TIẾP cận lâm SÀNG sốc (hồi sức cấp cứu CHỐNG độc)

Sốc Tiếp cận lâm sàng Mục tiêu   Hiểu Hiểu sốc sốc là là gì? gì?   Định Định nghĩa nghĩa được được giai giai đoạn đoạn và và các các loại loại sốc sốc   Biết Biết được được triệu triệu chứng chứng và và dấu dấu hiệu hiệu của của sốc sốc   Hiểu Hiểu được được điều điều trị trị sốc sốc như thế thế nào nào Định nghĩa   Hội Hội chứng chứng suy suy tuần tuần hoàn hoàn cấp cấp (giảm (giảm tưới tưới máu): máu):  Do Do nhiều nhiều NN NNkhác khác nhau gây gây ravà và  Có Có bệnh bệnh cảnh cảnh lâm lâmsàng sàngrất rấtđa đadạng, dạng, nhưng  Đều Đềucó có chung chungbản bảnchất: chất:  Cung Cungcấp cấpoxy oxycho chomơ mơkhơng khơngthỏa thỏađáng đáng  Rới Rớiloạn loạnchủn chủnhóa hóatế tếbào bào(́m (́mkhí) khí)  Tích Tíchtụ tụcác cácsản sảnphẩm phẩmchuyển chuyểnhóa hóadở dởdang dang Diễn biến Suy Suy tuần tuần hoàn hoàn cấp cấp Cung Cungcấp cấpoxy oxycho chomô môkhông khôngthỏa thỏađáng đáng Rối Rối loạn loạn chức chức năng tế tế bào bào Rối Rối loạn loạn chức chức năng các cơ quan quan đích đích Tổn Tổn thương thương khơng khơng hồi hồi phục phục Tử Tử vong vong Hồi Hồiphục phục Sống Sống sót sót Can thiệp Điều trị Yếm khí? Điều gì sẽ xảy ra? Oxy Oxyhóa hóatếtếbào bào khơng khôngthỏa thỏađáng đáng Sản Sảnxuất xuấtkhông không đủ đủnăng nănglượng lượng Rới Rớiloạn loạn trao traođởi đởichất chất Chủn Chủnhóa hóa yếm yếmkhí khí Tạo Tạora Lactic LacticAcid Acid Chết Chết tế tế bào bào Nhiễm Nhiễmtoan toan chuyển chuyểnhóa hóa Nội môi: ổn định và cân bằng   Nhờ Nhờ hoạt hoạt động động có có hiệu hiệu quả của của hệ: hệ:  Tim Timmạch mạch (Cardiovascular) (Cardiovascular)  Hô Hôhấp hấp(Respiratory) (Respiratory)  Thận Thận (Renal) (Renal) Sinh lý tưới máu   Phụ Phụ thuộc thuộc vào vào 33 yếu yếu tố tố cấu cấu thành thành của của hệ hệ tuần tuần hoàn hoàn  Bơm Bơmtống tốngmáu máu (Pump) (Pump)  Máu Máu (chất (chấtlỏng lỏngđược đượcbơm bơmđi đi–– Fluid) Fluid)  Hệ Hệthống thốngmạch mạch máu máu chứa chứa (Container) (Container) Các yếu tố ảnh hưởng đến bơm   Tiền Tiền tải tải (Preload) (Preload)   Lực Lực co co bóp bóp (Contractile (Contractile force) force)  Định Định luật luậtFrank-starling Frank-starling   Hậu Hậu tải tải (Afterload) (Afterload) Huyết áp động mạch? (Blood Pressure) HA HA== Cung Cung lượng lượng tim tim XX Sức Sức cản cản mạch mạch máu máu (BP (BP==Cardiac CardiacOutput OutputXXSystemic SystemicVascular VascularResistance) Resistance) Cung Cung lượng lượng tim tim == thể thể tích tích tớng tớng máu máu XX tần tần số số tim tim (CO (CO==Stroke StrokeVolume VolumeXXHeart HeartRate) Rate) HA HA== thể thể tích tích tớng tớng máu máu XX tần tần số số tim tim XX sức sức cản cản mạch mạch máu máu (BP (BP==Stroke StrokeVolume VolumeXXHeart HeartRate RateXXSystemic SystemicVascular VascularResistance) Resistance) Thể tích tống máu?   Thể Thể tích tích bơm bơm máu máu trong một chu chu chuyển chuyển tim tim Yếu tố nào ảnh hưởng đến thể tích tống máu? Thể tích máu trở về Cản trở học Vấn đề nhịp Tổn hại tim Tắc học Thể tích tống máu Vấn đề giảm thể tích lưu hành   Nguyên Nguyên nhân nhân giảm giảm thể thể tích tích có có hai hai nhóm: nhóm:  Tụt Tụtđới: đới:chảy chảymáu, máu,nơn nơn ói, ói,tiêu tiêu chảy, chảy,đa đaniệu, niệu,  Tương Tươngđối: đối:do dodãn dãn mạch mạch hay hay tái táiphân phân phối phốivào vàokhoảng khoảngthứ thứba ba   Cơ Cơ chế chế giảm giảm thể thể tích tích có có hai hai loại: loại:  Ngun Nguyênphát phát  Thứ Thứphát phát Xử trí vấn đề thể tích   Đổ Đổ đầy đầy "thùng "thùng chứa”: chứa”:  Khi Khi có cógiảm giảm thể thể tích tích (tụt (tụt đới>tương đới>tươngđới) đới)  Bằng: Bằng:dịch dịchtinh tinh thể, thể,keo, keo, sản sản phẩm phẩmmáu, máu, máu máu  Số Sốlượng, lượng,tốc tốcđộ độphụ phụthuộc: thuộc:HAĐM, HAĐM,ALTMTT ALTMTTvà vàHct Hct  Nên Nên thử thử bù bù nước nước (chalenge) (chalenge) rồi rồimới mớidùng dùngvận vận mạch mạch khinghi nghi ngờ ngờsốc sốcliên liênquan quan đến đến vấn vấn đề đềgiảm giảmthể thểtích tích Xử trí vấn đề thể tích   Dùng Dùng vận vận mạch mạch cùng cùng với với đổ đổ đầy: đầy:  Quyết Quyếtđịnh định "tế "tếnhị": nhị":  Giảm Giảmthể thểtích tíchtương tươngđới đới>>tụt tụtđới đới  Mức Mứcđộ độRLHĐ RLHĐnặng nặngcần cầnnâng nângHA HAnhanh nhanh BĐ BĐsinh sinhtồn tồn  Không Khôngdùng dùngvận vận mạch mạch ngay từ từ đầu đầu hoặc đơn đơn độc độc Vấn đề sức bóp tim   Chỉ Chỉ được được đánh đánh giá giá chính xác xác khi thăm thăm dò dò xâm xâm lấn lấn bằng bằng catheter catheter swans-gantz swans-gantz (CI, (CI, CO) CO)   Thực Thực tế tế chủ chủ yếu yếu vẫn vẫn phải phải dựa dựa vào vào LS LS của của CO CO  Ngược Ngượcdòng dòng(ứ (ứ hút hútphởi, phởi,phù phù phởi, phởi,xanh xanhtím, tím,khó khó thở thở nhanh, nhanh, ran, ran,đờm đờmbọt, bọt,TM TMcảnh cảnh nổi,…) nổi,…)  Xuôi Xuôidòng dòng(tụt (tụtgiảm giảmHA HAkèm kèmd/hiệu d/hiệugiảm giảmtưới tướimáu, máu,yếu yếu cơ, cơ, mạch mạch nhỏ…) nhỏ…) Vấn đề sức bóp tim   Cần Cần cớ cớ gắng gắng tìm tìm chính xác xác ng/nhân ng/nhân suy suy bơm: bơm:  ph/thuật: ph/thuật:khi đứt đứt cột cộtnhú, nhú, vỡ vỡ vách vách LT, LT, sa savan van cấp cấp  dùng dùngthuốc: thuốc:nếu nếu ngộ ngộđộc độcthuốc thuốc -blocker, -blocker,chẹn chẹn Ca++ Ca++   điều điều trị trị thích thích hợp hợp nhiều nhiều khi có có thể thể cứu cứu sống sống   Cần Cần tìm tìm yếu yếu tố tố  CO CO thứ thứ phát: phát:   oxy, oxy,   glucose, glucose,   ATP… ATP… Điều trị hỗ trợ sức bóp   Sửa Sửa chữa chữa các các vấn vấn đề đề đi kèm kèm (V (V hay hay F) F)   Điều Điều chỉnh chỉnh kịp kịp thời thời các các vấn vấn đề đề tiềm tiềm ẩn: ẩn:  Thiếu Thiếu oxy, oxy,  Hạ Hạ đường đườngmáu, máu,  Qúa Qúa liều liều hay hay ngộ ngộ độc độcthuốc…, thuốc…,và và Điều trị hỗ trợ sức bóp   Dùng Dùng th́c th́c tăng tăng co co bóp bóp như dopamine, dopamine, dubotamine…, dubotamine…,   Giảm Giảm hậu hậu tải tải (sức (sức cản cản h/thống) h/thống) bằng bằng thuốc thuốc giãn giãn mạch, mạch,   Giảm Giảm tiền tiền tải tải bằng bằng thuốc thuốc giãn giãn mạch, mạch, lợi lợi tiểu,… tiểu,… và và   Sử Sử dụng dụng các các thiết thiết bị bị trợ trợ giúp giúp cơ học học (bóng (bóng nội nội động động mạch mạch dội dội ngược) ngược) hoặc phẫu phẫu tḥt tḥt Th́c tăng cường sức bóp Thuoá c Tác dụng Thụ thể Dopamine (µg / Kg / min) Dobutamine 5 DA11 / DA22 ß11 ß11 + a ß11 Kh/năng co bóp ± ++ ++ ++ Taàn soá tim ± + ++ ± HA ± + ++ ++ Tưới máu thận ++ + ± + Gây loạn nhịp - ± ++ ± Th́c kích thích thụ thể  adrenergic Kích thích 1 (Tăng cường co bóp tim) Dobutamine Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol Kích thích 2 (Giãn mạch giảm sức cản hệ thống) Pirbuterol Rimiterol Tretoquinol Terbutaline Soterenol Carbuterol Fenoterol Salbutamol Salmefamol Quinterenol Hoãn hợp Dopamine Thử nghiệm trùn dịch (Fluid Challenge Protocol)   Chỉ Chỉ định: định: khi HA HA không khơng rõ rõ có có thiếu thiếu dịch dịch khơng? không?   Mục Mục tiêu: tiêu: duy trì trì HA HAởở mức mức chấp chấp nhận nhận được được   Thận Thận trọng: trọng:  ECG ECGcó cóNMCT NMCTdiện diện rộng rộngcần cần ECHO ECHOtim timtrước trước  BN BN lớn lớnt̉i, t̉i,nghi nghingờ ngờcó cósuy suy tim, tim, thân thân trọng trọngthấp thấp  Cách Cách làm: làm:  Dùng Dùng50 50 250 250ml mlNaCl NaCl0,9% 0,9%trong trong10 10phút phút(tuỳ (tuỳvào vàoCVP) CVP)  Đánh Đánhgiá giálại lạisau saumỗi mỗi10 10phút phút(HA, (HA,CVP, CVP,LS) LS)  Ngưng Ngưngngay ngaykhi khiCVP> CVP>22 44cmH2O cmH2O Thử nghiệm truyền dịch chuẩn Fluid Challenge Protocol Baseline observation CVP (mmHg) 4 >7 Stop Increase after infusion 2 3 Continue infusion >232 2 >3 3 Increase after 10 wait Wait 10 Stop challenge Repeat challenge Source: Modified from Weil * *Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care Critical care: State of the art Soc Crit Care Med (A):1, 1980 *Chú thích   Đo Đo HAĐM HAĐM xâm xâm lấn lấn nếu nếu có có thể thể   Nên Nên thử thử bolus bolus 250 250 500ml 500ml NaCl NaCl 0.9% 0.9% nếu nếu không không đáp đáp ứng ứng sẽ dùng dùng vận vận mạch mạch   Giảm Giảm Dopamine Dopamine và và ngừng ngừng Noradre Noradre nếu nếu HA HAcải cải thiện thiện   Tránh Tránh dùng dùng Dopamine Dopamine (nên (nên dùng dùng Dubotamine) Dubotamine) nếu nếu khơng khơng có có dấu dấu  tưới tưới   Thêm Thêm Dopamine Dopamine (tránh (tránh Dobutamine) Dobutamine) nếu nếu HATT