KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT

KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH QUA NGẢ NỘI SOI Ổ BỤNG Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TắT Đặt vấn đề: Phương pháp điều trị phổ biến nhất đối với sỏi đường mật chính là mở ống mật chủ lấy sỏi, sau đó dẫn lưu ống mật chủ bằng ống T. Thời gian nằm viện kéo dài, phải chăm sóc ống dẫn lưu và có thể có những biến chứng do đặt ống dẫn lưu. Khâu kín ống mật chủ sẽ là tối ưu khi có đủ các điều kiện cần thiết của phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nội soi nói riệng trong điều trị sỏi đường mật chính. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu những bệnh nhân mở ống mật chủ điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 1-2001 đến 5-2005. Tổng số bệnh nhân là 172. Trong đó có: 162 trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi (bao gồm 114 đặt ống dẫn lưu T - 70,4%, và 48 khâu kín ống mật chủ – 29,6%) 8 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật và 2 trường hợp chuyển mổ mở. Kết quả: Trong nhóm khâu kín ống mật chủ có 3 trường hợp tụ dịch sau mổ (2 điều trị nội khoa, 1 chọc hút qua siêu âm), 1 rò mật (2,1%) tự khỏi, 1 sót sỏi (2,1%). Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4,9 ngày. Nhóm đặt ống dẫn lưu T có 1 tụ dịch dưới gan (1,1%), 1 rò mật (1,1%) tự khỏi, sót sỏi sau mổ 58 trường hợp (50,8%), nằm viện sau mổ 7,6 ngày. Kết luận: Khâu kín ống mật chủ khi đảm bảo đã lấy sạch sỏi, không hẹp và tắc ở đoạn cuối ống mật chủ. Phương pháp này an toàn và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh. SUMMARY CLOSURE OF THE COMMON BILE DUCT INSTANTANEOUSLY AFTER LAPAROSCOPIC CBD EXPLORATION IN TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 10 - No 3- 2006: 137 – 141 Background: The most common purpose of choledocholithiasis surgical management was treatent to extract the stone, then to drain the common bile duct (CBD) T-tube. This procedure required long hospital stay, T- tube care and obviously T-tube complicatication treatment. Instantaneosly closed the CBD after stones removal in some identified conditions should be studied as an optimal choice for choledocholithiasis surgical treatment. Patients and Methods: A prospective study included 172 patients undergone laparoscopic CBD exploration for CBD stones treatment was conducted at the University Medical Central from January 2001 to May 2005. After exploration, 162 patients had stones extraction (114 wih and 48 without T-tube drainage), 8 patients had stone removal through the gallblader duct and 2 patients converted to open operation. Results: In the isntant closure CBD group (without T-tube drainage), 3 patients had fluid accumulation postoperation (2 patients responsed to antibiotics, 1 needed punction for drainage), 1 patient had biliary fistula resolved spontaneously and 1 case stone omitted. The mean hospital stay of this group was 4.9 days. Otherwise, in the T-tube group, we had 1 case fluid accommodation (1.1%), 1 case biliary fistula which spontaneously resolved (1.1%), 58 cases stone omitted (50.8%), and mean hospital stay was 7.6 days. Conclusion: Under some specific condition as complete stone extraction, and no CBD distant * Bộ môn Ngoại Tổng quát - Đại học Y Dược TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghiên cứu Y học part stenosis, the instant closure CBD was consider as a safe and effective method for early recovery and shorten lengh of hospitalisation. Lịch sử phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi đã có từ trên một thế kỷ nay, ngày nay phẫu thuật này vẫn rất phổ biến để điều trị bệnh sỏi mật ở nước ta. Năm 1901, Kehr khuyên dẫn lưu ống mật chủ khi có mở vào ống mật chủ và ông đã báo cáo thành công 30 trường hợp với dẫn lưu ống T mà sau này mang tên ông. Dẫn lưu đường mật nhằm: - Giảm tối đa áp lực đường mật, tránh xì rò tại đường khâu để lành vết thương. - Dẫn lưu ổ nhiễm trùng, bơm rửa đường mật sau mổ. - Kiểm tra đường mật để đánh giá lưu thông qua cơ vòng Oddi, chẩn đoán sót sỏi. Ngày nay, đường hầm dẫn lưu T là ngõ vào để lấy sỏi sót. Khi không có các nhu cầu trên đây, chúng ta có thể khâu kín ống mật chủ thì đầu mà không cần đặt dẫn lưu T. Các công trình về sỏi mật trong nước hầu như không đề cập đến vấn đề khâu kín ống mật chủ vì sỏi mật Việt nam có tỷ lệ sỏi trong gan và sỏi sót cao, phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu, điều kiện đánh giá sạch sỏi đường mật còn hạn chế (chụp đường mật, soi đường mật, siêu âm đường mật trong mổ). Do đó, ít phẫu thuật viên đặt vấn đề khâu kín ống mật chủ ( , , )11 6 12 . Văn Tần và cộng sự ( )13 năm 1999 đã báo cáo khâu kín ống mật chủ cho 100 bệnh nhân mổ mở với kết quả rất khả quan. Tỷ lệ biến chứng tương tự với nhóm có dẫn lưu T nhưng hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, không gặp những phiền toái do phải chăm sóc dẫn lưu T, thời gian nằm viện ngắn hơn, tiết kiệm hơn (không dùng ống T). Lượng dịch mật xuống hết tá tràng giúp quá trình tiêu hóa theo sinh lý, hồi phục sau mổ nhanh hơn, tránh được những biến chứng của ống T, hạn chế viêm dính do qua trình tạo đường hầm ống T ( )13 . Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính bắt đầu được áp dụng ở nước ta trong vài năm gần đây, kinh nghiệm chưa nhiều, các tác giả đều đặt dẫn lưu T khi có mở ống mật chủ ( , , )4 8 9 . Để tăng giá trị của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính, chúng tôi đã tiến hành khâu kín ống mật chủ khi có đủ các điều kiện cần thiết. ĐốI TƯợNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CứU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân sỏi đường mật chính được phẫu thuật qua ngả nội soi ổ bụng. Loại trừ các trường hợp sỏi có kèm ung thư đường mật hay ung thư túi mật. Từ 1-2001 đến 5-2005, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính cho 172 bệnh nhân. Trong đó có: 162 trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi (bao gồm 114 đặt dẫn lưu T -70,4%, và 48 khâu kín ống mật chủ – 29,6%) 8 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật và 2 trường hợp chuyển mổ mở. Phương pháp nghiên cứu Công trình được tiền cứu, so sánh các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ tai biến và biến chứng sau mổ, đánh giá tỷ lệ sót sỏi, hiệu quả của phương pháp. KếT QUả 48 bệnh nhân được khâu kín ống mật chủ có kết quả: Tuổi Từ 21 đến 86, trung bình 58,6 tuổi. Giới tính Nam 11 (22,9%), nữ 37 (77,1%). Siêu âm trước mổ tất cả đều có sỏi ống mật chủ, 5 trường hợp kèm sỏi trong gan. Trong mổ tất cả đều lấy sạch sỏi ống mật chủ, lấy sỏi gan trái cho 4 bệnh nhân, sỏi ống gan phải 1 bệnh nhân. Soi đường mật kiểm tra tất cả các trường hợp, đầu ống soi đều qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, không còn sỏi trong đường mật. Biến chứng sau mổ 5 bệnh nhân 10,4% Biến chứng Số BNTỉ lệ (%) Xử trí Tụ dịch 3 6,3% 2 không can thiệp 1 chọc hút qua siêu âm Rò mật 1 2,1 Tự hết Chảy máu nơi đặt 1 2,1 Khâu thành bụng 137 ống dẫn lưu dưới gan Thời gian nằm viện sau mổ: 2-13 ngày, trung bình 4,9 ngày. Siêu âm kiểm tra sau mổ, sót sỏi gan trái 1 trường hợp (2,1%). Phải phẫu thuật nội soi lại 5 năm sau để lấy sỏi. Không trường hợp nào phải mổ lại và không bệnh nhân nào tử vong. 114 bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu T Tuổi: 24-86, trung bình 54,9 tuổi. Giới tính: Nam 41 (36%), nữ 73 (64%). Có: sỏi trong gan đơn thuần 6 trường hợp, sỏi ống mật chủ đơn thuần 64 trường hợp, sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi trong gan 44 trường hợp. Biến chứng sau mổ 5 bệnh nhân (4,4%) Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%) Xử trí Tụ dịch 1 0,9 Không cần can thiệp Rò mật 1 0,9 Tự hết Tụ máu dưới bao gan 1 0,9 Mổ lại cầm máu Áp xe vết mổ 1 0,9 Sót sỏi ở vết mổ Chảy máu tiêu hóa trên do loét dạ dày 1 0,9 Nội khoa Sót sỏi sau mổ 58 trường hợp (50,8%), lấy sỏi qua đường hầm ống T cho 57 trường hợp. Lấy qua nội soi đường mật ngược dòng 1. Nằm viện sau mổ 2-17 ngày, trung bình 7,6 ngày. BÀN LUậN Về chỉ định Năm 1890 Courvoisier báo cáo 4 trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi được khâu kín thì đầu, bệnh nhân đều tử vong. Kehr, 1901, đã đưa ra nguyên tắc dẫn lưu đường mật sau mở ống mật chủ. Giải áp đường mật Xì mật qua đường khâu có nguyên nhân quan trọng là còn tắc đoạn cuối ống mật chủ. Để chắc chắn giảm áp đường mật sau mổ, đảm bảo cho đường khâu lành tốt, phẫu thuật viên có thể đặt ống dẫn lưu mũi-mật hoặc đặt ống dẫn lưu từ đường mật xuống tá tràng. Lange, 1993, là người đầu tiên báo cáo khâu kín ống mật chủ trong phẫu thuật nội soi kèm với đặt ống dẫn lưu trong đường mật, bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 3 sau mổ, ống dẫn lưu được lấy bỏ sau 4 tuần, tái khám sau 5 tháng cho kết quả tốt. Tuy nhiên, phương pháp này có vài bất lợi là cần có kỹ thuật để đặt dẫn lưu đúng vị trí trong đường mật (một phần ống dẫn lưu trong đường mật, một phần nằm trong tá tràng), sau mổ 4-6 tuần bệnh nhân phải trải qua thủ thuật nội soi tiêu hóa để rút bỏ ống dẫn lưu. Chính vì những bất lợi này mà chúng tôi không thực hiện kỹ thuật trên trong nhóm khâu kín ống mật chủ của chúng tôi. Để an toàn cho khâu kín khi không có giải áp đường mật kèm theo thì tiêu chuẩn bắt buộc để khâu kín của chúng tôi là ống soi đường mật phải xuống được tá tràng (cơ vòng mở rộng >5mm). Theo Williams ( )14 , kiểm tra thông thương của cơ vòng Oddi bằng soi đường mật là phương pháp chắc chắn nhất để quyết định đặt ống T hay không. Một trường hợp rò mật của chúng tôi xảy ra ở một bệnh nhân có ống mật chủ dãn 15mm, lấy được 15 viên sỏi 3-6mm, khi soi kiểm tra hết sỏi, ống soi không xuống được tá tràng, cơ Oddi không mở. Sau mổ, dịch mật chảy qua ống dẫn lưu dưới gan, tự khỏi sau 10 ngày. Với kỹ thuật đặt dẫn lưu qua nhú Vater, chỉ định khâu kín ống mật chủ sẽ được mở rộng hơn, làm tăng lợi ích của phẫu thuật nội soi đối với bệnh nhân cần mở ống mật chủ. Sót sỏi và khâu kín ống mật chủ Khoảng 20 năm về trước vai trò của ống dẫn lưu T có giá trị để chẩn đoán sót sỏi đường mật sau mổ, vì lúc đó gần như đây là phương tiện duy nhất để biết có sót sỏi hay không. Khi có sót sỏi thì lấy sỏi bằng cách bơm rửa đường mật nhưng hiệu quả rất kém. Nếu còn sỏi nhiều trong gan thì phải mổ lại để lấy sỏi. Ngày nay, kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm ống T đã được sử dụng nhiều và rất hiệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghiên cứu Y học quả ( )5 . Ống T ngoài giá trị giải áp đường mật còn có giá trị chẩn đoán sỏi sót, còn tạo ra đường hầm để lấy sỏi khi có sót sỏi. Như vậy, khi quyết định không đặt dẫn lưu T thì phải chắc chắn là không còn sỏi trong đường mật. Trong nhóm khâu kín ống mật chủ của chúng tôi, có 5 trường hợp có sỏi trong gan. Cả 5 trường hợp được xác định lấy hết sỏi nhờ soi đường mật. Sau mổ siêu âm kiểm tra còn sỏi nhánh gan trái ở 1 bệnh nhân (tỷ lệ sót sỏi trong gan là 20%). Sau trường hợp này, chúng tôi chỉ khâu kín ống mật chủ khi siêu âm trước mổ xác định không có sỏi trong gan và chụp hình đường mật trong mổ đường mật trong gan không dãn, không sỏi. Trường hợp sót sỏi trong gan duy nhất nói trên, chúng tôi không thể lấy sỏi sau mổ vì không có ống T. Năm năm sau, phải phẫu thuật nội soi lại để lấy sỏi. Tỷ lệ sót sỏi sau mổ khi có sỏi trong gan rất cao, nên đặt ống T cho tất cả các trường hợp để có đường vào để lấy sỏi sót sau mổ ( )5 . Trong nhóm có dẫn lưu T, tỷ lệ sót sỏi sau mổ là 50,8%. Nguyên nhân chủ yếu do sỏi trong gan. Chỉ khâu kín ống mật chủ khi thỏa các điều kiện: - Không có sỏi trong gan xác định trước và trong mổ. - Không còn sót sỏi khi soi đường mật hoặc chụp mật trong mổ. - Đầu ống soi đường mật đưa được xuống tá tràng. - Đường mật không viêm, dịch mật không có mủ và giả mạc. Kỹ thuật khâu kín ống mật chủ Kỹ thuật khâu kín ống mật chủ đơn giản hơn là khâu có đặt ống T. Có thể khâu mũi rời bằng chỉ vicryl 3-0 hay khâu liên tục. Khâu liên tục nhanh và kín hơn mũi khâu rời. Khâu một lớp hay hai 2 lớp, lớp ngoài khâu phủ thanh mạc bằng mũi khâu liên tục lộn mép thanh mạc vào trong để hạn chế hiện tượng viêm dính sau mổ. Kiểm tra mức độ kín Của đường khâu không chắc chắn bằng khi có ống T, bơm nước qua ống T để kiểm tra sẽ cho biết đường khâu có kín không? Chúng tôi dùng gạc nhỏ khô, trắng đè lên đường khâu vài phút để xem có dịch mật xì ra hay không? Dù không có xì mật qua đường khâu, dẫn lưu dưới gan vẫn được đặt trong 100% các trường hợp. Kent Seale ( )2 đã thực hiện khâu kín ống mật chủ cho 89 bệnh nhân, khâu bằng chỉ chromic 3-0, mũi liên tục. Kiểm tra xì mật bằng chụp hình đường mật qua ống túi mật. Kết quả không có rò mật, những trường hợp tụ dịch mật đều điều trị thành công với hút qua ống dẫn lưu. Dẫn lưu dưới gan Dẫn lưu để thóat dịch mật còn sót lại khi mở ống mật chủ. Dẫn lưu dịch bơm rửa đường mật, dịch này đã nhiễm bẩn do vi khuẩn đường mật mà không thể lau sạch trước khi kết thúc cuộc mổ. Mục đích thứ hai là đề phòng xì dịch mật từ đường khâu ống mật chủ. Dẫn lưu được rút bỏ sau mổ 24- 48giờ. Trước khi rút ống dẫn lưu cần đánh giá không còn dịch qua ống dẫn lưu, lâm sàng ổn định. Siêu âm kiểm tra không có tụ dịch. Chúng tôi gặp 4 trường hợp tụ dịch vùng dưới gan ở cả 2 nhóm, chỉ có 1 trường hợp cần chọc hút qua hướng dẫn của siêu âm. Biến chứng sau mổ Đã có nhiều báo cáo liên quan đến những biến chứng do đặt ống dẫn lưu T, đặt sai vị trí, nhiễm trùng đường mật, tắc ống, mất nước và điện giải, nhiễm trùng vết mổ, rò mật, viêm tụy cấp, vàng da ( )7 . Khi rút bỏ ống T có thể rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc tụ dịch mật trong ổ bụng hoặc rò mật kéo dài. Ống T cũng làm chậm lành vết thương hay có thể gây tổn thương thành ống mật chủ khi rút bỏ ống dẫn lưu. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp một trường hợp rò mật sau khâu kín ống mật chủ và một trường hợp liên quan đến đặt ống T. Cả 2 nhóm đều cho thấy mức độ an toàn như nhau. 139 Kỹ thuật đặt ống T vẫn có những biến chứng của nó. Phương Tiến Lương ( )12 gặp rò chân ống T 16,67%, tụt ống T 2,38%. Phạm Hà Bắc phải mổ lại cho 1 bệnh nhân do tụt ống T ( )11 . Phân tích các biến chứng của 207 trường hợp đặt ống T của Lê Văn Đương và cs: 5 trường hợp tụt ống 2,4%, 7 tắc ống 3,3%, giun chui qua ống T- 2, rò mật qua chân ống - 2, cột ống gây đau - 8, mang ống về 4 ( )6 . Petelin trong 12 năm có 57 trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt ống T ở 38 bệnh nhân (66,7%) và khâu kín ống mật chủ không đặt ống T cho 19 bệnh nhân (33,3%). Không có biến chứng ở cả hai nhóm ( )10 . Xuất viện sớm, hậu phẫu nhẹ nhàng ở những bệnh nhân khâu kín ống mật chủ làm tăng giá trị của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính. KếT LUậN Khâu kín ống mật chủ phải được chỉ định chặt chẽ. (1) đảm bảo đã lấy sạch sỏi đường mật, (2) không hẹp và tắc ở đoạn cuối ống mật chủ, (3) không nhiễm trùng đường mật. Khâu kín ống mật chủ an toàn và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh, trở lại hoạt động bình thường sớm hơn, giảm chi phí điều trị đáng kể cho những bệnh nhân mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi. TÀI LIệU THAM KHảO 1. Gharaibeh K.I.A., (2000). “Biliary leakage following T tube removal”. Int Surg, 85: 57-63. 2. Kent Seale, Walter P. Ledet (1999). “Primary common bile duct closure”. Arch Surg, 134: 22-24. 3. Lange V, Rau HG, Schardey HM, Meyer G (1993). “Laparoscopic stenting for protection of common bile duct sutures”. Surg. Laparosc. Endosc. 3, pp. 466-469. 4. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2002). “Bước đầu điều trị phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đơn thuần tại bệnh viện TW Huế”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tham gia hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr. 51- 55. 5. Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hòang Bắc, Ung Văn Việt (2004). “Lấy sỏi qua đường hầm Kehr”. Kỷ yếu tóm tắt các đề tài khoa học Đại hội Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, Hà Nội: 81-82. 6. Lê Văn Đương, Lê Minh Châu và cộng sự (1991). “Phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật”. Áp xe gan amip và sỏi đường mật. Tr. 189-200. 7. Mehmood A., Wani M.S. (2005). “Primary closure of the common duct over endonasobiliary Drainage Tubes”. World J. Surg., 19: 865-868. 8. Nguyễn Khắc Đức và cs (2006). “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính tại bệnh viện Việt Đức”. Y học Việt Nam, 319: 157-162. 9. Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam, Lê Công Khánh, (1999). “Phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi nâng thành bụng”. Báo cáo khoa học Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X. tr. 113-117. 10. Petelin (2003). “Laparoscopic common bile duct exploration, lessons learned from >12 years’ experience”. Surg Endosc, 17: 1705-1715. 11. Phạm Hà Bắc, Phan Vũ Nhân và cộng sự (1991). “Nhận xét 51 ca tắc mật được mổ tại bệnh viện Phú Yên”. Áp xe gan amip và sỏi đường mật, tr. 179-182. 12. Phương Tiến Lương, Lê Hòang Anh, Dương Tính Phúc (1991). “Sỏi mật và biến chứng tại bệnh viện DakLak”. Áp xe gan amip và sỏi đường mật, tr. 173-178. 13. Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước (1999). “Mở ống mật chủ không đặt ống dẫn lưu”. Báo cáo khoa học Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr. 56-62. 14. Williams J.A., Treacy P.J., Sidey P. et al (1994). “Primary Duct closure versus T-tube drainage following exploration of the Common Bile Duct”. Aust. S.L. Z. J. Surg., 64,12, pp. 823-826. . phẫu nhẹ nhàng ở những bệnh nhân khâu kín ống mật chủ làm tăng giá trị của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính. KếT LUậN Khâu kín ống mật chủ. có mở ống mật chủ ( , , )4 8 9 . Để tăng giá trị của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính, chúng tôi đã tiến hành khâu kín ống mật chủ khi