THỜI GIAN Ngay trước >6 tháng viện tháng tháng tháng Lâm CCS + số HA sàng Tử vong NMCT Biến Tái can thiệp Vị trí tổn thương cố trước Tại đoạn mạch tổn thương trước Ure mmol/l Creatinin µmol/l Glucose mmol/l Na mmol/l K mmol/l Cl mmol/l SGOT u/l SGPT u/l Cholesterol mmol/l Sinh Triglycerid mmol/l hóa HDL-C mmol/l LDL-C mmol/l HbA1C % a.Uric Umol/l CPK u/l CK-MB u/l CKMB/CPK % Troponin T ng/ml Pro-BNP pmol/l CRP hs mg/dl Công Hồng cầu T/l thức Hemoglobin g/l máu Hematocrit l/l Bạch cầu G/l Tiểu cầu G/l Đông Tỉ lệ % máu Prothrombin APTT/chứng INR Fibrinogen g/l CÁC THÔNG SỐ THEO DÕI THEO THỜI GIAN – SIÊU ÂM TIM Siêu âm tim Nhĩ trái Động mạch chủ Dd Ds Vd Vs %D EF Thất phải VLT – TTr VLT – TT TSTT – TTr TSTT – TT Hơ hai Hơ chủ Hơ ba Tình trạng van hai Áp lực ĐMP EF ( Simpson) RLVĐV tháng tháng tháng >6 tháng CÁC THÔNG SỐ THEO DÕI THEO THỜI GIAN – ĐIỆN TÂM ĐỒ Thông số ĐTĐ Nhịp tháng tháng tháng >6 tháng Xoang Rung nhĩ NTT/N NTT/T Cơn nhịp nhanh thất Cơn nhịp nhanh RL dẫn truyền (BAV) Tần số Trục thất Độ Độ Độ Trung gian Phải Trái Vô định Sóng Q Đoạn ST Sóng T Chênh lên Chênh xuống Dương Âm CÁC THÔNG SỐ THEO DÕI THEO THỜI GIAN – CHỤP MẠCH VÀNH Thơng số ĐK lịng mạch nhỏ nhất (MLD) ĐK tham chiếu đàu gần(pRVD) ĐK tham chiếu đầu xa (dRVD) DS = (RVD-MLD)/RVD tháng tháng tháng >6 tháng z Binary Stenosis (DS>50%) LL (late loss) = Y-Z Loss Index = LL/acute gain Net gain = Z-X = AG - LL Chiều dài tổn thương MLA dens MLA cirs % diện tích hẹp – den % diện tích hẹp – cirs Diện tích mạch tham chiếu Thể tích đoạn hẹp Diện tích mảng xơ vữa Độ lệch tâm Mức độ Canxi hóa Huyết khối ĐÁNH GIÁ DÒNG CHẢY ĐMV THEO THANG ĐIỂM TIMI Phương pháp đánh giá dòng chảy ĐMV theo thang điểm TIMI sau [162]: - TIMI (không tưới máu): Không có dịng chảy phía sau chỗ tắc - TIMI (có thấm qua khơng tưới máu): Chất cản quang qua chỗ tắc không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc - TIMI (tưới máu phần): Chất cản quang qua chỗ tắc làm cản quang phần ĐM phía xa, tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang nhánh mạch phía xa (hay cả hai) chậm ĐMV bên đối diện - TIMI (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa của chỗ tắc tốc độ thải thuốc cản quang tương tự ĐMV bên đối diện Tài liệu tham khảo 162 Gibson CM, Murphy SA, Menown I, et al for the TIMI study group (1999), Determinants of coronary blood flow following thrombolytic administration J Am Coll Cardiol, (34), 1403-1412 PHÂN LOẠI TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Theo Viện nghiên cứu NHLBI (The National Heart, Lung and Blood Institute) – Hoa kì, tách thành động mạch vành tình trạng rách lớp áo thành mạch, phân loại dựa hình ảnh chụp ĐMV với chất cản quang gồm kiểu kí hiệu từ A đến F ( hình trên): Kiểu A: hình mờ lòng mạch, tách thành với vùng thấu xạ rất nhỏ lịng mạch vành bơm thuốc cản quang khơng có hình ảnh đọng thuốc hoăc rất Kiểu B: tách thành dạng đường thẳng, với hình ảnh hai đường song song hai lòng tách biệt bơi vùng thấu xạ bơm thuốc cản quảng, với đọng thuốc khơng có Kiểu C: ngấm cản quang ngồi lịng mạch, đọng thuốc nhiều ngồi thành mạch Kiểu D: tách thành dạng xoắn, đọng cản quang nhiều lòng giả Kiểu E: tách thành ảnh hương đến dòng chảy Kiểu F: tách thành gây tắc hồn tồn lịng mạch, khơng có dịng chảy đoạn xa Có khi, tách thành ĐMV lan ngược lên vào cả ĐMC lên 13 Tài liệu tham khảo: 104 Huber MS., Mooney JF., Madison J.,(1991)Use of a morphologic classification to predict clinical outcome after dissection from coronary angioplasty Am J Cardiol, 68(5), 467–471 Tiêu chuẩn BARC (Bleeding Academic Research Consortium) Loại Loại Loại Không chảy máu Chảy máu nhẹ không cần can thiệp hay điều trị Chảy máu cần can thiệp, thiết lập chẩn đốn tìm ngun nhân, nhập Loại viện phải điều trị bơi chuyên gia y tế a Chảy máu hemoglobin giảm từ tới < 5g/dl( chảy máu); cần phải truyền máu b Chảy máu với hemoglobin < 5g/dl (do chảy máu); tràn dịch màng tim; chảy máu cần can thiệp ngoiaj khoa cầm máu; chảy máu cần truyền thuốc co mạch đường tĩnh mạch c Chảy máu sọ được chẩn đoán bơi autopsy, chẩn đốn hình Loại Loại ảnh hay chọc dò tuỷ sống; chảy máu nội nhãn ảnh hương thị lực Chảy máu liên quan đến mổ bắc cầu chủ vành vịng 48h Có thể chảy máu gây tử vong: nghi ngờ dựa lâm sàng Chắc chắn chảy máu gây tử vong: xác nhận chẩn đoán hình ảnh autopsy Tài liệu tham khảo 117.Mehran R., Rao SV, Bhatt DL et al (2011) Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium Circulation, 123(23), 2736 -2747 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG CHỖ PHÂN NHÁNH Tác giả Alfonso Medina cs đưa phân loại về tổn thương chỗ phân nhánh dễ nhớ thuận lợi cho nghiên cứu sau Phân loại tổn thương theo vị trí: nhánh đoạn gần MB proximal (trước chỗ phân nhánh), nhánh đoạn xa MB distal (sau chỗ phân nhánh) nhánh bên (SB), tổn thương được đánh kí hiệu theo mã nhị phân (1: có tổn thương, 0: khơng có tổn thương) Và dạng tổn thương chỗ phân nhánh có dạng hình vẽ Tài liệu tham khảo: 184 Medina A., Suárez de LezoJ., Pan M.(2006) A new classification of coronary bifurcation lesions Rev Esp Cardiol.,59(2),183-184 PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG ĐAU THẮT NGỰC THEO CCS Triệu chứng đau ngực của BN được lượng giá thang đo về độ nặng ĐTN của hội tim mạch Canada (CCS – Canadian Cardiovascular Society) Phân độ đơn giản, được sử dụng nhiều nghiên cứu trước thực hành lâm sàng ngày Độ nặng Mơ tả CCS1 Hoạt động bình thường không gây ĐTN leo lầu ĐTN xảy gắng sức cường độ mạnh nhanh kéo dài CCS2 Giới hạn nhẹ hoạt động thường ngày ĐTN leo lầu nhanh, sau ăn, gió thời tiết lạnh stress Khơng ĐTN 200m leo lầu điều kiện tốc độ bình thường CCS3 Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực bình thường: ĐTN 100-200 m leo lầu điều kiện tốc độ bình thường CCS4 Các hoạt động thể lực bình thường gây ĐTN, làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ Tài liệu tham khảo 191 Campeau Lucien Grading of angina pectoris Circulation 1976;54: 522523 ... NGUYỄN MINH HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG CÓ PHỦ THUỐC Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng... thành mạch thường xảy sau nong động mạch vành bóng những tổn thương lệch tâm, tổn thương lỗ động mạch vành 1.2.3.2 Dầy lên lớp áo Là phản ứng của thành mạch máu bị tổn thương nong động mạch vành. .. của số CRPhs với mức độ tổn thương của động mạch vành 86 4.2 KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 87 4.2.1 Vị trí tổn thương số nhánh tổn thương