KHÁM TIM (TRIỆU CHỨNG học nội KHOA)

KHÁM TIM Dàn  Quang cảnh  Nhắc lại Giải phẫu Sinh lý  Nhìn  Sờ  Gõ (ít dùng)  Nghe Quang cảnh  Thầy thuốc: bên phải bn, áo chồng, ống nghe, giải thích trước BN yên tâm  Bệnh nhân: thường nằm ngửa, sau nghiêng trái, ngồi nghiêng trước; bộc lộ vùng ngực  Phòng khám: ánh sáng tốt, đèn chiếu tiếp tuyến, kín đáo, có người chứng kiến Giải phẫu Tuần hồn Chu chuyển tim Nhìn  Tổng qt       Tổng trạng chung Tri giác: tỉnh? Khó thở suy hơ hấp, tim? Tím tái ngón tay dùi trống Phù Khu trú    Tĩnh mạch cổ nỗi (Bài khám tĩnh mạch) Biến dạng lồng ngực (thường trẻ em) Các ổ đập, quan trọng mỏm tim Tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch cảnh  Chổ cao nơi sóng tĩnh mạch so với góc Louis Nhìn + Sờ Tim Mục tiêu:   Để phát ổ đập, tiếng tim bất thường hay tiếng tim có cường độ tăng rung miu tiếng thổi Nguyên tắc chung: Ánh sáng tiếp tuyến giúp ta phát ổ đập, việc quan sát tiếp tuyến bề mặt thành ngực giúp ta thấy rõ ổ đập    Gan bàn tay (đặc biệt phần sát ngón tay) phần nhạy cảm để phát rung miu Đầu ngón tay: phát phân tích ổ đập GÕ TIM GÕ TIM Bờ phải diện đục tim:     Gần bờ phải xương ức Tim có vị trí bờ phải bình thường: thay đổi từ âm gõ vùng phổi sang vùng âm đục diện tim phân biệt rõ Khi bờ phải diện đục sau xương ức chắn vị trí nó, lệch bên trái GÕ TIM     Khi bờ phải bị lệch bên phải, thay đổi âm gõ xác định rõ ràng Khơng thể kết luận kích thước tim gõ bờ bên trái Khi có tràn dịch màng phổi hay dày màng phổi ta khơng thể gõ xác định diện đục tim Nên đo độ rộng vùng cán xương ức góc Louis, bình thường khơng vượt q 6cm Nếu lớn hơn, cần nghi ngờ có khối u trung thất Nghe tim  Dụng cụ:      Ống nghe Cán ống nghe phải bẻ gập hướng trước cho song song ống tai Màng để nghe tiếng tim âm thổi có TS cao, chng để nghe tiếng tim âm thổi có TS thấp Khơng ấn mạnh chng ấn mạnh, da căng tạo màng tay cầm ống nghe, tay bắt mạch Nghe tim  Cách xác định T1, T2:   Bình thường, mỏm T1 mạnh T2 Tim đều, chậm    T1 T2  tâm thu ngắn, T1 tiếng đầu T2 T1  tâm trương dài Khi BN bị loạn nhịp, tim nhanh khó biết T1 T2, để phân biệt T1 T2   Bắt mạch cảnh, động mạch cảnh nẩy cao tương ứng với T1 Sờ mỏm tim, T1 xảy lúc với khởi đầu mỏm tim nảy Nghe tim  Vị trí Ổ van:      Mỏm tim: ổ van Liên sườn 4, bờ trái xương ức: ổ van Liên sườn 3, bờ trái xương ức: ổ van ĐM chủ (ổ Erb ) Liên sườn 2, bờ trái xương ức: ổ van ĐM phổi Liên sườn 2, bờ phải xương ức: ổ van ĐM chủ Nghe tim Nghe tim  Ngoài cần phải nghe thêm vị trí khác:       Nách Sau lưng Vùng đòn Hố đòn ĐM cảnh Thượng vị  số âm thổi lan đến VD:     Hở van lá: âm thổi lan tới nách sau lưng Hẹp ĐM chủ: âm thổi lan tới ĐM cảnh Còn ống động mạch: âm thổi liên tục vùng đòn trái Hẹp van ĐM phổi: âm thổi lan đến lưng Nghe tim  Phương pháp nghe:   Đầu tiên nghe mỏm tim, sau nhích dần ống nghe lên đáy tim, nghe màng, nghe đầy đủ vị trí ổ van vị trí khác (nách, sau lưng, mũi ức, hõm ức trên, đòn, ĐM cảnh) Ở mõm cạnh ức, nên nghe thêm chuông Nghe tim  Phương pháp nghe:  Nghe đầy đủ tư thế:     Nằm ngữa Nghiêng trái (các âm thổi van nghe rõ hơn) Ngồi dậy cuối trước (âm thổi hở ĐM chủ nghe rõ hơn) Có thể cần phải làm số nghiệm pháp động (thay đổi tư thế, hít thở) Nghe tim  Ghi nhận Mô tả:      Nhịp tim: tần số, hay không T1, T2: cường độ (mờ, rõ, mạnh, đanh), tách đôi Các tiếng bất thường Clic, Clac, T3, T4 Âm thổi: vị trí, thời gian, cường độ, âm sắc, hướng lan, thay đổi theo nghiêm pháp Cọ màng tim Nghe tim  Cường độ chia làm mức từ 1/6  6/6 ( Levine)       1/6: âm thổi nhỏ, ghi nhận tâm đồ 2/6: âm thổi nhỏ, tập trung ý nghe 3/6: âm thổi lớn, phòng ồn nghe rõ 4/6: âm thổi lớn, có kèm rung miu 5/6: nghiêng ống nghe, chếch mặt da, nghe âm thổi 6/6: ống nghe tách khỏi lồng ngực nghe âm thổi Nghe tim  Các nghiệm pháp động:  Dấu hiệu CARVALLO: để phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái, nghe tim hít thở bình thường, sau u cầu Bn hít thở chậm sâu, nghe cuối hít vào, máu tim phải nhiều, âm thổi tim phải tăng, có dấu hiệu Carvallo Nghe tim  Các nghiệm pháp động:  Nghiệm pháp Valsalva: để phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay tim trái     Nghe tim BN hít thở bình thường Cho BN nín thở, rặn mạnh thổi vào áp lực kế để làm tăng áp lực lồng ngực, âm thổi tim phải trái giảm Cho BN thở bình thường trở lại ÁP lực dương lồng ngực giải phóng, máu tim bình thường, máu tim phải trước, tim trái sau Do đó, âm thổi bên phải trở bình thường sau - nhịp tim, cịn âm thổi bên trái bình thường sau – nhịp tim Nghe tim  Các nghiệm pháp động:  Dấu hiệu Handgrip (Isometric Exercice)    Cho tay BN nắm chặt bóp vật cứng đàn hồi Áp lực ĐM chủ tăng Hậu quả:   Nếu BN hở van ĐM chủ: máu thất trái nhiều, âm thổi tăng Nếu BN hẹp van ĐM chủ: âm thổi giảm ... mỏm tim có đường kính