TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác mắt lệch trục nhìn mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M) [1] Đây bệnh phổ biến chiếm khoảng 2% - 3% dân số, hay gặp lác (5% - 7% trẻ em) [8], [9], [10] Lác bẩm sinh thể loại lác xuất sớm sau sinh vòng tháng đầu đời, chiếm tỷ lệ 1% đến 2% [1], [57], [66], [73] Lác bẩm sinh phức tạp bệnh học kèm theo rối loạn vận động nhãn cầu, xảy thời kỳ hình thành, phát triển thị lực thị giác hai mắt trẻ, lác bẩm sinh gây nên tình trạng nhược thị ảnh hưởng trầm trọng tới chức TG2M [57], [73] Điều trị lác nhằm hai mục đích làm thẳng trục nhãn cầu phục hồi TG2M, phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ, điều trị phẫu thuật điều trị phục hồi TG2M sau mổ, khâu có vai trị mục đích định, tác động qua lại, ảnh hưởng lẫn Điều trị nhược thị phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu bước tạo tiền đề cho kết điều trị phục hồi TG2M Ngược lại có đạt TG2M cân vận nhãn ổn định giảm tỷ lệ nhược thị tái phát [2], [7], [19], [30] Về thời điểm phẫu thuật lác bẩm sinh cịn có nhiều tranh luận Trước năm 1960 tác giả Doggart (1950), Holton (1952), Burke (1958), Kennedy McCarthy (1959), Leahey (1960), [57] ủng hộ quan điểm Worth cho TG2M bệnh nhân lác bẩm sinh thường phẫu thuật muộn nhằm mục đích thẩm mỹ [50], [57], [73] Trái lại vào năm 1960 tác giả Costenbader (1961), Taylor (1963), Ing (1966 1981) theo quan điểm Shavase nghiên cứu thấy phẫu thuật lác bẩm sinh sớm trước tuổi mang lại TG2M với mức độ khác [57], từ nhiều tác giả khác ủng hộ phẫu thuật sớm: Wright (1994) [71], Helveston (1999) [36], Birch (2000, 2006) [17], [18] Kết nghiên cứu Ing (1981) [41] cho thấy mắt lác phẫu thuật cân vịng tuổi có 80% bệnh nhân đạt hợp thị chu biên, cịn mắt phẫu thuật sau tuổi có 20% bệnh nhân đạt mức độ TG2M Vì nên mổ sớm tốt bệnh nhân chưa có nhược thị, chưa có tổn thương TG2M, tổn hại thứ phát tổ chức chưa xảy cịn phẫu thuật mang lại kết tốt [50], [66] Về phương diện chức nhiều trường hợp mổ lác sớm sau phục hồi thị giác hai mắt cách tự nhiên, thị lực mắt lác tăng cách tự nhiên sau hai mắt cân Cuối mặt tâm lý, việc mổ lác cho trẻ em sớm đem lại thăng tâm lý cho bệnh nhân gia đình người bệnh [10], [57] Vì lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lác bẩm sinh” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng lác bẩm sinh Đánh giá kết điều trị phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH Lí VẬN NHÃN 1.1.1 Giải phẫu vận nhã - Vận động nhãn cầu dựa vào ngoại nhãn: thẳng (cơ trực trên, trực dưới, trực trong, trực ngoài) chéo (cơ chéo lớn chéo bé) - Bốn trực xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt, thẳng trước bám tận củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc: 7.5mm (cơ trực trên), 7.0 mm (cơ trực ngoài), 6.5mm (cơ trực dưới) 5.5mm (cơ trực trong), dài trung bình 40 mm Hình 1.1 Vị trí bám trực vào củng mạc Hình 1.2 Hình ảnh vận nhãn - Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt chạy thẳng trước đến ròng rọc chéo lớn góc hốc mắt, chui qua lỗ rịng rọc bẻ quặt sau xiên xuống luồn gân trực bám tận vào1/4 sau nhãn cầu - Cơ chéo bé: xuất phát thành hốc mắt gần ống lệ mũi, phía sau ngồi túi lệ, chạy thẳng phía ngồi sau lên trên, vịng ơm lấy phần nhãn cầu trực bám tận vào 1/4 sau nhãn cầu Chỗ bám gân chéo bé nằm gần hồng điểm tĩnh mạch trích trùng thái dương dưới, dài khoảng 37mm, gân dài khoảng 1mm [1], [5], [12], [66] 1.1.2 Sự chi phối thần kinh vận nhãn - Cơ chéo lớn dây thần kinh số IV chi phối - Cơ trực dây thần kinh số VI chi phối - Các lại dây thần kinh số III chi phối [1] 1.1.3 Sinh lý vận nhãn Nhãn cầu chuyển động theo trục mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng qua tâm xoay nhãn cầu) Hình 1.3 Mặt phẳng Listing Quay sang phải sang trái quanh trục Z (trục dọc) Quay lên quay xuống quanh trục X (trục ngang) Xoáy ngồi xốy vào quanh trục Y (trục trước sau) [1] 1.1.4.Chức vận nhãn - Cơ trực trong: có tác dụng đưa nhãn cầu vào - Cơ trực ngồi: có tác dụng đưa nhãn cầu - Cơ trực trên: tác dụng đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xốy - Cơ trực dưới: tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xốy ngồi - Cơ chéo lớn: tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ đưa nhãn cầu xuống - Cơ chéo bé: tác dụng xốy nhãn cầu ngoài, tác dụng phụ đưa nhãn cầu lên Ngoài vận nhãn ngoại lai, mắt cịn có vận nhãn nội thể mi co thắt đồng tử liên quan đến động tác vận nhãn động tác quy tụ điều tiết [1], [12] 1.1.5 Các định luật vận nhãn Vận động nhãn cầu tuân theo hai định luật bản: Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận nhãn mắt, co đối vận với giãn Ví dụ, mắt phải đưa ngồi trực ngồi co, trực giãn Định luật Herring: động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung thần kinh phân đồng đồng thời cho đồng vận hai mắt [1], [12] 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1.2.1 Chẩn đốn lác 1.2.1.1 Chẩn đốn hình thái lác [1], [10], [66] - Sử dụng nghiệm pháp che mắt (cover test) để phát lác: che chậm mắt quan sát chuyển động mắt bên + Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: lác + Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả vị trí nhìn thẳng (định thị): có lác Hướng chuyển động mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả mắt nhanh hay chậm nói nên tình trạng thị lực mắt lác Ở mắt nhược thị nặng động tác trả mắt thường chậm - Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát lác ẩn Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau bỏ nhanh che mắt quan sát chuyển động mắt phải, mắt phải có động tác trả động tác nhìn thẳng có lác ẩn - Che mắt luân phiên (Alternative cover test): cắt đứt chế hợp thị để phát lác ẩn lác thực Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau chuyển sang che mắt trái vài giây trở lại che mắt phải Bệnh nhân lác ẩn hai mắt cân trước sau che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực xuất lác sau che mắt luân phiên 1.2.1.2 Chẩn đoán độ lác [1], [10], [66] - Phương pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang giác mạc) Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm Nếu hai chấm phản quang giác mạc cân đối trung tâm đồng tử khơng lác Nếu lác, ánh phản quang mắt lệch khỏi trung tâm, mm độ lệch ánh phản quang tương ứng với 7º lác (hoặc 15Ä), ánh phản quang nằm bờ đồng tử tương ứng 15º, rìa giác mạc tương ứng 45º, khoảng bờ đồng tử rìa giác mạc tương ứng 30º Nếu lác ta ghi dấu (-), lác ta ghi dấu (+).[1], [10], [66] - Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào nguồn sáng Lần lượt đặt lăng kính cơng suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác) đến hai chấm phản quang nằm tâm đồng tử Cơng suất lăng kính góc lác [1], [10], [66] - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim-Corver test): đặt lăng kính trước mắt, làm nghiệm pháp che mắt ln phiên thay đổi lăng kính khác đến mắt khơng cịn động tác trả tính độ lác theo cơng suất lăng kính [1], [10], [66] - Ngoài dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan độ lác chủ quan 1.2.1.3.Tính chất lác - Lác luân phiên, lác cố định mắt: lác luân phiên có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái - Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác coi ổn định chênh lệch độ lác nhìn xa độ lác nhìn gần khơng q 5-10 PD, độ lác lần thăm khám không lệch PD [1], [10], [66] 1.2.1.4 Xác định mắt chủ đạo [1], [10], [66] Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu Nếu lác mắt mắt chủ đạo mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương xác định mắt chủ đạo cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần mắt chủ đạo 1.2.1.5 Xác định kiểu định thị mắt lác [1], [10], [66] Dùng máy visuscope máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt bệnh nhân, soi vào mắt bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi Nếu hồng điểm vịng sáng định thị tâm, bên cạnh định thị cạnh tâm, định thị ngoại tâm hồng điểm vùng chu biên khỏi vịng sáng 1.2.2 Đo thị lực phát nhược thị - Đo thị lực + Đo thị lực mắt nhìn xa thị lực nhìn gần; khơng kính có kính, điều chỉnh tật khúc xạ có + Đo khúc xạ: bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết xác - Khám phát nhược thị: nhược thị lác nhược thị không tổn thương thực thể gây Chẩn đốn nhược thị hay khơng thị lực hai mắt ≤7/10 sau chỉnh kính tốt khám tồn nhãn cầu khơng tìm thấy tổn thương thực thể có khả gây ảnh hưởng đến thị lực Nhược thị chia làm ba mức độ sau [1], [7], [11] + Nhược thị nhẹ: thị lực 5/10 - 7/10 + Nhược thị trung bình: thị lực 2/10 - 4/10 + Nhược thị nặng: thị lực 1/10 - Khám phát song thị 1.2.3 Đánh giá thị giác hai mắt - Khám phù thị bảng Titmus - Các mức độ TG2M máy Synoptophore[1] + Đồng thị: khả nhìn thấy đồng thời hai hình khác hai mắt + Hợp thị: khả hai mắt tạo ảnh hợp từ hai ảnh gần giống ảnh thiếu chi tiết nhỏ + Phù thị: khả có cảm giác chiều sâu chập hai ảnh vật nhìn hai góc độ khác 1.2.4 Khám vận động nhãn cầu Khám vận động nhãn cầu mắt vận động hai mắt theo hoạt trường vận nhãn để đánh giá chức [1] T CB TN CB T TT TD CL TN CL TD Hình 1.4 Sơ đồ hoạt trường vận nhãn 1.2.5 Đo điểm cận qui tụ Cận điểm quy tụ điểm gần mà hai mắt cịn trì định thị Dùng thước kẻ tựa má bệnh nhân, di chuyển vật tiêu từ xa vào gần đến thấy hai mắt không quy tụ bệnh nhân thấy song thị Khoảng cách bình thường 10cm [1] 1.3 SỰ PHÁT TRIỂN THỊ LỰC VÀ THỊ GIÁC HAI MẮT Khi đời, thị lực trẻ kém, có khả mức đếm ngón tay (theo cách thử người lớn) trung tâm thị giác não non nớt Tuy nhiên, vòng từ đến tháng tăng từ 45.5% trước phẫu thuật tới 66.7% sau phẫu thuật tháng Kết tương đương với kết nghiên cứu Kekinbora (2004) [45]: Tỷ lệ không nhược thị tăng từ 60% trước PT tới 78% sau PT tháng đến năm Theo kết điều chỉnh trục nhãn cầu tốt góp phần giúp bệnh nhân đạt thị lực theo lứa tuổi Sự cân trục tạo điều kiện cho điều trị nhược thị sau phẫu thuật có hiệu Điều nói nên việc điều trị nhược thị trước phẫu thuật tiến hành cách nghiêm túc chưa đạt hiệu cao sau phẫu thuật cần tiếp tục điều trị để đạt thị lực tối đa 4.2.4 Kết phục hồi thị giác hai mắt TG2M hình thành phát triển từ tháng thứ đến tháng thứ sau sinh tiếp tục phát triển hoàn thiện tuổi Giai đoạn phục hồi hệ thống thị giác điễn muộn đến tuổi Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có trẻ phẫu thuật sớm trước tuổi, sau mổ trẻ có hai mắt cân trì suốt thời gian theo dõi, trẻ xuất lác +5° thời điểm tháng sau phẫu thuật, chưa đánh giá thị giác hai mắt trẻ hy vọng tương lai trẻ có thị giác hai mắt tốt Trong số 41 trẻ phẫu thuật từ đến tuổi có trẻ không thử thị giác hai mắt, 33 trẻ thử TG2M có trẻ có TG2M mức độ đồng thị chiếm tỷ lệ 24.2% Kết bảng 3.12 3.13 cho thấy sau phẫu thuật mắt cân bằng, thị lực cải thiện tạo điều kiện phục hồi thị giác hai mắt, TG2M mắt hình thành trì mắt nhìn thẳng khơng bị nhược thị tái phát điều phù hợp với nghiên cứu Birch EE (2004) [19] Bảng 4.5 So sánh kết phục hồi TG2M sau phẫu thuật Tuổi PT Tác giả ≤ tuổi >2 tuổi - tuổi Ing 80% BN có phù thị chu 20% BNcó phù thị chu (1981) Simon biên (sau theo dõi năm) biên (sau theo dõi năm) 13.5% BN có phù thị test 3.9% BN có phù thị test (2006) Klaiguity G tismus (khi trẻ tuổi) tismus (khi trẻ tuổi) 53% BN có đồng thị (theo (2007) ĐT Phương & dõi sau năm) trẻ không thử 24.2% trẻ có đồng thị (sau L.T.K Xuân (2008) (sau theo dõi tháng) theo dõi tháng) Trong nghiên cứu thời gian theo dõi chưa dài nên có 24.2% bệnh nhân phục hồi lại TG2M mức độ đồng thị, với hy vọng sau nhiều năm theo dõi có bệnh nhân đạt mức độ TG2M cao Nghiên cứu Trikalios TA(2005) [69] phẫu thuật lác bẩm sinh cho nhóm trẻ thời điểm ≤6 tháng, tháng đến 24 tháng, 25 tháng đến 48 tháng, BN theo dõi đánh giá phù thị trẻ tuổi thu kết tương ứng là: 36.1%, 17.2%, 5.1% Phẫu thuật sớm lác bẩm sinh trước tháng tuổi [36], [38] mang lại thị phù thị mức độ cao, trẻ cịn q nhỏ khó đánh giá xác độ lác tỷ lệ phẫu thuật lại cao so với trẻ phẫu thuật muộn Wright KW (1994) [71] cho thời điểm phẫu thuật 2,5 tháng đến tháng có hội đạt chức TG2M cao Vì việc phẫu thuật sớm để điều trị lác bẩm sinh cho trẻ em điều kiện cho phép để phục hồi thị giác hai mắt cho trẻ tốt nhà nhãn khoa nước quan tâm mang lại kết khả quan 4.2.5 Kết giải phẫu Trong 50 bệnh nhân phẫu thuật thường mở kết mạc đồ vùng rìa, có bệnh nhân có sẹo lồi mắt rút nhiều ổn định sau tháng Mở kết mạc đồ sẹo đẹp hơn, sau mổ bệnh nhân dễ mở mắt hơn, nhiên mở kết mạc đồ cần có dụng cụ mổ lác vi phẫu, phụ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thời gian phẫu thuật lâu có biến chứng hở củng mạc u hạt kết mạc sau phẫu thuật Mở kết mạc gần rìa dễ thực phải khâu kết mạc nên sau mổ bệnh nhân thường bị kích thích thời gian chưa tiêu hết Mở đường có nhược điểm tạo sẹo xấu nhiên với phẫu thuật viên có trình độ kinh nghiệm nên nhóm nghiên cứu chúng tơi đa số bệnh nhân có sẹo đẹp sau phẫu thuật 4.2.6 Kết xử lý độ lác tồn dư - Đối với lác sau phẫu thuật thuật bệnh nhân điều chỉnh kính viễn với độ viễn thị >+1.5D bệnh nhân lác viện có định phẫu thuật bổ xung bệnh nhân đạt kết tốt, bệnh nhân đạt kết Có bệnh nhân xuất lác trong thời gian theo dõi chúng tơi thấy có bệnh nhân lác điều tiết thời điểm tháng sau phẫu thuật (độ lác giảm từ +12° xuống cịn +5 °với kính +4D) Theo tác giả Hiles cộng (1980) [37] lác điều tiết xuất trẻ em sau phẫu thuật điều trị lác bẩm sinh Nguyên nhân lác điều tiết thứ phát sau phẫu thuật lác bẩm sinh trẻ phẫu thuật lác muộn, chức thị giác hai mắt - Đối với bệnh nhân lác sau mổ lác trong, chúng tơi giảm số kính viễn trẻ viễn thị, tăng số kính trừ trẻ cận thị để điều chỉnh độ lác sau mổ Lác sau mổ > 15PD tồn sau tuần phải phẫu thuật bổ xung Trên mắt mổ trực tốt phẫu thuật lùi trực tịnh tiến trực phía trước bệnh nhân độ lác giảm, bệnh nhân phải phẫu thuật bổ xung lùi trực sau mổ mắt cân 4.2.7 Kết xử lý biến chứng Có bệnh nhân rách kết mạc phẫu thuật (4%) Đây biến chứng xảy mở kết mạc đồ đường mở hẹp (< cm) nên kéo kết mạc để bộc lộ đẫn đến biến chứng Trong trường hợp chúng tơi khắc phục cách khâu lại kết mạc mũi tự tiêu Bốn bệnh nhân xuất huyết phẫu thuật chiếm 8% mở kết mạc cắt phải mạch máu kết mạc, nhờ dụng cụ cầm máu tốt nên kiểm soát biến chứng Trong phẫu thuật không gặp biến chứng nghiêm trọng như: phản xạ mắt - tim can thiệp cơ, mổ nhầm cơ, đứt cơ, tuột cơ, tuột chỉ, đặc biệt không gặp biến chứng thủng nhãn cầu khâu vào củng mạc Sau phẫu thuật gặp trường hợp xuất huyết kết mạc (8%) xuất ngày hôm sau mổ tiêu hết sau đến 10 ngày, không gặp trường hợp nhiễm trùng, hạn chế vận nhãn hay hội chứng chữ A, V 4.2.8 Một số kinh nghiệm phẫu thuật * Khi can thiệp trực ngang Thì mở kết mạc: nghiên cứu chúng tơi tiếp cận trực ngang cách mở kết mạc vùng rìa (cách rìa 1mm đến 2mm), mở kết mạc đồ Phần lớn trường hợp mở kết mạc đồ Chúng thường nhỏ thuốc co mạch trước phẫu thuật Kéo nhãn cầu lên trước cắt kết mạc, vết mổ phải đủ rộng khoảng 1cm để tránh làm rách kết mạc bộc lộ Vết mổ phải cách vùng rìa 1cm , gần vùng rìa kết mạc dễ bị lật lên gây hình thành tổ chức hạt Cắt bao tenon phải cắt hết để bộc lộ củng mạc Thì lấy cơ: thao tác lấy cần phải thực nhẹ nhàng tuân thủ theo bước mô tả phần phương pháp phẫu thuật để đảm bảo lấy hết mà không gây tổn thương Khi bộc lộ cắt hết tenon vùng gốc cơ, cắt màng ngăn để bộc lộ rõ vị chí bám cơ, đoạn cần can thiệp Đặt thân hết bề ngang thân cơ, làm khóa bờ để tránh tuột Khi khâu vào củng mạc theo đường hầm phải quan sát thấy đầu kim thân kim để tránh biến chứng thủng củng mạc * Phẫu thuật chéo bé Mở kết mạc đồ góc dễ tiếp cận Kéo nhãn cầu lên Cắt tenon phải hết để bộc lộ củng mạc Phụ phẫu thuật phải bộc lộ rõ vết mổ để thấy chéo bé chỗ bám Dùng móc lác nhỏ móc vào thân Lấy chéo bé thật nhẹ nhàng tránh tổn thương cơ, bóc tách tenon khỏi bao cơ, bộc lộ rõ chỗ bám cắt sát chỗ bám cơ, sau cắt đoạn buông di thực chéo bé trước tùy theo định phẫu thuật Tuyệt đối tránh làm tổn thương tĩnh mạch trích trùng gây chảy máu nhiều KẾT LUẬN Qua trình thực phẫu thuật theo dõi 50 bệnh nhân lác bẩm sinh chúng tơi rút kết luận sau: Về đặc điểm lâm sàng lác bẩm sinh Lác bẩm sinh xuất từ sinh vịng tháng tuổi gây nhược thị với tỷ lệ lớn (mắt chủ đạo 45.5%, mắt lác 54.5%), thị giác hai mắt cách trầm trọng (100% nhóm bệnh nhân thử khơng có thị giác hai mắt) - LTCNBS có độ lác lớn ổn định, đa số ≥ 15° (49/50 bệnh nhân có độ lác từ 15° - 45°) - Tình trạng tật khúc xạ trẻ LTCNBS tương tự trẻ lứa tuổi - Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp bao gồm hoạt chéo bé 36%, DVD 12%, hoạt chéo bé DVD 2%, rung giật nhãn cầu ẩn 8%, hội chứng chữ V 8%, hạn chế vận nhãn 10% Kết điều trị phẫu thuật - Kết điều trị lệch trục nhãn cầu sau phẫu thuật tháng cao (80%) - Sau PT bệnh nhân tiếp tục điều trị nhược thị phục hồi TG2M nên chức thị giác cải thiện rõ rệt Tỷ lệ không nhược thị tăng: mắt chủ đạo trước PT 54.5%, sau PT tháng 75.8%, mắt lác trước PT 45.5%, sau PT tháng 66.7% khơng cịn nhược thị nặng mắt lác Thị giác hai mắt phục hồi dần: trước PT 100% nhóm BN thử khơng có TG2M, sau PT tháng 24.2% bệnh nhân có TG2M mức độ đồng thị - Phương pháp lùi trực hai mắt rút lùi mắt có kết tốt nhau, lùi trực trẻ nhỏ tới 6mm đến 7mm cho an toàn hiệu - Thời điểm phẫu thuật cho bệnh nhân lác bẩm sinh sớm tốt điều kiện cho phép với mong muốn phục hồi chức thị giác tốt cho trẻ - Các biến cố, biến chứng sau phẫu thuật khơng có đáng kể KIẾN NGHỊ Hiện quan niệm vấn đề phẫu thuật sớm lác bẩm sinh điều chỉnh lệch trục nhãn cầu xác định đắn Tuy nhiên q trình nghiên cứu chúng tơi gặp khó khăn phối hợp điều trị gia đình bệnh nhân khó khăn đánh giá chức thị giác cho trẻ Vì đưa kiến nghị sau: - Bệnh viện cần trang bị thêm công cụ để thăm khám, đánh giá xác chức thị giác cho trẻ để hỗ trợ cho việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh - Cần có khóa đào tạo lại chuyên môn cho nhân viên y tế chuyên khoa tuyến để họ cập nhật thông tin giúp họ có hướng điều trị cho bệnh nhân - Cần tuyên truyền sâu rộng nhân dân tác hại bệnh lợi ích mang lại từ việc khám điều trị sớm cho bệnh nhân HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP Do thời gian thực đề tài có hạn, kết thu bước đầu Vì mong muốn tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn theo dõi lâu dài dể đánh giá xác kết điều trị MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1 Vài nét giải phẫu sinh lý vận nhãn .3 1.1.1 Giải phẫu vận nhãn 1.1.2 Sự chi phối thần kinh vận nhãn 1.1.3 Sinh lý vận nhãn 1.1.4.Chức vận nhãn 1.1.5 Các định luật vận nhãn 1.2 Các phương pháp thăm khám chẩn đoán lác 1.2.1 Chẩn đoán lác 1.2.2 Đo thị lực phát nhược thị 1.2.3 Đánh giá thị giác hai mắt 1.2.4 Khám vận động nhãn cầu 1.2.5 Đo điểm cận qui tụ 1.3 Sự phát triển thị lực thị giác hai mắt 1.4 Lác bẩm sinh .11 1.4.1 Định nghĩa 11 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh .12 1.4.3 Đặc điểm lâm sàng 12 1.4.4 Các rối loạn vận nhãn kết hợp với LTCNBS 14 1.4.5 Chẩn đoán phân biệt 16 1.5 Điều trị lác bẩm sinh 18 1.5.1 Điều chỉnh tật khúc xạ .18 1.5.2 Điều trị nhược thị 18 1.5.3 Tiêm độc tố Botulinum .19 1.5.4 Phẫu thuật 19 1.6.Điều trị phẫu thuật lác bẩm sinh 19 1.6.1 Chọn thời điểm phẫu thuật 19 1.6.2 Phương pháp phẫu thuật 20 1.6.3 Tình hình phẫu thuật lác bẩm sinh .24 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 28 2.3 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3: Kết nghiên cứu 37 3.1.Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới .37 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất lác 38 3.1.3 Đặc điểm số yếu tố liên quan .38 3.1.4 Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp với LTCNBS .39 3.1.5 Đặc điểm độ lác 40 3.1.6 Tình trạng tật khúc xạ .41 3.1.7 Tình trạng thị lực mức độ nhược thị .41 3.1.8.Tình trạng định thị 42 3.1.9.Tình trạng thị giác hai mắt 43 3.2 Kết điều trị phẫu thuật 43 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 43 3.2.2 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 44 3.2.3 Tình trạng thị lực theo thời gian 46 3.2.4 Tình trạng thị giác mắt sau phẫu thuật 48 3.2.5 Liên quan thị lực với tình trạng TG2M 49 3.2.6 Mối liên quan kết điều trị lệch trục nhãn cầu tình trạng TG2M thời điểm tháng 50 3.2.7 Tình trạng vết mổ 50 3.2.8 Xử lý độ lác tồn dư 51 3.2.9 Biến chứng phẫu thuật 52 Chương 4: Bàn luận 53 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 53 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới .53 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất lác 55 4.1.3 Đặc điểm yếu tố liên quan 55 4.1.4 Các rối loạn vận động kết hợp với lác bẩm sinh 55 4.1.5 Đặc điểm độ lác 56 4.1.6 Tình trạng tật khúc xạ .56 4.1.7 Tình trạng thị lực mức độ nhược thị .57 4.1.8 Tình trạng định thị .58 4.1.9 Tình trạng thị giác hai mắt 58 4.2 Bàn luận kết điều trị phẫu thuật 59 4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 59 4.2.2 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 61 4.2.3 Kết phục hồi thị lực sau mổ 63 4.2.4 Kết phục hồi thị giác hai mắt .64 4.2.5 Kết giải phẫu 66 4.2.6 Kết xử lý độ lác tồn dư .66 4.2.7 Kết xử lý biến chứng 67 4.2.8 Một số kinh nghiệm phẫu thuật .68 Kết luận 69 Kiến nghị 71 Hướng nghiên cứu tiếp 72 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố thời gian xuất lác 38 Bảng 3.2 Đặc điểm số yếu tố liên quan 38 Bảng 3.3 Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp với LTCNBS .39 Bảng 3.4 Đặc điểm độ lác 40 Bảng 3.5 Tình trạng tật khúc xạ 41 Bảng 3.6 Tình trạng thị lực (đã chỉnh kính) 33 trẻ thử thị lực 42 Bảng 3.7 Phương pháp phẫu thuật 43 Bảng 3.8 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 44 Bảng 3.9 Tình trạng thị lực mắt chủ đạo theo thời gian 46 Bảng 3.10 Tình trạng thị lực mắt lác theo thời gian (đã chỉnh kính) 47 Bảng 3.11 Tình trạng thị giác hai mắt (Nhóm thử được) thời điểm tháng sau phẫu thuật 48 Bảng 3.12 Liên quan thị lực với tình trạng TG2M nhóm thử 49 Bảng 3.13 Mối liên quan kết điều trị lệch trục nhãn cầu tình trạng TG2M .50 Bảng 3.14 Kết giải phẫu theo thời gian .50 Bảng 4.1 So sánh tuổi phẫu thuật với số tác giả .54 Bảng 4.2 So sánh độ lác với số tác giả 56 Bảng 4.3 So sánh độ khúc xạ với số tác giả khác .57 Bảng 4.4 Tỷ lệ thành công số tác giả 63 Bảng 4.5 So sánh kết phục hồi TG2M sau phẫu thuật 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 37 Biểu đồ 3.2 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 45 Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ thành công điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 61 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí bám trực vào củng mạc Hình 1.2 Hình ảnh vận nhãn Hình 1.3 Mặt phẳng Listing .4 Hình 1.4 Sơ đồ hoạt trường vận nhãn Hình 1.5 Biểu đồ phát triển thị lực bình thường trẻ em .10 Hình 1.6 Biểu đồ khúc xạ trẻ khỏe mạnh từ tới 48 tháng tuổi 13 Hình 1.7: Giả lác 16 Hình 2.1(a, b) Lùi trực theo phương pháp vịng quai 32 Hình 2.2(a, b) Lùi trực sau, khâu vào củng mạc song song vị trí bám cũ 32 Hình 2.3(a, b, c) Rút ngắn trực 33 Hình 2.4(a, b) Cắt bng chéo bé .34 Hình 2.5(a, b, c, d) Di thực chéo bé trước 34 ... ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH 1.6.1 Chọn thời điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật lác bẩm sinh cịn có nhiều tranh luận 2 Các tác giả theo quan điểm Worth thường phẫu thuật. .. 1.5 ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH Mục đính điều trị LTCNBS làm cho mắt cân gần tới (± 8PD) tiến tới phục hồi thị giác mắt để trì mắt nhìn thẳng [47], [57] Điều trị LTCNBS bao gồm 1.5.1 Điều. .. nhiên điều trị nhược thị sau phẫu thuật khó trước phẫu thuật phẫu thuật mắt cân bệnh nhân gia đình người bệnh thường khơng tn thủ theo phương pháp điều trị khơng mang lại kết phẫu thuật tốt 1.6 ĐIỀU