Nghiên cứu chi phí hiệu quả của nilotinib so với imatinib trong điều trị bạch cầu mạn dòng tủy tại việt nam TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI Nguyễn Thị Thu Cúc NGHIÊN CỨU CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CỦA NILOTINIB SO VỚI IMATINIB TRONG ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY TẠI VIỆT NAM Chuyên ngành : Tổ Chức Quản Lý Dược Mã số : 62720412 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC Hà Nội, năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: Trường Đại học Dược Hà Nội Người hướng dẫn khoa học:  GS.TS Nguyễn Thanh Bình  PGS.TS Nguyễn Thị Thu Thủy Phản biện 1: ………………………………………………………… Phản biện 2: ………………………………………………………… Phản biện 3: ………………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp …………………………………………….:………………… Vào hồi ……… giờ…….ngày…… tháng …… năm…………… Có thể tìm hiểu luận án tại:  Thư viện Quốc gia Việt Nam  Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Bối cảnh Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) bệnh máu ác tính thường gặp với số người mắc bệnh tăng nhanh 50 năm qua [42] Tại Việt Nam, tính đến năm 2018, nước có 2.700 ca bệnh điều trị, tăng gấp lần so với năm 2010 [5] BCMDT bệnh phát có sinh bệnh học gắn liền với biến đổi mặt di truyền Sự đời liệu pháp điều trị nhắm trúng đích, điển hình thuốc imatinib (IM), mang lại hiệu điều trị cao cho người bệnh với tỷ lệ sống sau năm tăng gấp lần từ 30-60 % [147] Tuy nhiên, ngày có khoảng 2030 % bệnh nhân phát đề kháng không dung nạp với thuốc [63], [91] Sự phát minh thuốc hệ hai, nilotinib (NL), mở bước tiến điều trị với hiệu độ an toàn cao, nhóm người bệnh Bên cạnh, nghiên cứu gần cho thấy NL có nhiều ưu điều trị bước so với IM, mặt tiến triển bệnh đáp ứng điều trị [84], [140] Chính vậy, NL khuyến cáo điều trị bước thay cho IM nhiều nước giới Tuy nhiên Hướng dẫn điều trị Việt Nam nay, NL điều trị bước sau xác định bệnh nhân kháng không dung nạp với IM Việc cân nhắc bổ sung NL điều trị bước nhằm đáp ứng với xu điều trị giới thách thức nhà hoạch định sách đơn giá thuốc cao người bệnh phải điều trị suốt đời, hạn chế nguồn lực y tế Đặc biệt sau Thông tư 01/2020/TT-BYT đời, Quỹ Bảo Hiểm Y Tế (BHYT) phải tốn tồn chi phí thuốc với mức tốn 80% Đây gánh nặng lớn không Quỹ BHYT mà người bệnh BCMDT Tại Việt Nam, nghiên cứu kinh tế dược liên quan dừng điều trị bước [30], [31] phân tích tác động ngân sách [5] Chính vậy, “Nghiên cứu chi phí - hiệu nilotinib so với imatinib điều trị bạch cầu mạn dòng tủy Việt Nam” thực nhằm cung cấp chứng chứng giúp cho quan quản lý có sở xây dựng sách y tế hợp lý, phù hợp với xu hướng điều trị giới đạt hiệu kinh tế tính khả thi điều trị bệnh Mục tiêu luận án Thiết lập mơ hình phân tích chi phí - hiệu nilotinib imatinib điều trị bạch cầu mạn dòng tủy Việt Nam Phân tích chi phí - hiệu nilotinib so với imatinib điều trị bạch cầu mạn dòng tủy Việt Nam Những đóng góp luận án Đề tài xây dựng mơ hình đánh giá hiệu kinh tế NL so với IM điều trị bước BCMDT Mơ hình cho phép đánh giá chi phí-hiệu bối cảnh điều trị khác cập nhật thường xuyên có thay đổi giá trị tham số, thay đổi hướng dẫn điều trị, ngưỡng chi trả bổ sung thuốc hệ mới, từ thu kết phản ánh tốt thực trạng điều trị Kết phân tích chi phí – hiệu dựa mơ hình cho thấy, phác đồ định thuốc NL khơng đạt chi phí – hiệu phác đồ IM đầu tay phác đồ phù hợp với bối cảnh Việt Nam Chi phí thuốc IM NL yếu tố ảnh hưởng lớn đến hiệu kinh tế thuốc rào cản hạn chế việc tiếp tục điều trị người bệnh BCMDT Xem xét đàm phán giá, xây dựng Quỹ phúc lợi Quỹ trợ giá cho người bệnh, xem xét sử dụng thuốc hợp lý phương án giúp mang lại lợi ích cho người bệnh Quỹ BHYT Các kết phân tích đề tài cho thấy tính cấp thiết quan trọng việc sàng lọc xây dựng sách riêng cho thuốc có chi phí điều trị cao tương tự IM NL Ý nghĩa luận án Đây nghiên cứu kinh tế dược đánh giá hiệu kinh tế NL điều trị bệnh nhân BCMDT thực toàn diện, từ việc xây dựng mơ hình với phần lớn tham số đầu vào thu thập tổng hợp Việt Nam, đến phân tích chi phí – hiệu quả, phân tích độ nhạy chiều, nhiều nhiều xác suất thực khoa học Do dó, kết nghiên cứu phản ánh xác tin cậy thực trạng điều trị gánh nặng kinh tế bệnh Việt Nam nay; ngồi ra, nghiên cứu cịn nguồn tài liệu tham khảo cho nghiên cứu tương tự khác thực nước Sự đời đề tài cấp thiết phù hợp với bối cảnh mà cần có nghiên cứu kinh tế dược đầy đủ làm chứng khoa học việc lựa chọn xây dựng sách chi trả thuốc phù hợp, việc xây dựng hướng dẫn điều trị phù hợp với bối cảnh Việt Nam Đồng thời, giúp cho bệnh viện bệnh nhân việc lên kế hoạch điều trị với hiệu chi phí mong đợi giúp cho quan quản lý y tế việc đề sách hợp lý nhằm tối thiểu hóa tác động yếu tố ảnh hưởng gia tăng hiệu kinh tế thuốc Bố cục luận án Luận án có 113 trang bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương Tổng quan (34 trang), Chương Đối tượng Phương pháp nghiên cứu (15 trang), Chương Kết nghiên cứu (33 trang), Chương Bàn luận (27 trang), Kết luận Kiến nghị (2 trang) Luận án có 156 tài liệu tham khảo có 43 tài liệu tiếng Việt, 103 tài liệu tiếng Anh 10 tài liệu từ website Ngoài ra, luận án có 25 bảng, 29 hình 05 phụ lục kèm theo B NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 1.1.1 Đặc điểm bệnh học BCMDT bệnh ác tính hệ tạo máu đột biến chuyển đoạn nhiễm sắc thể tạo protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao, kích thích phát triển sinh sản khơng kiểm sốt tế bào ung thư tủy lan ngoại vi ức chế hoạt động tế bào bình thường Thuật ngữ “mạn tính” bệnh BCMDT dùng để phân biệt với “cấp tính” bệnh bạch cầu cấp dịng tủy dựa hình thái tế bào gốc Bệnh BCMDT chia làm giai đoạn: giai đoạn mạn tính, tăng tốc chuyển cấp Đa số người bệnh chẩn đoán giai đoạn mạn (85%) 1.1.2 Chẩn đoán điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Mục tiêu điều trị bệnh BCMDT làm giảm nồng độ protein P210 gây ung thư; tương ứng với việc trì giai đoạn mạn tính với triệu chứng tác dụng phụ thấp cho người bệnh  Điều trị giai đoạn mạn tính tăng tốc: thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase (TKI) chuẩn điều trị ưu tiên hàng đầu có tác dụng chọn lọc gây tác dụng phụ; nhóm thuốc gồm: imatinib nilotinib Các phương pháp điều trị khác gồm: thuốc hóa trị hydroxyurea (HU) ghép tế bào gốc tạo máu  Điều trị giai đoạn chuyển cấp: điều trị bạch cầu cấp (đa hoá trị liệu ghép tuỷ đồng loại) 1.2 Tổng quan imatinib nilotinib 1.2.1 Imatinib (IM) IM thuốc hệ nhóm thuốc TKI, cấp phép điều trị BCMDT Việt Nam với liều 400 mg/ngày giai đoạn mạn tính, xem xét tăng liều lên 600-800 mg không đáp ứng điều trị chuyển sang giai đoạn tăng tốc Hiệu IM chứng minh nhiều nghiên cứu lâm sàng [130] [35], [110], đặc biệt nghiên cứu quốc tế pha 3, ngẫu nhiên, đa trung tâm, nhãn mở; nghiên cứu lâm sàng thực Việt Nam [24],[28] Nhìn chung, bệnh nhân cho hiệu lui bệnh cao kéo dài thời gian sống Các thuốc IM thị trường gồm: thuốc biệt dược gốc Glivec® có giá điều chỉnh sau Thơng tư 01/2020/TT-BYT 116.000 VNĐ/viên 100mg; thuốc generic nhập khác với giá cập nhật vào tháng 10/2020 cho viên 100mg gồm: Redivec (85.000 VNĐ), Rofiptil (98.150 VNĐ) Alvotinib (105.000 VNĐ); viên 400mg gồm: Unitib (260.000 VNĐ), Imasil (285.000 VNĐ) Alvotinib (328.500 VNĐ) [150] Các thuốc chi trả 80% 1.2.2 Nilotinib (NL) NL thuốc hệ nhóm thuốc TKI, cấp phép Việt Nam điều trị nhóm bệnh nhân BCMDT khơng dung nạp kháng lại với thuốc IM Liều khởi đầu NL 300 mg x lần/ngày với điều trị bước lên tới 400mg x lần/ngày với điều trị bước giai đoạn tăng tốc Hiệu lâm sàng NL so với IM điều trị bước BCMDT chứng minh thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha 3, đa trung tâm, nhãn mở nghiên cứu pha tác giả Jianxiang Wang đánh giá hiệu an tồn thuốc 267 bệnh nhân Trung Quốc Nhìn chung, bệnh nhân NL cho đáp ứng vượt trội, tỷ lệ sống cao hơn, tỷ lệ tiến triển bệnh thấp tác dụng phụ nhóm IM [140] Giá thuốc biệt dược gốc NL (Tasigna®) 241.000 VNĐ/viên 200mg; chưa có thuốc generic thuốc cịn hạn bảo hộ Thuốc BHYT chi trả 80% 1.3 Tổng quan kinh tế dƣợc Trong phương pháp phân tích kinh tế dược, phương pháp phân tích chi phí-thỏa dụng chi phí-hiệu thường sử dụng nhằm so sánh hiệu kinh tế liệu pháp điều trị cho chi phí cao hiệu cao hơn, với liệu pháp cho chi phí thấp hiệu thấp [58], [68] Sự phân biệt hai phương pháp phụ thuộc vào lựa chọn đầu nghiên cứu (Bảng 1.2) Bảng So sánh phƣơng pháp phân tích kinh tế dƣợc Phƣơng pháp Đầu vào Chi phí - hiệu Tiền Chi phí - thỏa dụng Tiền Đầu Đơn vị tự nhiên (số năm sống tăng lên – LYG, mg/dL mmHg,….) Số năm sống điều chỉnh chất lượng sống (QALY) Việc so sánh dựa công thức: ICER = (Chi phíA – Chi phíB) / (Hiệu quảA – Hiệu quảB) Trong : ICER : Chỉ số gia tăng chi phí–hiệu (Incremental Cost-effectiveness Ratio) A, B : Liệu pháp điều trị A, liệu pháp điều trị B Chỉ số ICER sau tính tốn so sánh với ngưỡng chi trả quốc gia (Willing To Pay – WTP) nhằm đánh giá khả chi trả với liệu pháp điều trị [58], [68] 1.4 Tổng quan hệ thống đánh giá chất lƣợng nghiên cứu liên quan đến đề tài Qua tìm kiếm sở liệu điện tử (Pubmed, Cochrance ScienceDirect), tổng cộng có 10 báo đánh giá chi phí-hiệu NL so với IM điều trị bước BCMDT có nghiên cứu có bảng tồn văn nghiên cứu có bảng tóm tắt Trong 10 nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu phương pháp phân tích chi phí - hiệu kết hợp với mơ hình hóa phân tích độ nhạy Mơ hình Markov sử dụng tất nghiên cứu với cấu trúc gần tương tự Mơ hình có chu kỳ tháng (n=2), tháng (n=2) năm (n=3) có thời gian chạy mơ hình phần lớn toàn thời gian sống người bệnh Quan điểm hệ thống y tế lựa chọn phần lớn nghiên cứu, có nghiên cứu quan điểm xã hội Chỉ số hiệu số năm sống tăng lên (LYG) số năm sống điều chỉnh chất lượng (QALY) số đầu Tỷ lệ chiết khấu 3% sử dụng chủ yếu Sau quy đổi kết nghiên cứu đơn vị tiền tệ đô la Mỹ năm 2019, kết dao động từ đạt chi phíhiệu tuyệt đối (hiệu cao hơn, chi phí thấp hơn) đến 934.541 $US/QALY Dựa ngưỡng chi trả quốc gia, 7/10 kết luận NL đạt chi phí-hiệu điều trị bước BCMDT so với IM Nghiên cứu Hàn Quốc, Trung Quốc nghiên cứu Mỹ tác giả Inocencio kết luận NL khơng đạt chi phí-hiệu Sự khác biệt nhiều yếu tố như: khác biệt đơn giá thuốc, cấu phần đơn giá dịch vụ y tế, hiệu điều trị thuốc quần thể người khác nhau, ngưỡng chi trả, đặc điểm dân số bệnh, thời gian chạy mơ hình, xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh, tỷ lệ chiết khấu hiệu ứng ngẫu nhiên (random effect model) sử dụng p value phép thử Chi bình phương 0,05 độ khơng đồng nghiên cứu (I2) có ý nghĩa thống kê (p=0,000) 2.2.4 Các tham số đầu vào mơ hình Các tham số đầu vào mơ hình bao gồm: xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh, chi phí, hiệu điều trị Xác suất chuyển đổi thu thập phương pháp tổng quan tài liệu từ nghiên cứu lâm sàng, ưu tiên nghiên cứu Việt Nam, bệnh BCMDT bệnh liên quan di truyền có khác biệt hiệu thuốc quần thể nghiên cứu Sau thu thập, tần số chuyển tái tính tốn cho phù hợp với chu kì mơ hình thơng qua cơng thức chuyển đổi: p = – e-rt Trong đó: p: xác suất; r: tỷ lệ; t khoảng thời gian xảy kiện Đối với tham số chi phí, chi phí trực tiếp y tế thu thập dựa hồ sơ bệnh án phiếu tốn BV01 BV02 Chi phí gián tiếp trực tiếp y tế tiến hành dựa khảo sát trực tiếp người bệnh phiếu câu hỏi khảo sát Do bệnh BCMDT không bệnh phổ biến; đó, cỡ mẫu thu thập tối đa thời gian nghiên cứu Địa điểm thu thập số liệu Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh Đối với tham số hiệu quả, số QALY lựa chọn làm kết đầu cho nghiên cứu Chỉ số QALY bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn tính sử dụng IM bước NL bước thu thập thông qua vấn bệnh nhân bảng câu hỏi EQ-5D-5L VAS tiếng 11 Việt Đối với chất lượng sống bệnh nhân trạng thái bệnh lại, việc thu thập liệu thực phương pháp tổng quan hệ thống 2.2.5 Phân tích chi phí - hiệu NL so với IM điều trị BCMDT Dựa chi phí hiệu kỳ vọng tồn thời gian sống người bệnh ước tính từ mơ hình Markov, hiệu kinh tế thuốc đánh giá thơng qua số gia tăng chi phí– hiệu (ICER) Chỉ số ICER sau tính tốn so sánh với ngưỡng chi trả (bằng lần GDP quốc gia theo khuyến cáo WHO) [52] Nếu ICER thấp ngưỡng chi trả (khoảng 180 triệu VNĐ), NL đạt chi phí - hiệu Để kiểm định tính chắn kết xác định yếu tố ảnh hưởng, phân tích độ nhạy chiều, hai chiều phân tích độ nhạy xác suất thực Kết phân tích nghiên cứu so sánh với nghiên cứu khác tương tự giới sau quy đổi kết năm 2019 dựa số giá tiêu dùng đơn vị tiền tệ đô la Mỹ [155] Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thiết lập mơ hình phân tích chi phí-hiệu NL IM điều trị BCMDT Việt Nam 3.1.1 Cấu trúc mơ hình Mơ hình Markov gồm trạng thái bệnh chính: giai đoạn mạn, giai đoạn tăng tốc giai đoạn chuyển cấp Trong giai đoạn 12 mạn, bệnh nhân bao gồm thêm trạng thái sức khỏe khác: điều trị thuốc ức chế men chuyển (TKI), điều trị hóa trị định ghép tủy sau thất bại điều trị với TKI (Hình 3.1) Mơ hình có chu kỳ tháng có thời gian phân tích mơ hình toàn thời gian sống người bệnh Tỷ lệ chiết khấu 3% áp dụng cho chi phí hiệu CP 2nd line TKI CP 1st line TKI CP hóa trị CP ghép tủy AP BP Tử vong BP Tử vong tự nhiên theo tuổi giới Chữa khỏi Tử vong ghép tủy Hình 3.1 Mơ hình Markov Ghi chú: CP 1st line TKI: giai đoạn mạn tính điều trị bước IM NL; CP 2nd line TKI: giai đoạn mạn tính điều trị bước với NL; CP ghép tủy: giai đoạn mạn điều trị ghép tủy; CP hóa trị: giai đoạn mạn tính điều trị hóa trị, AP: giai đoạn tăng tốc, BP: giai đoạn chuyển cấp 3.1.2 Đặc điểm dân số đầu vào mơ hình Kết phân tích meta từ mơ hình hiệu ứng ngẫu nhiên 07 nghiên cứu với tổng cộng 1.205 bệnh nhân BCMDT sử dụng TKI cho tuổi trung bình bệnh nhân 44 tuổi tỷ lệ nam 58,8% 3.1.3 Tham số đầu vào mơ hình Các tham số tìm kiếm, ước tính tổng hợp Bảng 3.1 13 Bảng Tổng hợp tham số mơ hình Tham số Giá trị Xác suất dịch chuyển trạng thái sau tháng Bệnh nhân tiếp tục điều trị IM bước 0,998006 Bệnh nhân tiếp tục điều trị NL bước 0,998738 Bệnh nhân tiếp tục điều trị với NL bước 0,036061 Bệnh nhân BCMDT định ghép tủy 0,000111 Bệnh nhân ghép tủy tử vong ghép 0,010526 Bệnh nhân chuyển từ giai đoạn mạn điều trị hóa 0,014544 trị sang tăng tốc Bệnh nhân chuyển từ tăng tốc sang chuyển cấp 0,098014 Bệnh nhân BCMDT chuyển cấp tử vong 0,103448 Xác suất tử vong tự nhiên theo tuổi giới bất Bảng sống kỳ trạng thái bệnh 2016 Chi phí trung bình Giai đoạn mạn điều trị thuốc IM 11.700.000 Giai đoạn mạn điều trị thuốc NL 18.400.000 Giai đoạn mạn điều trị ghép tủy 504.250.200 Giai đoạn mạn điều trị ghép tủy từ chu kỳ 2-4 42.889.362 Giai đoạn mạn điều trị ghép tủy từ chu kỳ trở 24.666.862 Giai đoạn mạn điều trị hóa trị 2.266.815 Giai đoạn tăng tốc điều trị hóa trị 5.001.136 Giai đoạn chuyển cấp điều trị công 114.000.000 Giai đoạn chuyển cấp điều trị trì 54.500.000 Chỉ số thỏa dụng Giai đoạn mạn điều trị thuốc IM bước 0,889 Giai đoạn mạn điều trị thuốc NL bước 0,889 Giai đoạn mạn điều trị thuốc NL bước 0,875 Giai đoạn mạn điều trị hóa trị 0,73 Giai đoạn tăng tốc 0,49 Giai đoạn chuyển cấp 0,524 Giai đoạn mạn điều trị ghép tủy 0,524 Hậu ghép tủy 20% GvHD = 0,9 x dân số chung 80% khơng có GvHD = 0,979 x dân số chung 14 Nguồn [23] [140] [27] BV [3] [90] [90] [21] [156] Ước tính Ước tính [144] Ước tính [134] [134] [74] [74] [80], [96] [118], [125], [126] [100] Dân số chung 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ 0,92 0,92 0,91 0,90 0,88 0,81 [111] Ghi chú: GvHD: bệnh nhân có biến chứng mảnh ghép chống ký chủ 3.2 Phân tích chi phí-hiệu NL so với IM điều trị bƣớc BCMDT 3.2.1 Phân tích Phân tích từ quan điểm xã hội Kết phân tích số ICER phác đồ so với 276 triệu VNĐ/QALY 1,2 tỷ VNĐ/QALY So sánh với ngưỡng chi trả cho thấy, phác đồ sử dụng NL vượt ngưỡng chi trả, phác đồ khơng đạt chi phí – hiệu Bảng 16 Chi phí hiệu phác đồ điều trị Phác đồ 2.308.149.696 Chi phí (VNĐ) 18,09 QALY 127.563.424 CER ICER so với phác đồ Phác đồ 2.313.463.909 18,11 127.721.287 276.154.393 Phác đồ 3.722.707.937 19,28 193.120.253 1.196.246.356 Phân tích từ quan điểm quan chi trả Tương tự, số ICER vượt ngưỡng chi trả, cho phác đồ NL khơng đạt chi phí – hiệu (Bảng 3.17) Bảng 17 Chi phí hiệu phác đồ điều trị Phác đồ 1.547.387.740 Chi phí (VNĐ) 18,09 QALY 85.518.751 CER ICER so với phác đồ 15 Phác đồ 1.551.140.446 18,11 85.635.075 195.010.320 Phác đồ 2.558.919.164 19,28 132.747.216 855.419.555 3.2.2 Phân tích tính bất định Phân tích độ nhạy xác suất - Từ quan điểm xã hội: 85% số ICER phác đồ NL vượt ngưỡng chi trả cho hiệu kinh tế (hiệu thấp hơn, chi phí cao hơn) Phác đồ đạt chi phí – hiệu ngưỡng chi trả từ 1,3 tỷ trở lên (Hình 3.7) - Từ quan điểm quan chi trả: tương tự, 80% số ICER phác đồ NL vượt ngưỡng chi trả cho hiệu kinh tế Phác đồ đạt chi phí – hiệu ngưỡng chi trả từ tỷ trở lên (Hình 3.9) Phân tích độ nhạy chiều Kết phân tích độ nhạy chiều cho thấy, số ICER chịu ảnh hưởng lớn thứ số thỏa dụng IM bước NL bước 1, chi phí thuốc IM NL tỷ lệ chiết khấu (Hình 3.10 Hình 3.11) Phân tích độ nhạy chiều Phân tích độ nhạy chiều thực cho đơn giá thuốc IM NL với ngưỡng chi trả 180 triệu VNĐ (Hình 3.12 Hình 3.13) Đối với góc nhìn xã hội, để phác đồ đạt hiệu kinh tế cần giảm giá NL 40% so với giá trường hợp giữ nguyên giá thuốc IM, góc nhìn quan chi trả cần giảm giá NL 30% (vùng màu vàng) 16 Ngƣỡng chi trả = 180 triệu VNĐ Ngƣỡng chi trả = 180 triệu VNĐ Hình Đƣờng cong chấp nhận chi phí – hiệu từ quan điểm xã hội Hình Đƣờng cong chấp nhận chi phí – hiệu từ quan điểm quan chi trả Hình 10 Biểu đồ Tornado số ICER so sánh phác đồ với Hình 11 Biểu đồ Tornado số ICER so sánh phác đồ với 17 80% 80% 40% 40% 0% 0% -40% -40% -80% 80% 0% - 80% -40% 0% 40% -40% 0% 80% Hình 12 Phân tích độ nhạy chiều từ quan điểm xã hội 40% 80% Hình 13 Phân tích độ nhạy chiều từ quan điểm quan chi trả 3.2.3 So sánh với nghiên cứu giới Tiến hành so sánh với quốc gia có báo cáo đầu tương đồng với đầu luận án (QALY), kết phân tích số ICER đề tài cao nghiên cứu tác giả Tse cộng Hồng Kơng [125], nước khu vực châu Á Hình 3.14 So sánh ICER quốc gia Chú thích: a: phác đồ NL → dasatinib → ghép tế bào gốc; b: phác đồ NL → ghép tế bào gốc/HU; c: thời gian chạy mơ hình 72 tháng; d: thời gian chạy mơ hình 30 năm; e: phác đồ IM → NL → ghép tế bào gốc/HU, 1: quan điểm quan chi trả, 2: quan điểm xã hội 18 Chƣơng BÀN LUẬN Đây nghiên cứu kinh tế dược đánh giá hiệu kinh tế NL điều trị bước cho bệnh nhân BCMDT với cỡ mẫu phân tích chi phí số thỏa dụng lớn, có bao gồm chi phí trực tiếp ngồi y tế gián tiếp phân tích liệu Ngoài ra, phần lớn tham số liệu lâm sàng ghi nhận tổng hợp từ nghiên cứu Việt Nam có so sánh đối chiếu kết đề tài với nghiên cứu tương tự giới Bằng phương pháp phân tích chi phí – hiệu kết hợp với mơ hình Markov, đề tài xây dựng mơ hình cho phép đánh giá chi phí, hiệu số ICER bối cảnh điều trị khác nhau; cho phép phân tích độ nhạy chiều, nhiều chiều nhằm xác định yếu tố ảnh hưởng tìm giá trị phù hợp giúp đạt hiệu kinh tế thuốc; cho phép phân tích độ nhạy xác suất nhằm đánh giá độ tin cậy kết nghiên cứu Bên cạnh đó, mơ hình cho phép cập nhật thường xuyên thay đổi giá trị tham số từ thu kết phản ánh tốt thực trạng điều trị Kết so sánh số ICER từ góc nhìn quan chi trả góc nhìn xã hội với ngưỡng chi trả (khoảng 180 triệu VNĐ) đến kết luận, NL khơng đạt chi phí – hiệu so với IM điều trị bước BCMDT (ICER=1,19 tỷ VNĐ/QALY góc nhìn xã hội ICER=855 triệu VNĐ/QALY góc nhìn quan chi trả) So với nghiên cứu tương tự giới, kết luận đề tài tương đồng với nghiên cứu tương tự thực châu Á nghiên cứu Shin M Hàn Quốc [131] Li N Trung Quốc [101] khác biệt với nước châu Âu Mỹ Sự khác biệt khác biệt giá trị tham số mơ hình xây dựng 19 gồm khác biệt xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh, chi phí thành phần số thỏa dụng phần lớn nghiên cứu giới ước tính xác suất chuyển đổi trạng thái dựa nghiên cứu quốc tế lựa chọn xác suất biến đổi theo thời gian thay xác suất cố định đề tài, không sử dụng số thỏa dụng địa phương đứng góc độ quan điểm quan y tế nên khơng bao gồm chi phí ngồi y tế gián tiếp Ngoài khác biệt đơn giá thuốc, đơn giá dịch vụ y tế quốc gia, năm tiến hành nghiên cứu quan trọng ngưỡng chi trả yếu tố dẫn đến khác biệt kết nghiên cứu Kết phân tích độ nhạy chiều cho thấy, chi phí thuốc yếu tố ảnh hưởng lớn Điều gợi ý rằng, việc thay đổi đơn giá thuốc sử dụng thuốc có hiệu tương đương với đơn giá thấp mang lại hiệu kinh tế cao cho người bệnh, tiết kiệm chi phí lớn cho ngân sách Quỹ BHYT [116] Ngoài ra, cần thiết xây dựng Quỹ phúc lợi Quỹ trợ giá thuốc cho bệnh nhân, Quỹ giúp cải thiện khả tiếp cận điều trị với thuốc đắt tiền, nâng cao hiệu điều trị chất lượng sống cho người bệnh mà giúp thu hút nguồn tài từ tổ chức, đơn vị cá nhân nước quốc tế khơng riêng nhóm thuốc mà cịn với nhóm thuốc thuốc chưa phê duyệt danh mục thuốc chi trả BHYT Bên cạnh đó, cần cân nhắc xây dựng sách hồn trả lại chi phí thuốc khơng mang lại hiệu điều trị nhằm làm giảm gánh nặng chi trả Quỹ BHYT thuốc đắt tiền không mang lại hiệu cho người bệnh Các giải pháp đề xuất phân tích bàn luận chi tiết luận án 20 Nghiên cứu tồn số hạn chế: Mơ hình xây dựng tương đồng với nhiều nghiên cứu giới, nhiên đơn giản hóa thực tế điều trị dựa nhiều giả định so có sai số định thực tế điều trị Đây nhược điểm chung nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu sử dụng phương pháp mơ hình hóa phương pháp sử dụng nhiều Bối cảnh điều trị không đề cập đến nhiều phương án điều trị khác giai đoạn tăng tốc chuyển cấp, không xét đến việc tăng liều thuốc IM bệnh nhân kháng trị Bởi khơng phải trọng tâm nghiên cứu việc mở rộng bối cảnh phương án điều trị làm tăng số lượng tham số sai sót phân tích; dẫn đến giảm tính tin cậy kết Một số chi phí dựa kết trước (chi phí giai đoạn mạn tăng tốc điều trị hóa trị); chưa xem xét ảnh hưởng bệnh kèm đến tổng chi phí điều trị nhóm bệnh nhân Điều dẫn đến ước lượng thấp cao chi phí tích lũy tồn thời gian sống bệnh nhân Tuy nhiên, việc lựa chọn kết nghiên cứu trước thực Việt Nam cỡ mẫu tương đối lớn việc phân tích độ nhạy đề tài phần đánh giá tính bất định nhóm chi phí Chưa xét đến tuân thủ bệnh nhân mà số nghiên cứu thấy bệnh nhân có mức đồng tốn cao có chi phí ngồi y tế chi phí gián tiếp cao có nhiều khả không tuân thủ điều trị [102] việc không tuân thủ điều trị dẫn đến giảm hiệu lâm sàng [69], [105], [113] 21 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận 1.1 Thiết lập mơ hình phân tích chi phí-hiệu NL IM điều trị BCMDT Việt Nam Mơ hình Markov xây dựng dựa trình phát triển bệnh gồm: giai đoạn mạn tính, tăng tốc, chuyển cấp tử vong Mơ hình có chu kỳ tháng thời gian chạy mơ hình tồn vịng đời người bệnh Bệnh nhân mơ hình có tuổi trung bình 44 tuổi có tỷ lệ nam:nữ 1,43:1 Bằng phương pháp tổng quan hệ thống, phần lớn xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh mơ hình ghi nhận từ nghiên cứu lâm sàng Việt Nam cỡ mẫu lớn thời gian theo dõi dài hạn Nghiên cứu đứng quan điểm quan chi trả xã hội ước tính chi phí gồm chi phí trực tiếp y tế từ góc nhìn quan chi trả, chi phí trực tiếp y tế từ góc nhìn xã hội, chi phí trực tiếp ngồi y tế gián tiếp Có số thỏa dụng ước tính ghi nhận người Việt Nam gồm trạng thái bệnh giai đoạn mạn điều trị IM, NL số thỏa dụng dân số chung công cụ EQ-5D-5L phiên tiếng Việt Các số thỏa dụng lại ghi nhận dựa phương pháp tổng quan hệ thống lựa chọn nghiên cứu theo tiêu chí 1.2 Phân tích chi phí-hiệu NL so với IM điều trị BCMDT Việt Nam Với ngưỡng chi trả ba lần GDP Việt Nam dựa khuyến cáo WHO (tương ứng với khoảng 180 triệu VNĐ), NL khơng đạt chi phí - hiệu từ quan điểm xã hội 22 quan điểm quan chi trả đạt chi phí – hiệu ngưỡng chi trả từ mức tỷ VNĐ trở lên Kết phân tích độ nhạy xác suất khẳng định lại kết phân tích chi phí – hiệu có 85% giá trị ICER nằm vượt ngưỡng chi trả cho hiệu kinh tế (chi phí cao hơn, hiệu thấp hơn) Kết phân tích độ nhạy chiều cho thấy, số thỏa dụng NL IM ảnh hưởng lớn đến số ICER, chi phí điều trị IM NL Kết phân tích độ nhạy hai chiều ghi nhận chi phí NL giảm 40% so với giá hay giảm thêm 10% so với giá cũ giúp NL đạt hiệu kinh tế từ quan điểm xã hội giảm 30% so với giá hay giảm thêm 15% so với giá cũ từ quan điểm quan chi trả bối cảnh điều trị Việt Nam So với nghiên cứu tương tự giới, kết ICER đề tài cao Hồng Kông, nước khu vực châu Á Kiến nghị Dựa vào ngưỡng chi trả theo khuyến cáo WHO kết phân tích chi phí – hiệu đề tài: - Đối với quan hoạch định sách, khuyến nghị nên trì phác đồ điều trị cho bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn, xem xét thực đàm phán giảm giá thuốc, xây dựng Quỹ phúc lợi Quỹ trợ giá thuốc đắt tiền IM NL cho bệnh nhân và/hoặc tăng mức chi trả Quỹ BHYT cho thuốc lên mức cao Bên cạnh đó, mở rộng phân bổ thuốc đến bệnh viện cấp, kêu gọi chương trình hỗ trợ bệnh nhân chi phí ngồi y tế trình điều trị nhằm giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh Cân nhắc mở rộng định NL bước cho 23 nhóm đối tượng cụ thể Cân nhắc xây dựng sách hồn trả chi phí thuốc thuốc khơng mang lại hiệu điều trị cho người bệnh - Đối với bệnh viện các y tế, tăng cường tư vấn lựa chọn sử dụng thuốc hợp lý nhằm giảm gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân, kêu gọi chương trình từ thiện chi phí ngồi y tế chương trình hỗ trợ chi phí thuốc cho bệnh nhân khó khăn - Đối với nghiên cứu viên, phân tích ngưỡng chi trả cho riêng Việt Nam, thuốc có chi phí điều trị cao để làm sở cho việc đưa kết luận hiệu kinh tế thuốc, mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu thuốc generic IM nhằm mang lại nhìn tồn diện hiệu điều trị thuốc bệnh nhân Việt Nam, tiến hành ước tính số thỏa dụng nhóm bệnh nhân ghép tủy bạch cầu cấp nhằm có nhìn tồn diện CLCS nhóm bệnh nhân 24 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Bài báo nƣớc Nguyễn Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Thu Thủy, Nguyễn Thanh Bình (2017), "So sánh chi phí - hiệu nilotinib so với imatinib điều trị bước bạch cầu mạn dịng tủy góc nhìn từ nghiên cứu cơng bố", Tạp chí Y học Việt Nam, tập 460, trang 203206 Nguyễn Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Thu Thủy, Nguyễn Thanh Bình, Vũ Quang Hưng (2019), "Hệ thống hóa chất lượng sống bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy điều trị với thuốc ức chế tyrosine kinase", Tạp chí Y học Việt Nam, tập 475, trang 159-164 Nguyễn Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Thu Thủy, Nguyễn Thanh Bình, Lê Quang Tường (2019), "Ước tính chi phí điều trị bệnh bạch cầu mạn dịng tủy từ góc nhìn nghiên cứu giới", Tạp chí Y học Việt Nam, tập 475, trang 146-151 Nguyễn Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Thu Thủy, Nguyễn Thanh Bình (2020), “Ước tính chi phí điều trị bạch cầu mạn dịng tủy thuốc ức chế tyrosine kinase”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 491, trang 160-163 Nguyễn Thị Thu Cúc, Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Thị Thu Thủy (2020), “Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy sử dụng thuốc ức chế tyrosine kinase”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 491, trang 120-123 Báo cáo Hội nghị quốc tế Nguyen Thi Thu Cuc, Nguyen Thi Thu Thuy, Nguyen Thanh Binh (2017), “Pharmacoeconomic evaluation of nilotinib versus imatinib in the first-line treatment of chronic myeloid leukemia: a systematic review”, Value in Health, Vol20, A111 ... vậy, ? ?Nghiên cứu chi phí - hiệu nilotinib so với imatinib điều trị bạch cầu mạn dòng tủy Việt Nam? ?? thực nhằm cung cấp chứng chứng giúp cho quan quản lý có sở xây dựng sách y tế hợp lý, phù hợp với. .. Phân tích chi phí - hiệu nilotinib so với imatinib điều trị bạch cầu mạn dòng tủy Việt Nam Những đóng góp luận án Đề tài xây dựng mơ hình đánh giá hiệu kinh tế NL so với IM điều trị bước BCMDT... hướng điều trị giới đạt hiệu kinh tế tính khả thi điều trị bệnh Mục tiêu luận án Thiết lập mơ hình phân tích chi phí - hiệu nilotinib imatinib điều trị bạch cầu mạn dịng tủy Việt Nam Phân tích chi