Phieu dieu tra thong tin Can bo giao vien theo chuongtrinh PEMIS moi

QUÁ TRÌNH GIẢNG DẠY: Đánh giá quá trình giảng dạy (xếp loại chuyên môn) của giáo viên trực tiếp đứng lớp, kê khai từ năm 2007 đến nay.. QUÁ TRÌNH KHEN THƯỞNG:[r]

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN

CÁN BỘ GIÁO VIÊN NGÀNH GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NĂM HỌC 2009 - 20010

Họ tên khai sinh: Họ tên thường gọi: Đơn vị công tác:

Chức vụ/ chức danh:

Mã số hồ sơ : Số hiệu cơng chức:

Phịng Giáo dục Đào tạo thị xã Nghĩa Lộ Website: http://nghialo.edu.vn

Thư viện violet: http://violet.vn/nghialo

Email: pgddt.txnghialo@yenbai.edu.vn - vanphong@nghialo.edu.vn Điện thoại: 029.3870.225 - Fax: 029.3870.225

A THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ tên: Giới tính:

2. Ngày sinh:

3. Nơi sinh:

4. Số chứng minh thư nhân dân:

Nơi cấp: Ngày cấp:

5. Dân tộc: Quốc tịch: Tôn giáo:

6. Quê quán: (Tỉnh - Huyện - Xã, phường, thị trấn; Ghi tên địa danh nay, riêng Hà Tây vẫn ghi tỉnh Hà Tây)

7. Hộ thường trú:

8. Nơi nay:

9. Điện thoại quan (nếu có): Điện thoại nhà riêng (nếu có): Điện thoại di động (nếu có): Email (nếu có):

10. Tình trạng hôn nhân:  Ly hôn  Đã lập gia đình

 Độc thân  Chưa lập gia đình

11. Thành phần xuất thân:  Công chức nhà nước  Công nhân

 Cán  Dân nghèo thành thị

 Nông dân  Viên chức

12. Diện ưu tiên gia đình:

 Gia đình liệt sĩ  Gia đình có cơng với cách mạng

 Gia đình thương binh  Gia đình bệnh binh

13. Diện ưu tiên thân:  Thương binh  Bệnh binh

 Con thương / bệnh binh  Thân nhân liệt sĩ

 Người có cơng với cách mạng

14. Tình trạng sức khỏe:  Trung bình  Khá

Tốt  Kém

15. Nhóm máu:  Nhóm A  Nhóm B

 Nhóm AB  Nhóm O

16. Chiều cao: (cm) ;Cân nặng: (kg)

17. Ngày bắt đầu đóng BHXH: ;

TUYỂN DỤNG - ĐẢNG - ĐOÀN

19. Ngày hợp đồng: / / Ngày tuyển dụng: / /

20. Hình thức tuyển dụng:  Thi tuyển  Xét tuyển

21. Cơ quan tuyển dụng:

22. Nhóm cơng việc giao tuyển dụng:

 Quản lý  Giáo viên mầm non

 Giáo viên tiểu học  Giáo viên THCS

 Giáo viên THPT THCN  Nhân viên

 Hợp đồng theo NĐ68

23. Công việc giao tuyển dụng:

 Quản lý nhà nước  Quản lý trường học

 Giữ trẻ  Giáo viên dạy mẫu giáo

 Giáo viên dạy tiểu học  Giáo viên dạy THCS

 Giáo viên TTGDTX  Giáo viên THPT

 Giảng viên THSP  Giảng viên CĐSP

 Giảng viên Đại học  Thiết bị, nhân viên kỹ thuật

 Thư viện  Thực hành, thí nghiệm

 Kế tốn tài  Y tế

24. Ngày quan nay: / /

25. Thuộc loại cán bộ:

 Biên chế  Tập sự, thử việc

 Hợp đồng có thời hạn  Hợp đồng khơng thời hạn

 Hợp đồng theo Nghị định 68

25. Nhóm cơng việc nay:

 Cán quản lý  Giáo viên mầm non

 Giáo viên tiểu học  Giáo viên THCS

 Nhân viên  Hợp đồng theo Nghị định 68

26. Công việc nay:

 Quản lý trường học  Quản lý nhà nước

 Giáo viên dạy mẫu giáo  Giữ trẻ

 Giáo viên dạy tiểu học  Giáo viên dạy THCS

 Thư viện  Thực hành, thí nghiệm

 Thiết bị  Y tế

 Kế tốn tài  Văn thư

 Thủ quỹ  Bảo vệ

 Lái xe  Phục vụ

27. Đang nghỉ chế độ BHXH:  Nghỉ thai sản có lương  Nghỉ thai sản không lương

 Nghỉ không lương  Ốm dài hạn

28. Ngày vào ngành Giáo dục: / /

29. Chức vụ tại:

 Trưởng phịng GD&ĐT  Phó trưởng phịng GD&ĐT

 Hiệu trưởng  Phó hiệu trưởng

 Tổ trưởng chun mơn  Tổ phó chun mơn

30. Hệ số PC chức vụ: ; Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: / / ;Lần bổ nhiệm:

31. Đồn viên TNCSHCM:  Có  Khơng

32. Ngày vào Đảng: / / Ngày thức: / /

TRÌNH ĐỘ CHUN MƠN

34. Học vấn phổ thông:  7/10  10/10  7/12  12/12

35. Đã tốt nghiệp:  THCS  THPT

36. Nhóm trình độ chun mơn:  Dưới trung cấp  Trung cấp

 Cao đẳng  Đại học

 Sau đại học

37. Trình độ chuyên môn Cao nhất:

 Thạc sỹ  Đại học  Đại học SP

 CĐSP (10 + 3)  CĐSP (12 + 3)  Cao đẳng

 THSP (12+2)  THSP (10+2)  THSP (9+3)  THSP (7+3)

 Trung học chuyên nghiệp  Sơ cấp

 Không qua đào tạo

38. Ngành đào tạo:  Sư phạm  Khác sư phạm

39. Nhóm chuyên ngành ngành đào tạo khác sư phạm:

 Khoa học tự nhiên  Khoa học xã hội

 Kỹ thuật cơng nghệ  Văn hóa nghệ thuật

 Kinh tế - Tài  Du lịch - Thương mại

 Khoa học pháp lý  Khoa học quản lý

 Thể thao - Quốc phòng  Khoa học giáo dục

40. Chuyên ngành đào tạo:

 Mẫu giáo  Nhà trẻ - Mẫu giáo

 Tiểu học  Chuyên ngành:

41. Nhóm nơi đào tạo:

 Trường Đại học  Trường Cao đẳng

 Trường Trung Cấp  Các học viện

 Nơi đào tạo khác

42. Nơi đào tạo:

Trường Đại học: Trường Cao đẳng: Trường Trung cấp: Học viện: Nơi đào tạo khác:

43. Hình thức đào tạo:

 Chính quy  Tại chức  Chuyên tu  Từ xa Năm tốt nghiệp:

44. Trình độ lý luận trị:

 Sơ cấp  Trung cấp  Cao cấp  Cử nhân

45. Trình độ Quản lý giáo dục:

 CBQL trường MN  CBQL trường TH THCS

 CBQL trường THPT  CBQL Phòng GD&ĐT

 CBQL Phòng thuộc Sở  Cử nhân QLGD

46. Trình độ Ngoại ngữ chính:

a,  Tiếng Anh  Tiếng Nga  Tiếng Pháp  Tiếng Trung b,  Trình độ A  Trình độ B  Trình độ C  Trình độ D

 Cao đẳng  Đại học  Thạc sỹ  Tiến sỹ http://violet.vn/nghialo

47. Trình độ tin học:

 Soạn thảo văn  Trình độ A  Trình độ B  Trình độ C

 Trung cấp  Cao đẳng  Đại học  Lập trình viên

48. Học hàm cao nhất:  Giáo sư  Phó Giáo sư Năm phong:

49. Danh hiệu cao nhất:

 Anh hùng lao động  Nhà giáo ưu tú  Nhà giáo nhân dân

50. Nhiệm vụ (môn dạy):

 Cán quản lý  Nhân viên  Lao công, Bảo vệ

 Thư viện thiết bị  Giáo viên tổng phụ trách  Cô nuôi dạy trẻ

 Giáo viên dạy mẫu giáo  Giáo viên tiểu học

 Giáo viên Nhạc  Giáo viên Hoạ  Giáo viên Thể dục

 Giáo viên Ngoại ngữ  Giáo viên Tin học  Giáo viên Văn

 Giáo viên Sử  Giáo viên Địa  Giáo viên GDCD

 Giáo viên Toán  Giáo viên Lý  Giáo viên Hoá

 Giáo viên Sinh  Giáo viên Công nghệ  Giáo viên Tiếng Anh

 Giáo viên Dạy nghề  Giáo viên KTCN  Giáo viên KTNN

 Giáo viên GD Quốc Phòng  Giáo viên khác

(Lưu ý: Những giáo viên dạy môn, thống kê môn dạy nhiều tiết theo cấu) 51. Môn phụ (thống kê môn học khác phải dạy):

52. Dạy lớp (trong năm học 2009 - 2010):

53. Tổ chun mơn:

THƠNG TIN LƯƠNG VÀ PHỤ CẤP 54. Mã ngạch, tên ngạch nhóm ngạch nay:

 01003 - Chuyên viên - Công chức loại A1

 01a003 - Chuyên viên Cao đẳng - Công chức loại A0

 15c210 - Giáo viên mầm non chưa đạt chuẩn - Viên chức loại C1

 15115 - Giáo viên mầm non - Viên chức loại B

 15a206 - Giáo viên mầm non - Viên chức loại A0

 15a205 - Giáo viên mầm non cao cấp - Viên chức loại A1

 15114 - Giáo viên tiểu học - Viên chức loại B

 15a204 - Giáo viên tiểu học - Viên chức loại A0

 15a203 - Giáo viên tiểu học cao cấp - Viên chức loại A1

 15c208 - Giáo viên THCS chưa đạt chuẩn - Viên chức loại A0

 15a202 - Giáo viên trung học sở - Viên chức loại A0

 15a201 - Giáo viên trung học sở - Viên chức loại A1

 15113 - Giáo viên trung học - Viên chức loại A1

 06032 - Kế tốn viên trung cấp - Cơng chức loại B

 06031 - Kế tốn viên - Cơng chức loại A1

 06a031 - Kế toán viên (Cao đẳng) - Công chức loại A0

 16119 - Y sỹ - Viên chức loại B

 16122 - Y tá - Viên chức loại C1

 17170 - Thư viện viên - Viên chức loại A1

 02015 - Lưu trữ viên trung cấp - Viên chức loại B

 01008 - Nhân viên văn thư - Nhân viên thừa hành phục vụ 04

 01009 - Nhân viên phục vụ - Nhân viên thừa hành phục vụ 05

 01011 - Nhân viên bảo vệ - Nhân viên thừa hành phục vụ 03

 01010 - Lái xe quan - Nhân viên thừa hành

55. Thông tin lương phụ cấp:

Bậc lương hưởng: ;Hệ số lương hưởng: ; Hưởng 85% 

B CÁC QUÁ TRÌNH 1 QUÁ TRÌNH HƯỞNG LƯƠNG:

(Thống kê từ ngày 01/7/2005 trở lại đây)

Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Mã ngạch Bậc lương Hệ số lương 85 % Hệ số chênh lệch bảo lưu % PC TNV K Hệ số phụ cấp chức vụ Hệ số phụ cấp trách nhiệm Phụ cấp ưu đãi Phụ cấp khu vực

Lý xếp lương

2 QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO: Kê khai tất loại văn cấp

Năm nhập trường Năm tốt nghiệp Số hiệu

bằng Ngày cấp

CM đào tạo Bằng cấp (ĐH, CĐ, TC ) Hình thức

đào tạo Đơn vị đào tạo

3 QUÁ TRÌNH BỒI DƯỠNG:Kê khai tất loại chứng nhận, chứng cấp

Ngày bắt đầu

Ngày kết

thúc Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng

Hình

4 LỊCH SỬ BẢN THÂN:

Từ ngày Đến ngày Nội dung

5 Q TRÌNH CƠNG TÁC:

Ngày bắt đầu

Ngày kết

thúc Diễn giải

6 QUÁ TRÌNH THAM GIA XÃ HỘI: Ngày bắt

đầu

Ngày kết thúc

7 Q TRÌNH GIẢNG DẠY:Đánh giá q trình giảng dạy (xếp loại chuyên môn) giáo viên trực tiếp đứng lớp, kê khai từ năm 2007 đến

Năm (dương lịch) Lớp dạy Kết đầu năm

(Giỏi, Khá, TB…)

Kết cuối năm (Giỏi, Khá, TB…) 2007

2008 2009

8 QUAN HỆ GIA ĐÌNH:Kê khai thơng tin bố đẻ, mẹ đẻ anh chị em ruột cá nhân; bố đẻ, mẹ đẻ anh chị em ruột chồng (hoặc vợ); đẻ

Loại quan hệ

Họ tên Năm

sinh

9 QUAN HỆ THÂN NHÂN Ở NƯỚC NGOÀI:

Loại

quan hệ Nước định cư

Năm

sinh Nghề nghiệp Họ tên Quốc tịch

Năm định cư

10 QUÁ TRÌNH KHEN THƯỞNG:

Năm (dương lịch)

Hình thức khen

(Bằng khen cấp, Giáo viên dạy giỏi cấp huyện trở lên, Chiến sĩ thi đua sở trở lên, Huân chương, Huy chương, Kỉ niệm chương)

Cơ quan khen

11 QUÁ TRÌNH KỈ LUẬT:

Hình thức kỉ luật

Ngày kỉ luật Cơ quan định kỉ luật Lí kỉ luật

12 Q TRÌNH CƠNG TÁC NƯỚC NGOÀI:

13 THAM GIA LỰC LƯỢNG VŨ TRANG: Ngày nhập

ngũ

Ngày xuất ngũ Quân hàm Chức vụ

14 ĐÁNH GIÁ CÔNG CHỨC:Kê khai từ năm 2007 đến

Năm (dương lịch) Kỳ (15/12) Xếp loại sức khoẻ Xếp loại đạo đức Xếp loại chuyên môn Xếp loại

chung Nhận xét

2007 15/12 2008 15/12 2009 15/12

15 SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM: Kê khai từ năm 2006 trở lại

Tên đề tài- sáng kiến Loại (Sáng kiến kinh nghiệm/ Nghiên cứu khoa học) Năm bắt đầu Năm nghiệm thu Nhiệm vụ giao (Chủ nhiệm/ Phó CN đề tài)

Cơ quan chủ trì Xếp loại Cấp cơng nhận Cơ quan quản lí kết nghiên

cứu

16 QUI HOẠCH ĐÀO TẠO:

Năm qui hoạch

Năm trúng tuyển

Trình độ chun mơn

Chun mơn đào

17 Q TRÌNH THANH TRA: Kê khai từ năm 2006 trở lại

Năm tra

(dương lịch) Tên tra viên Xếp loại Nội dung tra Kết luận

2006

2007

2008

2009

18 CÁC KHÓA ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG ĐANG THEO HỌC:

Ngày bắt đầu

Trình độ đào tạo

Hình thức

đào tạo Nội dung Nơi đào tạo

Loại (Đào tạo/

Bồi dưỡng)

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ TRỰC TIẾP QUẢN LÝ CÁN BỘ

(Ký tên, đóng dấu)

Trần Văn B

, ngày tháng năm 200

NGƯỜI KHAI

(ký, ghi rõ họ tên)

Nguyễn Văn A