Bảo hiểm y tế chi trả cho ca đẻ tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 và một số yếu tố liên quan.

Huy động sự đóng góp của chủ sử dụng và người lao động để hình thành quỹ tập trung của BHYT, nguồn quỹ này được sử dụng cùng với nguồn ngân sách cấp cho các cơ sở y tế từ Trung ương đến [r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG - TRẦN LÊ THỌ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CA ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2016 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 8720701 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM HUY TUẤN KIỆT HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 2000 đến nay, các bệnh viện công lập có chuyển đổi chế tài chính mạnh mẽ thông qua thực các chủ trương “xã hội hóa” và giao quyền tự chủ tài chính [9] Quá trình chuyển đổi này diễn và gặp phải nhiều vấn đề chế quản lý, chính sách tài chính, kiểm soát chi phí y tế,… mà các nhà hoạch định chính sách y tế và xã hội quan tâm Đến nay, hầu hết các bệnh viện trung ương và khoảng 70% bệnh viện tỉnh, huyện đã thực tự chủ tài chính, đó có bệnh viện trung ương đã tự chủ toàn chi phí thường xuyên và số còn lại tự chủ phần Trong quá trình này, các đơn vị đã áp dụng các biện pháp nhằm hạn chế các chi phí không cần thiết, tăng các dịch vụ có chênh lệch cao và khoán mức thu chi cho khoa, phòng Khoản thu phần viện phí để lại cho sở khám, chữa bệnh sử dụng theo quy định Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 Chính phủ Từ năm 2006, chế “khoán ngân sách năm” mang yếu tố khuyến khích hiệu đã dần áp dụng các bệnh viện công [7] Theo quan điểm nay, bệnh viện coi là doanh nghiệp công ích, cung ứng các dịch vụ sức khỏe, chuyển hướng hoạt động y tế từ phục vụ sang cung cấp dịch vụ Đảng và Nhà nước ta đã có thay đổi chế quản lý tài chính đơn vị nghiệp nói chung và đơn vị nghiệp y tế nói riêng thông qua Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP và các văn quy phạm pháp luật nhằm tạo chủ động cho các đơn vị việc nâng cao chất lượng hoạt động để phục vụ nhân dân cách tăng cường quyền tự chủ cho các đơn vị nghiệp y tế Bên cạnh, cấu giá thu hoạt động khám, chữa bệnh đã tính đúng, tính đủ và bao gồm yếu tố thị trường (Nghị định 16/2015/NĐ-CP, Thông tư số 37/2015/TTLTBYT-BTC) Tính đúng, tính đủ giá viện phí giúp giảm gánh nặng ngân sách Toàn ngân sách dùng để hỗ trợ hoạt động cho ngành y tế trước đây chuyển sang để hỗ trợ, chăm lo cho sức khỏe người dân thuộc hộ nghèo, có hoàn cảnh khó khăn, tiến tới bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, liên thông khám, chữa bệnh BHYT tuyến huyện trên địa bàn nước, sau đó tiếp tục liên thông khám, chữa bệnh BHYT tuyến tỉnh dự kiến vào năm 2021 Tại Việt Nam, với gia tăng chi phí y tế ngày càng lớn đã trở thành vấn đề cộm lĩnh vực tài chính y tế, việc tăng cường quản lý chi phí y tế là ưu tiên Bộ Y tế các quốc gia và nhiều sở Y tế Đẻ mổ và đẻ thường là các trường hợp chiếm tỷ trọng lớn khám, chữa bệnh BHYT tần suất và chi phí các bệnh viện tuyến quận, huyện Tại Việt Nam cụ thể các Bệnh viện hạng I chi phí đẻ mổ, đẻ thường trung bình nơi là khác nhau, chưa có thống nhất, gây khó khăn mặt kinh tế sản phụ lựa chọn dịch vụ Bệnh viện Hiện nay, Bệnh viện Thanh Nhàn hướng đến tự chủ tài chính theo xu hướng chung, câu hỏi đặt cho Bệnh viện Thanh Nhàn tự chủ tài chính thì BHYT người dân sử dụng khám chữa bệnh có Bệnh viện tiếp nhận và chi trả không, chi trả nào? Đối với việc sinh đẻ sản phụ Bệnh viện chi trả theo Bảo hiểm y tế theo chế nào, có lợi cho sản phụ hay có lợi cho quỹ BHYT? Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Bảo hiểm y tế chi trả cho ca đẻ Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 và các yếu tố liên quan” với mục tiêu: Mục tiêu 1: Mô tả chi phí Bảo hiểm y tế toán cho ca đẻ bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Mục tiêu 2: Phân tích số yếu tố liên quan chi phí cho ca đẻ với mức chi trả bảo hiểm y tế bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm chi phí 1.1.1 Khái niệm chi phí Chi phí hay còn gọi là giá thành, là toàn chi phí mà sở cung cấp dịch vụ phải bỏ để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng và phí quản lý hành chính để có thể cung cấp dịch vụ nào đó [13] Chi phí loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá nguồn lực sử dụng để sản tạo hàng hoá, dịch vụ đó Nói cách khác, chi phí là phí tổn phải chịu sản xuất sử dụng hàng hóa, dịch vụ Trong lĩnh vực y tế, chi phí y tế là giá trị nguồn lực sử dụng để tạo dịch vụ y tế cụ thể loạt các dịch vụ 1.1.2 Phân loại chi phí Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp; Chi phí đầu tư và chi thường xuyên; Chi phí cố định và chi phí biến đổi 1.2 Bảo hiểm y tế Việt Nam 1.2.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế - BHYT: là bảo hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" BHYT trước hết là nội dung BHXH - phận quan trọng hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội Lịch sử đời BHYT Việt Nam, bắt đầu thực Chính sách BHYT từ năm 1992 BHYT là chính sách xã hội nước ta, các quốc gia khác, BHYT nước ta nhằm thực các mục tiêu sau: - Một là: Tạo nguồn kinh phí để bổ sung cho nguồn ngân sách hạn hẹp cấp cho hệ thống y tế nhà nước Huy động đóng góp chủ sử dụng và người lao động để hình thành quỹ tập trung BHYT, nguồn quỹ này sử dụng cùng với nguồn ngân sách cấp cho các sở y tế từ Trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT; - Hai là: Giảm bớt gánh nặng tài chính cho người lao động bị bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao, thông qua việc chi trả trước qua quỹ BHYT; - Ba là: Góp phần thực công xã hội chăm sóc sức khoẻ, thông qua tái phân phối thu nhập qua mức đóng BHYT theo phần trăm (%) trên thu nhập; 1.2.2.Tầm quan trọng tham gia BHYT - Việc tham gia BHYT mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, là các gia đình có mức thu nhập thấp chẳng may đau ốm Tham gia BHYT thì tùy theo các nhóm đối tượng, quỹ BHYT toán 100% 95% 80% chi phí khám chữa bệnh nội và ngoại trú với các danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật Bộ Y tế quy định 1.3 Một số yếu tố liên quan sử dụng thẻ Bảo hiểm Y chi trả cho người bệnh 1.3.1 Điều kiện hưởng chủ thẻ Bảo hiểm Y tế Khi khám bệnh, chữa bệnh: Phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ Đối với trẻ em tuổi xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước viện Trong quá trình điều trị phát và phải điều trị số bệnh thì điều trị nơi sở KCB tính đúng tuyến Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trường hợp sở KCB BHYT vượt quá khả điều trị các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện sở KCB chuyển tuyến Trường hợp khám lại: Theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại sở KCB Giấy hẹn khám lại sử dụng cho lần thực khám chữa bệnh 1.3.2 Mức hưởng thẻ Bảo hiểm Y tế Thanh toán các bệnh viện, sở KCB BHYT: Người tham gia KCB có xuất trình thẻ BHYT , giấy tờ tùy thân chứng minh hợp lệ sở KCB ban đầu sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện toán theo quy định Phụ lục kèm theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC, ngày 29 tháng 10 năm 2015 1.4 Đẻ thường và đẻ mổ Khái niệm đẻ thường và đẻ mổ Chuyển đẻ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ thai đưa khỏi đường sinh dục người mẹ Một chuyển đẻ xảy từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 42 (293 ngày), trung bình là 40 tuần lễ (280 ngày) gọi là đẻ đủ tháng Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả sống độc lập ngoài tử cung Đẻ non tháng là tình trạng gián đoạn thai nghén thai có thể sống Chuyển đẻ non xảy tuổi thai từ 28 tuần lễ (196 ngày) đến 37 tuần lễ Đẻ già tháng là tượng chuyển xảy sau hai tuần lễ so với ngày dự kiến đẻ Gọi là thai già tháng tuổi thai quá 42 tuần lễ (300 ngày) Đẻ thường là chuyển diễn bình thường theo sinh lý Đẻ khó là chuyển đẻ mà các giai đoạn đẻ, các thành phần tham gia vào đẻ (thai nhi đặc biệt là các đường kính đầu thai nhi, khung chậu và phần mềm người mẹ, co tử cung ) diễn không bình thường, cần can thiệp người thầy thuốc [17] Mổ lấy thai là phẫu thuật mở tử cung để lấy thai, rau và màng rau theo đường rạch trên bụng qua túi cùng âm đạo số ít trường hợp 1.5 Giới thiệu Bệnh viện Thanh Nhàn Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I, thực khám và điều trị cho hàng chục ngàn lượt bệnh nhân thuộc nhiều loại đối tượng khác bệnh viện đã xây dựng hoàn chỉnh hai chuyên khoa đầu ngành là Nội khoa và Chẩn đoán hình ảnh Với tổng số cán công chức và viên chức đạt gần 1.000 người, đến Bệnh viện Thanh Nhàn đã trở thành bệnh viện có quy mô lớn và đại Thủ đô CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, tiêu chí lựa chọn nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu này chi phí ca đẻ sản phụ; - Vật liệu nghiên cứu là các Phiếu toán bệnh nhân nhập viện, viện và các sổ sách liên quan đến chi phí từ phòng tài chính cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ 2.1.2 Lựa chọn hồ sơ bệnh án đẻ thường và đẻ mổ - Mẫu chi toán xuất viện phụ nữ mang thai đến đẻ Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016-12/2016 - Phụ nữ đẻ thường đẻ mổ - Phụ nữ đẻ còn sống Bệnh viện chọn sinh - Phụ nữ không bị mắc bệnh nặng các biến chứng khác - Các chi phí KCB bệnh viện chi trả từ nguồn BHYT, từ tiền túi các nguồn chi trả hợp pháp khác 2.1.3 Loại trừ hồ sơ bệnh án đẻ thường và đẻ mổ - Phụ nữ có thai bệnh lý Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016-12/2016 - Bệnh án phụ nữ có thai bị mắc bệnh khác, cấp cứu biến chứng nặng - Bệnh án các bệnh nhân chính sách, các thông tin trên phơi toán không đầy đủ thông tin, đặc biệt là thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, hưởng BHYT chi trả 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực Bệnh viện Thanh Nhàn, quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội 2.2.2 Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2018 tới tháng năm 2018 Thời gian thu thập liệu từ tháng 09 năm 2017 tới tháng 12 năm 2017 2.3 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu liệu 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu Toàn ngân hàng liệu toán bảo hiểm y tế 2016 Khoa sản - Bệnh viện Thanh Nhàn để đảm bảo tính chính xác Cỡ mẫu phù hợp với lực cung cấp dịch vụ Bệnh viện và đại diện cho các trường hợp đẻ thường và đẻ mổ, vì Khoa sản có trung bình khoảng 300 trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tháng 2.5 Phương pháp chọn mẫu Chọn có chủ đích 180 trường hợp sản phụ vào nghiên cứu này dựa theo danh sách sản phụ đến sinh đẻ Khoa Sản Sau đó kiểm tra hồ sơ bệnh án có phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đẻ thường (tương ứng ICD-10: O80) và đẻ mổ (tương ứng ICD-10: O82) Khoa Sản Bệnh viện Thanh Nhàn thời gian nghiên cứu từ ngày 01/01/2016 đến 31/12/2016 để chọn vào nghiên cứu 2.6 Biến số và số nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành thu thập hồi cứu hồ sơ bệnh án và sổ sách kế toán, phiếu thoán BHYT bệnh viện Thanh Nhàn để thu thập số liệu chi phí trực tiếp và gián tiếp bệnh viện và khoản chi phí sinh đẻ các sản phụ Thu thập số liệu để tính toán các chi phí và so sánh với BHYT chi trả theo thông tư hướng dẫn Bảng 2.1 Biến số/ số nghiên cứu Biến số Chỉ số Phương pháp thu thập Là tổng các khoản chi mà người bệnh đã chi sinh Số tiền chi cho thuốc điều trị, tỷ Tiền thuốc lệ % Số tiền chi cho máu điều Tiền máu trị nội trú, tỷ lệ % Hồ sơ bệnh Số tiền chi cho thủ thuật, phẫu án, ngân Mục Tiền thủ thuật, thuật nội/ngoại trú, tỷ lệ % so hàng tiêu phẫu thuật liệu bệnh với tổng chi phí viện Tiền xét Số tiền chi cho xét nghiệm, tỷ nghiệm, thăm lệ % so với tổng chi phí dò chức Số tiền chi cho chẩn đoán hỉnh Tiền chẩn ảnh nội/ngoại trú, tỷ lệ % so với đoán hình ảnh tổng chi phí Tổng chi phí Phương pháp thu thập Biến số Chỉ số Tiền vật tư tiêu hao Số tiền chi cho vật tư tiêu hao, tỷ lệ % so với tổng chi phí Số tiền chi cho tiền giường điều trị nội trú, tỷ lệ % so với tổng chi phí Tiền giường Đối tượng sử Các chi phí phân bổ theo mức Hồ sơ bệnh dụng thẻ BHYT chi trả cho nguời bệnh án, ngân BHYT Mục hàng tiêu Mức chi trả nghiên cứu liệu bệnh BHYT đối viện với ca sinh CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung Bệnh viện và Khoa sản Bảng 3.1 Thông tin chung Bệnh viện và Khoa sản Đặc điểm Đơn vị 1- Số Cán 2- Số Giường 3- Số bệnh nhân viện 4- Số Ngày giường 5- Số Khám bệnh 6- Số Kê đơn 7- Số Xét nghiệm Số Chiếu chụp Số Phẫu thuật, thủ thuật 8- Diện tích Người Giường Người Ngày Lượt Đơn Lần Lần Lần m2 Bệnh viện (năm 2016) 1.482 806 76.408 409.442 371.469 815.752 6.673.200 396.019 404.283 11.252 Khoa Sản 40 80 12.958 49.333 73.099 96.324 151.667 64.749 40.980 1.170 Tỷ lệ ( %) 2,70 9,93 16,96 12,05 19,68 11,81 2,27 16,35 10,14 10,40 10 Bảng Chi phí đầy đủ đẻ thường và đẻ mổ Bệnh viện Thanh Nhàn, năm 2016 Đơn vị tính: đồng Chỉ số Đẻ thường Đẻ mổ lần Đẻ mổ lần Số lượng (N) 60 60 60 Trung bình 3.260.000 9.761.600 8.410.3000 Độ lệch chuẩn 690.500 1.353.400 934.200 Trung vị 3.022.000 9.651.800 8.153.900 Thấp 2.275.500 6.521.800 7.198.100 Cao 5.811.900 17.206.800 12.136.400 Chi phí đầy đủ cho đợt đẻ thường và đẻ mổ Bệnh viện Thanh Nhàn không triệu đồng; chi phí trung bình cho đợt đẻ thường là 3.260.000 đồng, thấp là 2.275.500 đồng và cao là 5.811.900 đồng; chi phí trung bình cho đợt mổ đẻ lấy thai lần là 9.761.600 nghìn đồng, thấp là 6.521.800 nghìn đồng và cao là 17.206.800 đồng; chi phí trung bình cho đợt mổ đẻ lấy thai lần là 8.410.300 đồng, thấp là 7.198.100 đồng và cao là 12.136.400 đồng Với chi phí này có thể thấy thấp so với Bệnh viện phụ sản Hà Nội, toán chi trả BHYT phụ thuộc nhiều vào tính toán các cấu phần viện phí Bệnh viện để đưa định suất hướng sản phụ - bệnh nhân là trung tâm đối tượng thụ hưởng Bảng 3.3 Phân bổ chi phí trung bình cho dịch vụ đẻ thường Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Đơn vị tính: đồng Các dịch vụ Trung tâm chi phí giường bệnh Trung tâm chi phí chẩn đoán hình ảnh Trung tâm chi phí Xét nghiệm, thăm dò chức Trung tâm chi phí Phẫu thuật, thủ thuật TỔNG CỘNG Con người Vận Thuốc, Khấu Khấu hao hành sửa hao nhà vật tư, trang chữa hoá chất, cửa thiết bị 1.542.900 (47,32%) 393.100 15.700 (12,07%) 602.100 344.500 495.600 41.000 85.000 219.100 71.400 1.900 56.900 344,5 43.200 1.400 5.600 340.400 194,8 280.200 23.200 33.800 1.084.400 (33,26%) 1.102.900 890.300 67.500 (33,83%) (27,30%) (2,07%) CỘNG 59.700 451.600 (13,85%) 872.400 (26,76%) 114.800 3.260.000 (3,54%) 11 Theo Bảng phân bổ, 3.260.0000 đồng chi phí trung bình cho dịch vụ đẻ thường thì chi phí cho giường bệnh chiếm tỷ lệ cao khoảng 47%, cao các dịch còn lại; chi phí thủ thuật chiếm tỷ lệ cao thứ cấu phần; chi phí xét nghiệm chiếm vị trí thứ và cuối cùng là chi phí chẩn đoán hình ảnh Trong các nguồn chi phí phân bổ thì chi phí thuốc vật tư, hoá chất, … nhiều các nguồn chi phí khác Chi phí giường bệnh, chi phí thuốc, vật tư hóa chất tiêu hao cao khung quy định Bộ Y tế ban hành vì Bệnh viện tính trên mức đầu tư sở vật chất ban đầu, phần vượt khung BHYT chi trả thì người bệnh có nghĩa vụ chi trả khoản tiền vượt lại cho bệnh viện, đây là phụ thu tất các bệnh viện thành phố Bảng 3.4 Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ mổ lần Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Dịch vụ Chi phí Con người Thuốc, Vận Khấu Khấu hao vật tư, hành sửa hao nhà trang hoá chất, chữa cửa thiết bị TỔNG CỘNG 3.501.100 1.159.700 1.192.800 954.500 79.000 115.100 124.700 219.200 104.700 2.700 23.000 67.500 449.100 51.200 1.600 6.700 1.132.800 1.059.100 105.700 66.700 543.200 TỔNG 2.484.700 2.920.200 2.167.400 150.000 688.000 8.410.300 CỘNG (29,54%) (34,72%) (25,78%) (1,78%) (8,18%) (100%) giường bệnh Chi phí chẩn đoán hình ảnh Chi phí xét nghiệm, thăm dò chức Chi phí phẫu thuật, thủ thuật (41,6%) 474.300 (5,64%) 576.100 (6,85%) 3.858.800 (45,88%) 12 Bảng 3.5 Phân bổ chi phí trung bình theo dịch vụ đẻ mổ lần hai Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Thuốc, Dịch vụ Con vật tư, người hoá chất, Chi phí giường bệnh 1.320.400 1.024.600 Vận Khấu hành sửa hao chữa nhà cửa 1.086.800 Khấu hao TỔNG trang CỘNG thiết bị 90.000 131.000 Chi phí chẩn đoán 166.200 388.500 139.500 3.600 30.600 64.400 383.800 48.900 1.600 6.400 1.510.500 1.142.400 1.409.300 88.900 724.300 TỔNG 3.061.500 2.939.300 2.684.500 184.100 892.300 CỘNG (31,36%) (30,11%) (27,50%) (1,89%) (9,14%) hình ảnh 3.652.800 (37,42%) 728.500 (7,46%) Chi phí xét nghiệm, thăm dò chức 505.000 (5,18%) Chi phí phẫu thuật, thủ thuật 4.875.300 (49,94%) 9.761.600 Giữa đẻ mổ lần và đẻ mổ lần có chênh lệch là 1.360.300 đồng, chi phí đầy đủ cho đợt đẻ mổ lấy thai lần có chi phí thấp chi phí đầy đủ cho đợt đẻ mổ lấy thai lần Quan điểm BHYT chi trả giữ chi theo thông tư liên tịch số 37/2015/TTLTBYT-BTC ngày 29/10/2015, theo mức chi trả trên thì sản phụ hưởng BHYT với tổng chi phí 3.741.867 đồng tính trên mức thực tế mà 13 bệnh viện cam kết quan bảo hiểm chi trả, phần còn lại khoảng 4.668.433- 6.019.733 đồng sản phụ ( bệnh nhân) chi trả), phần phí vượt này là các dịch vụ không năm gói chi phí BHYT chi trả, ví dụ dịch vụ đẻ không đau, giường dịch vụ, phòng dịch vụ… 3.2 Phân tích số yếu tố liên quan chi phí cho ca đẻ với mức chi trả bảo hiểm y tế bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Bảng 3.6 Giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ Bệnh viện Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Đơn vị tính: đồng Đẻ thường Đẻ mổ lần Đẻ mổ lần 60 60 60 2.345.400 5.564.400 6.126.100 393.300 1.194.300 1.510.200 Trung vị 2.347.400 5.462.200 5.682.100 Thấp nhấp 1.445.800 1.247.700 4.677.800 Cao 3.556.700 11.373.600 11.551.000 Chỉ số Số lượng (N) Trung bình Độ lệch chuẩn Xét theo tiêu chí trung bình thì trung bình đẻ thường thấp chi phí BHYT toán, trung bình đẻ mổ và đẻ mổ cao chi phí BHYT toán 1.822.533 – 2.384.233 đồng, điều này đúng với thực tế, đẻ mổ thường tốn chi phí, trách nhiệm cao nhiều so với ca đẻ thường Xét trên tiêu chi chi phí cao thì chi phí đẻ thường thấp chi phí BHYT chi trả, chi phí đẻ mổ và đẻ mổ thì cao nhiều so với chi phí BHYT toán cho bệnh viện, cao gấp – 3,5 lần chi phí BHYT chi trả 14 Bảng 3.7 So sánh chi phí đẻ mổ Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Đẻ mổ lần Các mục chi phí Chi phí giường bệnh Chi phí thuốc, dịch truyền Chi phí chẩn đoán hình ảnh Chi phí xét nghiệm, thăm dò chức Chi phí phẫu thuật, Đẻ mổ lần Giá trị Tỷ lệ Giá trị Tỷ lệ (đồng) (%) (đồng) (%) 1.851.400 21,7 2.068.800 22,87 1.210.800 14,19 1.248.800 13,81 388.500 4,55 219.300 2,42 383.800 4,5 449.200 4,96 2.971.100 34,81 3.388.800 37,46 Chi phí vật tư tiêu hao 1.728.500 20,25 1.671.500 18,48 Tổng cộng 8.534.100 100 9.046.400 100 thủ thuật - Chi phí giường bệnh đẻ mổ lần cao so với đẻ mổ lần 1(2.068.800 so với 1.851.400); bệnh viện chưa tính đúng chi phí giường bệnh loại hình đẻ mổ trên; - Chi phí thuốc, dịch truyền hai hình thức đẻ mổ tương đương - Chi phí chẩn đoán hình ảnh đẻ mổ lần cao so với đẻ mổ lần ( 388.500 đồng so với 219.300 đồng ); Bệnh viện chưa tính đúng khoản chi phí này; - Chi phí xét nghiệm, thăm chức đẻ mổ lần thấp đẻ mổ lần (383.800 đồng so với 449.200 đồng); 15 - Chi phí phẫu thuật, thủ thuật đẻ mổ lần thấp so với đẻ mổ lần (2.971.100 đồng thấp so với 3.388.800 đồng); - Chi phí vật tư tiêu hao đẻ mổ lần cao so với đẻ mổ lần (1.728.500 đồng so với 1.671.500 đồng) Bảng 3.8 So sánh chi phí đẻ thường và đẻ mổ lần Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Đẻ thường Các mục chi phí Chi phí giường bệnh Chi phí thuốc, dịch truyền Chi phí chẩn đoán hình ảnh Chi phí Đẻ mổ lần Giá trị Tỷ lệ Giátrị (đồng) (%) (đồng) 920.000 26,50 1.851.400 21,7 244.500 7,04 1.210.800 14,19 243.500 7,01 388.500 4,55 344.500 9,92 383.800 4,5 861.800 24,81 2.971.100 34,81 858.400 24,72 1.728.500 20,25 100 8.534.100 100 Tỷ lệ (%) xét nghiệm, thăm dò chức Chi phí phẫu thuật, thủ thuật Chi phí vật tư tiêu hao Tổng cộng 3.472.700 16 - Chi phí giường bệnh ca đẻ thường thấp ca đẻ mổ ( 920.000 đồng thấp so với 1,851.400 đồng); - Chi phí thuốc, dịch truyền đẻ mổ lần cao so với đẻ thường (1.210.800 đồng so với 244.500 đồng); - Chi phí chẩn đoán hình ảnh và chi phí xét nghiệm, thăm dò chức đẻ thường tỷ lệ cao so với đẻ mổ lần (11% so với 7%); - Chi phí phẫu thuật, thủ thuật đẻ mổ lần cao so với đẻ thường (2.971.100 đồng so với 861.800 đồng); - Chi phí vật tư tiêu hao đẻ mổ lần cao so với đẻ thường (1.728.500 đồng so với 858.400 đồng) 3.2.2 So sánh mức BHYT chi trả với giá dịch vụ Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Bảng 3.9 So sánh mức BHYT chi trả theo hạng thẻ với phí dịch vụ ca đẻ thường Đơn vị: đồng Đẻ thường Mức trần Các mục chi phí Giá trị BHYT chi trả theo thông tư Mức trần Mức trần BHYT BHYT người dân người dân hưởng là hưởng là 40% 80% Chi phí giường bệnh (tính cho 03 920.000 1.007.700 403.080 806.160 244.500 634.664 254.666 507.731 ngày) Chi phí thuốc, 17 dịch truyền Chi phí chẩn đoán hình ảnh Chi nghiệm, phí xét thăm dò 243.500 454.000 181.800 363.600 344.500 481.600 192.640 385.280 chức Chi phí phẫu thuật, thủ thuật Chi phí vật tư tiêu hao Tổng cộng 861.800 - - - 858.400 950.703 380.281 760.562 3.472.700 3.032.404 1.292.962 2.425.923 (100%) (87,32%) (37,23%) (69,85%) BHYT chi trả cho ca đẻ thường theo hạng thẻ: có 02 hạng thẻ BHYT toán bệnh viện, đây là mức phổ biến BHYT chi trả cho người dân sinh đẻ bệnh viện: Mức trần BHYT chi trả 40% cho sản phụ là 1.292.962 đồng tính trên ca đẻ đáp ứng 37,23% so với giá dịch vụ bệnh viện; - Mức trần BHYT chi trả 80% cho sản phụ: 2.425.923 đồng tính trên ca đẻ đáp ứng 69,85% so với giá dịch vụ bệnh viện; - Giữa mức trần BHYT chi trả theo thông tư hướng dẫn đáp ứng 87,32% so với giá dịch bệnh viện; - Giữa các mức trần chi trả BHYT với mức trần BHYT chi trả theo thông tư có chênh lệch có chệnh lệch chi phí toán 18 Bảng 3.10 So sánh mức BHYT chi trả theo hạng thẻ với phí dịch vụ ca đẻ mổ lần Đơn vị: đồng Đẻ mổ lần Mức trần Mức trần Mức trần BHYT chi BHYT chi Các mục chi phí Chi phí giường bệnh (tính cho 03 ngày) Chi phí thuốc, dịch truyền Chi phí chẩn đoán hình ảnh Chi phí xét nghiệm, thăm dò chức Chi phí phẫu thuật, thủ thuật Chi phí vật tư tiêu hao Tổng cộng BHYT chi trả theo trả theo trả theo thông tư thông tư thông tư hưởng là hưởng là 40% 80% 1.851.400 1.007.700 403.080 806.160 1.210.800 634.664 254.666 507.731 388.500 454.000 181.800 363.600 383.800 481.600 192.640 385.280 2.971.100 1.251.000 500.400 1.000.800 1.728.500 950.703 380.281 760.562 8.534.100 4.779.667 1.911.867 3.823.733 (22,40% (44,80%) Giá trị (100%) (56%) 19 Đẻ mổ lần Mức trần Các mục chi phí Giá trị (đồng) BHYT chi trả theo thông tư Chi phí giường bệnh (tính cho 03 ngày) Chi phí thuốc, dịch truyền Chi phí chẩn đoán hình ảnh Chi phí xét nghiệm, thăm dò chức Chi phí phẫu thuật, thủ thuật Chi phí vật tư tiêu hao Tổng cộng Mức trần BHYT chi trả theo thông tư hưởng là 40% Mức trần BHYT chi trả theo thông tư hưởng là 80% 2.068.800 1.007.700 403.080 806.160 1.248.800 634.664 254.666 507.731 219.300 454.000 181.800 363.600 449.200 481.600 192.640 385.280 3.388.800 1.251.000 500.400 1.000.800 1.671.500 380.281 950.703 760.562 9.046.400 4.779.667 1.911.867 3.823.733 (100%) (52,83%) (21,13%) (42,24%) - Mức trần BHYT chi trả 40% cho sản phụ là 1.911.867 đồng tính trên ca đẻ mổ đáp ứng 21,13% - 22,40% giá dịch vụ bệnh viện; 20 - Mức trần BHYT chi trả 80% cho sản phụ là 3.823.733 đồng tính trên ca đẻ mổ đáp ứng 42,24% - 44,80% giá dịch vụ bệnh viện; - Mức trần BHYT chi trả theo thông tư hướng dẫn đáp ứng 52,83% 56% so với giá dịch vụ bệnh viện có chênh lệch chi phí - Hai hình thức đẻ không có khác mức trần BHYT chi trả; phí dịch vụ theo hình thức đẻ mổ bệnh viện thì khác CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ Tính toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường là 3.260.000 nghìn đồng (± 690.500 đồng), đẻ mổ lấy thai lần là 9.761.600 đồng (±1.353.400 đồng), đẻ mổ lấy thai lần là 8.410.300 đồng (±934.200 đồng) Phân tích các cấu phần chi phí cho trường hợp đẻ thường và phẫu thuật lấy thai cho thấy có khác hai nhóm này có các yêu cầu khác các mục chi phí giống hình thức chi trả BHYT Đối với trường hợp phẫu thuật lấy thai thì chi phí giường bệnh là lớn nhất, sau đó là chi phí phẫu thuật còn đẻ thường thì chi phí thủ thuật là lớn sau đo tới chi phí giường bệnh Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu mức chi phí trường hợp đẻ thường và đẻ mổ phục vụ cho việc chi trả BHYT bệnh viện Tuy nhiên, nghiên cứu cắt ngang Bệnh viện Manipal Teaching và Bệnh viện Khu vực Tây, Pokhara, Nepal cho thấy chi phí trung bình đợt đẻ thường và đẻ mổ tương ứng là 4.868.000 21 đồng và 6.432.000 đồng; mức chi phí trung bình cho trường hợp đẻ thường nghiên cứu chúng tôi gần với nghiên cứu Nepal, chi phí trung bình đẻ mổ nghiên cứu chúng tôi cao gấp lần so với nghiên cứu Nepal [26] Sự khác biệt này là Nepal, phần lớn chi phí chính (đăng ký, tư vấn, thuốc và chi phí giường bệnh) miễn phí nên chi phí trung bình đợt đẻ mổ là thấp nghiên cứu chúng tôi [55] Mức chi trả BHYT thì không so sánh với chi phí chi trả Nepal đất nước Nepal áp dụng mức chi trả BHYT khác với bệnh viện thí điểm Kết phân tích cấu thu phí trường hợp đẻ mổ nghiên cứu này có số điểm tương đồng với nghiên cứu Bệnh viện Thanh Oai năm 2009 cấu phần chi phí phẫu thuật, thủ thuật (Bệnh viện Thanh Oai 19%, Bệnh viện Thanh Nhàn 49,94% mổ lấy thai lần 1, 43,36% mổ lấy thai lần 2); tiền giường (Bệnh viện Thanh Oai 27%, Bệnh viện Thanh Nhàn 37,43% mổ lấy thai lần 1, 44,15% mổ lấy thai lần 2), có số điểm khác với bệnh viện Thanh Oai (cấu phần chi phí thuốc và VTYT chiếm cao (49%), chi phí xét nghiệm chiếm khoảng 4.7%) Lý có thể là giá dịch vụ nghiên cứu Bệnh viện Thanh Oai năm 2009 chưa tính đầy đủ nghiên cứu chúng tôi Trung bình tổng chi phí trường hợp mổ đẻ nghiên cứu Bệnh viện Thanh Oai năm 2009 là 3.908.453 đồng [21], 31,69% chi phí trung bình đẻ mổ lấy thai lần và 29,32% chi phí trung bình đẻ mổ lấy thai lần Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 Điều này có thể các chi phí đầu tư (khấu hao nhà, khấu hao trang thiết bị và tài sản khác) và các chi phí vận hành và quản lý đã hạch toán đủ nghiên cứu Bệnh viện Thanh Nhàn và đã điều chỉnh giá viện phí theo lộ trình Bộ Y tế 22 4.2 Một số yếu tố liên quan giá dịch vụ bệnh viện đẻ với mức BHYT chi trả 4.2.1 So sánh giá dịch vụ Bệnh viện với mức chi trả BHYT theo thông tư Các chuyên gia y tế còn có ý kiến khác chi phí và mức thu phí dịch vụ y tế Việt Nam Một lý dẫn đến các ý kiến khác đó là thiếu thông tin đáng tin cậy Mức giá các dịch vụ y tế đã điều chỉnh và áp dụng, chưa có các phân tích đầy đủ để trả lời câu hỏi: mức thu phí dịch vụ đã thiết lập trên sở chi phí thực tế bệnh viện hay chưa, phân bổ chi phí nào các Khoa, phòng ?; các chi phí bệnh viện thu hồi mức nào so với tổng chi phí và so với cấu phần cần thu hồi? Chúng tôi tiến hành so sánh chi phí đầy đủ với mức thu phí bệnh viện để xem xét mức thu phí dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ có đáp ứng với các chi phí thực (mức phí xác lập) hay không 4.2.2 So sánh mức BHYT chi trả với giá dịch vụ bệnh viện Trong nghiên cứu này có hai trường hợp đẻ là đẻ thường và đẻ mổ, tiến hành so sánh giá dịch vụ bệnh viện với mức chi trả BHYT thì: - Giữa giá dịch vụ đẻ thường với mức trần BHYT chi trả có chênh lệch khoảng 440.996 đồng, tương đương 12,68 %, tức là BHYT đáp ứng toán khoảng 87,31% so với giá dịch vụ bệnh viện Đối với mức chi trả phổ biến ( mức chi trả 40% và mức chi trả 80% theo hạng thẻ) thì tỷ lệ này còn thấp từ 37,23% - 69,85% so với giá dịch vụ bệnh viện; - Giữa chi phí dịch vụ đẻ mổ với mức trần BHYT chi trả có chênh lệch khoảng 3.754.433 đồng - 4.266.733 đồng tương đương 44%-47% so 23 với giá dịch vụ bệnh viện Giữa các mức trần BHYT chi trả cho người bệnh (sản phụ) với giá dịch vụ đáp ứng từ 21,13% - 44,80% giá dịch vụ bệnh viện việc BHYT chi trả theo hạng thẻ đăng ký khám chữa bệnh mà không tuân theo mức đóng hưởng chủ thẻ, gây bất lợi người bệnh và bệnh viện BHXH theo thông tư hướng dẫn mà không quan tâm tới quá trình đóng hưởng chủ thẻ có lợi cho quỹ BHYT và tạo gánh nặng phía người bệnh, giá trị BHYT không đảm bảo cho người bệnh an tâm cho và sử dụng dịch vụ y tế bệnh viện [21], [22], [24] Đây không phải là kết bất ngờ bệnh viện ký kết hợp đồng BHYT với BHXH, đã trả nghiên cứu Hoàng Văn Minh, Vương Thị Sinh và Nguyễn Thị Mai An KẾT LUẬN Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 - Đẻ thường: 3.260.000 nghìn đồng (±690.500); - Đẻ mổ lấy thai lần 1: 9.761.600 đồng (±1.353.400); - Đẻ mổ lấy thai lần 2: 8.410.300 nghìn đồng (±934.200); Các thành phần chi phí cho đợt đẻ thường và đẻ mổ: - Đẻ thường: chi phí trực tiếp 2.555.900 đồng (78,40%); chi phí gián tiếp 704.000 đồng (21,60%) - Đẻ mổ lấy thai lần 1: chi phí trực tiếp 6.193.000 đồng (63,44%); chi phí gián tiếp 3.568.700 đồng (36,56%) - Đẻ mổ lấy thai lần 2: chi phí trực tiếp 5.616.500 đồng (66,78%); chi phí gián tiếp 2.793.800 đồng (33,22%) - Mức chi trả BHYT từ 40% - 80% sản phụ sinh nở Bệnh viện 24 - Mức đồng chi trả sản phụ từ 20% - 60% cấu phần BHYT không chi trả và phí dịch vụ ngoài danh mục BHYT quá trình sản phụ sinh So sánh giá dịch vụ bệnh viện với mức BHYT chi trả cho Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 - Giá dịch vụ bệnh viện luôn cao với mức BHYT chi trả trên các hình thức đẻ; - Mức chi trả BHYT theo thông tư hướng dẫn hình thức đẻ thường đáp ứng 87,32% so với giá dịch vụ bệnh viện; - Mức chi trả BHYT theo thông tư hướng dẫn hình thức đẻ mổ đáp ứng từ 52,83% - 56% so với giá dịch vụ bệnh viện - Giá dịch vụ đẻ thường cao so với mức trần BHYT chi trả khoảng 440.996 đồng tương đương 12,68%; - Chi phí dịch vụ đẻ mổ cao với mức trần BHYT chi trả khoảng 3.754.433 – 4.266.733 đồng tương đương 44% -47%; - Mức trần BHYT toán với bệnh viện theo hạng thẻ thấp so với mức trần BHYT toán theo quy định thông tư từ 20% - 60% hình thức đẻ thường và đẻ mổ - Mức trần BHYT chi trả phổ biến cho bệnh viện thấp so với với giá dịch vụ bệnh viện Đối với đẻ thường mức BHYT chi trả đáp ứng từ 37,23% - 69,85% so với giá dịch vụ bệnh viện Đối với đẻ mổ mức BHYT chi trả từ 21,13% - 44,80% so với giá dịch vụ bệnh viện - Mức trần BHYT chi trả không quan tâm tới quá trình đóng hưởng chủ thẻ, chi quan tâm tơi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, nguyên tắc đóng hưởng không BHXH xem xét chi trả